Нигде количественные показатели так не популярны, как в здравоохранении. Пожалуй, нигде они не кажутся более перспективными. И ставки очень высоки.

Но и здесь количественные показатели выполняют множество ролей, как действительно полезных, так и сомнительных.

Одна из ролей – информационная и диагностическая: отслеживание различных методов и манипуляций с последующим сравнением результатов для выявления наиболее успешных. Успешные методы и манипуляции могут использоваться другими врачами.

Другая роль раскрываемых показателей – обеспечение прозрачности для потребителей и создание базы для сравнения и конкуренции среди поставщиков услуг.

Есть и еще одна роль – основа системы вознаграждения в зависимости от результативности, где отчетные показатели подкрепляются денежными выплатами или взысканиями. Сторонники использования количественных показателей в здравоохранении часто обсуждают эти очень разные роли в одном ряду.

В последние десятилетия проявилось стремление использовать количественные показатели не только для повышения безопасности и эффективности, но и для обуздания затрат.

К использованию количественных показателей для контроля затрат подталкивают с разных сторон и по разным мотивам. На протяжении многих лет стоимость медицинских услуг растет быстрее национального дохода, и такая ситуация сохранится предположительно и в следующем десятилетии: в 2014 г. сектор здравоохранения составлял 17,5 % американской экономики, а к 2025 г. достигнет, как ожидается, 20,1 %. Для этого есть весомые причины: расходы на здравоохранение экономисты относят к расходам на «предметы роскоши» – чем богаче люди, тем они более склонны тратиться на них. К тому же по мере старения поколения беби-бумеров эта большая группа населения достигает возраста максимальных трат на медицинское обслуживание. Добавьте к этому появление все более специализированных лекарств и быстрый рост цен на медикаменты. Принятие закона о доступном медицинском обслуживании означало, что на правительство ложится еще большая доля расходов на здравоохранение в США – к 2025 г. она должна вырасти до 47 %.

Рост стоимости здравоохранения привел к тому, что и частные, и государственные страховщики (в Великобритании к ним относится Государственная служба здравоохранения, а в США – Medicare, Medicaid и Администрация по делам ветеранов) стали требовать от врачей и больниц снижения ставок и улучшения результатов медицинской помощи. На фоне усиления требований сократить стоимость новая технология ведения медицинских карт в электронном формате облегчила сбор медицинских данных и создала соблазн использовать их для выявления проблем. Это привело к распространению публичной отчетности и к вознаграждению на основе результативности, что преподносилось как панацея от недугов системы здравоохранения в США и за их пределами. Проблемы действительно реальны: таким плательщикам, как страховые компании или правительственные агентства вроде Medicare и Medicaid, нужны надежные свидетельства того, что врачи и больницы оказывают помощь эффективно с медицинской точки зрения и в финансовом плане. Но рекламируемые средства исцеления системы здравоохранения порою оказываются ничуть не лучше недугов, которые они должны лечить.

Прежде чем продолжить, стоит познакомиться с основными показателями, используемыми для оценки американской системы здравоохранения, с показателями, которые часто приводят в качестве доказательства необходимости усиления учета и вознаграждения в зависимости от результативности. Приведенные ниже данные взяты из доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «О состоянии здравоохранения в мире в 2000 г.», который поставил американскую систему здравоохранения на 37-е место в мире и заявил: «Трудно не обратить внимание на то, что… США находятся на первом месте по расходам на здравоохранение на душу населения, но занимают 39-е место по младенческой смертности, 43-е место по смертности женщин, 42-е место по смертности мужчин и 36-е место по ожидаемой продолжительности жизни». Скотт Атлас, врач и медицинский аналитик, внимательно изучил эти данные и обнаружил, что они весьма обманчивы.

Большинство из нас полагает, что рейтинг ВОЗ характеризует общий уровень охраны здоровья. Однако в действительности охрана здоровья занимает лишь 25 % в шкале оценок. Половина баллов в оценке ВОЗ приходится на равенство: 25 % – на «распределение здоровья», еще 25 % – на «финансовую справедливость», причем «справедливость» определяется как уплата всеми гражданами одинаковой доли дохода на нужды здравоохранения. Иными словами, справедливой считается только такая система, при которой чем богаче человек, тем больше он платит за здравоохранение, то есть этот критерий идеологический. Присвоение численного рейтинга (США – на 37-м месте) придает оценке видимость объективности и надежности. Но на самом деле рейтинг обманчив.

Ну а цифры, характеризующие смертность и продолжительность жизни? Как оказывается, на них сильно влияют факторы, находящиеся за пределами системы здравоохранения, факторы, связанные с культурой и образом жизни. Избыточный вес приводит к развитию хронических, тяжелых недугов, таких как диабет второго типа и сердечно-сосудистые заболевания. Американцы в среднем полнее граждан других стран (хотя некоторые страны быстро догоняют США в этом отношении). Курение также способствует развитию сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний и может сказаться через десятилетия после отказа от этой вредной привычки. Оказывается, по международным стандартам американцы много курили из поколения в поколение вплоть до конца 1980-х гг. У американцев очень высокий уровень смертности от огнестрельных ранений, что прискорбно, но не имеет ни малейшего отношения к системе здравоохранения. Более того, США – страна с этнически разнородным населением, и у некоторых этнических групп (например, у афроамериканцев) непропорционально высокий уровень детской смертности, что связано с социальными, культурными и, возможно, генетическими факторами. Короче говоря, многие проблемы американского здравоохранения являются результатом не плохой медицинской помощи, а социальных и культурных факторов, лежащих за пределами системы здравоохранения. Что касается диагностики и лечения заболеваний, как отмечает Атлас, то американская медицина оказывается одной из лучших в мире.

В данном случае, как и в других сферах вроде образования и обеспечения общественного порядка, многие из важнейших факторов, от которых зависит относительный успех или провал, лежат за пределами формальных систем, которые мы пытаемся оценивать и на которые возлагаем ответственность. Достаточная физическая нагрузка, правильное питание, ограничение оборота огнестрельного оружия, отказ от курения, от злоупотребления алкоголем, от наркотиков и от незащищенного секса – вот основные факторы, влияющие на здоровье и продолжительность жизни. Врачи и работники системы здравоохранения должны воздействовать на эти факторы, что они и пытаются делать. Однако модели поведения по большей части лежат за пределами их контроля. Это надо иметь в виду при оценке предполагаемых провалов американской медицины. Но даже если принимать алармистские данные доклада ВОЗ с долей скептицизма, то в отношении дороговизны здравоохранения в США возразить нечего.

Пожалуй, самая популярная тенденция в американской политике здравоохранения – это поклонение показателям результативности, отчетности и прозрачности. Предполагается, что показатели результативности позволят медицинским работникам лучше оценивать клинические практики и отслеживать их использование, а страховщикам – вознаграждать успехи и взыскивать за провалы. Рейтинги и отчеты должны обеспечить прозрачность, которая позволит пациентам более осознанно выбирать поставщиков медицинских услуг.

Один из поборников внедрения количественных показателей в здравоохранение – Майкл Портер из Гарвардской школы бизнеса. Портер утверждает, что «для быстрого улучшения в любой сфере необходима оценка результатов. Этот принцип хорошо известен в сфере управления. Команды совершенствуются благодаря отслеживанию прогресса во времени и сравнению своих результатов с результатами коллег внутри организации и за ее пределами. Действительно, тщательная оценка стоимости (результатов и затрат) – это, пожалуй, самое важное в совершенствовании здравоохранения. Стоит только начать систематически оценивать результаты в здравоохранении (не важно, в какой стране), как эти результаты улучшаются».

Портер – ярый сторонник публичного раскрытия результатов, которое, как считается, дает мощный стимул к повышению результативности. Теоретически в этом, наверное, есть смысл.

Портер указывает на Кливлендскую клинику как на пионера применения рекомендуемого им подхода. Она ежегодно публикует 14 «отчетов о результатах», в которых раскрывает свои достижения в лечении поразительно широкого круга заболеваний. В отчетах (они доступны в интернете) сразу бросается в глаза высокий уровень успеха при лечении болезней всех категорий. Клиника притягивает к себе пациентов со всего мира.

Убедительным (и также рекламируемым Майклом Портером) примером потенциальных достоинств количественных показателей в медицине является Geisinger Health System, возглавляемая врачами некоммерческая организация, обслуживающая в штате Пенсильвания примерно 2,6 млн человек, многие из которых – сельские жители с низким доходом. Geisinger – витрина американского здравоохранения, и для этого есть основания. Как пионер в использовании электронных медицинских карт, Geisinger в 1995 г. вложила более $100 млн в создание системы электронного документооборота и предоставила пациентам возможность доступа к врачам через онлайн-портал. Эта система позволяет быстро передавать информацию поставщикам услуг и отслеживать результативность подразделений, в том числе индивидуальных врачей. Организация прикрепляет медсестер-кураторов к пациентам из групп повышенного риска, которые информируют пациентов, следят за их состоянием, корректируют планы лечения и делают последующие назначения. Два наиболее затратных и распространенных недуга, с которыми сталкиваются американские врачи, – это диабет и проблемы с сердцем и сосудами. В Geisinger пациентами с этими заболеваниями занимаются интегрированные бригады, в состав которых входят врачи и фельдшеры, фармацевты, диетологи и другие специалисты. Вместо распределения лечения между несколькими специалистами, контакты которых друг с другом могут быть минимальными, в Geisinger используется комплексный подход. Примерно 20 % заработной платы врачей привязаны к целям, касающимся сокращения расходов, повышения качества медицинской помощи и удовлетворенности пациентов, а остальные 80 % зависят от оказываемых услуг. Благодаря разнообразным инновационным программам Geisinger снизила уровень затрат и повысила эффективность лечения.

Одним из примеров успешного применения количественных показателей является оценка результативности мер по снижению уровня больничных инфекций, связанных с «центральными венозными катетерами». Центральные венозные катетеры – гибкие трубки, вводимые в крупные вены на шее или груди пациента для подачи в организм больного лекарств, питательных веществ и жидкостей. Это один из самых распространенных атрибутов современной больницы и до недавнего времени одна из самых частых причин осложнений. Дело в том, что катетеры являются источником инфекций, которые в худшем случае приводят к смерти больного, а в лучшем – к дорогостоящему лечению. По оценкам, в 2001 г. в США число случаев заражения крови через катетер достигло 82 000. Стоимость лечения в расчете на один случай заражения варьировала от $12 000 до $56 000. Почти 32 000 человек умерли.

С тех пор уровень больничных инфекций резко снизился, что произошло в немалой степени благодаря усилиям Питера Проновоста, реаниматора из больницы Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе. Проновост вместе с коллегами разработал программу, основанную на выполнении пяти стандартных, но простых процедур, которые снизили вероятность заражения через центральные венозные катетеры. Отработав эту программу в университетской больнице, Проновост добился ее внедрения в больницах штата Мичиган, где она получила название «Мичиганский проект основ интенсивной терапии». Аналогичные программы с тех пор были реализованы на всей территории США, а также в Англии и Испании. Результаты оказались впечатляющими: частота занесения инфекций через кровь снизилась на 66 %, что позволило спасти тысячи жизней и сэкономить миллионы долларов.

Проект «Основы интенсивной терапии» включает ежемесячный сбор данных об уровне инфицирования, которые направляются руководителям отделений реанимации и руководству больниц. В целях предотвращения ошибок результаты обсуждаются с медперсоналом. Это пример диагностического использования количественных показателей. В этом случае получают данные, которыми может воспользоваться врач или лечащий коллектив больницы и которыми можно поделиться с другими врачами и больницами, чтобы понять, что работает, а что нет, и таким образом повысить эффективность медицинской помощи.

Проект «Основы интенсивной терапии» предполагает широкое использование диагностических данных, а также применение моральных стимулов в виде мнения коллег. Сам Проновост объясняет успех тем, что проект реализовывался через клинические сообщества и был нацелен на достижение общих профессиональных целей и снижение частоты инфицирования через центральные венозные катетеры как на социальную проблему. Сравнение частоты инфицирования по больницам также порождало давление коллег и стремление не отстать или превзойти другие медицинские учреждения по этому показателю.

Кливлендская клиника, Geisinger и проект «Основы интенсивной терапии» часто приводят в качестве доказательства эффективности количественной оценки результативности, и для этого есть основания. И все же если копнуть поглубже, то оказывается, что количественные показатели так весомы в силу их встроенности в более широкую институциональную культуру.

Можно ли считать, что успех Кливлендской клиники является следствием публичного раскрытия результатов ее работы? Или же клиника раскрывает свои результаты именно потому, что они производят впечатление? Кливлендская клиника была одним из лучших медицинских учреждений мира до появления показателей результативности и не сдала позиции в эпоху показателей. Вывод о существовании причинно-следственной связи между качеством клиники и раскрытием ее показателей результативности является логической ошибкой – post hoc ergo proper hoc («после этого – значит вследствие этого»). Успех может в значительно большей мере определяться местными условиями (характером использования показателей в Кливлендской клинике), а не самой оценкой качества.

Количественные показатели в Geisinger эффективны потому, что они встроены в более широкую систему. Принципиально важно то, что определением количественных критериев и оценкой результативности занимаются команды, в состав которых входят как врачи, так и администраторы. Поэтому показатели результативности не спускаются и не оцениваются сверху теми, кто не занимается непосредственной практикой. Оценки строятся на сотрудничестве и мнении коллег. Geisinger также использует показатели для повышения результатов амбулаторного обслуживания пациентов. Вот как объясняет успехи этой системы Гленн Стилл, врач и генеральный директор Geisinger: «Наши новые подходы к оказанию медицинской помощи эффективны потому, что руководят процессом врачи, получающие обратную связь в режиме реального времени и уделяющие первостепенное внимание повышению качества лечения. А это мотивирует их к изменению поведения». Критически важно и то, что «работники, непосредственно занимающиеся обслуживанием пациентов, сами определяют, какие процессы нужно изменить. Прямое участие медперсонала в принятии решений обеспечивает заинтересованность и повышает вероятность успеха». Опыт Geisinger ясно показывает важность участия поставщиков услуг в разработке и отслеживании показателей результативности. Ключевое значение имеет соответствие количественных оценок профессиональному чувству миссии.

Питер Проновост, положивший начало движению за снижение частоты инфицирования через центральные катетеры, уверен, что «проект “Основы интенсивной терапии” продемонстрировал потенциал добровольных усилий, которые опираются на внутреннюю мотивацию, обусловленную профессиональными нормами». Проновост не возражает против дополнения этих факторов публичным раскрытием результатов и финансовыми стимулами. Однако, по его собственному убеждению, улучшение медицинских результатов произошло главным образом благодаря «сдвигу в представлениях врачей, которым показали, что уровень инфицирования не является неизбежным и поддается контролю».

Впрочем, вывод, сделанный государственными центрами услуг по программам Medicare и Medicaid, был таков: приступить к раскрытию данных об уровне инфицирования в 2011 г., а через год после этого начать наказывать больницы с высоким уровнем инфицирования, удерживая причитающееся им вознаграждение. Это создало структуру стимулов, существенно отличающуюся от той, что существовала в рассмотренных нами случаях успеха, когда больше полагались на внутреннюю, а не на внешнюю мотивацию.

Если покопаться в материалах по оценке результативности в медицине, то успехи Кливлендской клиники, Geisinger и проекта «Основы интенсивной терапии» окажутся скорее исключением, чем правилом.

Большинство профессионалов, пишущих о количественных показателях в медицине, кровно заинтересовано в успешности количественной оценки результативности. Их карьера во многом зависит от эффективности сбора и анализа данных. Таким образом, многочисленные исследования, демонстрирующие отсутствие или весьма ограниченную эффективность публикуемых показателей, следует рассматривать как свидетельство против их собственных интересов. В журналах по здравоохранению и научной литературе полно таких исследований. Разумеется, они чаще завершаются разговорами о необходимости получения дополнительных данных, проведения новых исследований и уточнения количественных показателей, а не смелыми заявлениями о бесполезности всего этого. Однако то, что эти исследования о провалах принадлежат людям, которые совершенно не против количественной оценки результативности, повышает их значимость.

Доводы в пользу учета и прозрачности опираются на предположение о том, что раскрытие данных об успехах и неудачах будет влиять на поведение пациентов, профессионалов и организаций. Пациенты начнут действовать как потребители, сравнивающие стоимость лечения с уровнем его относительной успешности. Врачи будут рекомендовать пациентам специалистов с высокой результативностью. Страховщики побегут к тем больницам и поставщикам услуг, которые предоставляют наилучшее лечение по минимальным ценам. Врачи и больницы будут стремиться к повышению оценок, чтобы не потерять репутацию и доходы.

Чтобы проверить, насколько эта теория соответствует действительности, группа экспертов из Научно-исследовательского института качества здравоохранения при медицинском центре Неймегенского университета (Нидерланды) изучила имеющиеся свидетельства того, как доступная информация об исследованиях в разных сферах здравоохранения влияет на поведение поставщиков услуг и пациентов/потребителей, а также на результаты лечения. Они проводили контролируемые исследования до обращения за медицинской помощью и после ее получения и сравнивали поведение до и после раскрытия медицинских данных по широкому кругу медицинских проблем, таких как сердечные заболевания. Голландские эксперты обнаружили, что в некоторых случаях больницы действительно улучшали лечебные процессы. Но, вопреки предсказаниям защитников учета, продолжительного эффекта на результаты лечения это не оказало.

Возможно, все дело во взаимосвязи медицинских исследований и практики. Группы населения, на которых проводится медицинское исследование, отличаются от реальных групп, с которыми работают врачи и больницы. Оправданные медицинские вмешательства (вроде нормализации уровня сахара в крови для предотвращения диабета) тестируются на сравнительно небольших группах пациентов, а для выделения результатов вмешательства намеренно исключают пациентов, имеющих несколько медицинских проблем. В реальном мире у пациентов редко бывает только одна проблема, так что эффект тестируемого вмешательства зачастую исчезает. Именно по этой причине простое выполнение рекомендаций необязательно приводит к улучшению результатов лечения.

По мнению голландских экспертов, раскрытие медицинских данных не сказывается на поведении пациентов при выборе поставщика медицинских услуг или больницы. Их вывод выглядит так: «Небольшой массив доступных данных не дает надежных подтверждений того, что раскрытие данных о результативности изменяет поведение потребителей или улучшает медицинское обслуживание».

Другая сфера применения количественных показателей – схемы вознаграждения в зависимости от результативности (pay-for-performance – Р4Р). Здесь структура стимулов проста: врачи получают существенную часть своего вознаграждения при достижении измеримой цели, например при выполнении рекомендованных процедур (контрольные листы), или сокращении затрат, или улучшении результатов.

В Великобритании Государственная служба здравоохранения сделала схему Р4Р основой системы вознаграждения врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в середине 1990-х гг., а правительство Тони Блэра расширило ее применение. В США частные планы медицинского страхования и группы работодателей все больше применяют программы Р4Р, как и администрации штатов. Р4Р – важная часть вознаграждения, получаемого врачами от Medicare в соответствии с законом 2010 г. о доступном медицинском обслуживании. Администраторы программы Medicare пытаются платить врачам в зависимости от разнообразных измеряемых результатов, в том числе результатов хирургических вмешательств, используя в качестве критерия уровень выживаемости через 30 дней после операции.

Другая форма количественных медицинских показателей – публичный рейтинг врачей и больниц на основе «карт медицинской отчетности». Штат Нью-Йорк стал пионером в деле публикации таких данных. В Англии Министерство здравоохранения начало в 2001 г. размещать ежегодные «звездные рейтинги» медицинских организаций в государственном секторе. Англия – первая страна, в которой публикация «данных о результатах лечения» стала обязательной для хирургов девяти специальностей. В 2015 г. американская журналистская организация ProPublica опубликовала данные об уровне осложнений у 17 000 хирургов в США. Карты отчетности и рейтинги публикуются также некоммерческой «Объединенной комиссией» по медицинской аккредитации и частными коммерческими рейтинговыми агентствами, такими как сайт Healthgrades и журнал US News and World Report. Все эти организации считают, что рейтинги заставят врачей и больницы работать лучше в стремлении улучшить свою репутацию и в конечном счете увеличить долю на рынке. Больницы считают эти рейтинги важными для поддержания своего статуса и «управления брендами».

В США, Великобритании и других странах много специальной литературы, посвященной эффекту введения схемы P4P и раскрытия показателей результативности. Как ни удивительно, эти методы – очень эффективные с точки зрения экономической теории – не оказывают никакого влияния на результаты лечения.

Например, в исследовании, опубликованном в журнале Annals of Internal Medicine, рассмотрена судьба пациентов Medicare после начала раскрытия уровня больничной смертности в 2009 г. По словам авторов, «раскрытие данных об уровне смертности не оказало ни малейшего влияния на результаты лечения. Мы рассмотрели все подгруппы. Мы даже изучили тех, у кого были плохие показатели, чтобы понять, будут ли они улучшать свою работу быстрее других. Ничего такого не произошло. Фактически, если верить данным, напрашивается вывод, что публичная отчетность замедляет темп улучшения результатов лечения». Вдобавок многие публичные рейтинги вроде карт отчетности хирургов, публикуемых ProPublica, основаны на критериях, которые эксперты считают сомнительными и способными вводить в заблуждение.

Вот еще один отчет – на этот раз от Rand Corporation, с аналогичными выводами. В нем отмечается, что большинство исследований схем вознаграждения в зависимости от результативности оперируют промежуточными результатами лечения, а не конечными. «В целом, – говорится в отчете, – более сильные с методологической точки зрения исследования с меньшей вероятностью выявляют существенные улучшения, связанные со схемами P4P, а идентифицированные эффекты сравнительно невелики». Такой вывод не новость. Социологи, изучавшие схемы P4P в государственном секторе в 1990-х гг., пришли к заключению, что они неэффективны. И все же такие схемы продолжают вводить, что является триумфом надежды над опытом или триумфом консультантов, проталкивающих все те же старые рецепты.

Когда количественные показатели, используемые в публичных рейтингах и схемах P4P, действительно влияют на результаты, их эффект нередко оказывается неожиданным и контрпродуктивным. Как бы то ни было, они неизменно требуют огромных затрат, которые редко учитываются сторонниками схем P4P и обеспечения прозрачности.

В числе внутренних проблем схем Р4Р и публичных рейтингов – отвлечение внимания от цели. Как отмечается в одном британском докладе, схемы Р4Р «могут вознаграждать только то, что поддается измерению, а это ведет к концентрации внимания врачей на измеримом, а не на действительно важном». Введенная в Великобритании программа Р4Р привела к снижению качества лечения тех заболеваний, которые не попали в программу. Иными словами, она приводит к «лечению симптомов, а не болезни». Предложить надежные критерии оценки лечения множества пациентов вроде ослабленных пожилых людей, страдающих целым набором хронических заболеваний, просто невозможно.

Карты отчетности врачей создают столько же проблем, сколько решают. Возьмем такое явление, как неприятие риска. Многочисленные исследования показывают, что после принятия практики раскрытия количественных показателей кардиохирурги с меньшей охотой стали оперировать тяжелобольных. Так, в штате Нью-Йорк карты отчетности хирургов раскрывают уровень смертности после коронарного шунтирования, то есть процент выживших на 30-й день после операции. С принятием такой практики смертность действительно снизилась, что выглядит вроде бы неплохо. Однако показатели учитывают лишь пациентов, которых прооперировали, а те, кому хирурги отказали из-за высокого риска смерти (смерть пациента снижает оценки хирургов), в статистический ряд не включаются. Некоторых тяжелобольных пациентов отправляют в Кливлендскую клинику, и результаты их лечения не попадают в показатели штата Нью-Йорк. Из-за такой «необъективности» (то есть снятия сливок) некоторых тяжелых больных попросту не оперировали. Неясно также, связано ли улучшение послеоперационных результатов в штате Нью-Йорк с раскрытием показателей. Как оказалось, такое же улучшение произошло в соседнем Массачусетсе, где никакие данные не раскрывались публично.

Неприятие риска означает, что некоторых пациентов, которых можно было бы спасти, попросту не оперируют. Существует и противоположная проблема чрезмерно агрессивного лечения для достижения целевых показателей. Жизнь пациентов после не принесших успеха операций могут поддерживать в течение необходимых 30 дней, чтобы не испортить больничную статистику, но такое продление жизни обходится дорого, и оно негуманно.

Разумеется, доступные данные об успешности операций и уровне смертности в больницах приносят некоторую пользу. Их раскрытие может выявить очень плохих врачей и заставить уйти из профессии. Такой процесс отсеивания особенно ценен в хирургии, где с неохотой изгоняют некомпетентных коллег. Или же отстающие врачи могут принять меры для улучшения своих результатов. Однако, как и в случае многих других показателей результативности, обычно срывают низко висящие плоды и ожидают, что урожай и дальше будет богатым. Иначе говоря, количественные показатели сразу выявляют низкорезультативные исключения. Проблема заключается в том, что оценивать продолжают всех и в какой-то момент затраты превышают выгоды.

Доклад Института медицины ясно показывает, насколько затратна и обременительна погоня за все новыми медицинскими данными. В крупных медицинских центрах затраты на представление показателей качества регулирующим органам и страховщикам достигают 1 % от чистого дохода. Административные расходы на оценку и связанную с нею деятельность оцениваются в $190 млрд в год. А есть еще неучитываемые затраты, которые несут поставщики услуг в связи со вводом данных в государственные системы управления качеством медицинской помощи. Крупные медицинские учреждения должны платить сторонним компаниям за ввод данных; небольшие медицинские учреждения перекладывают эту работу на врачей. К осязаемым затратам на сбор, ввод и обработку огромного массива данных следует добавить не поддающиеся учету альтернативные издержки, связанные с отвлечением врачей и другого медперсонала от основной работы. При обсуждении медицинских расходов потраченное на это время обычно не учитывается. Как отмечено в докладе, «ирония заключается в том, что стремительное распространение интереса и поддержки новых программ количественной оценки для разных целей, включая определение результативности, отчетность перед источниками финансирования и инициативы по внутреннему совершенствованию, снизили их эффективность».

Дональд Бервик – один из ярых сторонников повышения качества с помощью количественных оценок, в 2010–2011 гг. он работал администратором центров Medicare и Medicaid. Даже с его точки зрения требуемая отчетность стала настолько обременительной и избыточной, что однажды он заявил: «Нам надо прекратить чрезмерные количественные оценки… Голосую за сокращение всех ныне используемых показателей наполовину».

Добавьте к этому психологические издержки подхода к медицине как к коммерческому предприятию. Вот что пишет Бервик в своей статье:

Статья Бервика появилась более двух десятилетий назад. Похоже, она не произвела никакого эффекта. Волна увлечения схемами P4P продолжает нарастать.

Один из наиболее разрекламированных показателей – количество внеплановых повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки из больниц в Medicare – наглядно демонстрирует потенциал и проблемы количественных оценок. Госпитализация стоит дорого, а сокращение затрат было одной из целей. Повторная госпитализация считается результатом неадекватного лечения, поэтому на снижение количества повторных направлений в больницу смотрят как на признак улучшения медицинского обслуживания. В 2009 г. Medicare начала публично раскрывать уровни повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки во всех больницах неотложной помощи. Данные о повторных госпитализациях охватывали пациентов с тяжелыми заболеваниями (инфаркты, сердечная недостаточность, инсульты, пневмония, хронические обструктивные заболевания легких, коронарное шунтирование), а также перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. (Количественные показатели публикуются на сайте Medicare в разделе «Сравнение больниц».) Затем, в 2012 г., Medicare перешла от раскрытия данных к вознаграждению в зависимости от результатов и стала налагать финансовые санкции на больницы, в которых показатели были выше среднего. Публичное раскрытие результативности и денежные взыскания за низкие результаты заставляли больницы сокращать количество повторных госпитализаций и таким образом снижать затраты. Они начали принимать дополнительные меры, чтобы выписанные пациенты не возвращались обратно. В их числе было улучшение взаимодействия с поставщиками первичной медицинской помощи и обеспечение доступа пациентов к прописанным им лекарствам. Штрафы, налагаемые на больницы с низкими показателями, должны были мотивировать на повышение качества лечения, чтобы пациенты не возвращались.

Количество повторных госпитализаций действительно сократилось, что было преподнесено как успех показателей результативности. Но насколько реален этот успех?

Снижение уровня повторных госпитализаций было отчасти результатом обмана системы: вместо официальной регистрации возвращающихся пациентов больницы присваивали им статус «находящийся под наблюдением», позволявший находиться в больнице до нескольких дней с выставлением счета за амбулаторные услуги, а не за госпитализацию. Или вернувшихся пациентов лечили в приемном отделении. С 2006 по 2013 г. количество пациентов Medicare со статусом «наблюдение» выросло на 96 %. Это означает, что снижение уровня повторных госпитализаций почти наполовину достигнуто за счет оформления пациентов как амбулаторных больных. (К тому же проведенный позднее анализ показал, что уровень повторных госпитализаций снизился вовсе не в тех больницах, где возросла численность пациентов со статусом «под наблюдением».) Иначе говоря, улучшался уровень повторных госпитализаций, но необязательно качество медицинского обслуживания.

Впрочем, не все больницы занимались обманом системы. Некоторые действительно улучшили свои процедуры, чтобы повысить результативность лечения и снизить затраты Medicare на повторную госпитализацию. Но многие просто совершенствовались в манипулировании ярлыками при классификации пациентов.

Были и другие негативные последствия. По состоянию на 2015 г. Medicare оштрафовала около трех четвертей отчитавшихся больниц. Как и следовало ожидать, особенно сильно досталось крупным академическим клиникам, куда обычно направляют наиболее тяжелых больных. Пострадали и больницы в бедных районах, где пациенты с меньшей вероятностью могли рассчитывать на хороший уход после выписки. Количество госпитализаций зависит не только от того, что делает больница для просвещения и лечения пациентов, но и от множества неподконтрольных больницам факторов – от базового состояния физического и психического здоровья пациента, от системы социальной поддержки и от поведения. Такие факторы указывают на другую вечную проблему медицинских количественных показателей: больницы обслуживают очень разные группы населения, часть из которых предрасположена к заболеваниям и не имеет возможности заботиться о себе после выписки из больницы. Схемы P4P пытаются учесть это с помощью так называемой «поправки на риск». Но уровень риска подвержен как минимум таким же искажениям и манипуляциям, как и другие количественные показатели. В конечном итоге больницы, обслуживающие наиболее проблемные группы населения, страдают больше других. Как и в случае со школами, которые наказывают за низкие отметки учеников на экзаменах, наложение взысканий на отстающие больницы на основе показателей результативности ведет к усугублению неравенства в распределении ресурсов. Это вряд ли можно назвать вкладом, способствующим развитию здравоохранения.

Сегодня большинство организаций в сфере здравоохранения использует количественные показатели в целях повышения качества обслуживания, начиная с улучшения результатов конкретных процедур и заканчивая оптимизацией работы организаций в целом. Такое внутреннее использование количественных показателей очень полезно, поскольку помогает больницам и другим медицинским учреждениям повышать безопасность и эффективность оказываемой помощи. Однако они приносят наибольший успех лишь в тех ситуациях, которые почти полностью находятся под контролем этих организаций, как, например, в случае процедур, позволяющих свести к минимуму вероятность инфицирования через центральные катетеры. Когда результаты зависят от более широкого круга факторов (вроде поведения больных за пределами кабинета врача и больницы), связывать их с качеством медицинской системы становится труднее. Успехи Geisinger вселяют надежду, но только в контексте более широкой культуры учреждений, где количественные показатели определяются и оцениваются врачами в соответствии с профессиональными нормами.

Использование показателей результативности в качестве основы для вознаграждения (как денежного, так и репутационного) гораздо более проблематично. К количественным показателям все чаще привязывают материальные стимулы и публичные рейтинги. Повышает ли это или уменьшает затраты и выгоды в сфере здравоохранения, остается открытым вопросом.