В этом клиническом случае мы столкнулись с проявлением биполярно-аффективного расстройства. Этот термин состоит из двух слов, которые характеризуют особенности его проявления. Аффективное – значит чувственное, эмоциональное. Биполярное – затрагивает два противоположных состояния.

Ранее это психическое заболевание называлось «маниакально-депрессивный психоз», в нем были отражены две полярности – маниакальный синдром и депрессивный. Если рассматривать эмоциональное состояние человека, как некую линию с отклонениями от нее вверх и вниз, то обычное, спокойное настроение – как раз будет этой линией. Приподнятое вверх – радостное, веселое состояние, вниз – наоборот, грустное. При биполярном аффективном расстройстве происходит чередование периодов спокойствия, повышение и понижение этой условной линии. Причем происходят настолько выраженные колебания, что это начинает влиять не только на эмоциональное состояние, но и затрагивать другие психические сферы. Таким образом, биполярное аффективное расстройство – это психическое заболевание, при котором происходит периодическое возникновение эмоциональных нарушений в форме маниакальных и депрессивных состояний (фаз), с восстановлением психических функций и личностных свойств по выходу из них.

Выделение биполярного аффективного расстройства в самостоятельное заболевание связано, прежде всего, с именем немецкого психиатра Эмиля Крепелина, который разграничил его с шизофренией. Как было сказано выше, это расстройство проявляется в форме двух синдромов – маниакального и депрессивного, которые описываются соответствующими триадами симптомов. Маниакальный синдром – это сочетание трех психических нарушений: гипертимии, тахифрении и двигательного возбуждения. Гипертимия – это повышенное настроение, доходящее до уровня эйфории, с благодушием и беспечностью, перманентным ощущением восторга и радости. Тахифрения – ускорение мыслительных процессов, вплоть до скачки идей, их наплыва, и невозможности сформировать законченную мысль. При этом могут возникать ложные убеждения – бредовые идеи собственного величия, реформаторства, изобретательства. Двигательное возбуждение проявляется в неусидчивости, стремлении к большой активности и деятельности, в том числе направленной на получение удовольствия, снижается потребность во сне.

Маниакальный синдром может иметь несколько вариантов выражения. При гипомании все симптомы присутствуют, но менее выражены. Настроение приподнято, но не до уровня восторга, мышление ускорено, но целенаправленно и нет бредовых идей, деятельность высока, но продуктивна, закончена. Такие гипоманиакальные состояния возникают и у здоровых людей, но описываются как вдохновение. Влюбленность также очень похожа на гипоманиакальное состояние. Многие психоактивные вещества обладают сходными эффектами, например, малые дозы алкоголя могут вызывать легкую гипоманию на короткий период. Пациентам с гипоманиакальными проявлениями нравится их симптоматика. Они не стремятся ее изменять и не соблюдают режим приема препаратов.

Более глубокая степень мании приводит к тому, что вся эта активность становится бесплодной. Восторг вызывается ощущением «небывалого озарения», «великого открытия», которые на деле нереальны. Ускорение мышления достигает такой степени, что мысль не успевает оформиться, речь может даже превратиться в набор бессвязных слов, которые являются обрывками наплывших умозаключений. Люди могут хвататься сразу за несколько дел, легко отвлекаются, переключаются, не доводя ни одно из начатых дел до конца, из-за чего вся активность безрезультатна, непродуктивна.

У Д. был описан однократный эпизод такого маниакального синдрома с бредом изобретательства вечного двигателя. Вот еще один пример:

Пациент пятидесяти лет периодически лечился в нашем отделении. В одно из моих дежурств он обратился ко мне с требованием выписки. Я ответил, что такие решения я не вправе принимать единолично. На это он поднял вверх руку с выставленными указательным и средним пальцами (было похоже на старообрядческое двоеперстие), закрыл глаза, а когда открыл их, произнес:

– Теперь Вам можно, я Вам разрешил. Я – Император Земли, я даровал Вам разрешение меня выписать.

Я ответил, что все же есть процедуры, есть заместитель главного врача, чье мнение будет определяющим в этом вопросе, на что его действия и слова повторились. Тогда я попробовал изменить тактику и вежливо попросил его побыть в отделении до утра. На просьбу он вновь отреагировал закрытием глаз и приказал мне выставить руку ладонью вверх. По ней он провел кончиками пальцев, задержал свою ладонь в нескольких сантиметрах над моей, а потом открыл глаза и торжественно произнес:

– Да будет так! Я считал Вашу энергию, связался мыслями со своей женой – Геей (греческая богиня Земли) и принял решение остаться до утра.

Не считая этих бредовых идей величия, пациент пребывал в крайне благодушном настроении, был неусидчив, общителен, вмешивался в занятия других пациентов. После стабилизации этой фазы он с критикой относился к своим высказываниям и признавал их проявлением расстройства. Такие состояния случались у него ежегодно и были очень похожи. Но вне их он вел обычный образ жизни.

Другая сторона биполярного аффективного расстройства – это депрессия. При депрессивной триаде симптомы будут противоположны маниакальным. Будет наблюдаться снижение настроения, замедление мышления и уход от какой-либо деятельности. Здесь необходимо остановиться подробнее на том, что депрессивный синдром не является уникальным состоянием для биполярного аффективного расстройства. Он встречается при самых разных формах психических расстройств. Он может быть при шизофрении как следствие применения антипсихотических препаратов или возникать после приступа. С депрессивного синдрома может также начинать свое развертывание шизофренический психоз. При эпилепсии, органических поражениях головного мозга, деменции также может встречаться депрессивный синдром. Депрессия может быть и самостоятельным заболеванием. Принципиально депрессия различается по своему происхождению: есть формы реактивной депрессии, возникающей в ответ на психотравмирующую ситуацию, и эндогенной депрессии, возникающей без выраженной связи со стрессовым воздействием, порой циклично. Второй вид депрессий близок к биполярному аффективному расстройству и рассматривается как вариант без маниакального течения заболевания. Реактивные депрессивные состояния характеризуются триадой Ясперса – они возникают вслед за психической травмой, содержание переживаний отражает ситуацию, зациклено на ней, а после исчезновения травмы, происходит и уменьшение симптомов. Особым видом депрессий является маскированная депрессия, ее еще называют «депрессия без депрессии». При такой форме пациент не выделяет существенное снижение настроения, но в то же время отмечается появление самых разнообразных соматических заболеваний. Такие пациенты обращаются к самым разным специалистам: терапевтам, неврологам, хирургам, но только вылечивают одну проблему в организме, как появляется другая. И хотя болезни могут быть вполне реальны, степень их выраженности не соответствует переживаниям пациента. В таком случае психиатр или психотерапевт может быть подключен к комплексному лечению.

Так же как и маниакальный, депрессивный синдром имеет различия в степени выраженности. Это может быть легкая депрессия со сниженным настроением, плаксивостью, но без выраженных нарушений мыслительной или двигательной активности, субъективно описываемая словами «грусть» и «печаль». Может быть и более глубокая – с выраженной депрессивной триадой и переживанием тоски. В самых тяжелых вариантах у пациентов появляется бредовая симптоматика. Например, синдром Котара – бред гибели мира, когда пациент утверждает, что человечество стерто с лица земли войной, а все его родные мертвы. Может быть и ощущение, что и сам больной умирает или уже мертв, а все его внутренности разлагаются, и он гниет заживо. Один из моих пациентов утверждал каждый день, что он скоро умрет, считал, что его органы перестали работать, и, несмотря на приводимые доказательства обратного, настаивал на своем. Кроме сниженного настроения при депрессии встречаются и другие эмоциональные нарушения: ангедония (утрата чувства удовольствия, неспособность радоваться), патологическая бесчувственность (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда пациент неспособен испытывать эмоции вообще, – ни печали, ни радости, меланхолический раптус – приступ острой мучительной тоски и отчаяния с ажитированными действиями, пациент стонет, кричит, мечется.

При биполярном аффективном расстройстве депрессивные фазы не имеют четкой привязки к стрессу, хотя он может служить провоцирующим фактором. Депрессивные фазы могут возникать спонтанно, так же как и маниакальные. В некоторых случаях депрессивная фаза наступает сразу после маниакальной (как и наоборот), тогда говорят об инверсии фазы. Лечение биполярного аффективного расстройства зависит от ведущего синдрома, в котором пребывает пациент, степени тяжести. В периоды нормализации психического состояния требуется продолжать принимать препараты, которые помогают избежать нового приступа. Биполярное аффективное расстройство может протекать и без выраженной смены фаз. В таком случае говорят об униполярной форме расстройства. По длительности течения фазы бывают разными. Чаще всего они продолжаются около двух-четырех месяцев (маниакальный период несколько короче), иногда меньше – в течение нескольких недель. Самые тяжелые формы – так называемые ультракороткие, когда смены мании и депрессии наблюдаются в течение дня с одной на другую, и так может продолжаться длительное время.

У Д. мы наблюдали признаки биполярного аффективного расстройства, как с маниакальной, так и с депрессивной фазой течения. Однократный эпизод мании позволил нам более четко выставить этот диагноз. Существование на протяжении заболевания выраженных депрессивных фаз привело к тому, что у пациентки снизилась трудоспособность. Необходимость постоянного приема препаратов затрудняла ее мыслительную деятельность. Частые обострения обусловили эту необходимость. Поэтому ей была оформлена инвалидность по психическому заболеванию. Но подобные ситуации встречаются не всегда. Биполярное аффективное расстройство достаточно распространенное заболевание, однако, многие пациенты могут вести нормальную трудовую и социальную жизнь, несмотря на его наличие. Например, известный актер Макс Фрай имеет этот диагноз, и даже написал книгу, в которой находит и положительные стороны своего расстройства. Упоминавшийся пациент, утверждавший что он «Император», вне обострения работает врачом – мануальным терапевтом, содержит семью, а на периоды обострений берет больничные как при любом другом заболевании. Это еще раз демонстрирует, что наличие психического расстройства не является приговором, а оказанная поддержка в ведении обычной социальной жизни помогает пациентам адаптироваться и достигать личного благополучия.