Игорь со своей семьей переехал в Москву из Якутска. У него оставались там друзья детства и его первая любовь Люся. Он долго ухаживал за ней в институте, она встречалась с другими, он спьяну заваливал к ней. Переехав в Москву, он звонил ей, не теряя надежды.

Игорь отдыхал в Крыму, три недели пил и употреблял наркотики с друзьями. Прилетел в Москву, и в тот же день отец отправил его отдыхать на Кубу. Он продолжал пить в самолете. Прилетев на Кубу, решил вести здоровый образ жизни: сесть на диету, совершать пробежки, плавать. В четыре утра помочил ноги в океане и позвонил Люсе в Якутск – мол, я на берегу океана, помню о тебе.

Он не вылезал из бассейна, пил все две недели, зажигал всех. По пьянке подрался, со всего размаха упал на затылок и потерял сознание. Когда пришел в себя, не мог вспомнить название страны и имя товарища, который поднял его. На другой день он пил в бассейне периодически, когда становилось легче. Полдня он был под солнцем без головного убора. Вечером остался в номере, но к нему пришли собутыльники, он не мог отказаться составить им компанию. Ночью ему стало плохо. Врач сказал, что это солнечный удар.

Два года назад Люся поехала в командировку через Москву. В то время она собиралась расстаться со своим сожителем. И через некоторое время Люся и Игорь поженились. Она домашняя, хранительница семейного очага, экономная, но не женственная. Всем этим похожа на его маму. С ней не разгуляешься. Когда она обнимает его, ему дискомфортно – жарко.

Для поднятия настроения Игорь ежедневно пил, курил марихуану, нюхал фен (фенамин). Год назад после новогоднего запоя у него сильно заболела печень, и он перестал пить. Стало страшно оставаться одному в деревне, где он купил участок и жил летом. Он часто впадает то в наивный оптимизм, то в отчаяние. Стал раздражительным, потом – апатичным, а сейчас чувствует отчаяние, все чаще доходящее до нежелания жить. Сунуть голову в петлю – и с концами…

Только из рассказов матери Игорь знает про свое раннее детство. Отца по 3–4 месяца не было дома, нет ни еды, ни воды. Деда по матери повесили, когда ей было 8 лет. Он пил, винил себя за службу в СМЕРШе (сокращение от «Смерть шпионам!» – карательный орган во время Отечественной войны). Соседка открыла дверь, а он висит. За полчаса до этого к нему заходили люди, слышна была какая-то возня. Может быть, это были бывшие сослуживцы? А маму до этого какой-то мужчина на детской площадке ударил ломиком в висок, а остальных детей убил.

Игорь хотел быть летчиком, но подкачало зрение. Он поступил на отд. налогообложения Плехановки. С восторгом вспоминает, как на первом курсе института подрабатывал в маленькой авиакомпании. Он пил много водки со всеми. Там много пили и женщины. Пилоты были 40 лет и старше, они сажали его за штурвал самолета с банкой пива в руках. Игорь запустил учебу и был отчислен. Потом купил диплом экономиста.

Его отец – заслуженный пилот России. Игорь – младший сын, ближе всех к отцу и старшему брату, героиновому наркоману. Средний брат Вова – алкоголик, пьет с охранниками гаража и в одиночку. Он себе на уме, конфликтует с отцом. На месте отца Игорь убил бы его. Мать поседела из-за него.

Отец всегда был для Игоря недосягаемым идеалом. У него были знатные богатые друзья. По сравнению с ними Игорь неудачник. На пенсии отец остался один. Он очень эмоциональный, честный, берет все на себя. Игорь соглашается, что отец лишил детей самостоятельности.

Игорь начал заниматься в аэроклубе, испытывает подъем, увереннее ведет себя в постели. Ему очень симпатичен его инструктор. Он живет в бытовке на аэродроме, сильно пьет. Собирается на недельку к Игорю в его медвежий угол, где их никто не найдет.

На днях Игорь встретился с другом детства. Когда им было по 14 лет, их совратил мужчина по имени Жан.

Отец друга знал восточные языки и работал резидентом в Сингапуре. Он сводил их в центр Юнивер, где использовались приемы театра Кабуки. Там были только мальчики, они ходили в белых кимоно. Отец друга познакомил их с учителем Жаном. Говорил, что этот человек научит раздвигать мыслью облака, обучит боевым искусствам, и они смогут защитить себя. Смогут делать такие вещи, о которых он даже не будет рассказывать.

Жан пригласил мальчиков к себе домой. Он рассказывал о Рерихе и Блаватской, о законах Вселенной. Предложил раздеться, чтобы ощутить единение с космосом. Разделся сам. Они легли, заняли позу мертвых. Жан сказал, что только люди высшей расы бисексуальны. Мужчина отдает свою энергию, а женщина высасывает ее. Им надо выйти из-под власти матери. Потом был секс, потом спектакли в ДК «Молодежный».

При встрече с другом детства Игорь испытал панический страх и теперь неотвязно думает, как бы развивались события, если бы в 14 лет этого не произошло.

От жены Игоря я узнал конец этой истории. Он смертельно боялся летать на АН-2, но в тот день полетел со своим любимым инструктором. Перед заходом на посадку они стали удивлять зрителей фигурами высшего пилотажа на малой высоте. Под конец самолет взмыл вверх, свалился в штопор, рухнул на землю и сгорел вместе с пилотами.

Комментарий. Игорь рос в семье алкоголиков и наркоманов, затем выбирал похожих и сам стал таким же. Он идеализировал отца и другие отцовские фигуры, вступил в связь с педофилом, который укрепил страх Игоря перед материнской фигурой, но добавил к нему страх гомосексуальности и неполноценности. Алкоголь и наркотики были для Игоря другими объединяющими факторами с мужчинами, пока не взбунтовался организм. Самолет (улет) стал для Игоря новым объединяющим фактором с отцом и одновременно – со смертью как материнским символом.

Алкоголики совершают четверть всех попыток самоубийств и около трети всех законченных самоубийств. Наибольшую суицидную опасность составляет сочетание злоупотребления алкоголем с дисгармоничными чертами характера и органической мозговой патологией. Среди таких лиц суициденты составляют 91 процент. Максимум самоубийств среди больных алкоголизмом приходится на возраст 25–49 лет. Каждый второй молодой самоубийца был алкоголиком. Способы самоубийства отличаются особой жестокостью, особенно в состоянии белой горячки.

Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид – давно известное сочетание. Алкоголь часто употребляют для купирования эмоционального напряжения, раздражительности и сниженного настроения в рамках реакций адаптации. При систематической алкоголизации нарастают симптомы вегетативной депрессии с ощущением психического дискомфорта, обидчивостью, лабильностью настроения с тенденцией его снижения. Легко возникают ситуационные реакции гнева, тревоги и отчаяния, которые отличаются чрезмерной интенсивностью и не были свойственны этому человеку раньше.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидного риска неоднозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидных действий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьезности намерений. С третьей стороны, в силу ослабления критики и контроля за своим поведением человек может совершить завершенный суицид даже при явно демонстративных тенденциях.

Алкогольное опьянение может стать «катализатором» появившегося ранее суицидного решения на фоне неразрешенного личностно значимого конфликта. Нередко алкогольное опьянение выступает в ряду традиционных ритуальных действий, предшествующих самоубийству: прощальные записки, переодевание в специально подготовленные одежды, прослушивание любимой музыки и т. д.

У паранойяльных личностей на фоне алкогольного опьянения происходит переоценка ситуации конфликта с появлением чувства безвыходности. Суицидное решение возникает стремительно и реализуется высоколетальными способами. У нарциссичных и шизоидных личностей алкогольная эйфория приводит к неадекватным способам решения проблемы и ухудшению ситуации без надежды на ее улучшение. Дополнительная алкоголизация приводит к быстрой, без колебаний, реализации возникших суицидных намерений.

У эмоционально неустойчивых и импульсивных личностей алкогольное опьянение на фоне астенизации после болезни, длительного переутомления или недосыпания может привести к гипертрофированной оценке малозначащего конфликта как непереносимого. Следствием этого является неожиданное для окружающих суицидное поведение. Демонстративно-шантажное суицидное поведение наблюдается у эмоционально неустойчивых личностей с навязчивым алкогольным влечением в ситуации вынужденного воздержания.

В 1-й стадии алкоголизма с навязчивым влечением к алкоголю у больных оформляется субдепрессивный синдром с астеническим и тревожным компонентом. Больные с досадой, раздражением говорят о своих профессиональных и семейных конфликтах, однако, в отличие от больных реактивной депрессией, у них отсутствует глубокая эмоциональная фиксация на психотравмирующей ситуации. При попытке анализа этих конфликтов больные с большим эмоциональным напряжением, усиленными вазомоторными реакциями произносят «самоубеждающий монолог о праве личности на выпивку». Обострение конфликтов с окружающими, обусловленное развитием болезни, крайне тяжело переживается больными, и, стремясь любым путем избежать конфликта, они могут совершить истинную попытку самоубийства. Подобные попытки характерны для депрессивных личностей с малой выраженностью алкогольного влечения и высокой личностной значимостью психотравмирующего фактора. Суицидогенными факторами чаще служат неразрешенные микросоциальные конфликты. В качестве антисуицидных факторов выступают чувства долга, ответственности, привязанности, любви и т. п.

Во 2-й стадии алкоголизма формируется похмельный синдром, включающий депрессивные, тревожно-фобические и ипохондрические расстройства, состояния мрачной злобы – дисфории. На высоте тревожно-депрессивного аффекта возникают сверхценные идеи малоценности, плохого отношения окружающих, безысходности. Основным механизмом запуска депрессивных состояний становится отсутствие алкоголя и конфликты в компании собутыльников. Появляется зависимость депрессии от алкогольного цикла и времени суток, с утяжелением состояния утром. Алкоголь утрачивает способность полностью купировать депрессию, даже на пике опьянения могут сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность. Препятствия к алкоголизации, ставшей доминирующей жизненной ценностью, приводят к совершению суицидных действий, которые носят обычно демонстративно-шантажный характер и направлены на удовлетворение потребности в алкоголизации.

На 3-й стадии алкоголизма у больных легко возникают депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности, ревности, плохого отношения, преследования, а также с ипохондрическими идеями. Эти идеи отличаются нестойкостью и примитивностью из-за нарастающего ухудшения памяти и интеллекта. Суицидное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки количество завершенных суицидов на этой стадии повышается.

Выделяют три группы подростков-суицидентов, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ).

1-я группа включает демонстративных, педантичных и импульсивных подростков с патологически протекающим пубертатным кризом. Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. В этот период отмечаются либо нестойкие антивитальные и суицидные тенденции, либо, напротив, страх смерти.

Ослабевает интерес к школьным занятиям, возникают семейные конфликты, появляется эмоциональная зависимость от уличных «авторитетов», при которых и происходят первые пробы алкоголя, лекарственных или токсических препаратов. Новая сфера жизни на время приносит удовлетворение, относительный покой, нормализуются сон и аппетит, восстанавливаются внутрисемейные отношения, выравнивается настроение. В этих случаях эпизодическая наркотизация выступает, по-видимому, в качестве суицидного эквивалента.

Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидное поведение подростков. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидный период короткий, с нерезко выраженными суицидными тенденциями. Суицидные попытки – истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

2-ю группу составляют нарциссические, неустойчивые и конформные подростки. Употребление ПАВ является одной из чередующихся форм отклоняющегося поведения, которое определяется непреодолимой жаждой к новым ощущениям и проигрыванию разнообразных социальных ролей и моделей поведения. Пресуицид истинного суицидного поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессильности и невозможности наладить значимые взаимоотношения.

Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, критический, с нормализацией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом.

Демонстративно-шантажное суицидное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения. Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидные тенденции возникают эпизодически.

Суицидной попытке обычно предшествует малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с пессимистическими рассуждениями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния.

Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированного. Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания.

Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих. Для самоубийства чаще всего используются большие дозы транквилизаторов, антидепрессантов и других препаратов, применявшихся ранее с целью самолечения. Суицидные попытки истинные, отличаются высоким риском летальности, требуют серьезного медицинского вмешательства. Постсуицид фиксированный, с постепенной редукцией психопатологической симптоматики и наличием антивитальных установок, резонерских построений о бесцельности существования, рассуждениями о смерти.

A. Заметное и постоянное нарушение настроения, которое преобладает в клинической картине и характеризуется подавленным настроением или заметно уменьшенным интересом или удовольствием во всех или почти во всех действиях.

Б. Имеются доказательства из истории, физического осмотра или лабораторных исследований как (1), так и (2):

1. симптомы критерия А, развившиеся во время или вскоре после интоксикации веществом или отмены или после воздействия лекарства;

2. применяемое вещество/лекарственное средство способно вызывать симптомы критерия A.

В. Нарушение не лучше объясняется депрессивным расстройством, которое не вызвано веществом/лекарством. Такие свидетельства независимого депрессивного расстройства могут включать следующее. Симптомы предшествовали началу употребления вещества/медикаментов; симптомы сохраняются в течение значительного периода времени (например, около одного месяца) после прекращения острого синдрома отмены или тяжелой интоксикации; или имеются другие данные, свидетельствующие о наличии независимого депрессивного расстройства, не связанного с веществом/лекарственным средством (например, история рецидивов, не связанных с веществом/лекарствами).

Г. Нарушение не происходит исключительно во время делирия.

Д. Нарушение вызывает клинически значимый стресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Суициденты, больные алкоголизмом и наркоманиями с вторичной психопатизацией личности и аффективными расстройствами, нуждаются в стационарном медикаментозном лечении. Отсутствие намерения лишить себя жизни при демонстративных суицидных попытках не должно ослаблять внимания лечащего врача. Тем более опасны провокации со стороны медицинского персонала в ответ на суицидные угрозы: пренебрежение, насмешки или попустительство. В этих случаях задуманные как демонстративные, направленные на достижение корыстных целей попытки могут сопровождаться аффективным разрядом и приобретать черты импульсивности. Аффективная утрата контроля за поведением, как и при импульсивных суицидных действиях, утяжеляет их прогноз и увеличивает риск летальности.

Алкоголик испытывает потребность бороться с тягой к выпивке. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой – как борьба, из которой он выходит живым, а значит, победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока больной не сдастся и не обратится за помощью. С врачом или сообществом анонимных алкоголиков он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня вечным алкоголиком, я докажу, что сильнее и вас, и бутылки, и буду трезвенником».

Ко мне обычно обращается член семьи аддикта, и я, прежде всего, выясняю у него следующие моменты. Какова природа кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?

В процессе терапии я стремлюсь изменить типичные для больного представления «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» на формулу «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов я обучаю пациента альтернативному поведению, использую ситуационный тренинг, гипносуггестивную терапию и тренинг самоконтроля, гештальт-терапию, позитивную терапию и др.

Когда пациент с помощью лечения прекращает пить, у него появляется чувство эйфории и уверенность в том, что он справится со всеми своими проблемами, хотя существенного изменения в отношении к пьянству еще не произошло. Я заранее предупреждаю пациента о возможности переоценки им своих сил, а возникшие срывы использую для того, чтобы он смог осознать, что без алкоголя еще не может выходить из стресса.

Дальнейшая работа заключается в выработке новых способов решения проблем; при этом в фантазиях и снах пациента обнаруживается сохраняющееся влечение к алкоголю. Эта работа занимает обычно 6–12 месяцев и включает также исследование чувств, внутренних и межличностных конфликтов, коррекцию заблуждения о возможности выпивать «понемногу». Поддерживающая терапия проводится в различных формах: индивидуальной, супружеской, семейной, групповой (группы поддержки, клубы бывших пациентов при лечебных центрах, сообщества анонимных алкоголиков).