Глава пятнадцатая
Политика и психиатрия

Психотерапия, как и психология, и психиатрия, в основном отрицали и отрицают свои политические аспекты. Будто бы это просто наука о психике и методах работы с ней. Но, как мы увидели, психика не находится в трехлитровой банке в шкафу. Она формируется в социуме и на него же влияет. А общество и культура с политикой неразрывно связаны. Основная политическая проблема на мой взгляд – это отношения государства и общества. Может ли одно существовать без другого? Стоит ли одному становится сильнее за счет другого? Все политические партии и идеологии имею противоречивые ответы на эти вопросы. Ответ на эти вопросы – не вопрос науки, а скорее веры и предпочтений.

Но сама проблема государство и общество существует и накладывает свой отпечаток. Если говорить о психиатрии, то ее рождение и существование с государством неразрывно связано. Первоначально психиатрия появилась как ответ на экономические проблемы, когда «безумцы» перестали вписываться в новый экономический уклад и понадобились учреждения для их изоляции, которые создало именно государство.

В дальнейшем психиатры были вовлечены в политические движения в силу своей медицинской деятельности. «Российские врачи ездили в страны, в которых дело попечения о душевнобольных было хорошо поставлено, – Бельгию, Великобританию, Германию, Францию и Швейцарию, – чтобы увидеть тамошние приюты и больницы. Возвращаясь из своих „психиатрических экскурсий“, они требовали от центральных и земских властей действий по улучшению здравоохранения. Результаты их редко удовлетворяли: хотя число психиатрических больниц росло, в России в расчете на душу населения больничных коек было во много раз меньше, чем в Западной Европе. Положение между двух огней (с одной стороны государство и местные власти, с другой – нуждающееся в медицинской помощи население) повлияло на профессиональное самосознание психиатров. Они представляли себя защитниками интересов душевнобольных, даже когда эти интересы вступали в противоречие с интересами государства. Это вело к консолидации не только в профессиональную, но и политическую силу. Какую бы позицию – радикальную или консервативную – эти врачи ни занимали, почти все они к началу XX века оказались вовлечены в политическую борьбу».

Позже ряд психиатров, особенно левых и леволиберальных взглядов, объясняли многие расстройства влиянием революции и войны. Они вводили термины «революционного», «военного невроза», но другие им возражали, утверждая, что здорового человека никакие потрясения не смогут привести к душевной болезни. Вторые считали, что это политизация психиатрии. Но фактические и те, и другие занимали определенную политическую позицию.

Можно сказать, что отражение левой позиции в психиатрии – это внимание к внешним факторам и условиям, стремление найти общественные причины и закономерности, которые проявляются в психическом расстройстве, и находя проблемы в самом социуме, которые проявляются в проблемах индивидуума. Правая позиция акцентирует внимание на индивидуальных проблемах этого человека, его личной психологической и биологической судьбы, рассматривая общество как нормальное и статичное. Фактически невозможно не занимать никакой философской или политической позиции. Можно ее не замечать или отрицать, но это не значит, что ее нет.

Но в исследовательской работе важно занимать взвешенную и научно обоснованную позицию и стараться объективно понять, где правда задействованы среда, а где индивидуальные особенности человека, не занимая жестко заранее ангажированной позиции.

Также в непосредственную личную практику работы врача и психотерапевта с пациентом/клиентом, нельзя примешивать своих личных философских и политических взглядов. Нужно опираться на теоретическую модель и практические техники, которые обоснованы исследованиями. При этом, понимая, что сама эта модель и техники возникли не без влияния определенной идеологии.

Примером влияния политики на психиатрию является история советской психиатрии. Задокументированы факты использования психиатрии в политических целях. Людей, выступавших против правительства, часто признавали «психически больными» и госпитализировали. С точки зрения советской идеологии социализм уже наступил и все основные социальные проблемы решены. Соответственно те, кто выступал против режима – сумасшедшие. Потому что сама по себе идея борьбы с государством для той эпохи не была крамольной. Книги и фильмы, речи и плакаты демонстрировали революционеров как героев. Но буржуазии в СССР нет как класса, соответственно не может быть реальных противников социализма. А ни один разумный человек не будет бороться с социализмом по мнению тогдашних идеологов.

Эти использование психиатрии в откровенно политических целях были осуждены Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА), а советское отделение должны были исключить из ассоциации. Но она сама перед съездом, где ее должны были исключить, вышла из ВПА в 1983 году.

В истории советской психиатрии есть любопытный пример идеологического влияния на методы терапии. В 30-е годы появился метод лоботомии, когда какая-либо доля головного мозга разъединяется с другими хирургическим путем. Она получила большое распространение, особенно в США, как эффективный и дешевый метод справиться с тяжелыми психическими расстройствами, но в 50-е годы ее использование стало идти на спад, так как частота и тяжесть побочных эффектов (снижение интеллекта, апатия и др.) перевешивали пользу.

В СССР она была запрещена в 1950 году. С одной стороны это заслуга психиатра Гиляровского, обратившего внимание на низкую эффективность метода при выраженных осложнениях, а с другой – в нем есть и идеологическая составляющая.

Запрету предшествовала дискуссия в научном сообществе. Приведу некоторые ее фрагменты, которые приводит психотерапевт Ян Голанд на своем сайте (https://goland.su/istoriya-kliniki.html). Голанд известен, как один из популярных в советское время психотерапевтов, который до сих пор практикует. К сожалению, он еще печально известен попытками лечения гомосексуальности, которые в современной психиатрии, признаны неэффективными и неэтичными, о чем мы поговорим позже.

Профессор психиатр Шмарьян так сказал во время дискуссии по поводу этой операции, защищая лоботомию:

«И последнее, что я хочу сказать, – это по поводу общеполитической стороны вопроса. После выступления товарища Сталина по вопросам языкознания мы знаем, что является надстройкой, а что базисом, и мы должны сказать, что лейкотомия или проблема лечения больных вообще не является надстройкой. Можно из этого делать те или другие идеологические выводы, но сама по себе эта проблема не надстроечной категории. Шизофрения была при феодализме, она существовала при капитализме и, к великому нашему сожалению, мы входим в коммунизм, не победивши ряд болезней и, в частности, шизофрению…»

Его поддерживал Родзинский: «Среди наших больных были такие, которые были не людьми, а животными; это были конченые люди, о которых все врачи-психиатры сказали, что ничто им не поможет. А сейчас некоторые из этих больных, во-первых, работают, во-вторых, живут, помогают семье, зарабатывают деньги и являются людьми в настоящем смысле этого слова».

Противник психиатр Соловьева привела очень интересный аргумент:

«В этом случае больной благодаря лейкотомии приобрел сугубо органические черты, психически перед нами автомат, он может работать целые дни, никогда не жалуется на чувство утомления, не выражает чувства удовольствия или неудовольствия. То, что с точки зрения лейкотомистов считается улучшением, не является ли идеалом американских империалистов, которые ищут „роботов“?»

Другой противник, патофизиолог Пахомов тоже аппелирует к связи лоботомии с капитализмом:

«Если в капиталистическом обществе можно применять методы лечения, которые кажутся приемлемыми – авось они помогут, то в социалистическом обществе мы должны применять теоретически обоснованные методы. Вот, по существу, суть Павловского учения. И если мы от этого отходим, мы скатываемся на позиции капиталистической медицины, т. е. эклектической, ненаучной медицины. Внедрять в нашем социалистическом обществе необоснованные методы и, более того, острые, жестокие методы терапии явно неприемлемо».

В этом же году вышел приказ Минздрава, запретивший лоботомию. Вероятно, идеология сыграла важную роль в этом. Парадоксально, что сомнительный и антигуманный метод с точки зрения современной этики был запрещен в тоталитарном государстве.

Но, конечно, врачи его использовавшие не были садистами. Тот же Родзинский защищал свое мнение так:

«Нам говорят относительно того, что нет выздоровления. Да, я с этим согласен. Мы шизофрению лечить не умеем… Но меньше всего надо говорить о том, что мы переводим шизофреников в каких-то органиков, в какой-то пассив… Лучшую оценку состояния этих больных могут дать они сами, их домашние… Я не знаю, что вообще лучше: гибнущий больной в колонии, больной, который ест кал и вообще ведет себя совершенно невозможно, больной, который представляет собой агрессивного больного с разрушительными асоциальными тенденциями, или больной, который имеет определенную социальную ценность, полезен для себя и для своей семьи… Являемся ли мы после пятилетних занятий лейкотомией защитниками ее? Да, в той мере, в какой операция помогает излечению хронических безнадежных форм. И если завтра противники предложат нам метод, который будет лучше, мы откажемся от лейкотомии, мы признаем ее несовершенной операцией. Но при данном положении вещей, когда количество хронических больных отнюдь не уменьшается, лобная лейкотомия является, пока, к сожалению, единственным методом, который должен быть определенным образом объективно оценен».

Другой пример исключение гомосексуальности из МКБ-9. Хотя накопление научных данных тоже этому способствовало. Но очень важную роль сыграло активистское движение. ЛГБТ-активисты срывали психиатрические конференции, устраивали акции. Это переломило ситуацию.

В конце 80-х в СССР развернулась дискуссия на тему возможной отмены уголовного преследования гомосексуалов. Ведущий советский и российский криминолог Алексей Николаевич Игнатов так высказался на страницах журнала «Молодой коммунист» в 12-м номере 1988 года:

«Большинство авторов, которые пишут на эту тему… приходят к выводу, что ответственность за гомосексуализм нецелесообразна. Почему? Во-первых, если это патология, то наказывать за болезнь вообще нельзя… Допустим, мы привешиваем человеку ярлык гомосексуалиста и отправляем его в исправительно-трудовую колонию, которая, кстати, ещё ни одного гомосексуалиста не исправила. Это значит, что мы отдаём его на потребу той мужской компании, которая в течение многих лет лишена нормальной возможности удовлетворить сексуальные потребности. Ведь в местах лишения свободы даже нормальных людей насилуют, а уж этих-то – тем более. Потом начинается травля, которая вызывает ответную реакцию, и так далее. Что же делать: собирать их вместе? Тогда это будет государственный притон гомосексуализма. Так что, как видите, даже в плане применения такого наказания мы сталкиваемся с очень большими трудностями.

А главное, целесообразно ли такое наказание, можно ли исправить человека, если у него значительно нарушена сексуальная сфера? Это ведь связано с психикой, с нервной системой, и наказанием тут ничего не сделаешь. Тем более, что во многих случаях у человека существует органическое отвращение к связям с лицами другого пола. Мы ломаем его, заставляем совершать над собой насилие. Существует чисто обывательское представление, что если отменить статью 121 Уголовного кодекса, чуть ли не все сразу начнут заниматься гомосексуализмом! Глупость! На человека, у которого нет этой склонности, не влияет, существует ли за неё уголовная ответственность или нет. Но наличие ответственности не влияет и на того, у кого эта склонность есть.

Ответственность здесь мало что даёт – она не сокращает и не ликвидирует гомосексуализм. Ведь сексуальные потребности, что ни говори, одни из самых сильных и идут сразу после таких, как жажда, голод, потребность в сне.

Наоборот, преследования могут только навредить, они создают порочный круг. Например, некоторые гомосексуалисты вполне поддаются коррекции, но сейчас они ни за что не пойдут к врачу, потому что существует статья в Уголовном кодексе и реальная возможность того, что из кабинета врача они прямиком последуют в тюремную камеру».

Не только юристы, но и врачи поддерживали это движение за декриминализацию гомосексуальности. Например, известный психиатр и психоаналитик Аарон Исаакович Белкин активно в нем участвовал. При этом он, как и Игнатов, выступал за медикализацию гомосексуальности. По тем временам это было смело и сказать гуманно. Ведь гомосексуалы получали реальные тюремные сроки до 5 лет. Признание их «психически больными» позволило бы избежать уголовного преследования. Трудно представить, чтобы советское общество тех лет могло принять идею нормативности гомосексуальности и не только бы ее декриминализировало, но и депатологизировало, перестав считать даже болезнью.

При это гомосексуальность Американской Психиатрической Ассоциацией исключена из классификации DSM еще в 1973 году. Это произошло потому, что не было оснований включать ее в DSM изначально. Она туда вошла как дань традиции и господствующим культурным нормам. Позиция отношения к ней как к болезни изначально не была научно обоснованной. Затем накопились научные данные, что гомосексуальность не сопровождается сама по себе психическими нарушениями. Гомосексуалы обычно ничем не отличаются от гетеросексуалов, кроме своей ориентации. Среди них чаще встречаются психические расстройства, чем среди гетеросексуалов, из-за дискриминации в обществе. Гомосексуалу трудно из-за нее найти партнера, его часто осуждают даже родные и близкие, он вынужден скрывать свои сексуальные предпочтения и даже опасаться за свою жизнь, потому что регулярно подвергается угрозам. Эти социальные и культурные факторы сопровождаются колоссальным уровнем стресса и могут спровоцировать психические расстройства.

Но изменение отношения к геям и борьба их за свои права тоже сыграли значительную роль. Эти процессы, накопление научных данных и рост толерантности, шли параллельно. Невозможно было бы проводить исследования без определенной общественной поддержки, как и вряд ли бы изменение отношения общества само по себе привело к изменениям в классификации.

Борьба гомосексуалов и широкое общественное движение в их поддержку дают повод некоторым врачам утверждать, что, мол, диагноз только поэтому и исключили из классификации. Например, Г. С. Кочарян в статье «Нормализация гомосексуализма как медико-социальная проблема». (Независимый психиатрический журнал, № 4, 2006 г.) пытаясь аргументировать свою позицию, приводит вполне реалистичную историю борьбы гомосексуалов за свои прав:

«…следует вспомнить их восстание в Гринвич-Виллидж (Нью-Йорк), спровоцированное рейдом полиции нравов в гей-бар „Стоунволл Инн“ на Кристофер-стрит 27 июня 1969 г. Это восстание продолжалось всю ночь, а на следующую ночь геи снова собирались на улицах, где они оскорбляли проходящих полицейских, бросали в них камни, устраивали пожары. На второй день восстания четыреста полицейских уже сражались более, чем с двумя тысячами гомосексуалов. Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские права негров и движения против войны во Вьетнаме, носило агрессивный и временами конфронтационный характер. Результатом такой борьбы, в частности, явилось прекращение полицейских налетов на гей-бары».

Автор статьи приводит цитату из книги Френсиса Мондимора «Гомосексуальность: Естественная история»:

«Воодушевленные своим успехом в борьбе с полицейским преследованием, участники движения за права гомосексуалов направили усилия против другого исторического противника – психиатрии. В 1970 году гей-активисты ворвались на ежегодную встречу Американской психиатрической ассоциации (the American Psychiatric Association; APA) и сорвали выступление Ирвинга Бибера по вопросам гомосексуальности, обозвав его „сукиным сыном“ в присутствии его шокированных коллег. Волна протестов заставила сочувствующих геям психиатров выступить за исключение гомосексуальности из официального списка психических заболеваний».

Кочарян голословно утверждает, что это и определило судьбу гомосексуальности через голосование среди членов АПА, которое привело к поддержке решения об исключении ее из перечня расстройств. Но на самом деле первоначально была проведена работа в различных комитетах ассоциации, которая позволила принять это решение. Так обычно и происходит в решении таких вопросов. Собираются научные данные, анализируются, а комиссии экспертов принимают решение.

Только общественный протест психоаналитического сообщества заставил АПА отказаться от вполне обычной процедуры рассмотрения в комитетах таких вопросов и провести референдум среди членов ассоциации, где те могли высказаться за или против такого решения. С небольшим перевесом те, кто были «за», победили.

Интересно, что это сторонники медикализации гомосексуальности инициировали голосование вместо обычной процедуры рассмотрения в профильных комитетах. То есть они использовали политические способы регуляции научных вопросов. Но проиграли. Стали выдавать демедикализацию за исключительно политическое решение, ссылаясь на ими же самими инициированное голосование.

По большому счету споры о том, что является психическим расстройством, с точки зрения науки, бессмысленны. У нас нет точного определения психического расстройства, у нас нет объективных критериев для того, чтобы решить, что им является, что нет. Ален Фрэнсис, психиатр, составитель классификации DSM-IV, сказал, что «нет определения психического расстройства. Это фигня. Я имею в виду, вы просто не можете это определить».

Критериями фактически будут страдает ли пациент или общество и мешает ли это социальной адаптации. Когда общество стало более терпимо к гомосексуалам, когда они сами признали свое право на свою ориентацию, то они стали меньше страдать и это позволило исключить гомосексуальность из перечня расстройств. К этому вопросу стоит подходить прагматически.

Если поведение мешает, нет возможности никак приспособиться с ним к существующему обществу, что же делать. Давайте попробуем назвать это «расстройством» или «болезнью», и будем это лечить, чтобы как-то изменить самого человека, чтобы он мог не страдать. Но если ему комфортно с тем, какой он и общество готово с этим жить, то какой смысл нам считать это состояние «болезнью».

В 1990 году гомосексуальность уже не вошла в Международную Классификацию Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Хотя в предыдущей версии МКБ (9 пересмотра) значилась как одно из заболеваний. В России уголовное наказание за гомосексуальность было отменено в 1993 году. Но продолжала действовать МКБ-9, то есть криминализация сменилась медикализацией. В 1997 году в России была принята МКБ-10, как официальный документ, и гомосексуальность была этим демедикализирована. При это стоит заметить, что МКБ-9 в отечественной психиатрии была адаптирована в 1983 году и получалось, что гомосексуалы до 1993 года были одновременно «больными» и «преступниками».

В России в 2013 году был принят закон о запрете «пропаганды нетрадиционных сексуальных отношений», что фактически обозначает начало признания гомосексуальности преступлением. Ведь если она является просто сексуальной ориентацией или даже «болезнью», то ее невозможно пропагандировать. Как невозможно пропагандировать гетеросексуальность. Я ни разу не видел плакатов с призывом вступать в ряды гетеросексуалов или гомосексуалов. Сексуальная ориентация слишком сложное явление, чтобы ее можно было кому-то целенаправленно внушить.

Вероятно, российское общество не было готово к демедикализации гомосексуальности и достаточно быстро нашло другой способ ее дискриминировать. Но возможно, что это еще связано с особенностями политической обстановки в стране. Последовательное уголовное преследование гомосексуалов в СССР началось при сталинизме. Но я бы не стал все списывать на ошибочные действия политиков. Они отражают распространенные ксенофобные установки в нашем обществе, которые, к сожалению, и сами же подкрепляют.

Это достаточно очевидные проявления взаимовлияния политики и психиатрии. Но есть более тонкие политические процессы, которые проявляются через убеждения.

Государство настолько привычно для нашего мышления, что оно становится частью нас. Чрезмерный государственное влияние может привести к несамостоятельности. Граждане привыкают к постоянному контролю и тому, что от них ничего не зависит. В авторитарных режимах часть наиболее активных, но не согласных с генеральной политикой людей эмигрируют. Остальных несогласных невозможность как-то влиять на происходящие процессы приводит к тому, что в психологии называется выученной беспомощностью. Более пассивная часть населения подвергается авторитарной пропаганде.

Пропаганда насаждает образ внешнего и внутреннего врага. Мир для нее делится на черное и белое. Господствуют страх и паранойя, ненависть к тем, кто отличается, к тем, кто слаб и уязвим. Для поддержания собственной власти государство заинтересовано в том, чтобы широкие массы не имели доступа к образованию и медицине, чтобы они жили в дремучем религиозном фанатизме и мире эзотерических фантазий.

Поддерживаются расовые и религиозные предрассудки. Хотя государство и пытается сдерживать наиболее экстремистские формы проявлений того, что поддерживает, оно ведь само выкармливает чудовище, готовое его же и сожрать. Рост числа радикальных политических и религиозных организаций и экономическое неравенство приводят к чувству нестабильности и небезопасности. Люди еще сильнее возлагают надежды на авторитарного лидера. Круг окончательно замыкается.

Эта обстановка не может не влиять на психологическое благополучие. При этом тема психического расстройства табуируется. Оно считается позорным. Ведь ненависть к тем, кто отличается от средне-статического большинства касается и психиатрических пациентов. Мало кто обращается в государственные учреждения, а негосударственные формы оказания психиатрической помощи неразвиты. По официальной статистике распространенность психических расстройств, конечно, из-за этого снижается, что не соответствует действительности. Люди, в ней нуждающиеся спасаются алкоголем и наркотиками, уходят в мир религиозных и эзотерических фантазий до тех пор, пока у них не разовьется тяжелое психическое расстройство. В этом случае их ждет широкая сеть закрытых психиатрических и наркологических учреждений, где купируют острые симптомы, но после выписки реабилитации и поддержки не будет.

С другой стороны, вероятно отсутствие вмешательства государства и поддержки с его стороны может создавать чувство незащищенности, особенно у социально уязвимых групп. В условиях рыночной экономики, не контролируемой государством и обществом, они могут подвергаться дискриминации, что способствует психологическим проблемам.