Глава тринадцатая
Наркология: правда о капельницах и кодировках
Однажды после семинара по психотерапии я пошел поужинать с коллегой наркологом. Там были еще его друзья, не имеющие отношения к медицине. Его друзья стали нас расспрашивать про методы лечения в наркологии. Когда я стал говорить про кодирование, мой коллега очень испугался и предложил выйти покурить. Он попросил меня не говорить правду про «кодировки» и «капельницы». Но я считаю, что вы имеете право об этом знать.
Наркология в России является отдельной специальностью, подразумевающей базовое психиатрическое образование. Это и отдельная система наркологических диспансеров и стационаров, которые занимаются лечением всех расстройств, связанных с злоупотреблением алкоголем и наркотическими веществами.
Если говорить о лечении алкогольной зависимости, то в первую очередь важно помочь пациенту «выйти из запоя», чтобы он мог прекратить многодневное употребление без синдрома отмены, когда резко ухудшается соматическое и психическое состояние. Для этого у нас обычно используются «капельницы».
В ее состав входят витамины, сульфат магния, рибоксин и многое другое, что зависит от личных предпочтений врача. Часто это малоэффективные, или устаревшие препараты. Их роль скорее символическая. Хотя иногда, правда, может быть полезным вливание растворов внутривенно, но не всегда это обоснованно.
Обилие ампул, введенных во флакон с физраствором, внушает трепет пациенту и вдохновляет врача, который обычно искренне верит в свое лечение. Даже если бы пациент получил только феназепам, который входит в состав капельницы, или другой бензодиазепиновый транквилизатор, то эффект был бы точно такой же: сон, а потом пробуждение с уменьшением симптомов абстиненции («похмельного» синдрома). После того, как пациент получил «капельницу» или их серию, не пил несколько дней, «вышел из запоя», ему предлагают второй компонент современной российской наркологии.
Это «кодирование» или «кодировка». Кто о ней не слышал. Учитывая распространенность алкогольной зависимости и значительно меньшую стигматизацию этой проблемы, чем шизофрении, возможно, что у всех есть знакомый или родственник, который «кодировался».
У меня это слово до того, как я стал психиатром, внушало благочестивый ужас перед величием докторов и «науки». Провести одну процедуру и остановить злоупотребление. Вот это мощь! Но, как оказалось, «кодирование» – «ловкость рук и никакого мошенства».
Посмотрим, как оно происходит. Пациенту внушаются «установки на трезвость и о вреде алкоголя». Ему говорится прямо, что если он выпьет, то умрет или тяжело заболеет. Иногда это происходит под гипнозом, иногда нет. Суть не в гипнозе, а в этом запугивании, что проведенная процедура якобы запускает «программу» несовместимости с алкоголем. А процедура может быть любой: просмотр видео, повторение мантр и все, что в голову придет. Чем страннее, наукообразнее или наоборот волшебнее, будет выглядеть процедура, тем серьезнее будет вера пациента.
Эта процедура называется отечественными наркологами стрессотерапией, суггестивной психотерапией, плацебо психотерапией. Но, конечно, к психотерапии отношения не имеет и только дискредитирует ее.
«Кодировку» создал советский врач-дерматовенеролог и нарколог-самоучка А. Р. Довженко. Суть его метода в том, чтобы внушить пациенту, что сам Довженко изучил много всего, даже египетскую медицину, что он обладает огромной силой воли и властью. Затем он говорил, что внушит пациенту «противоалкогольный код», водил перед его носом неврологическим молоточком и запугивал употреблением алкоголя:
«Законы гипноза жестоки и коварны! И те люди, которые не выполняют законы гипноза, обычно расплачиваются своей жизнью. Законы гипноза говорят о том, что человек, закодировал по его просьбе на определенное число лет от всех спиртных напитков – не имеет права выпить ни одного грамма спиртного до тех пор, пока не раскодируется мой „код“. Код раскодируется – человек может выпить бутылку водки, бутылку вина, бутылку пива – с ним ничего не случиться. Но если человек нарушил код и выпил раньше, чем код раскодируется – он обычно погибает! Наступает блокада сердца, паралич сердца и смерть! Вот так жестоко и коварно расправляется гипноз с теми, кто нарушает священные законы гипноза! Вот почему законы гипноза все люди на земле должны выполнять беспрекословно! Смерть может наступить сразу при нарушении кода. Смерть может наступить через несколько минут после нарушения кода, через несколько часов, через несколько дней, через несколько недель, через несколько месяцев! Но смерть обязательно наступит! Второе – это полный паралич обеих рук и ног. Человек оправляется под себя. Не дай бог дожить, чтобы быть парализованным. Лучше смерть! Полный паралич может наступить сразу после нарушения кода. Паралич может наступить через несколько месяцев после нарушения кода, даже через несколько лет. Но паралич обязательно наступит! Третье – может наступить отек мозга, и отек легких. Люди, страдающие этими болезнями, обычно быстро умирают. Четвертое – может наступить слепота. Нарушил код – выпил и тут же ослеп! Слепота может наступить через несколько часов, через несколько дней после нарушения кода, через несколько месяцев, даже через несколько лет. Но слепота обязательно наступит. Пятое – может наступить при нарушении кода сочетание общего паралича рук, ног и слепоты. Шестое – может наступить алкогольный психоз, т. е. белая горячка, злокачественно протекающая».
Затем он брызгал в рот пациенту хлорэтилом, местным анестетиком, от которого только немела слизистая. На этом «кодирование» завершалось. За один сеанс якобы происходило «исцеление от алкоголизма»
На этих сеансах присутствовали десятки человек. В 80-е годы Довженко стал очень известным и популярным. Он писал книги, о нем снимали фильмы, к нему со всей страны в Феодосию приезжали пациенты и ученики.
Его метод широко распространился в странах постсоветского пространства.
Сейчас более распространены другие способы «кодирования»– фармакологические, точнее псевдофармакологические. Раньше пациентам правда вводили препарат под кожу препарат дисульфирам, который вызывал неприятные симптомы при употреблении алкоголя. Но это оказалось бессмысленной и опасной процедурой. Пациент не пьет из страха, но если выпьет, то это может привести и к тяжелым последствиям. Эффект от введения под кожу других таблеток, например, фосфата кальция, который никак не влияет на употребление, оказался точно таким же. Это эффект плацебо. Его стали активно использовать наши наркологи.
Дисульфирам при приеме внутрь может быть эффективным, хотя данные не очень убедительны. При приеме внутрь, если пациент выпьет алкоголь, то возникнет неприятная физиологическая реакция: тошнота, рвота, покраснение. Это связано с тем, что дисульфирам блокирует фермент алкогольдегидрогеназу и тормозит окисление этилового спирта на этапе его превращения в ацетальдегид, который и вызывает эти неприятные эффекты. Опасаясь их, пациент избегает употребления алкоголя, но он может и в любой момент прекратить прием таблеток, чтобы выпить. Если же делать так, что препарат невозможно перестать получать, как в случае подкожного импланта, то пациент не употребляет его из страха, но в тоже время может выпить, когда будет сильная тяга, несмотря на риски, и получить вред.
Поэтому «вшивать» настоящий дисульфирам перестали. А стали «зашивать» любую другую таблетку, не оказывающую эффекта при подкожном введении. Пациент боится также, но, если выпьет – не получит негативных эффектов. В худшем случае разочаруется в таком лечении, но врач найдет выход. Он скажет, что последствия будут нескоро и постепенно, и незаметно. Представляете, в каком напряжении будет жить пациент? Поэтому ему предлагают в случае, если он решил начать употреблять алкоголь или начал, «раскодироваться», вновь разрезают кожу и вынимают таблетку.
Но плацебо превращает медицину в колдовство и мошенничество. Да, вроде бы польза иногда есть от него. Но она кратковременная и непредсказуемая. Вред в том, что пациент не получает адекватной и эффективной медицинской помощи, не понимает причин и механизмов расстройства, не знает, что и как он может сделать для помощи себе. Он надеется исключительно на ложную силу врача или псевдо-лекарства.
Подкожное введение плацебо еще более-менее логично выглядит. Ведь есть препараты, которые, правда, медленно рассасываются при таком пути введении. Например, препарат налтрексон в инъекциях, который блокирует опиоидные рецепторы и снижает влечение к алкоголю и чувство удовольствия при его употреблении, вводится подкожно и действует постепенно высвобождаясь. Но есть одна разница. Он высвобождается один месяц, а затем нужная новая инъекция.
«Кодирование» же проводят на срок от 1 месяца до 10, а то и 20 лет. Это невозможно, такое длительное действие вещества в организме. Тем более если это внутривенное введение. Лекарство не может нигде задержаться надолго в таком случае. Но внутривенно «кодируют» на очень длительные сроки, используя плацебо-эффект.
Например, один мой знакомый нарколог брал ампулу пентоксифиллина, препарата, использующегося в терапии перемежающейся хромоты из-за поражения артерий нижних конечностей, стирал с нее в названии первые три и последние шесть букв и получал «уникальный и новейший противоалкогольный препарат „токсиф“». Торжественно показывал ее пациенту, много и красиво говорил о негативных последствиях и вводил препарат внутривенно или внутримышечно.
Это один из множества простых способов «фармакологического кодирования». Я расскажу о более сложном. Он требует определенной смекалки и театральных способностей.
Требуется нарколог, анестезиолог и медсестра.
Пациента проводят операционную. Он ложится на живот. Ему вводят под лопатку подкожно витамин B2, он же рибофлавин. Выбор препарата обусловлен его цветом. Он ярко-желтый и производит впечатление на пациентов. Это сопровождается насыщенной терминами речью о высокой эффективности препарата и его способности вступать взаимодействие с алкоголем, вызывая тяжелые последствия. Затем пациенту предлагают сделать пробу с маленькой дозой алкоголя, чтобы убедиться в эффективности лекарства. При этом обещают, что окажут медицинскую помощь и сразу выведут из ухудшения.
Пациент ложится на спину. Рядом кладут лоток со шприцами, наполненными лекарствами, мешок Амбу для ручной искусственной вентиляции легких в случае остановки дыхания и подсоединяют внутривенный катетер, чтобы ввести набранные в шприцы лекарства. Врач достает из шкафа бутылочку водки или пива и капает в рот пациенту несколько капель. Пациент начинает задыхаться и его дыхание останавливается, он даже синеет.
В это время врачи и медсестры начинают громко кричать, как в кино: «Мы его теряем!», «Дефибриллятор!», «Мешок Амбу!», «пульс нитевидный», «срочно антидот!», бегают вокруг операционного стола и трясут лотком со шприцами. Делают искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, надавливая выпрямленными руками на грудину. В течение нескольких минут пациент приходит в себя и ошеломленно оглядывается. Врач его поднимает. Жмет руку и поздравляет: «Вот видите, теперь вы и алкоголь несовместимы! Поздравляю с начало новой жизни!»
Секрет этой манипуляции, в том, что пока пациенту капают в рот водку, врач с ним разговаривает и отвлекает внимание. А в это время анестезиолог вводит по внутривенному катетеру миорелаксант ультракороткого действия. Миорелаксант начинает действовать в течение одной минут, действие его продолжается несколько минут и самопроизвольно заканчивается.
Он вызывает временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры, в том числе грудных мышц и диафрагмы, мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость. Грудные мышцы и диафрагма участвуют в акте дыхания. Их расслабление приводит к его остановке и затруднению на короткое время.
Есть и другие способы. Можно бесконечно создавать их, комбинируя между собой псевдонаучные методы. Например, сочетать иглоукалывание с точечным массажем и методом Довженко.
Алкогольную и наркотическую зависимость у нас лечат и в частных клиниках и реабилитационных центрах круглосуточного пребывания. В клиниках порой используют высокие дозы антипсихотиков, чтобы пациент был сонным и его можно было удержать насильно в отделении. Хотя, конечно, предполагаю, что так не везде, но это распространено.
Реабилитационные центры могут быть светскими и религиозными, в том числе православными и протестантскими. К сожалению, встречается, что в них увозят недобровольно из клиники, без ведома пациента, введя ему сильнодействующие лекарства с сильным седативным эффектом.
Да и в саму клинику пациент поступает путем обмана или принуждения. Это грубое нарушение врачебной этики и закона. Потому что принудительное лечение наркомании осуществляется по постановлению суда и в государственных центрах. В частных реабилитационных центрах, часто нет врачей и даже психологов. Соответственно нет специалистов способных оказать квалифицированную помощь.
Пациентами занимаются в основном консультанты из числа людей с зависимостью, прекративших употребление наркотиков. Но даже если врачи и психологи есть, то принудительное удержание пациента несет мало пользы, особенно в совокупности с физическим и психологическим насилием. Пациент будет уклоняться от терапии, испытывать негативное отношение к врачам и родственникам. А после выписки из стационара и центра такой пациент вновь начнет употреблять.
Как же лечится алкогольная зависимость с точки зрения соврменной психиатрии?
Из медикаментозных средств используют, во-первых, бензодиазепиновые анксиолитики (транквилизаторы). Они необходимы для детоксикации. Но не в том смысле, чтобы вывести «шлаки и токсины», а для того, чтобы купировать синдром отмены алкоголя, сопровождающийся головной болью, тремором и другими симптомами вплоть до «белой горячки». (делирия). После того, как пациент не употреблял алкоголь в течение 7-10 дней, принимая анксиолитик, врач может назначить ему блокатор опиодных рецепторов, например, налтрексон или налфмефен. Они снижают влечение к алкоголю и чувство удовольствия при его приеме. Налтрексон есть в таблетках, которые принимаются ежедневно, а также в инъекциях – они делаются ежемесячно. Налмефен в таблетках используется для сокращения потребления алкоголя. Пациент принимает его за 1–2 часа до возможного употребления или как можно скорее после употребления. Эти препараты могут быть назначены только врачом. Есть и другие лекарства, но не все из них в России недоступны.
В Европе и США научно обоснованным подходом к терапии зависимости от героина считается использование заместительной терапии, то есть вещества с похожим действием метадона, но более безопасного при употреблении. В России такая терапия запрещена. Единственно научно обоснованный способ у нас – это использование уже упоминавшегося налтрексона для снижения влечения, а также клонидина для купирования синдрома отмены. Возможно использование соответствующих лекарств для терапии сопутствующих расстройств, например, антидепрессантов при выраженной тревоге и депрессии.
Очень важна психотерапия. Наиболее эффективны когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия, семейная и межличностная терапия.
Также эффективны группы поддержки и самопомощи, например. «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы». Хотя многих смущает использование в их 12-шаговой программе слова «Бог», но все же не обязательно воспринимать буквально смысл, который они вкладывают в это понятие. Атеист тоже может получить помощь от этих групп. Также существует программа групп взаимопомощи SMART, которая построена на принципах когнитивно-поведенческой терапии, и избегает методов, основанных на духовности. Часто позиционируется как альтернатива 12-шаговым программам. В России насколько мне известно SMART групп пока нет.
Как мы видим, российская наркология строится на принуждении и обмане пациентов. Это связано с советской школой психиатрии и психотерапии. Пациент в ней рассматривается не как пациент, а как преступник и человек, лишенный воли, неспособный к сознательным изменениям. Поэтому с этой точки зрения единственное, что можно сделать – изолировать и запугать.
Такой подход возник вероятно и из-за политической обстановки в стране. Авторитарный режим, декларирующий наступление социализма, отрицал социальные проблемы, способствующие злоупотреблению алкоголем, но исходя из формально марксистской позиции должен был признавать их роль. Поэтому единственное разрешение этой идеологической коллизии оказалось в том, чтобы признать пациента биологически или морально ущербным настолько, что даже при «социализме» он не может жить нормально, когда якобы все условия для такой жизни есть. Но социализма в СССР никогда не было. Он подразумевает уровень жизни передовых развитых стран и демократическое устройство, чего в СССР не было осуществлено. Да и трудно представить, что когда-нибудь все социальные противоречия будут разрешены. Хотя это не отрицает необходимость их преодолевать и стремиться к этому, но нужно быть честными и видеть их там, где они есть, а не закрывать глаза, как это делало советское общество.
А теперь перейдем к рассказу о современных подходах лечения вообще.
