11
Гангрена
Битва за Литтл Бэй: Питер Стёйвесант
Первой землей, увиденной Христофором Колумбом на горизонте во время его второго путешествия по западному пути в Индию, был остров, который он назвал в честь дня своего прибытия на него Dominica – воскресенье. Корабль Колумба шел на северо-запад и через восемь дней, в понедельник, 11 ноября 1493 года, миновал другой остров, который мореплаватель тоже назвал в честь дня. Конечно, земля, обнаруженная Колумбом, не была новой территорией, потому что люди жили здесь уже тысячелетия. Коренные жители, карибские индейцы, называли свой остров Суалига, что в переводе означает «страна соли». С 1627 года голландские корабли регулярно ходили к этому острову, потому что в широко простирающейся естественной соляной кастрюле в холмистой внутренней области материка, расположившегося в морском заливе, можно было добывать соль. В XVII веке Голландия остро нуждалась в соли для консервирования сельди. Для добывания соли голландский рынок рабов на соседнем острове Синт-Эстатиус предоставлял достаточно рабочей силы, импортированной прямо из Африки. Испанцы, однако, по-прежнему считали Сен-Мартен своей собственностью. Кроме того, тогда они воевали с Голландией и в 1633 году решили присвоить себе не только соль, но и сам остров, и построили там несколько фортов. Один из этих фортов был расположен на уходящей далеко в море косе, между большой и малой бухтами. Оттуда испанцы нападали на голландские грузовые суда для перевозки соли.
Остров, который, кстати, был назван не в честь дня недели, понедельника, а в честь 11 ноября – дня Святого Мартина (Isla de San Martín), сегодня является популярным туристическим направлением из-за его 34 живописных пляжей. Питер Стёйвесант мог выбрать 33 других пляжа для своего нападения на остров. Однако он нацелился на малую бухту, поскольку она открывала доступ к испанскому форту. В наши дни на побережье Литтл Бэй, как теперь называется бухта, туристы лежат на солнце или ныряют с масками в кристально чистых бирюзовых водах. Стёйвесант хотел захватить этот пляж, чтобы одним махом взять и весь остров.
Но Стёйвесант не был талантливым стратегом. Его атака обернулась настоящим фиаско для голландцев и страшным унижением для него самого. Кораблям под его началом потребовались дни, чтобы пройти расстояние в пятьсот морских миль, от Наветренных островов через Карибское море до Сен-Мартена. Когда флагманский корабль Стёйвесанта, Blauwe Haan, приблизился к острову и в вербное воскресенье, 20 марта 1644 года, подошел к располагавшемуся прямо за прекрасной малой бухтой Кай Бэю, он не встретил никакого сопротивления. На шлюпках голландцы добрались до берега. Сын фризского священника гордо спрыгнул в теплую воду и побежал к острову. Под предводительством Якоба Полака, командующего Бонэйра, мужчины вытащили пушку на холм, с которого открывался отличный обзор на малую бухту и испанский форт на косе, находившийся прямо напротив них. Однако бухта была слишком большой (или пушка слишком маленькой), и снаряды не достигали форта. Нужно было стрелять с более близкого расстояния. Стёйвесант со своими войсками осмотрел местность и лично отправился к небольшому возвышению прямо над пляжем Литтл Бэй, который назывался Бэль-Эйр. Там, в зоне обстрела пушек испанского форта, он установил голландский флаг.
Бум! Первый снаряд, выпущенный испанцами, прямым попаданием раздробил правую ногу Стёйвесанта. Выстрел задел даже стоявшего рядом с ним капитана корабля Blauwe Haan, и тот потерял щеку и глаз. Стёйвесант сразу же был отправлен на лодке обратно на свой корабль, и его мгновенно подняли на борт.
То, что для нас, к счастью, больше не является само собой разумеющимся, Питеру Стёйвесанту, стонущему от боли в корабельной шлюпке, было ясно сразу. Даже если он не решался взглянуть на свою ногу, он отчетливо понимал, что, независимо от тяжести его травмы и размера раны, ногу придется отнять. Предыдущие 150 лет ампутация была единственным целесообразным способом лечения открытого перелома ноги. Даже менее тяжелые раны, как правило, приводили к смерти, если ампутация не делалась вовремя. Газовая гангрена, величайший враг заживления ран, подстерегала на каждом шагу.
Понятие «гангрена» является общим обозначением омертвения тканей организма. Это ужасающая конечная стадия недостатка кислорода в коже, подкожной ткани, мышцах или даже в целых конечностях. Гангрена может возникнуть в результате артериальной окклюзии (непроходимости сосудов), тогда уже речь идет об инфаркте (омертвение тканей из-за недостатка кровоснабжения). Он приводит к мумифицированию определенной части тела. Засыхание омертвевшей области называют сухой гангреной. Омертвевшая ткань на ощупь холодная. При такой гангрене самочувствие пациента не страдает, опасности для жизни нет, если не присоединится инфекция и сухая гангрена не превратится во влажную. Влажная гангрена часто развивается при раневой инфекции, и это также обусловлено присоединением инфекции на открытую раневую поверхность. Некоторые бактерии производят газы. По этой причине влажная гангрена может развиться в газовую гангрену.
Газовая гангрена является самой опасной формой гнилостной гангрены. Причиной ее возникновения, как правило, становится микроорганизм Clostridium perfringens, и это название, нужно отметить, говорит о нем очень многое: оно происходит от латинского глагола perfringere, который переводится как «размозжить», «пробить», «повредить» или «насильственно проложить путь». Эти бактерии встречаются по всему миру. Их полно в песке, земле, фекалиях и уличной грязи. Perfringens – отпрыск опасной семьи. Так, например, Clostridium tetani вызывает опасное для жизни заболевание столбняк, или «сжатие челюстей», Clostridium difficile – не менее опасную кишечную инфекцию, а Clostridium botulinum – ботулизм – смертельное пищевое отравление, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Между прочим, при несоблюдении условий гигиены после родов Clostridium perfringens приводит к опасной родильной горячке, от которой за всю историю человечества бесчисленное количество молодых женщин умерло в послеродовой период.
Бактерия Clostridium perfringens представляет собой анаэробную форму жизни, поэтому она может процветать только в условиях полного отсутствия кислорода. Бактерия обладает двумя опасными свойствами: отходами ее жизнедеятельности являются газы, образующиеся при гниении, и она вырабатывает ядовитые вещества, называемые токсинами.
На протяжении веков стараниям врачей-хирургов препятствовали газовые гангрены и раневые инфекции. Но почему в одной ране появляется инфекция, а в другой – нет? И почему в ране Питера Стёйвесанта развилась газовая гангрена? И почему сегодня подобных случаев практически нет?
Существует три фактора, которые решают, возникнет ли после повреждения раневая инфекция или газовая гангрена. Во-первых, конечно, наличие самой раны. Размер ее не так важен, поскольку бактерии достаточно малы, чтобы проникнуть даже в самую крошечную рану. Также имеет значение, как быстро смогут размножаться бактерии. Здесь важную роль играет обработка – насколько хорошо рана была очищена и поддерживается ли в чистоте. Но наиболее значительный фактор – это повреждение области вокруг раны. Эта область называется раневой поверхностью. От того, насколько сильно она повреждена, зависит дальнейшее восстановление, потому что раневая поверхность служит возбудителям заболеваний пищей.
В ране, нанесенной острым ножом, повреждение раневой поверхности не будет серьезным. Край раны останется здоровым. Защитные силы организма могут уничтожить вторгнувшихся в здоровые ткани бактерий, и рана затянется. Чистый, ровный порез затягивается быстро, если промыть его водой с мылом или дезинфицирующим средством. Это называется заживлением раны первичным натяжением или заживлением per primam. Если порез загрязнен, развивается гнойная раневая инфекция. Инфицированная рана заживает уже не per primam, а per secundam, то есть вторичным натяжением. Пока ничего нового. Помимо прочего здоровая раневая поверхность гарантирует снабжение необходимым количеством кислорода. Так как бактерия Clostridium perfringens не переносит кислород, у газовой гангрены в здоровом порезе практически нет шансов, в отличие от загрязненной раны.
При тупых травмах с синяками, ушибами или трещинами повреждается не только ткань, но и маленькие кровеносные сосуды раневой поверхности, и в эту область поступает меньше кислорода. Из-за этого отмирают гораздо большие участки ткани, чем предполагает сам размер раны. Подобное омертвение тканей называется некрозом. Он создает идеальную питательную среду для всевозможных видов бактерий. Из-за недостатка кислорода в раневой поверхности живущие в грязи бактерии Clostridium perfringens будут размножаться особенно активно. Так выглядит начало газовой гангрены.
Тот, кому все это известно, выполнит довольно простые действия. Он как можно быстрее очистит рану, промоет ее чистой водой (например, кристально чистой морской водой из бухты у Сен-Мартена) и оставит открытой. Затем при помощи острого ножа он удалит весь нежизнеспособный материал. Для этой процедуры есть прекрасные хирургические термины: Débridement или nettoyage во французском языке, некрэктомия – в русском. Впоследствии он будет содержать рану в чистоте, пока она полностью не затянется per secundam.
К сожалению, раньше хирурги делали наоборот. Вместо того чтобы промыть рану, они ее прижигали. Прижигание, конечно, убивает бактерии, однако при этом повреждает ткани и кровеносные сосуды раневой поверхности, так что проблема недостатка кислорода становится еще более острой. Кроме того, с повышенной температурой боролись при помощи кровопускания. Вызванное такой процедурой малокровие тоже ограничивало подачу кислорода к ране.
С раной Питера Стёйвесанта было много проблем. Попадание пушечного ядра сломало его кость таким образом, что та торчала из раны. Маленьким Clostridium perfringens нога Стёйвесанта, несомненно, сулила знатное пиршество.
В таких условиях число анаэробных бактерий растет с поразительной скоростью, на что защитные силы организма реагируют воспалением. Из-за этого появляются гной и высокая температура. Затем микробы начинают производить токсины – ядовитые вещества, которые уничтожают здоровые клетки в окружающей их, микробов, среде. Потом выделяется гнилостная жидкость, которая вместе с гноем помогает развиться влажной гангрене. Гнилостный газ, который продуцируют бактерии, под давлением постепенно приближается к еще здоровым тканям, к которым вследствие этого перестает поступать кровь. Газ ощущается под кожей, он хрустит, как свежевыпавший снег под ногами. Газ и токсины тем временем уничтожают все больше и больше тканей. Распространение инфекции ускоряется. Увеличение количества омертвевшей ткани означает уменьшение количества кислорода и, следовательно, улучшение условий жизни для возбудителей заболевания. Их массовое наступление неизбежно приводит к смерти.
Нож и вилка
Как нож, вилка, ложка, тарелка, стакан и салфетка являются стандартными атрибутами на любом столе, так и на операционном столе необходим стандартный набор инструментов и материалов. Хирургический нож, который раньше представлял собой цельный скальпель, сегодня состоит из рукоятки, куда вставляется одноразовый клинок. Это позволяет инструменту всегда оставаться в безупречном состоянии – острым и чистым. Наиболее часто используются крупные лезвия с выпуклообразной кромкой № 10, мелкие лезвия с выпуклообразной кромкой № 15 и ампутационные ножи № 11.Ткани фиксируются при помощи пинцета. Существуют притупленные «анатомические» пинцеты и атравматические «хирургические» пинцеты с острыми зубчиками. Существуют ножницы для рассечения тканей или отделения их частей, а также ножницы для перерезания нитей. Игла для сшивания удерживается при помощи особого зажима – иглодержателя. Раневой крючок помогает держать рану открытой. Стерильными марлевыми салфетками удаляют кровь. Промывную жидкость и дезинфицирующую жидкость держат наготове на столе для инструментов. Существует также множество маленьких и больших зажимов всех форм и размеров для самых разных целей. В операциях на костях применяются отвертки, пилы, долота, остеотомы, сверла, молотки и рашпили. Есть также зонды, расширители и аспираторы (отсасыватели). В современной хирургии соединение между желудком и кишками в животе выполняется при помощи сшивающих аппаратов. И, конечно, электрокоагулятор, без которого сегодня не обходится практически ни одна операция. Он представляет собой стержень с электрическим током, который используют для рассечения и прижигания органов и тканей.
Рана Питера Стёйвесанта, несомненно, была сильно заражена Clostridium perfringens. Бактерии заполняли территорию Бэль-Эйра, поверхность пушечного ядра, лежавшего на земле испанцев, грязную лодку, на которой Стёйвесанта доставили на корабль, грязные руки; множество бактерий было под черными ногтями хирурга, на запачканном операционном столе, на далекой от чистоты пиле и нестираных повязках. К сожалению, судовой хирург этого не знал. Однако он знал, что ампутация может спасти жизнь Стёйвесанта, если только резать достаточно высоко, там, где ткань еще не поражена. Для него это была обычная операция, для которой требовалось всего четыре инструмента.
Пациента положили на стол, и хирург перетянул турникетом (жгутом) его бедро. Это не только помогло остановить кровотечение, но и обеспечило обезболивание. Если конечность находится в перетянутом состоянии около получаса, мучительные тактильные галлюцинации в виде ощущения ползания насекомых в затекшей ноге становятся такими сильными, что воздействие ножа чувствуется гораздо слабее. Затем хирург взялся за ампутационный нож. Это был не маленький инструмент вроде хирургического скальпеля, а настоящий нож длиной около тридцати сантиметров и шириной в три сантиметра, своего рода нож мясника – острые края, заточенное лезвие, крепкая рукоятка. Таким ножом врач одним движением рассек плоть прямо над коленом до кости. Уже этого разреза было достаточно, чтобы появилась адская боль, однако разделение больших нервных путей, которые как толстые канаты пролегают глубоко внутри ноги, вызвало еще более сильную, леденящую боль, от которой пациент истошно взвыл. Кусок дерева, зажатый в его зубах, слабо помогал сдерживать эти жуткие вопли.
Между мышцами, сухожилиями и нервами проходят большие кровеносные сосуды, которые, разумеется, тоже нужно разрезать. К счастью, благодаря жгуту кровь не лилась из бедра, однако в голени содержался еще по меньшей мере литр крови, которая теперь струилась по столу, заливая все вокруг.
Разрез нужно было сделать в здоровой части ноги, то есть значительно выше огнестрельной раны, а кость распилить еще немного выше, чтобы закрыть потом ее конец мышцами и кожей. Вот почему следующим шагом было отделение мышц шириной с ладонь от кости. Четырьмя или пятью энергичными движениями, будто рубанком по доске, врач снял надкостницу, раздалось четыре или пять ужасающих криков от боли, если пациент к тому моменту еще не потерял голос. Затем хирург взял в руки пилу. Острая, мощная пила меньше чем за десять движений разрезала кость. Вибрации зубьев такой пилы пронизывают буквально «до мозга костей». Кусочки костей, кровь, рвотные массы, моча и пот – в каюте царил полный беспорядок. И вдруг, с глухим стуком, конечность упала. Нога поразительно тяжелая. Тяжелее, чем можно себе представить. Человек, должно быть, чувствует себя необычайно легко, когда избавляется от нее.
Конец культи остался открытым и был прочно бандажирован (перевязан), и только теперь врач мог снять жгут. Если кровотечение не останавливалось, на помощь приходило раскаленное железо. К этому времени пациент уже был без сознания. Открытая рана заживала per secundam.
За всю историю ведения войн таким образом были ампутированы десятки тысяч ног. Рекордсменом стал доктор Доминик Ларрей, французский военный хирург, который в 1794 году за четыре дня сражения у Сьерра-Негра в Испании якобы провел семьсот ампутаций. Получается, что, если он пилил в течение четырех дней, на одну ампутацию уходило около четырех минут. Этот рекорд он смог установить благодаря своему изобретению, инструменту, который и сегодня известен под названием ретрактор Ларрея. Его помещали на кость и сильным рывком отводили мускулы и кожу, так что путь пиле больше ничто не преграждало. Таким образом, теперь от соскабливания распатором можно было отказаться. Вероятно, несчастных выкладывали рядами, через которые один за другим следовали ассистент с турникетом, Ларрей с ножом и своим ретрактором, ассистент с пилой и, наконец, санитар, перевязывающий раны.
За то, что нам больше не приходится использовать этот стандартный метод, мы должны быть благодарны опасному эксперименту с ничего не подозревающим одиннадцатилетним сиротой. Маленький Джеймс Гринлис угодил под колеса кареты в Глазго. Его большая берцовая кость была сломана и торчала из кожи. В рану попало много уличной грязи. Без ампутации он был обречен на смерть, потому что неизбежно развилась бы гангрена. Тем не менее Джозеф Листер не провел спасительную операцию и не отнял ногу мальчика. Вместо этого 12 августа 1865 года он нанес на рану карболовую кислоту – щиплющую жидкость. Экспериментальное лечение оказалось успешным. Джеймс сохранил жизнь и ногу. Листер был провозглашен лордом, подарившим миру антисептику – «уничтожителя возбудителей заболеваний». Никто не задавался вопросом, правильно ли было так поступать. Эксперименты над детьми в то время считались абсолютно нормальным явлением.
Провал Стёйвесанта был ужасающим. Как, наверное, потешались над ним испанцы. Голландцы, однако, не были повержены и в последующие дни предприняли еще несколько тщетных попыток захватить испанский форт и с суши, и с моря. Принимал участие в атаках и Blauwe Haan, где лежал, оправляясь после ампутации, Стёйвесант. Корабль поразили три испанских пушечных ядра. 17 апреля, ровно через четыре недели после прибытия, голландцы отступили, как побитые собаки. Испанцы еще четыре года властвовали на Сен-Мартене.
Питер Стёйвесант вернулся в Нидерланды. Лишившись одной ноги, он уже не годился на роль морского торговца, потому компания дала ему работу на суше. Стёйвесант стал генеральным директором колонии Новые Нидерланды и первым мэром Нового Амстердама, населенного пункта на острове Манхэттен. Очевидно, ампутация не всегда означала конец карьеры. И все же обычный матрос, который терял руку или ногу, не мог рассчитывать на возвращение в строй. Как правило, таких увольняли в отставку, и им приходилось влачить жалкое существование попрошаек на суше или становиться пиратами с деревянными ногами в море.
В 1664 году англичане завоевали город Новый Амстердам и назвали его Нью-Йорком. Стёйвесант вновь оказался в Нидерландах, однако позднее вернулся в Нью-Йорк, чтобы жить как обычный гражданин. Он умер в 1672 году, в возрасте шестидесяти лет, и был похоронен в церкви Святого Марка в Бауэри.
В 1648 году голландцы вернули себе Сен-Мартен. По крайней мере, его половину. Французы колонизировали северную сторону острова (Saint Martin), голландцы – его южную сторону (Sint Maarten). Хотя обе колонии мирно сосуществуют друг с другом уже почти четыреста лет, там все говорят по-английски. В прекрасной соляной кастрюле, раскинувшейся за большой бухтой, сегодня находится национальная мусорная свалка.
