Глава 8
Вечный двигатель

В предыдущих главах мы рассматривали расстройства в основном когнитивной сферы – мышления, восприятия, памяти, интеллекта, сознания. Эмоциональные нарушения были скорее следствием или сопровождали эти патологические процессы. В двух последних главах мы встретимся с аффективными расстройствами, в клинической картине которых на передний план выступают именно нарушения эмоций и настроения, а когнитивные процессы становятся не ведущими, а сопутствующими.

«Я был тогда интерном-психиатром, когда пациентка Д. поступила повторно в отделение, где проходила моя учеба. Она лечилась в нашей больнице много раз, впервые с 1993 года, с диагнозом «шизофрения непрерывный тип течения», и, идя к ней на первичный осмотр, я ожидал увидеть картину выраженного эмоционально-волевого дефекта, те признаки негативных симптомов, которые нарастают у людей, долго страдающих шизофренией. Раньше, до наступления эпохи нейролептиков, такие нарушения были особенно выражены, наступали раньше и протекали тяжелее. Недаром первое название шизофрении – «раннее слабоумие»: пациенты очень быстро угасали, утрачивая возможность полноценной социальной жизни. Теперь все иначе и такие тяжелые состояния редки, но все равно это хроническое заболевание оставляет глубокий отпечаток на психической сфере пациентов. Таких было много в этом отделении. Но у Д. я не увидел ни одного из негативных симптомов.

Она сидела за столом в комнате для свиданий, куда ее позвала медсестра по моей просьбе. Высокая сорокапятилетняя женщина с темными, с редкой проседью, волосами. Ее лицо выражало грусть, а в кулаке она сжимала платок. «Слезы и яркие эмоции не очень характерны для пациентов с шизофренией», – подумал я. Мимика ее была живой, как и ее голос. Она смотрела мне в глаза на протяжении разговора, и в ее взгляде сквозила глубина переживаемой ей печали. И это не соответствовало моим ожиданиям, ведь именно бедность эмоциональной жизни, холодность, – то, что сразу бросается в глаза у больных шизофренией. Она была в своем домашнем халате, аккуратном и чистом. Ногти коротко и ровно стрижены, а волосы расчесаны и убраны в хвост. Значит, не было безразличия к своему внешнему виду, к тому, что подумают о ней другие люди. На мои вопросы она отвечала охотно, без утайки, лишь порой прерывалась, чтобы утереть слезы. Ее речь была последовательной, логичной, без вычурности и нелепых идей. Я не смог выявить ни нарушений мышления, ни галлюцинаций, ни снижения памяти и интеллекта. Ничего, что могло бы говорить в пользу ее диагноза на титульном листе истории болезни. Лишь глубокая переживаемая ею скорбь обусловливала необходимость ее лечения в психиатрической больнице.

Отпустив пациентку, я остался в недоумении. И пошел за советом к нашему профессору. Зачитав ему психический статус, я поделился с ним своим диссонансом.

– Что же, хорошо, раз видишь противоречие. И как будешь разрешать его? Ты изучил ее анамнез? Поговорил с ней и с ее родственниками о том, как и когда началось ее заболевание, как она вела себя дома? Смотрел ее предыдущие истории болезни?

Я залился краской. Ничего из этого я не сделал, сосредоточившись лишь на своих ощущениях при первичном осмотре. Профессор дал мне задание представить на совместный разбор ее клинический случай и посоветовал заказать архивные истории болезни с ее первого поступления в психиатрический стационар.

В ожидании архива я сосредоточился на сборе анамнеза со слов пациентки. Она рассказала, что заболела давно, в начале 90-х годов, но точно не помнила год, когда впервые попала в больницу. Потупив взгляд, она сказала, что пыталась покончить с собой. Каждый раз, когда она ложилась в больницу, ее состояние было одним и тем же – внезапно снижалось настроение, нарастали апатия и отрешенность, безразличие к окружающему и своим близким. Появлялись мысли о самоубийстве на волне приступов очень глубокой тоски, которые несколько раз приводили к попыткам суицида. Длились такие периоды около трех месяцев, а потом постепенно проходили, ее настроение выравнивалось, и жизнь снова налаживалась. Так случалось почти каждый год. Я спросил, не было ли в ее семье родственников с подобными состояниями. Она ответила, что нет, но дядя по материнской линии погиб, выбросившись из окна. Тогда я спросил, что случилось сейчас, подобная ли у нее ситуация.

Оказалось, что да. Около трех недель назад, опять без видимых на то причин (проблемы есть у всех свои, житейские, но справляются же!), мир вновь стал серым и безликим. Ей хотелось замкнуться, уйти ото всех, запереться в комнате, закрыв шторы, и молча лежать на кровати. Не хотелось есть и тяжело было засыпать, да и во снах были лишь кошмары и смерть. В груди ее жгла тоска, давила и истощала, высасывая радость и желания. В голове роились самые плохие воспоминания ее жизни: двойка в третьем классе, насмешки одноклассников в одиннадцатом, безответная любовь на первом курсе, смерть матери и первая попытка суицида с госпитализацией в психиатрическую больницу. А еще были мысли о том, что она плохая мать, неблагодарная дочь, нелюбимая и недостойная жена. Муж просил ее пить лекарства, пойти к врачу, но она лишь отмахивалась. И рыдала, покуда слезы еще могли течь. А когда вновь подступило отчаяние и желание умереть, отец и муж настояли на обращении к психиатру и госпитализации. О том же рассказали ее родные, с которыми я общался при их посещениях Д.

Заведующая отделением, с которой мы совместно посмотрели пациентку, согласилась с тем, что сейчас наиболее ярко проявлялся депрессивный синдром. Налицо была классическая депрессивная триада: сниженное настроение с преобладанием аффекта печали, доходящей до выраженной тоски, снижение активности – Д., как и дома, в основном лежала, отвернувшись к стене в своей палате, ни с кем не говорила, кроме как по необходимости. Да и движения ее были скорее медлительными, ноги она тяжело переставляла, а поза была согбенная. Замедленное по темпу мышление не бросалось в глаза, но на мои вопросы она отвечала после некоторой паузы, не всегда улавливая их суть. А раз синдром был выделен, то заведующая порекомендовала назначить соответствующее лечение антидепрессантами (улучшающими настроение), нормотимиками (выравнивающими эмоциональный фон) и курс транквилизаторов (успокоительных), которые обладают выраженным снотворным действием и могут дать ей возможность засыпать без кошмаров. На мой вопрос, согласна ли она с диагнозом, заведующая не ответила, посоветовав исполнить поручение профессора.

Спустя три дня в ординаторскую принесли толстую, словно все тома «Войны и мира», папку. В ней были стопкой уложены истории болезни, начиная с самой первой и до последней госпитализации в прошлом году. На папке внутри был написан перечень историй с указанием сроков стационарного лечения: 20 сентября – 19 ноября 1993, 01 апреля – 25 мая 1995 и так далее. Мое внимание привлекла госпитализация 2000 года: она длилась четыре с половиной месяца, тогда как остальные в основном от месяца до двух. Заметив это для себя, я стал смотреть сами истории болезни.

Первая была написана вручную, – страницы пожелтели, а края истрепались, – красивым почерком, что удивило меня, ведь нужно было находить время так писать, подробно заполняя необходимые графы. Чернила менялись, но почерк оставался неизменным. Внизу была подпись «врач-интерн К.». Это было волнительно, поскольку первым врачом Д. был такой же интерн, как и я. Листая страницы, я увидел на одной из них другой почерк, а надпись сверху гласила: «Консультация профессора М.», то есть нашего нынешнего преподавателя. Значит, он ее уже видел! Контекстуально в истории болезни описывалось то же, что рассказала сама пациентка. У нее были отношения с молодым человеком на первом курсе, которые закончились разрывом. После этого у нее проявилась клиническая картина, очень близкая к текущей, – со сниженным настроением и активностью, а также мыслями о самоубийстве. Но в тот раз она их реализовала, попытавшись повеситься, после чего ее впервые доставили в психиатрическую больницу. Судя по описанию психического статуса при поступлении и в динамике, депрессивный синдром был очень тяжелым. Профессор выставил ей тогда реактивную депрессию – расстройство депрессивного спектра, возникающее в ответ на сильную психологическую травму. После двух месяцев курсового лечения препаратами и психокоррекционных сеансов ее состояние улучшилось, и она была выписана с рекомендациями продолжения приема антидепрессантов и наблюдения у психиатра по месту жительства.

Реактивная депрессия вначале, депрессивный синдром сейчас. Когда же появилась шизофрения? Конечно, есть вариант первичного начала шизофренического процесса после психологической травмы с неврозоподобной, депрессивной симптоматикой. Неужели это такой случай? Тогда почему и дальше Д. описывала подобные состояния?

Я вытащил все истории из папки и разложил их на столе, открыв графу с заключительными диагнозами. Реактивная депрессия, органический психоз с депрессивным синдромом, депрессивный эпизод… И внезапно в 2000 году – шизофрения, параноидная форма. С этого момента из истории к истории повторялась шизофрения, но с описанием депрессивного синдрома. И эта госпитализация была для Д. самой длительной.

Я открыл первичный осмотр. Д. привезла бригада скорой помощи из дома. Родственники радовались, когда после предыдущей госпитализации в 1999 году с той же картиной депрессии ее состояние стало значительно лучше. Настроение было приподнятым, на лице часто была улыбка, ей нравилась ее учеба в аспирантуре, она ходила на свидания, и с одним из молодых людей у нее складывалось все серьезно. Родители тогда не могли нарадоваться и считали, что наконец-то подобрали хорошее лечение. Но в последний месяц до поступления все стало меняться. Ее действия становились более импульсивными, а решения беспечными, словно она забывала о последствиях, и лишь махала рукой с жизнерадостным оптимизмом в глазах и голосе. Спала по два-три часа в сутки и не жаловалась на усталость. Уходила из дома в любое время дня и ночи, поддавшись внезапному порыву. Переставляла мебель в своей комнате (она все еще жила с родителями), выбрасывала шторы и сдирала обои. Речь становилась все более ускоренной, а она – неудержимой. За неделю до госпитализации внезапно уехала в Москву, по «очень важному делу», не взяв с собой никаких вещей, кроме денег и паспорта. Говорила родителям, что она на пороге великого открытия, и что они все скоро поймут. Они находили в ее комнате блокноты с сумбурными записями, обрывистыми идеями и незаконченными набросками каких-то чертежей. Она вырывала листы из книг и приделывала их в хаотичном с первого взгляда порядке. Когда она вернулась из Москвы, такая же бойкая и жизнерадостная, родители попытались узнать, что с ней происходит. Они начали бояться, что Д. принимает наркотики. Она смеялась и все отрицала, приговаривая, что скоро они все поймут. Когда ей вновь вздумалось выйти из дома, родители воспрепятствовали. Она вырывалась, ее невозможно было остановить. Отцу пришлось запереть их с матерью в ее комнате, но там она попыталась вылезти через окно. И тогда они вызвали психиатрическую бригаду. Такое состояние продолжалось и в больнице. Она была неусидчива, мало спала, сбивчиво твердила про «открытие вечного двигателя», говорила, что «она изменит мир», и всегда на ее лице было выражение интереса и торжества. Все это походило на маниакальную триаду: повышенное настроение, двигательная активность и ускоренное мышление, доходящее до скачки идей, которые она не могла критически анализировать и доводить до конца. Несмотря на этот наплыв возбуждения, на силу и энергию, деятельность ее была непродуктивна, ведь она перескакивала с одной наплывшей идеи к другой.

Ей назначили адекватное маниакальному синдрому лечение, которое помогло через пять недель. И когда ее готовили к выписке, состояние начало вновь меняться, но в другую сторону. Улыбку и радость сменила печаль, активность – замкнутость и отчужденность, поток мыслей – зацикленность на своем разочаровании и неудачах. И это состояние усугублялось. Она отказывалась от еды, от препаратов. Не выходила на свидания к родственникам и своему молодому человеку. Даже попыталась нанести себе вред, но была вовремя остановлена санитарами. Она говорила врачу о бессмысленности всего вокруг. О серости и безликости. О ее собственном ничтожестве. А однажды призналась, что уже несколько дней ей кажется, что все люди вне больницы мертвы, мертвы ее родители и знакомые, и все это произошло из-за нее, а поэтому она заслуживает наказания. И из-за чувства вины и тоски просила врача помочь ей умереть.

Ей тогда изменили лечение. Оно протекало тяжело, и ее долго не могли выписать. Несмотря на то, что выраженность тоски уменьшилась, и мыслей о самоубийстве не возникало, она стала отчужденной, отгороженной и продолжала уходить от общения с близкими ей ранее людьми. Тогда ей и поставили шизофрению, исходя из ее бредовых идей реформаторства, «великого открытия», позднее – бредовых идей смерти окружающих, чувства собственной вины, а также замкнутости, которую расценили, как проявление аутизации, – характерного негативного симптома при шизофрении.

В последующих госпитализациях врачи старались не оспаривать этот диагноз. Тем более что при шизофрении также встречается депрессивный синдром, как побочное действие нейролептических препаратов.

Для меня же история ее заболевания выглядела иначе. Были четко видны периоды обострения – практически ежегодно в осенний и весенний периоды. Отсутствовала, кроме первого раза, выраженная связь с психотравмирующими событиями или органическим поражением головного мозга. Это говорило о том, что, скорее всего, ключевую роль играли внутренние, эндогенные факторы. Кроме описанного эпизода 2000 года я не нашел в историях ни одного упоминания ярких бредовых идей, как и не было ни разу описано галлюцинаций, – того, что является важными симптомами шизофрении. Ее расстройство затрагивало, прежде всего, эмоциональную сферу, нагнетая эмоции либо в сторону глубокой тоски, либо эйфории, в то время как при шизофрении эмоции скорее обедняются. Ее замкнутость и отчужденность я был больше склонен истолковывать как проявление депрессивного синдрома, чем шизофреническую аутизацию, происходящую из нарастающего равнодушия к другим людям. И самое главное, – здесь была фазность! Периоды депрессии, которые приходили к ровному, обычному для Д. состоянию, и один период выраженной мании. Этот же период на фоне сильной терапии быстро сменился другой фазой – столь же сильной депрессией. Это, с моей точки зрения, было больше похоже на проявление биполярно-аффективного расстройства, которое характеризуется повторяющимися фазами депрессии и мании. И с этой гипотезой я был готов прийти к профессору.

К его кабинету мы пришли втроем – я, пациентка и медсестра. Я вошел первым, попросив их подождать. Профессор внимательно выслушал записанные и озвученные детали анамнеза. Задал несколько уточняющих вопросов, а потом пригласил пациентку. У нее он спросил о текущем самочувствии, поинтересовался, как она переносит лечение. Затем попросил рассказать подробнее об эпизоде с «вечным двигателем». Д. подтвердила описанное в истории, но говорила об этом смущенно, считая эти идеи «помутнением и бредом». Тогда профессор спросил, были ли у нее подобные состояния кроме того раза, но она отрицала. Однако сообщила, что иногда были периоды около трех недель приподнятого без особых причин настроения и энергии, которые проходили сами по себе и иногда переходили в депрессию, после чего ей приходилось ложиться в больницу. Закончив беседу, мы ее отпустили, профессор пожелал ей выздоровления и напомнил о необходимости приема препаратов и по выписке. У меня же уточнил, какие лекарства она принимает и их текущую дозу. Он посоветовал небольшую коррекцию, но в целом был со мной согласен.

– Так что же с диагнозом? Это ведь БАР?

– Да. Ты прав.

– Мне нужно будет изменить ее диагноз? – с гордостью спросил я.

– С 2000 года она не работает. И она не может сейчас работать. Слишком тяжелые обострения и нестойкие ремиссии. Поэтому ей оформили инвалидность по психическому заболеванию в 2002 году. С диагнозом «шизофрения» инвалидность оформляется проще, да и клиника была похожа. Не будем сейчас вмешиваться. Необходимое лечение она получает, оно синдромальное и не зависит от диагноза. Так будет для нее лучше.

Это меня обескуражило. Я и вправду забыл об ее инвалидности. И, увлекшись собственной догадкой и гордыней, считая, что я распознал то, что не распознали другие врачи, я забыл о том, что главный принцип врача – это лечить не болезнь, а больного. И делать так, как будет лучше для него».