5
Борьба за существование

Лучшее в профессии детской медсестры – это возможность возиться с малышами. Мне очень нравится работать в отделении специального ухода. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), которое также включает в себя отделение специального ухода за новорожденными (ОСУН), – это часть больницы, куда кладут недоношенных младенцев и новорожденных. Большинство малышей, которые здесь лежат, – это крохотные создания, которые попросту слишком рано родились. Некоторые из них проводят здесь многие месяцы с разными осложнениями из-за недоношенности. Однажды я ухаживала за ребенком, который больше года лежал в отделении специального ухода и все еще был размером с новорожденного младенца.

Во всем ОРИТН установлены двери с кодовыми замками: женщины предпринимают попытки украсть детей из больницы. На стене в комнате отдыха висит размытая фотография женщины, а рядом – обращение от службы безопасности: «Если вы видели эту женщину, незамедлительно сообщите об этом охране. Она представляет опасность и предпринимала попытки пробраться в отделение под видом медсестры». Я часто подолгу рассматриваю эту фотографию, когда пью свой утренний кофе, и гадаю, что же с ней произошло и что довело ее до такого отчаяния.

Я ввожу код, толкаю дверь, и она поддается с натужным щелчком. Меня тут же обдает резким кислым запахом грудного молока и волной невыносимой жары. В отделении весь год поддерживается высокая температура. Я радуюсь, что на мне свободная хлопчатобумажная рубашка и штаны (а не плотное сестринское платье, которое я носила в других отделениях) и сабо, в которых ноги могут дышать. Я прохожу мимо холодильников, в которых по большей части лежат лекарства, мимо прозрачного шкафчика с выдвижными ящиками, забитыми расходными материалами: бинтами, иглами, пластырями, картонными подносами, эндотрахеальными трубками, дренажными катетерами, повязками, миниатюрными шерстяными шапочками (их в основном по собственной инициативе вяжут для нас женщины-пенсионерки, многие из которых в прошлом работали медсестрами в организациях с громкими названиями, вроде Лиги медсестер). Здесь же висят доски объявлений с информацией о последних исследованиях и расписанием дежурств врачей, а значительная часть стены занята открытками с благодарностями:

У стены рядом с благодарственными открытками стоит запертый шкафчик с лекарствами, а рядом на тележке с препаратами лежит толстый красно-черный том – книга учета медикаментов, с помощью которой осуществляется тщательный контроль над вызывающими зависимость препаратами, такими как морфий, который выписывают сразу две медсестры на случай, если кто-то решит его украсть. Зависимость – распространенная проблема среди врачей и медсестер. Нет каких-либо актуальных и однозначных статистических данных, но согласно результатам исследования, не так давно проведенного организациями Alcohol Concern и Drugscope на тему злоупотребления наркотическими веществами и алкоголем среди сотрудников Национальной службы здравоохранения, 60 % работодателей всех секторов сообщали о том, что их сотрудники страдают от проблем с алкоголем, а 27 % работодателей указали на проблему злоупотребления наркотическими веществами среди медперсонала. Полагаю, эти цифры растут. Разумеется, по большей части речь идет об обычных вечеринках и излишнем употреблении алкоголя. Мантра: работай усердно, веселись еще усерднее. Вечеринка сотрудников службы экстренной помощи в лучшем клубе на юге Лондона – пример того, как работающие на передовой медработники снимают стресс. Типичная клубная ночь, которые сейчас организуют пять лондонских медицинских факультетов и благодаря которым у медработников есть возможность напиться до чертиков вместе с другими специалистами, работающими на передовой. Я полагаю, немалое количество этих студентов-медиков и медсестер принимают наркотики точно так же, как и другие молодые люди, которые ходят по клубам, если не чаще.

Но сотрудники Национальной службы здравоохранения, которые работают в сфере здравоохранения вот уже много лет, видят в этой статистике нечто большее. На прием к моему знакомому терапевту регулярно приходят медработники, страдающие от зависимости и депрессии. «Я стараюсь встречаться с ними хотя бы раз в неделю, – говорит она. – В первую очередь в зоне риска находятся врачи. Они испытывают сильный стресс, и при этом у них есть доступ ко всем препаратам. Они не совершают попыток самоубийства. Если уж они решаются на это, то доводят дело до конца». Я знала пару врачей и медсестер, которые, имея легкий доступ к наркотическим веществам, к примеру анестетикам, которые применяются в качестве седативных и обездвиживающих препаратов, страдали сильной зависимостью и в результате трагическим и страшным образом покончили с собой, лишившись возможности принимать наркотики. Сейчас по инициативе Генерального медицинского совета Великобритании работает круглосуточная горячая линия для врачей, которым необходима консультация. Однако ни одной похожей службы для медсестер я не знаю. Часто можно услышать разговоры о том, что врачи и медсестры время от времени проходят тесты на употребление наркотиков, но, разумеется, этой информации не дают ход, иначе от Национальной службы здравоохранения не осталось бы камня на камне.

Я прохожу мимо врачебного кабинета и большой главной палаты, где лежат шесть младенцев, подключенных к аппаратам искусственного жизнеобеспечения: аппараты ИВЛ заменяют им недоразвитые легкие, а вокруг пищат бесчисленные датчики и мельтешат десятки медсестер. Я иду дальше, слева – палата ОСУН. Находящиеся там малыши не так серьезно больны, там меньше аппаратов, и поэтому на каждую медсестру здесь приходится больше детей. Контраст между двумя концами отделения поразителен, а коридор напоминает границу, разделяющую его на два разных государства: политически нестабильное ОРИТН и более безопасное и тихое ОСУН. Все дети в ОРИТН «вентилируются» – они подключены к аппаратам искусственного жизнеобеспечения, а в их трахею введены дыхательные трубки. Интубация трахеи была впервые описана Гиппократом (460–375 до н. э.).

В ОРИТН шумно, несмотря на все старания медсестер. Давно известно, что сенсорная перегрузка оказывает сильный негативный эффект на будущее развитие ребенка, поскольку воздействие яркого света и громких звуков ведет к проблемам с восприятием сенсорных сигналов и трудностям в обучении. И все же в ОРИТН горит яркий верхний электрический свет и громко хлопают крышки мусорных баков. Медсестре приходится думать, не отвлекаясь на постоянное жужжание осцилляторов, звук работающих отсосов и датчиков. А малыши, кажется, вовсе не замечают шума – это говорит о том, насколько они больны. У них отсутствуют базовые рефлексы, которые должны быть непроизвольными. Медсестры говорят шепотом, приглушают свет и в определенное время дня накрывают инкубаторы полотенцами, стараясь свести посторонние раздражители и шум к минимуму. У этого тоже есть свой негативный эффект. Развитие слуховой коры головного мозга – это крайне важная стадия развития недоношенных младенцев: чтобы выучить язык, мы должны его слышать. Но окружающие их звуки – пыхтящие, хлопающие, хлюпающие – по большей части представляют собой белый шум. Эти дети очень хрупки, они находятся на границе жизни и смерти, где-то между мирами, у них недоразвитые легкие и недостаточно сурфактанта – вещества, которое не позволяет слипаться легочным альвеолам. Их иммунная система еще недостаточно развита, их почки еще не умеют работать должным образом, а их желудочно-кишечный тракт еще слишком слаб. У таких детей велик риск кровоизлияния в мозг.

Вот почему неонатальные медсестры соблюдают строгий режим. Если детям нравится установленный порядок и структурированность, и это идет им на пользу, тогда медсестры стараются привнести в свою работу еще больше дисциплины. Если вы достаточно давно работаете с медсестрами, не так трудно определить, на чем они специализируются и в каком отделении работают. На более позднем этапе своей медицинской карьеры я провожу много времени, обучая междисциплинарные группы медсестер из разных уголков больницы, и меня не перестает удивлять тот факт, что я могу отличить медсестру из ОНП от той, что работает в операционной или в неонатальном отделении. И все же каким-то образом мне это удается. Как-то раз мы с подругой решаем провести опрос в комнате, где полно медсестер, обучающихся навыкам реанимации, чтобы убедиться, сможем ли мы правильно угадать, где именно работает каждая из них, на основе того, где они предпочитают сидеть. Медсестры, занимающие места в самой глубине комнаты, с выражением ужаса на лицах, пришли из операционной: они ориентированы на выполнение конкретных задач и мало контактируют с пациентами, они часто проваливают курсы, после чего им приходится проходить обучение заново. В первых рядах часто садятся медсестры из интенсивной терапии или ОНП, охотно задающие вопросы кураторам, вместо того чтобы отвечать на них. Медсестры-специалисты сидят по бокам, откинувшись на спинки стульев со скучающим видом. Опаздывают, к сожалению, младшие медсестры из терапевтических отделений и персонал по уходу за пожилыми пациентами, а также врачи, которые всегда недовольны тем, что им приходится проходить курсы вместе с медсестрами, и вечно просят уйти пораньше, чтобы заняться более важными делами. Всегда найдется какая-нибудь медсестра, которая спит во время лекции, так что иногда приходится просить ее встать и слушать стоя, чтобы она не уснула. И все же иногда они умудряются стоять с закрытыми глазами.

Неонатальные медсестры как будто вообще не знают усталости. Часто это женщины маленького роста, быстрые и подтянутые. Они порхают от одного ребенка к другому и как никто другой умеют выполнять несколько задач одновременно. Самое важное – контролировать ситуацию и правильно рассчитывать время. Они здесь главные, и, как бы сильно ни болели дети, медсестры руководят ими, а не наоборот. Это они решают, когда следует выделить время для ухода за ребенком (промыть глазки, освежить ротик), когда надо поменять подгузник, а когда ребенка следует оставить в покое и оградить от врачей, которые норовят поставить катетер, и физиотерапевтов, которые стучат по крохотным грудным клеткам младенцев так, будто это миниатюрные барабаны. Из неонатальных медсестер получились бы превосходные планировщики свадеб. Они удивительным образом организуют уход и расставляют приоритеты, хотя им надо присматривать сразу за двумя или тремя детьми, которым то нужно установить дыхательную трубку или отключить аппарат ИВЛ, то сделать физиотерапию или настроить оборудование, то провести осмотр, организовать назогастральное кормление или сделать инъекцию. Медсестрам приходится один за другим ставить уколы инотропными препаратами, по очереди меняя шприцы, осторожно снижая дозу одного сильнодействующего сердечного препарата и увеличивая дозу другого, и все это время внимательно отслеживать артериальное давление ребенка на предмет резких скачков. Ошибка может привести к повышению давления и инсульту. При этом четкой закономерности не существует: каждый ребенок по-своему реагирует на такие серьезные препараты, и медсестры нутром чувствуют, что нужно делать, основываясь на своем личном опыте.

В других случаях есть строгая формула, и неонатальные медсестры должны хорошо разбираться в математике, чтобы уметь подготовить лекарство и рассчитать дозировку. Умение рассчитывать математические формулы – вовсе не нововведение в сестринском деле. «Чарака-самхита» – это написанный на санскрите трактат по Аюрведе (традиционной индийской медицине) и один из двух основополагающих индуистских текстов, посвященных этой области знания и дошедших до нас со времен Индии I века до н. э. В нем говорится, что медсестры «должны обладать знаниями и умением составлять рецепты снадобий и определять их дозу, проявлять сочувствие ко всем и поддерживать чистоту своего тела».

При сложных расчетах дозировки лекарства неправильно поставленная запятая в десятичной дроби может привести к гибели ребенка. Символы, обозначающие нанограммы и микрограммы, похожи, и тем не менее они отличаются друг от друга в тысячи раз. Как-то раз моя коллега ввела ребенку дозу сильнодействующего препарата, в тысячу раз превышавшую необходимую. Ребенок выжил, а вот моя подруга – такая же младшая медсестра, как и я, – чуть не умерла от страха и словно умирала понемногу каждый день. Она носила на себе эту вину будто плащ. Я работаю с медсестрами, которые отказываются использовать калькуляторы, потому что не доверяют им. Они весь день считают в уме, проделывая множество сложных операций в шумной и не самой благоприятной для работы атмосфере ОРИТН. Они считают в четыре часа утра, отработав двенадцать с половиной часов в ночную смену и проведя уже пять бессонных ночей подряд:

Меня это жутко пугает. Я получила тройку на выпускном школьном экзамене по математике, и числа беспорядочно носятся у меня в голове. Я всегда по нескольку раз проверяю свои расчеты. Составляю бесконечные списки. Меня впечатляют коллеги, которые, несмотря на то что у них в голове крутятся тысячи разных дел, умудряются во всем этом разбираться и превосходно рассчитывать свое время. И все же я удивляюсь, слыша, как в четыре утра эти педантичные медсестры, которые чуть ли не одержимы борьбой с инфекциями, дисциплиной и расстановкой приоритетов, кричат так громко, что я бегом несусь из палаты специального ухода в основную палату отделения интенсивной терапии. Они накрыли длинный стол белыми полиэтиленовыми скатертями, а сверху разложили целый фуршет: сосиски в тесте, сыр, бутерброды, сок, куриные ножки, киш, пицца и даже волованы. Почти как в гостиной у моей бабушки на Рождество. На одном краю стола стоит стопка одноразовых тарелок, и, если бы не полная комната младенцев, больничная униформа и звуки работающей аппаратуры, можно было бы подумать, что мы оказались на семейной вечеринке или свадебном банкете. «Десять минут», – говорит дежурная медсестра. И мы все принимаемся за еду, болтаем, пьем, а потом складываем все в черный мусорный пакет, моем руки и возвращаемся к работе. Я совершенно измотана, и фуршет оказывается очень кстати. В последнее время я часто беру внеочередные дежурства, один за другим отрабатывая длинные тяжелые дни, чтобы накопить достаточно денег на отпуск и поехать дикарем в Индию. В попытке сэкономить я делю комнату в сестринском общежитии с подругой, которая работает по тому же расписанию, что и я, только по ночам. Мы совсем друг друга не видим. Она работает, пока я сплю, и наоборот, поэтому нам просто делить и без того небольшую арендную плату. Небольшая передышка и еда помогают мне не уснуть.

Позднее, под конец смены, мы идем к лифту вместе с одной из медсестер, работающих от агентства. Я спрашиваю ее про фуршет, и она объясняет, что это делается каждый день, вне зависимости от обстоятельств. Еще иногда врачи покупают пончики. А медсестры по очереди приносят еду.

– Здесь так замечательно работать. Эти десять минут, когда мы, медсестры, можем уделить немного внимания самим себе, ничем не вредят детям. На самом деле они лишь идут им на пользу. Мы утоляем голод и жажду и чувствуем, что немного позаботились о себе. Разумеется, это наверняка считается нарушением всех возможных больничных правил…

Комната для персонала находится рядом со шлюзом – помещением, где грязные больничные отходы спускают в мусоропровод. Нечто вроде больничной канализации. Однажды, когда погибла новорожденная девочка, ее положили в корзину, а потом отнесли именно в эту комнату, откуда впоследствии ее должны были забрать санитары, чтобы отвезти в морг. Все считали, что ребенок умер, но внезапно девочка начала плакать. В это время ее родители сидели на покрытых пятнами диванах во врачебном кабинете, на двери которого висела табличка с надписью «Ведется конфиденциальная встреча», и плакали, промокая лицо грубыми одноразовыми платками. Сидящий рядом со мной доктор объяснял им, что их дочь, по-видимому, родилась слишком рано и что ее жизнь невозможно было поддерживать, пока вдруг мы не услышали, как в дверь стучит младшая сестра, которая спустилась в шлюз посмотреть, откуда доносится плач. Она заглянула в кабинет и серьезным тоном сказала: «Можно вас на два слова? Срочно». Ребенок оставался в живых недолго, и родителям пришлось дважды пережить шок безвозвратной утраты. «Мы совершили ошибку, – сказал им врач, – и нам непросто говорить об этом». Они назвали девочку Надеждой.

Иногда, пока ешь сэндвич, можно почувствовать доносящийся из шлюза запах мелены – отвратительного поноса, смешанного с кровью, который служит симптомом брюшного кровотечения. Но сегодня в комнате для персонала пахнет кофе, потом и чипсами со вкусом маринованного лука, которые одна из медсестер ест на завтрак. Сесть некуда, поэтому я пристраиваюсь рядом с Барбарой – медсестрой, которая может успокоить плачущего ребенка, стоя на другом конце комнаты. Приняв дежурство, я иду к назначенному мне пациенту.

Малыш Эммануэль обернут, словно маленький драгоценный подарок, но не в упаковочную бумагу, а в нечто вроде магазинного пакета из-под сэндвича, который играет роль своеобразного парника. Он родился недоношенным на двадцать четвертой неделе беременности – в Великобритании это считается пограничным сроком, после которого запрещено делать аборт. Преждевременные роды, которые происходят ранее тридцать седьмой недели беременности, – самая частая причина смерти новорожденных и вторая по распространенности причина смерти детей младше пяти лет. Во всем мире каждая десятая беременность оканчивается преждевременными родами, и эта цифра постоянно растет. Женщины стали рожать в более позднем возрасте, кроме того, количество многоплодных беременностей после ЭКО выросло. У Эммануэля неестественно большая голова и широко открытые глаза, он медленно моргает. В его нос, словно маленькая змейка, введена тонкая питательная трубка, закрепленная лейкопластырем: он еще слишком мал, чтобы сосать. У него землистого цвета кожа, в области головы с узором из голубовато-зеленых вен. И все же ему, похоже, довольно уютно лежать завернутым в прозрачном инкубаторе. Но все складывается не в его пользу. С самого начала все идет наперекосяк: он не только родился слишком рано, но и вес его оказался меньше, чем ожидалось, – всего 900 граммов, кроме того, он пережил кровоизлияние в мозг.

Подойдя к инкубатору Эммануэля, я первым делом проверяю подачу кислорода и прикрепленный к стене отсос. Сегодня все трубки установлены правильно. Включая уходящий в стену отсос, я тестирую его на своей одетой в перчатку руке, чтобы проверить давление, бегло осматриваю верно подобранные по размеру дренажные катетеры, закрепленные в длинном держателе, убеждаюсь, что уровень подачи кислорода выставлен верно и все работает и что рядом висит мешок Амбу с прикрепленной к нему маской нужного размера, на случай, если эндотрахеальная трубка выпадет. Существует миллион разных вещей, которые могут пойти не так, и незначительных на первый взгляд деталей, которые требуют проверки и при малейшей небрежности грозят повлечь за собой опасные для жизни ребенка последствия. Если уровень подачи кислорода будет слишком низкий или слишком высокий, у ребенка, помимо прочих осложнений, может возникнуть ретинопатия недоношенных, а впоследствии – слепота. Если уровень насыщения крови кислородом у малыша то и дело колеблется (мы зовем таких детишек «непостоянными»), возникает угроза появления других видов осложнений, результатом которых могут стать множественные опасные для жизни повреждения. Если отсос не работает, и дыхательная трубка ребенка закупоривается, он может умереть от удушья, а если под рукой не окажется мешка Амбу, наступает гипоксия, за которой могут последовать повреждения головного мозга, ишемия кишечника или брадикардия (понижение частоты сердечных сокращений). Если прикрепленная к мешку Амбу маска, которую надевают на ребенка, не подходит ему по размеру, если она немного великовата, она может задеть блуждающий нерв и привести к смертельно опасной брадикардии. Ошибки допускаются повсеместно, и подобное все чаще происходит в учреждениях Национальной службы здравоохранения Великобритании. Число «недопустимых случаев» (англ. never events) – серьезных медицинских ошибок, которых в медицинской практике не должно быть никогда и ни при каких обстоятельствах, – за последние четыре года выросло до небывалого уровня. Подобные происшествия, которые можно целиком и полностью предотвратить, способны нанести серьезный вред здоровью пациента и даже привести к его гибели.

Убедившись, что оборудование для оказания неотложной помощи работает и настроено должным образом, я проверяю состояние Эммануэля, проводя быструю проверку по схеме ABCDE:

A – airway (проходимость дыхательных путей). Проверяю положение дыхательной трубки, убеждаюсь в том, что воздуховод Эммануэля работает должным образом.

B – breathing (дыхание). Проверяю уровень кислорода, прослушиваю его грудь, сравнивая симметричные участки с обеих сторон, простукиваю грудную клетку: резонанс свидетельствует о том, что все нормально, а повышенный резонанс или его отсутствие – о том, что возникла серьезная проблема.

С – circulation (кровообращение). Прослушиваю сердце, проверяю артериальное давление, температуру кожного покрова, надавливаю на ступню, чтобы увидеть, сколько понадобится времени, чтобы место нажима снова порозовело, потом делаю то же самое с грудиной.

D – disability (неврологический статус). Проверяю цвет кожи, позу, родничок, реакцию зрачков и степень угнетения сознания.

E – exposure (внешний осмотр больного без одежды). Проверяю тело пациента на наличие прочих негативных признаков – припухлостей, кровотечений, отметин, синяков – спереди и сзади, с макушки до кончиков пальцев ног.

По этой схеме врачи и медсестры по всему миру оценивают состояние всех критически больных пациентов, и не важно, год ему или сто лет. Но анатомия ребенка имеет свои особенности, и каждая деталь несет важную информацию для медсестры, которая его осматривает. У младенцев (и в меньшей степени у детей более старшего возраста) хорошо работают компенсаторные процессы, которые позволяют как можно дольше оберегать жизненно важные органы. К примеру, давление у младенцев сохраняется в пределах нормы до того момента, пока не возникнет угроза остановки сердца, в то время как у 80 % взрослых пациентов клинические симптомы ухудшения состояния проявляются в течение суток до остановки сердечной деятельности. Это означает, что медсестры, которые ухаживают за детьми, особенно очень маленькими, должны всегда быть начеку. Некоторые физиологические признаки, которые появляются у младенцев и свидетельствуют об ухудшении их состояния, имеют анатомическую природу: например, ребра у ребенка расположены горизонтально, он не может глубоко дышать и вместо этого дышит часто и прерывисто, при любой возможности используя на вдохе вспомогательные мышцы, а иногда даже откидывая назад голову и раздувая ноздри. Но есть и более сложные механизмы компенсации, которые нельзя объяснить исключительно с точки зрения анатомии. При серьезной респираторной недостаточности ребенок начинает кряхтеть, выпуская воздух таким образом, что он искусственно заставляет альвеолы в легких раскрываться, прямо как механический вентилятор, в результате создается положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) – один из показателей, которые врачи настраивают на своих сложных приборах искусственного поддержания жизни. Таким образом, поскольку самые мелкие элементы легких всегда остаются раскрытыми, малышу не приходится тратить силы на самую сложную первую часть вдоха – по той же причине ребенок на дне рождения просит одного из взрослых начать надувать воздушный шарик. Только у маленьких детей есть такая способность кряхтеть, представляющая собой компенсаторную реакцию. Они поддерживают свое давление на нормальном уровне, в результате чего насыщенная кислородом кровь гораздо дольше питает мозг, чем у взрослого человека. У них на макушке есть особое место – родничок, который позволяет мозгу увеличиваться в размерах, что, разумеется, убило бы взрослого человека. У них мягкие, податливые кости, которые сложно сломать. В целом младенцы – очень хрупкие создания, но их инстинкты невероятно сильны. Взрослый человек утрачивает многие защитные механизмы или, быть может, присущее младенцу стремление выжить любой ценой. По мере того как мы становимся сильнее физически, жизнь делает нас более уязвимыми с эмоциональной точки зрения.

Мама Эммануэля, улыбчивая женщина из Уганды по имени Джой, сидит рядом с его инкубатором, держа в руке свою огромную грудь и сцеживая молоко, которое затем будет по капле поступать к нему через трубку. Она без умолку болтает. Сначала об Уганде, о том, какие там добрые люди и какая сложная политическая ситуация. Потом о том, кем станет ее сын. «Его отец ростом под два метра, – говорит она, – так что он, наверное, будет баскетболистом или что-нибудь в этом роде. А мне всегда хорошо давалась учеба. Мой дедушка был врачом. И отец тоже. Сама я изучала право, по большей части работала с беженцами».

Джой – скромная женщина, склонная преуменьшать собственные достоинства, и ей становится неловко, когда я высказываю предположение о том, что она, должно быть, многим помогла.

– Вы и представить себе не можете, от каких ужасов они бегут, – отвечает она.

Я улыбаюсь ей время от времени, пока организую подачу целого перечня лекарств для ее сына. Через назогастральную трубку ему регулярно поступает кофеин, чтобы он не забывал дышать. Кофеин – это основной стимулятор дыхания, который широко применяется для лечения маленьких детей, страдающих апноэ (периодическими остановками дыхания).

– Прямо как я по утрам, – говорит Джой, когда я объясняю ей, что это такое. Но в ее голосе слышится беспокойство. Поверх шума молокоотсоса, предупредительных сигналов аппаратуры, хлопанья крышек желтых мусорных баков, топота туфель по натертому до блеска полу я слышу, что ее тон изменился.

– Хотите взять его на руки, обнять его?

Она смотрит на меня, и внезапно я замечаю, что у нее на глаза наворачиваются слезы.

– А ему не будет больно? Мне страшно.

– Конечно, не будет. Ему это поможет. Нет ничего лучше материнских объятий.

Я знаю, что Джой еще ни разу не держала на руках своего сына. Мы обсуждали это во время передачи дежурства. Медсестры беспокоятся, что она еще не чувствует привязанности к сыну. Они понимают, что не только хирургические вмешательства и технологические изобретения, но также и уход, ориентированный на семейные отношения, может значительным образом сказаться на когнитивном развитии малыша. Не думаю, что Эммануэлю суждено стать баскетболистом, врачом или адвокатом по правам человека. И я полагаю, Джой это знает. Его сердце уже не раз останавливалось за те десять дней, что он живет на свете. Его кишечник не функционирует должным образом. И ему повезет, если он доживет до полугода. Помимо проблем с физическим здоровьем, он может оказаться глухим, слепым, могут возникнуть серьезные трудности в обучении. Возможно, ему всю жизнь будет необходим специализированный уход.

Когда Джой рядом, Эммануэлю как будто становится лучше, он словно цепляется за жизнь. Достать его из инкубатора непросто, это влечет определенные риски. Дыхательная трубка запросто может выскочить. Не так много времени прошло с тех пор, как был положен конец варварской практике пришивания трубки ко рту ребенка, чтобы она оставалась на одном месте, причем без использования обезболивающего: раньше бытовало навязанное врачами мнение о том, что недоношенные младенцы не испытывают боли. К счастью, трубка Эммануэля закреплена с помощью белого лейкопластыря. Несмотря на это, я опасаюсь, что, если я его побеспокою, она может выпасть. Но риск, которому он подвергнется, если у Джой не будет возможности взять его на руки, гораздо более велик. Кроме того, на карту поставлено и психическое здоровье самой Джой. Согласно исследованиям, если ребенок рождается преждевременно, риск постнатальной депрессии увеличивается вдвое. Рождение ребенка – это все равно, что расщепление души на две части, вот почему женщина испытывает такую боль. Когда Джой не может взять на руки собственного сына, она чувствует, что ей не хватает половины себя самой. Он не станет для нее настоящим, не станет целым до тех пор, пока она не подержит его. Не будет целой и она сама.

Проходит немало минут, прежде чем я, осторожно распутав паутину проводов, которыми опутан маленький Эммануэль, передаю его Джой. Вне инкубатора он кажется еще меньше, но он не плачет. Эммануэль невероятно долго смотрит на маму, не моргая, а она смотрит на него, и всего за несколько коротких минут они влюбляются друг в друга.

– Он идеальный, – говорит Джой.

Я соглашаюсь, поднимая взгляд и улыбаясь коллеге, которая стоит, положив руку на сердце. Кажется, все складывается не в его пользу, но в этот момент я вспоминаю, что нет ничего невозможного. Исаак Ньютон, как и Эммануэль, родился недоношенным, и никто не ожидал, что он проживет больше нескольких часов. Есть что-то особенное в том, чтобы наблюдать за матерью в ОРИТН. Чудо, коим является младенец, каким-то образом начинает казаться еще более чудесным. Джой смотрит на Эммануэля. В нем таится так много возможностей.

– С ним все будет в порядке, правда ведь? Я просто это знаю.

– И с ним, и с вами тоже, – отвечаю я.

Сегодня я в ОСУН одна, а дел так много, и надо ухаживать одновременно за четырьмя детьми. Большую часть времени мне здесь нравится. Почти все малыши без исключения очаровательны, им становится лучше, возможно, они скоро отправятся домой. От родителей исходит спокойствие, вера и надежда на то, что их ребенок отошел от смертельно опасного края и ступил на твердую почву. И все же иногда в отделении возникает нехватка мест, особенно зимой, когда из-за инфекционных заболеваний, по большей части респираторных, во все отделения больницы поступает больше пациентов, чем обычно, и нередко приходится класть кого-нибудь из детей в тазик под раковину (мы это называем «койкой под раковиной»). В такие моменты мы открываем кран только наполовину, опасаясь забрызгать малыша водой. Планировка неонатальных отделений подчинена строгим правилам безопасности, и вокруг каждого детского места должно быть достаточно пространства для стульев, чтобы родителям было проще общаться с ребенком. И все же бывают моменты, когда больница попросту трещит по швам, а нужда, как говорится, научит калачи есть.

Но сегодня в отделении тихо и тепло, а малыши не так больны, как детишки из расположенного по соседству отделения интенсивной терапии. В данный момент в отделении нет ни одной мамаши, что довольно необычно. Медсестры делают все возможное, чтобы мать и ее ребенок оставались одним целым. В частных больницах дела обстоят иначе. В родильных отделениях некоторых частных клиник ребенка забирают у матери вскоре после родов, и хорошо обученный чужой человек ухаживает за ним в отделении для новорожденных. Хорошо обученный – но все же чужой. В нашей больнице на шкафчиках в раздевалке для персонала висит открытка с надписью: «Покажите мне ребенка, которому не исполнилось семи лет, и я покажу вам, какой из него вырастет человек». А одна из медсестер подписала чуть ниже: «Покажите мне ребенка и его мать через двенадцать часов после родов, и я покажу вам, какой из него вырастет человек».

Мать Дэвида, Мэнди, – работник секс-индустрии из лондонского района Ламбет. У нее уже девять детей, и всех у нее отобрали. Дэвид – самый тихий ребенок во всем ОСУН. Он почти не шевелится. Мне и раньше доводилось ухаживать за детьми, которые рождаются у страдающих наркозависимостью матерей, у них зачастую дергаются конечности или случаются припадки. Но Дэвид довольно сильно отличается от них по возрасту. На нем вязаная голубая шапочка, и он подключен к аппарату под названием СИПАП, который поставляет воздух в две малюсенькие трубочки, вставленные в его ноздри. На нем крохотный подгузник – меньше уже не производят, и все же он в нем тонет, а по бокам треугольником торчат две похожие на прутики ножки. Его кожа напоминает кожу старика – дряблая, морщинистая и свисает с костей, словно плохо подогнанный костюм. У него большие ступни и длинные пальцы на руках – мы стараемся обращать внимание родителей на подобные вещи в попытке нормализовать ситуацию, отвести взгляд Мэнди от медицинских приборов, к которым подключен ее сын. «Посмотрите на его пальчики – это руки будущего пианиста».

У Дэвида довольно красивое лицо, несмотря на то что оно наполовину скрыто введенными в нос трубками и назогастральным зондом, который вставлен в ноздрю, проведен за ухом и прикреплен к щеке с помощью лейкопластыря. У него большие, широко открытые глаза, обрамленные длинными загнутыми ресницами. Горькая правда заключается в том, что самые красивые дети всегда оказываются самыми больными, или же у них наименьшие шансы выжить. К несчастью, это так. Сегодня на глазах у Дэвида маска, почти как та, что я надеваю по утрам, когда сплю, если в окно ярко светит солнце. У него желтуха, и белки глаз (склера) приобрели желтоватый оттенок. Такое случается нередко: у 85 % младенцев, родившихся раньше срока, проявляется клинически выраженная желтуха. В таком случае ребенку необходима фототерапия и регулярные анализы крови, чтобы контролировать состояние печени. В «Хуан-ди Нэй Цзин», древнем трактате, который вот уже более двух тысячелетий является основой китайской медицины, печень сравнивается с генералом армии. В китайской медицине считается, что именно в печени находится «хунь» – эфирная или небесная душа человека. У нас на западе желтуху принято лечить солнцем. Если не считать маску и подгузник, Дэвид совсем голенький. Он лежит под лампой солнечного света – маленький загорающий человечек. Горящая над ним флуоресцентная лампа разливает вокруг стробирующий свет, похожий на огни ночного клуба. Под действием света происходит окисление билирубина (вещества, которое выделяется в ходе распада красных кровяных телец), и он легко растворяется в воде. Благодаря этому печени ребенка проще расщеплять и выводить большие количества билирубина, которые содержатся в крови и вызывают желтуху. Похоже, Дэвиду довольно комфортно: он лежит под светом неоновой лампы, словно рука в лампе для сушки шеллака в маникюрном салоне.

Я читаю карту Дэвида, высчитываю, когда ему необходимо дать лекарство, отмечаю, с какой периодичностью меняется его состояние, просматриваю план ухода. Данных о его матери почти нет, а об отце – и вовсе ни слова. Есть подозрение, что, находясь в утробе, он подвергался воздействию курительного кокаина, алкоголя и обычных сигарет, а Мэнди до родов ни разу не была у врача. Могу предположить, что в ее рационе не было необходимых витаминов и микроэлементов, а уж о фолиевой кислоте и говорить не приходится. Дэвид родился недоношенным и очень маленьким, хотя, несмотря на ничего хорошего не предвещающее начало, он кажется довольно крепким с точки зрения здоровья. На данный момент у него нет никаких симптомов алкогольного синдрома плода, хотя они должны быть. Неизвестно, насколько распространен в Великобритании фетальный алкогольный синдром (ФАС), но любое воздействие алкоголя на находящийся в утробе плод – это фактор риска. Лечения не существует, а ущерб, наносимый мозгу и внутренним органам ребенка, необратим. Есть мнение, что детям с ФАС часто ошибочно ставят такие диагнозы, как аутизм или СДВГ. Когда алкоголь из организма матери поступает в организм плода, ребенок испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, необходимых для нормального развития мозга и внутренних органов. Будущее Дэвида полно неопределенности. Все складывается не в его пользу. Возможно, генерала его армии можно вылечить в ОСУН при помощи фототерапии, но генерал армии его матери (ее собственная печень), командующий полнейшим хаосом, участвует в войне, которая угрожает и Дэвиду.

Роль медсестры схожа с той, что принадлежит человеческой печени, которая отвечает за контроль над инфекциями, заживление ран, вырабатывая белки, которые участвуют в свертывании крови и восстановлении тканей, а также за процессы переваривания пищи и извлечения из нее необходимых веществ. Медсестры не способны ликвидировать токсины, как это делает печень, но мы, безусловно, проводим много времени, пытаясь сместить фокус с плохого на хорошее и привнести в жизнь пациентов немного надежды, комфорта и доброты.

Грейн дает мне возможность немного передохнуть. Это опытная практикующая медсестра, специализирующаяся на уходе за новорожденными, и она много преподает на тему этической ответственности, а также физиологии младенцев, родившихся раньше срока. Еще она прекрасно управляется с оборудованием. Каждый раз, когда возникают какие-то проблемы с аппаратами ИВЛ, необходимо установить какую-нибудь сложную систему трубок или настроить анализатор газов крови, Грейн всегда приходит на помощь. Она помешана на прикладной физике и неоднократно пробовала объяснить мне сложные формулы, показывающие, как динамическая и статическая податливость легких связана с изменениями давления, и прочее в этом роде. Она никогда не сердится на меня, когда я прошу ее объяснить что-то еще раз самым простым языком. Физика, хоть это и важная составляющая работы медсестры, никогда не была моей сильной стороной.

– Бедный малютка. Я бы хотела забрать его домой, а ты?

Мы глазеем на личико Дэвида, приподнимаем маску, закрывающую его глазки, улыбаемся, глядя на его загнутые реснички.

– Кто его родители? Его мама вообще собирается приходить?

Она качает головой:

– Она никогда не приходит. Я ухаживала еще за несколькими ее детьми. Последний умер. Еще двоих усыновили, а нескольких передали на патронатное воспитание.

– Почему она постоянно беременеет? Наверняка это очень травматично. Почему нельзя воспользоваться методами долгосрочной контрацепции?

Грейн снова качает головой:

– Не знаю. Какая жизнь его ждет?

И все же Мэнди приходит. Она не может стоять спокойно, у нее на руках полно болячек, а волосы давно не мытые. Она трещит как из пулемета. От нее пахнет потом и алкоголем.

– Как он? Ему лучше? С ним все будет в порядке? Я помою руки, но не буду его будить. – Она говорит и одновременно чешет руки.

– Привет, – улыбаюсь я, внутренне приказывая себе не судить ее, и говорю, как меня зовут. – Он держится молодцом. Дэвид – крепкий малыш.

Уже выписано распоряжение о передаче Дэвида под опеку властей, но контакт с матерью под присмотром третьих лиц допускается. Я оцениваю, представляет ли Мэнди угрозу для ребенка. Достаточно ли она адекватна? Не попытается ли схватить ребенка и сбежать? Я наблюдаю за ее лицом, пока она смотрит на Дэвида, за тем, как она хмурится каждый раз, когда пикает аппарат СИПАП.

Я киваю, и она направляется в угол палаты к раковине. Я замечаю, что она долго, очень долго моет руки, потом вытирает их и снова начинает мыть.

– Уверена, у вас самые чистые руки во всей больнице, – говорю я.

– Ну, я не хочу передать ему какую-нибудь заразу. Не подумайте, я не собираюсь его будить, но ведь некоторые микробы все равно могут передаться.

Когда она садится, я вижу на ее футболке два мокрых пятна – там, где просочилось молоко. Я протягиваю ей бумажные салфетки, но она лишь пожимает плечами.

– Тело знает, что это мой ребенок, – говорит она. – Я уже девятерых родила.

Дэвида кормят молоком, взятым у другой матери. Роль кормилиц, которых можно считать прародительницами медсестер, актуальна и сейчас, их предназначение по-прежнему составляет основу сестринского дела. Оно заключается в оказании помощи тому, кто в ней нуждается.

В палате очень тихо и очень жарко. Мне пора начинать назогастральное кормление девочки в соседней кроватке – по капле вливать ей молоко матери через 20-миллилитровый шприц (иногда его прикрепляют к люльке при помощи лейкопластыря, если приходится кормить сразу нескольких малышей, ведь в их маленькие трубки молоко капает так медленно).

Но вместо этого я сажусь на пластиковый стул рядом с Мэнди. Сомневаюсь, что она часто разговаривает с другими людьми. Не думаю, что у нее есть друзья, семья или хоть какая-нибудь поддержка. Она не обращается в службы социальной поддержки, а Грейн сказала, что она то расстается, то снова сходится с деспотичным мужчиной, склонным к насилию. Возможно, именно он – отец Дэвида, а может, и нет.

– Десять детей! – говорю я. – Не уверена, что смогла бы выдержать роды целых десять раз.

Она смотрит на Дэвида, потом поднимает взгляд на меня. Ее глаза тоже пожелтели по краям.

– Вам сказали, что мне их не оставляют? Моих детей. Их всех либо усыновили, либо передали на патронатное воспитание.

Я киваю:

– Это написано в вашей карточке. Должно быть, это тяжело.

– Из меня бы вышла очень хорошая мать, – говорит Мэнди. – Но мне не дают шанса. Твердят, что мне надо начать принимать противозачаточное или пройти стерилизацию. Можете в это поверить? Прямо как нацисты. Но, думаю, теперь все иначе. Мне разрешат оставить Дэвида. Мне есть где жить, и теперь все не так плохо.

Похоже, Мэнди не в состоянии даже представить себе, какой вред она наносит собственным детям. Она не говорит о том, какая их ждала бы жизнь. Она долго рассуждает о собственных чувствах и о том, что ей, возможно, удастся вернуть себе детей, что социальные работники слишком поторопились с решением и не дали ей ни единого шанса. Но негодовать, слушая, что она говорит, невозможно. Мэнди не хочет такой жизни, она ее не выбирала. О ее собственном детстве мы не говорим, в этом нет необходимости.

– Я чувствую такую пустоту без моих детей. Но больше я рожать не буду, – говорит она. – Я просто хочу оставить Дэвида. В нем мое сердце и моя душа. Хотя я буду скучать по беременности. Мне нравится быть беременной. Особенно когда малыш начинает шевелиться. Удивительное чувство, когда внутри тебя находится что-то живое, существо, у которого бьется сердце. Это заставляет меня чувствовать себя живой.

В соседней кроватке лежит София. Она родилась с расщеплением позвоночника – серьезным заболеванием, которое спровоцировало грыжу спинного мозга и мозговых оболочек, в результате чего ее позвоночник и его защитный слой вытолкнуты за пределы ее тела. Это влечет за собой серьезные инфекции и значительные повреждения спинного мозга. Я предельно аккуратно меняю ей подгузник, вспоминая, как однажды, в студенческие годы, мне пришлось менять подгузники и ползунки сиамским близнецам. Казалось бы, очень простая вещь, и все же это было довольно трудно, у меня тряслись руки. Я боялась, что каким-то образом сделаю им больно, зажму кожу кнопкой-застежкой или поцарапаю липучкой. Они склеились в утробе, сплелись друг с другом и были повернуты ко мне. Крохотные, как кавычки. Медсестра-куратор, которая попросила меня их переодеть, сказала, что для меня это будет хорошей практикой. Помню, я ответила ей, что мне никогда еще не приходилось переодевать детей с таким сложным анатомическим строением, и, хотя всего-то и надо было, что сменить подгузники и ползунки, мне потребовалось целых полчаса. Она покачала головой: «Я не это имела в виду».

Родители Софии, Эмма и Хелен, каждый день по нескольку часов держат ее невероятно крохотную ручку сквозь отверстие в инкубаторе, смотрят на ее личико, поют ей, пытаясь не смотреть на ее внутренние органы, торчащие наружу. Они все сделали правильно – принимали фолиевую кислоту, ходили к врачу в амбулаторную клинику и на курсы подготовки к родам. Они прочли все возможные книги и подготовили для дочки самую что ни на есть замечательную детскую комнату. Эмма показывает мне фотографию: «Мы размахнулись. У меня есть подруга-художница, и мы попросили ее что-нибудь нарисовать. Видите этих бабочек? Мы знали, что будет девочка. Я так рада, что у нас девочка! У нее гардероб уже больше, чем у меня! Только представьте».

Будущее Софии, как и судьба Дэвида, полно неопределенности. Вполне вероятно, что она не сможет ходить. Или будет страдать недержанием. Почти нет сомнений, что Софии придется всю жизнь принимать лекарства, ездить по больницам и одно за другим преодолевать многочисленные испытания.

София отправляется в операционную, где все уже готово – первое испытание в ее жизни. По пути ее родители держатся за руки. Эмма, которая еще не до конца оправилась после родов, сидит в больничной коляске, я везу ее, а санитар отвечает за инкубатор, в котором лежит София. Хелен идет рядом, держа Эмму за руку. Я замечаю, как крепко они держатся друг за друга – так, что костяшки пальцев побелели.