Книга: Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет
Назад: Реактивная депрессия
Дальше: Выгорание профессионала
Невротическая депрессия
Как приятно впадать в безнадежное отчаяние. Это дает право дуться на весь мир.Жан Поль Сартр
Клиника. Невротическая депрессия (дистимия) характеризуется преобладанием грустного настроения и вялостью, которые наблюдаются большую часть дня, в течение большинства дней на протяжении по меньшей мере двух лет или по крайней мере одного года для детей и подростков. Нередко наблюдаются навязчивые идеи и ипохондрические проявления. Тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. У больных с детства отмечаются страхи: темноты, одиночества, покойников, смерти. Впоследствии к ним присоединяются клаустрофобия, страх езды в метро, сопровождающиеся паническими атаками. На пике эмоционального напряжения возникают суицидные мысли и страх сумасшествия. Риск суицида среди пациентов значительно выше, чем среди населения в целом.
Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам и стойкая гипотония. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Наблюдаются также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.
Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния.
Пресуицид достаточно продолжителен – около месяца. Суицидный риск невысок за счет страха самоубийства и смерти, которые играют роль антисуицидного фактора. Пациенты борются с суицидными тенденциями, охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе; женщины, попав в стационар, вскоре начинают усиленно следить за своей внешностью.
Эти больные часто обращаются к специалисту с просьбой в очередной раз убедить их в том, что они достаточно хорошо способны контролировать свое поведение и умственную деятельность, однако успокаиваются ненадолго, и на высоте тревоги у них вновь появляются как суицидофобические, так и суицидные переживания. Постсуицид принимает затяжной характер и длится более двух месяцев, в дальнейшем долго сохраняются субдепрессивные и астеноипохондрические проявления.
Выражена обидчивость как защита от воображаемой вины с тенденцией обвинять других. Безотказность маскирует скрытый эгоизм и чувство неполноценности, инфантильный отказ от ответственности за свою жизнь. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность. Больные нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его по формуле: «Ты не должен меня бояться, ты обязан меня любить!»
В результате партнер отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.
У больных формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом. Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершения не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения.
При ипохондрической фиксации пациенты читают специальную литературу, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.
Течение. Уже в 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией, нарастанием аффективных расстройств. Характерен тоскливый аффект с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди.
У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме:
• проблемы в школе и обучении, трудности концентрации внимания, длительное сидение «уставившись в одну точку»;
• вялость, пассивность, скука;
• реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать;
• капризы, отстраненность, слезы тайком;
• легко возникающие переживания отверженности;
• неясное желание умереть.
Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не всегда обусловленными происходящими событиями.
Для старших подростков характерны:
изменения настроения чаще связаны с реальными ситуациями;
• отсутствуют колебания настроения в течение дня;
• чаще наблюдается тревожность, чем заторможенность;
• отмечаются трудности засыпания, сердцебиение.
Почти у всех больных в прошлом выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Обычно депрессия развивается на фоне психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного.
Провоцирующими ситуациями могут служить вынужденные ограничения и запреты, потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, а также «незаслуженные или обязывающие» подарки, поощрения, уход в отпуск. В качестве фона нередко выступают биологические кризы: пубертат, беременность, роды и послеродовый период, климакс.
Расстройство начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе и приводит к психологическому кризису, связанному с утратой смысла собственной жизни. Непроработанная утрата смысла переходит в хроническую форму, и тогда развивается феномен «лишнего человека» (Онегин, Печорин, Обломов).
Наблюдаются два варианта течения невротической депрессии.
У пациентов с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через два-три года развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.
В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.
У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние внешне нормализуется. Дистимия может переходить в рецидивирующее депрессивное расстройство и циклотимию. Нередко отмечается неконтролируемое употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию химической зависимости.
Факторы риска и прогноз. Факторы риска, связанные с детством, включают потерю родителей или разлучение с ними. Факторы, предсказывающие более плохие долгосрочные результаты, включают повышенные уровни невротизма (негативной аффективности), тяжесть симптомов, плохое общее функционирование, наличие тревожных расстройств или расстройства поведения.
Схожие состояния. Некоторое снижение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы и часто встречается в популяции. Дистимическое расстройство отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптоматики. Оценка наличия или отсутствия признаков или симптомов должна проводиться относительно уровня нормального функционирования индивидуума.
От депрессивной реакции адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От реактивной депрессии дистимия отличается отсутствием четкого начала, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. Невротическая депрессия возникает как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом; реактивная депрессия – как реакция на утрату жизненно важной ценности; эндогенная депрессия лишает способности любить.
При генерализованном тревожном расстройстве и дистимическом расстройстве могут встречаться некоторые общие признаки, такие как соматические симптомы тревоги, трудности концентрации внимания, нарушения сна и чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Дистимическое расстройство отличается наличием пониженного настроения или потерей удовольствия от ранее приятных видов деятельности и другими своими характерными симптомами (например, изменение аппетита; чувство собственной неполноценности; повторяющиеся мысли о смерти).
При генерализованном тревожном расстройстве пациенты сосредоточены на потенциальных негативных последствиях, которые могут возникнуть в ходе различных повседневных жизненных событий (например, в области семьи, финансов, работы), а не на мыслях о никчемности или безнадежности. Навязчивые размышления часто встречаются при дистимическом расстройстве, но в отличие от таковых при генерализованном тревожном расстройстве они обычно не сопровождаются навязчивой тревогой и опасениями о повседневных жизненных событиях.
Происхождение. Больные изначально отличаются такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, бескомпромиссность, которые сочетаются с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Пациентам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. У них часто имеются отдельные истерические черты, а в ряде случаев – сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность.
Больные дистимией нередко воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхе разлуки.
Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений. В основе подростковой депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей сексуальной привлекательности, излишняя зависимость от семьи.
В основе невротической депрессии могут лежать следующие психологические факторы.
Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, и гневно реагирует на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.
Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».
Душевная пустота, творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для психотерапии. Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту, в результате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека. Важно, чтобы пациент изменил свою эмоциональную установку «от людей» на отношение «к людям».
Иррациональные идеи – это деструктивные речевые обороты, обращения к себе (мысли-образы), в которых сквозят обреченность, самообвинения, самоуничижение, отсутствие веры и надежды на успех, которые проникнуты отрицанием ресурсов поддержки и преодоления стрессовых ситуаций. Их смысл (подтекст) пронизан безнадежностью, беспомощностью или пропитан переживанием «непризнанности», обвинениями других или себя.
Например: «Я ничего не могу изменить в своей жизни», «Я всегда совершаю ошибки и не могу простить себе этого», «Я не верю, что жизнь моя может измениться к лучшему», «Я несчастлив и всегда буду таким», «Мне никто не может помочь, все люди жестокие и эгоистичные», «У меня нет никаких сил», «Я не заслуживаю ничего хорошего», «Меня никто не хочет понять, я всегда буду одиноким человеком» и т. д.
Привычка давать негативную оценку себе, другим и событиям жизни ограничивает возможности и ресурсы адаптации пессимистов к новым, постоянно меняющимся условиям жизни. Например, суждение «беда не приходит одна» предполагает оценку череды будущих жизненных событий с позиции переживания одного горестного эпизода и создает почву для пессимистического ожидания стрессов и бед.
Позитивное мышление оптимиста во всем находит положительную сторону и, исходя из этого, составляет план действий, отталкиваясь от настоящего момента. В этом случае жизнь и события неизбежно имеют свой оправданный смысл.
Иррациональные убеждения имеют некоторые общие признаки.
• Они нереалистичны и претендуют на абсолютизацию некоторой идеи.
• Основываются на упрощении или дихотомической оценке, то есть в них учтены только две крайности «плохо – хорошо», «либо – либо» (третьего не дано), «черное – белое».
• Опираются на чрезмерное обобщение («так делают все…») или на алогичные (неверные) предположения; как следствие – содержат ошибочные выводы или интерпретацию событий.
• Их сопровождают сильные неприятные переживания – гнев, беспомощность, унижение, растерянность, раздражение, агрессивность.
• Часто в них используются слова «должен», «обязан».
• Они всегда пессимистичны и предполагают неудачный исход («Я этого не выдержу…», «Я не смогу это сделать…»).
• В них отсутствует ориентация на цель («несправедливо, что меня не ценят, не благодарят…»).
• Часто базируются на преувеличении фактов, влиянии других.
• В них нет ориентации на свои внешние и внутренние ресурсы.
Невротизирующие иррациональные идеи
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.
5. Легче избегать откровенности и трудностей, чем их преодолевать.
6. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем-то, что он ощущает в себе.
7. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха).
8. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
9. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
10. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.
11. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
Экспресс-тест на депрессию
Оцените, насколько подходят вам следующие утверждения: крайне редко – 1; редко – 2; часто – 3; постоянно – 4.
1. Я чувствую подавленность.
2. Утром я чувствую себя лучше всего.
3. У меня бывают периоды плача или близости к слезам.
4. У меня плохой ночной сон.
5. Аппетит у меня не хуже обычного.
6. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин (мужчин), разговаривать с ними, находиться рядом.
7. Я замечаю, что теряю вес.
8. Меня беспокоят запоры.
9. Сердце бьется быстрее, чем обычно.
10. Я устаю без всяких причин.
11. Я мыслю так же ясно, как всегда.
12. Мне легко делать то, что я умею.
13. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте.
14. У меня есть надежды на будущее.
15. Я более раздражителен, чем обычно.
16. Мне легко принимать решения.
17. Я чувствую, что полезен и необходим.
18. Я живу достаточно полной жизнью.
19. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру.
20. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда.
Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = A + B, где A – сумма цифр по номерам утверждений 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 19; B – сумма цифр, «обратных» выбранным, по номерам утверждений 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20 (например, если для утверждения номер 2 выбрана цифра 1, ставится 4 балла).
УД 50–59 баллов указывает на невротическую депрессию.
При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется реактивная депрессия.
УД 70 баллов и выше свидетельствует об эндогенной депрессии.
Если вы набрали больше 50 баллов, вам нужна помощь психотерапевта или клинического психолога.
Дистимия по МКБ-11
Постоянно сниженное настроение (на протяжении 2 лет и более), которое отмечается большей частью времени, со слов пациента (то есть грусть, печаль) или по внешним признакам (то есть плаксивость, унылый вид).
Пониженное настроение сочетается с дополнительными характерными симптомами, такими как:
• заметное снижение интереса или удовольствия от деятельности;
• снижение энергии или усталость;
• пониженная концентрация внимания, растерянность;
• представления о никчемности или чрезмерной или неуместной (неадекватной) вины;
• убежденность в безнадежности в отношении будущего;
• повторяющиеся мысли о смерти;
• нарушенный сон или повышенная сонливость;
• сниженный или повышенный аппетит;
• психомоторная заторможенность или возбуждение.
В течение первых двух лет расстройства число и продолжительность симптомов не удовлетворяют диагностическим требованиям Депрессивного эпизода. У детей диагноз Дистимического расстройства может быть поставлен в течение одного года.
В течение хронического депрессивного настроения существуют кратковременные периоды, свободные от симптоматики, которые согласуются с диагнозом.
Депрессивные симптомы приводят к значительному субъективному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.
Отсутствие в прошлом маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов, которые будут указывать на наличие биполярного расстройства.
Легкий депрессивный эпизод по МКБ-10
1. Не менее двух из следующих признаков:
а) сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроения, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств;
б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;
в) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость.
2. Не менее двух (или одного, если присутствуют все три признака критерия 1) из восьми следующих признаков:
а) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;
б) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;
в) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) субъективно ощущаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;
е) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или возбуждение);
ж) любого рода нарушения сна;
з) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.
Пусть всегда буду я!
Ответьте на следующие вопросы:
• Что делает ваше положение безвыходным?
• Что усиливает кризис, что ослабляет?
• Что хочется сделать на пике переживаний, что сдерживает?
• Вы уверены, что должны положить этому конец?
• Вы ждете помощи от людей или надеетесь только на себя?
• Какова позиция важных для вас людей?
• Что вам нравится в партнере, что нет?
• Что вам нравится в себе, что нет?
• В чем вы можете упрекнуть себя, в чем – других?
• Как вы выходили из прежних кризисов?
Станьте увереннее
1. Не старайтесь заранее прикидывать, как выразить свою мысль. Просто начинайте говорить, импровизируя в процессе разговора. Ваш внутренний механизм подберет для вас нужные слова.
2. Не планируйте наперед и не задумывайтесь надолго, прежде чем перейти к действию. Делайте свое дело и вносите поправки по мере продвижения вперед. Доверьтесь своему «автопилоту».
3. Перестаньте критиковать себя по всякому поводу. Сознательная самокритика хороша, вероятно, не чаще одного раза в год. А если этим заниматься непрерывно, день за днем, то ничего, кроме вреда, это не принесет. Умейте вовремя остановиться.
4. Привыкайте говорить громче. Заторможенные люди обычно невольно произносят слова тихо. Громкий голос позволяет включить ту силу, которая заблокирована. Не зря приемам карате сопутствуют резкие выкрики. Вложите в свой голос больше уверенности.
5. Не скрывайте своих чувств от людей, приятных вам. Не бойтесь, что вас сочтут угодливым, несерьезным или заподозрят в каких-то скрытых намерениях. Говорите каждый день комплименты по меньшей мере трем своим коллегам. И если вы женаты или замужем, скажите супруге(у) по крайней мере утром и вечером: «Я люблю тебя».
Станьте оптимистичнее
Скажите себе: «На протяжении всего дня я…»
1. Буду радостным и веселым насколько возможно. Улыбнусь как минимум три раза в день.
2. Попытаюсь относиться к людям немножко сочувственнее и дружелюбнее.
3. Постараюсь меньше критиковать и быть более снисходительным к недостаткам, промахам и ошибкам окружающих меня людей. Буду стараться увидеть их действия в наиболее благоприятном свете.
4. Насколько позволят обстоятельства, буду поступать так, словно успех неизбежен; я уже являюсь той личностью, которой мне захотелось бы стать. Буду действовать и чувствовать, как эта личность.
5. Не допущу, чтобы мои суждения придавали фактам пессимистическую, негативную окраску.
6. Что бы ни случилось, буду реагировать спокойно и, по возможности, разумно.
7. Буду полностью игнорировать все негативные факты, которые я не в силах изменить.
Попытайтесь прожить по этим правилам месяц, и вы убедитесь, что чувство вины, тревога и раздражение исчезнут, а уверенность в себе, в собственных силах возрастет.
Упражнения
Мычание
Расслабьтесь и мычите нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывайте руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания. Это упражнение позволяет сбрасывать болезненные ощущения в разных частях тела.
Истерика
Лягте на спину в постель, колотите руками и ногами по постели и издавайте любые звуки, которые просятся наружу, пока не наступит желание спокойно полежать и отдохнуть.
Разрядка гнева и агрессии
Составьте список людей, мест и ситуаций (включая себя самого), которые вызывали или вызывают гнев. Выберите объект агрессии, сядьте на стул с наклоном вперед, положите на колени подушку, а на нее – руки ладонями вверх, закройте глаза. Похлопывайте себя по коленям руками и, когда это станет полуавтоматическим действием, начните издавать рычащий или утробный звук. Позвольте звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятья.
Упражнение полезно не только для сбрасывания избыточного мышечного напряжения, но и при общем двигательном беспокойстве, а также при отсутствии адекватной сексуальной разрядки.
Стряхните печаль
Видели ли вы когда-нибудь по телевизору замедленную съемку собаки, которая отряхивается от воды? Сначала ходит из стороны в сторону голова, потом постепенно все тело до хвоста, и его кончик напоследок так забавно дергается? Изобразим такого песика. Начинаем с ладоней, локтей, плеч. Потом ноги от ступней вверх. Трясем головой. При этом здорово, если вы издаете какие-нибудь звуки типа «бр-р-р-р», смеяться при этом не возбраняется, даже рекомендуется. Представьте, что все ваши проблемы и плохое настроение разлетаются, как брызги, в разные стороны. Вся процедура занимает не больше минуты.
Взбодритесь
Сядьте поудобнее, положите руки на колени. Зажмурьтесь, подожмите губы, прижмите к груди подбородок, сожмите, напрягите бицепсы, прижмите локти к груди, натужьтесь (напрягите мышцы живота, спины и таза), сведите колени, прижмите к полу пальцы ног, зафиксируйте напряжение мышц всего тела. Как можно быстрее (желательно мгновенно) расслабьтесь – как изможденная долгим полетом птица камнем падает вниз, за время падения полностью отдыхает, максимально расслабляется, чтобы потом со свежими силами снова набрать высоту.
Теперь почувствуйте, что мышцы ваших век стали легче. Приготовьтесь через минуту открыть глаза и вновь оказаться в комнате. Сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов, мысленно повторяя: «Я чувствую внутреннее успокоение. Все мое тело расслабленное, спокойное, отдохнувшее. Спокойствие и уверенность во мне. Большой запас сил и энергии. С каждым глотком воздуха силы прибывают. Лоб овевает приятная прохлада. Плечи и спину обдает легкий озноб. Будто приятный, освежающий душ. Все мышцы становятся сильными, упругими. По телу пробегают „мурашки“. Я – как сжатая пружина. Все готово к броску. Тело напрягается. Внимание! Толчок – Встать!!!»
Помогайте другим
Человек в кризисе нередко ведет себя как законченный эгоист, порой даже с примесью мазохизма – растравливает свои раны, все глубже и глубже погружаясь в себя. Важно вырваться из этого замкнутого круга, переключиться на заботу о других, нуждающихся в помощи, страдающих. Забота о ком-то (иногда даже о домашнем животном) отодвигает собственные проблемы, особенно если они связаны с отсутствием смысла жизни.
Снимите темные очки
Оцените в баллах от 1 до 10 степень своего расстройства настроения в текущей ситуации. Составьте список из пяти событий прошлого, которые сильно расстроили вас. Оцените по этой же шкале степень своего расстройства в каждом случае. Затем оцените степень реального урона, который вы понесли. Разница в баллах показывает, насколько вы склонны преувеличивать. Попробуйте снизить свое огорчение до реалистичного уровня.
Плохие мысли
Возьмите лист бумаги и сделайте списки всего того отрицательного, что ваши родители говорили о вас. Что они говорили о вашем теле? О ваших способностях? О любви и взаимоотношениях между людьми? Что они говорили о деньгах? Если сможете, посмотрите на этот список объективно и скажите себе: «Так вот откуда у меня такие мысли!»
Теперь возьмите другой лист и составьте второй список. От кого еще вы постоянно слышали отрицательные утверждения? От родственников. От учителей. От друзей. От тех, кто представлял власть. Как вы себя чувствуете, погружаясь в эти воспоминания? И вот перед вами два листа бумаги, исписанные вами. Это мысли, от которых вам нужно срочно избавиться! Это как раз те мысли, которые вам мешают жить.
Протокол дисфункциональных мыслей
Поначалу заполняйте только первые три ряда протокола, в которых регистрируйте ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, учитесь отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последнем ряду оценивается результат работы.
Поддержка в депрессии
В случаях неглубокой депрессии полезно стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Помогает массаж затылка и живота. Поощряйте творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы), но только тогда, когда у человека появится такое желание.
Исправление ошибок
Близкие неправы, когда:
• жалобы депрессивного больного (например, на апатию, бессонницу, недомогание) принимают за безделицу, игнорируют их, не дают их высказывать;
• апеллируют к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности, настаивают, направляют, стыдят, или выдвигают категорические требования: он «должен взять себя в руки», он «мог бы, если бы захотел»;
• объясняют больному, что надо, а чего не надо делать, чтобы решить свои проблемы;
• предлагают свои объяснения его поведения и рассуждают о «неправильных» идеях или представлениях;
• всячески потакают, всеми силами стараются, чтобы больной почувствовал себя лучше, и изображают добрых гадалок, утверждая, что «все будет хорошо»;
• допускают, чтобы больной по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня;
• допускают принятие больным важных решений в депрессивном состоянии: например, уволиться с работы, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. п.;
• оставляют потенциального самоубийцу и уходят в отпуск.
Реагируйте не на содержание высказываний, а на чувства.
«Меня это убивает, сводит с ума, я больше не могу!»Не говорите: «Не стоит так убиваться из-за этого. Ты думаешь, у тебя одного проблемы? Есть люди, которым хуже, чем тебе. У тебя столько причин быть благодарным судьбе! Я знаю, что ты чувствуешь. Ты все это придумываешь. Ты просто жалеешь себя. Возьми себя в руки. Взбодрись!» Скажите: «Я беспокоюсь о тебе. Ты не одинок. Я помогу тебе всем, чем смогу. Мне жаль, что ты так страдаешь. Ты не сумасшедший. Я не могу точно понять, что ты чувствуешь, но могу предложить тебе свою поддержку и сочувствие».
«Я совершенно одинок, никому не нужен, это невыносимо!»Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Скажите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».
«К чему все это? Жизнь слишком мучительна. Она не стоит того, чтобы так страдать. Нет смысла так продолжать дальше».Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Скажите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знал, что много значишь для меня и детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».
«Я уже измучила всех своим состоянием».Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Скажите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. Конечно, нам обоим бывает нелегко, но мы преодолеем это тяжелое чувство вместе».
«Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?»Не говорите: «Не говори глупостей! Как ты можешь! Ты что, с ума сошел?!» Скажите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».
«Я ничтожество».Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Скажите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».
«Что бы я ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну».Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Скажите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи – такое болезненное. Но мы преодолеем это вместе».
«Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше».Не говорите: «Хватит тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Скажите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».
Психотерапия депрессивных больных
В начале работы с депрессивным пациентом я выясняю аспекты его проблем, связанные с настроением, и уточняю терапевтические ожидания, зачастую негативные. Выявляю неадаптивные установки, входящие в когнитивную депрессивную триаду: негативный взгляд на мир, на будущее, на себя. По ходу беседы комментирую примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории. Завершаю беседу рассказом о методах психотерапии и составлением плана работы.
Пациент обязуется записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент должен просматривать список совершенных дел и за каждое дело ставить балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.
Выявляются типичные терапевтические мишени, требующие применения специфических когнитивных техник:
• астения (необходимо поощрение к действию);
• самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);
• отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «плюс» и «минус»);
• отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).
После повышения общего уровня активности пациента я предлагаю ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. Необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.
Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Задание я формулирую как можно более четко и конкретно, прошу пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.
Включение пациента в терапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. В связи с этим уменьшается напряженность, перестраивается отношение к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.
В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Пациенты с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Я проверяю, как пациенты справляются с домашними заданиями, и даю новые задания только после их успешного выполнения.
Мне приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, в процесс формирования подгрупп, не допускать оскорблений одними членами группы других, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад одного участника против другого перефразирую таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.
Форма психотерапии зависит от причины депрессии. Если она развивается в связи с разочарованиями и обидами, человеку необходимо научиться довольствоваться малыми успехами, понимать и принимать позицию партнера. В случае накопления негативных эмоций полезно разрядить их в терапевтической беседе и взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны.
Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни. Важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от тревоги наказания. При этом я учитываю, что последняя часто выступает как защитный экран против лежащей глубже депрессии и вины.
Больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от психотерапевта. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорным поиском признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков.
Мое внимание к страданиям пациента в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, однако тем самым подкрепляет механизм депрессии. Пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, слишком много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
Пациенту нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужно теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием разлуки или утраты.
Поведенческая терапия направлена на коррекцию специфических нежелательных сценариев поведения. Наиболее широко применяются следующие методы:
1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);
2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»). Пациент протоколирует собственные действия с одновременной оценкой своего настроения. Важно вдохновлять пациента на позитивную активность, при этом увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.
Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки, невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе. Я предлагаю пациенту составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций и разрабатываю вместе с ним поэтапную программу функциональных тренировок.
Пациент выполняет задания вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, вплоть до критической. Он учится снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Свои достижения пациент отражает в журнале домашней работы.
Групповая терапия депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.
– Доктор! У меня депрессия.– Лучшее лекарство – с головой окунуться в работу.– Но я замешиваю бетон!
Назад: Реактивная депрессия
Дальше: Выгорание профессионала
