Глава двенадцатая
Что за люди психиатры?
Реформа психиатрии нужна не только в организации психиатрической помощи, но и в образовании и взглядах врачей. Психиатры часто становятся героями анекдотов и шуток. Отчасти это связано с тем, что психиатрия стигматизирована. Психическими расстройствами страдать стыдно. Работать с ними тоже. Во многом из-за стереотипов и склонности к иррациональному мышлению, о которых мы говорили.
Но сами психиатры и психиатрия тоже за эту стигматизацию ответственны. В психиатрии всегда было много сомнительных идей и антигуманных практик, а психиатры ведут себя порой бесчеловечно и высокомерно, что тоже способствует негативному к ним отношению. Ниже представлен утрированный образ типичного российского психиатра во всех его недостатках. Мне кажется, важно их видеть и осознавать, чтобы от них избавляться.
ПсихиатОр – представитель вымирающего, но до сих широко распространенного вида Psychiatrus Soveticus. Обитает преимущественно в психиатрических больницах и диспансерах, но часто встречается на кафедрах и в институтах. Во всех этих заведениях он находится на вершине пищевой цепи. Пациентов называет презрительно или снисходительно «больными». Обращается к ним на ты, по-отечески, то строго, то ласково.
Трепещет над своим белым халатом, боится, что оставшись без него, сойдет за пациента. В халате чувствует себя богом и вершителем человеческих судеб. Не стесняется поставить диагноз даже покойным писателям, философам и музыкантам, считая, что тем самым раскрыл тайну их творчества. Подозревает у себя «душевное заболевание». Но надеется, что ошибся, так как комиссионно не осматривался. К тому же «жена, квартира и машина есть, значит здоров».
У каждого пациента стремится в первую очередь найти шизофрению. И обязательно находит. Но из-за строгости современных классификаций такой диагноз написать не может. Выкручивается, в истории болезни дает понять отдельными выражениями, что шизофрению все-таки обнаружил.
Пообщавшись с родственниками пациента, после их ухода радостно улыбается: «Ну вот… от осинки не родятся апельсинки». Этим ограничиваются его знания о генетике психических расстройств. Из лекарств признает только галоперидол, амитриптилин, пирацетам, феназепам. При этом назначает одновременно. Предпочтительно в очень больших тяжело переносимых дозировках или неэффективно малых. Середины он не знает. Минимальную дозу назначает скорее для того, чтобы убедиться, что нужна все-таки максимальная.
Когда видит, что пациент захлебывается слюной, еле передвигает ноги и трясется, то считает свой долг выполненным. Значит, лекарство точно работает и медсестры могут спать спокойно. Часами ломает голову и ссорится с коллегами, выясняя, что же у «больного»: «шизофрения на органическом фоне» или «органика на шизофреническом фоне». При этом в лечении все равно будет использовать галоперидол, амитриптилин, феназепам, пирацетам.
Думает, что психотерапия – это разговор по душам, лепка и шитье. Разрешает такое баловство для особо избранных «сохранных больных». В лучшем же случае из психотерапии признает только гипноз и гештальт, потому что про другую не слышал. Правильно боится, что пациентам в стационаре от такой терапии может стать хуже. Поэтому экспериментирует с менее тяжелыми пациентами вне основной работы.
Про когнитивно-поведенческую терапию думает, что «это дрессировка». Любит такие словечки, как «эндогенный», «процесс», «истерия», «психопатия». Особенно «эндогенный» и «процесс», подразумевая под этим свой любимый диагноз. Произносит это с многозначительным видом.
Современную терминологию считает проявлением излишней политкорректности и заговором прогнившего Запада. Из гештальта узнает несколько новых слов: «граница», «поле», «фон», «контакт». Отчего становится еще более высокомерным и загадочным. Страстно убежден, что гомосексуальность и мастурбация тяжелые душевные недуги, и, конечно, проявление «вялотекущего эндогенного процесса». Верит в свою способность заподозрить заболевание по блеску глаз и улыбке. Гордится этим умением и тщательно его оттачивает, ставя диагноз всем своим недоброжелателям. С таинственным видом может сказать про коллегу: «Она эндогенная больная. Мы все давно поняли».
Если ваш голос недостаточно трагичен при рассказе о смерти матери, то вы «эмоционально уплощены», а значит – «эндогенны». Любит говорить про пациентов «он мне не понравился», имея в виду, что чувствует шизофрению. Да, он считает, что ее можно чувствовать. И, что это чувство, куда важнее всех «этих новомодных» диагностических критериев.
Его любимый «диагностический критерий» – это «социальная дезадаптация». Поэтому если вам 30, а вы не в браке, то вы тоже «эндогенный». При этом ему самому может быть 40, и сам он в браке никогда не был, потому что «бабы все истерички» и «не хотят гештальт пройти». Если вы вегетарианец или оппозиционер (на его жаргоне «у вас сверхценные идеи»), меняете часто работу («не удерживаетесь»), перешли на более низкооплачиваемую работу («социальный дрейф»), то вы, конечно, тоже «эндогенный». Тем более, если вы читали Кастанеду.
Он не понимает, зачем нужен закон о психиатрической помощи, права пациента и согласие на лечение. Считает это глупой и вредной формальностью: «Ведь какие могут быть права у душевнобольных? Они же душевнобольные!» Представители этого вида осознают, что их время уходит. Они спиваются на дежурствах и недовольно ворчат, что психиатрию никто не ценит, что пациенты не нуждаются в их помощи, а молодые коллеги не хотят разбираться в типах вялотекущей шизофрении.
Этот образ, к сожалению, перекликается с чертами типичного российского врача любой специальности. Я расскажу, как формируется и из чего складывается психология российского врача. Студент медицинского ВУЗа на первом курсе скорее имеет романтические представления о своей профессии в большинстве случаев. Сначала он хочет быть хирургом, ему кажется, что он будет благородно спасать людей, не думая о насущном хлебе. На уроке латинского языка он учит фразу «alis inserviendo consumor» («светя другим, сгораю сам»). Он ходит на дежурства. На 4 курсе его называют «доктор» даже профессора. Ему говорят о важности и значимости его профессии. Он видит пафосные и серьезные лица старших коллег. Но постепенно романтическая пелена с глаз спадает.
В больницах и на кафедрах обшарпанные стены. Старшие коллеги вымогают деньги с пациентов. Он узнает о низких зарплатах и не может осуждать подобные поступки старших коллег. В ВУЗе заставляют учить температуру воздуха в туалете инфекционного отделения, но не учат оказать первую помощь. Учебники старые, преподаватели малообразованные и грубые. Они часто не приходят на пары, потому что работают с пациентами. Ведь зарплата преподавателя еще меньше, чем зарплата врача. Это все происходит на фоне пафосных речей о призвании и служении во время торжественных университетских мероприятий. Но учебная нагрузка правда высока, хотя и бессмысленна. Одноклассники уже закончили ВУЗ, вступают в брак, покупают квартиры и машины, а будущий врач только заканчивает ординатуру по своей специальности на восьмом году обучения, готовясь к мизерной зарплате. Но чтобы хоть как-то дотянуть до уровня жизни сверстников, он берет две ставки в больнице и несколько дежурств. Дома почти не появляется.
Возвышенные идеалы служения жестко контрастируют с убогой реальностью. Врач озлобляется и становится циничным. У него копится вселенская обида на окружающих. Как же так. Он такой образованный, спасает жизни людей, а так мало получает. Не ценят, значит. Пациенты воспринимают его идеалистически и ожидают от него слишком многого, чего он дать им при всем желании не может. Врачу кажется, что государство и пациенты над ним просто издеваются. Ситуация воспринимается безвыходной. Ставок больше не возьмешь, можно пойти в частную клинику. Но там платят ненамного больше, зарплата в конверте и с задержками, а еще надо всем время пациентам улыбаться. Работу врача тоже не бросить. Это же призвание. Да и других навыков нет. Остается найти свою нишу.
Брать побольше ставок, но меньше внимания пациентам уделять. Эмоционально не вкладываться в них. Можно срываться на пациентов и грубить. Этим отыгрывать свой гнев на систему и начальство, которому врач дерзить не смеет, так как еще с институтской скамьи был выдрессирован терпеть унижения от старших коллег.
Все это и формирует негативные черты российского врача: цинизм и высокомерие, безграмотность и лизоблюдство перед начальством, презрение к нижестоящим и зависящим от него людям с верой в свою избранность, ущемленную отсутствием признания со стороны окружающих.
Конечно, в чистом виде они не всегда встречаются. Но отдельные черты и их комбинации крайне распространены среди врачей всех специальностей.
Есть и положительные черты. Часто встречается бескорыстный героизм и самопожертвование, жажда к знаниям и трудолюбие. Все больше появляется врачей, знающих иностранные языки, изучающих современные медицинские достижения. Эти врачи обычно практикуют доказательную медицину, читают зарубежные источники, ездят на стажировки в Европу. Они стараются общаться вежливо и вести себя этично с пациентами.
Психиатрия особенно консервативна в нашей стране. Она долгое время развивалась обособленно. В других сферах медицины появление новых лекарств и технологий заставило меняться эти специальности: кардиологию и пульмонологию, например. Но в психиатрии не так много новых достижений в фармакотерапии и технологиях. Только изменение организационной структуры психиатрической службы заставляет меняться врачей.
Огромные стационары, где безраздельно господствовал психиатр, стали слишком обременительны государству и экономике. Пациенты и их родственники устали от закрытости и злоупотреблений психиатрической системы. Это заставило систему переходить на более открытый режим: сокращая круглосуточные стационары и расширяя стационары дневные, которые пациент может покидать вечером. А это приводит к тому, что психиатр вынужден назначать более эффективные лекарства и использовать психотерапию. Ему приходится быть внимательным к пациенту и сотрудничать с психологами, соцработниками и родственниками. Это все гуманизирует российскую психиатрию и делает ее более приближенной к мировым стандартам, тем самым меняя и психологию врача.
Я не утверждаю, что все коллеги циничные и грубые. Это только тенденции, которые важно знать и врачам, и пациентам. Я замечаю, что и те, и другие рассматривают эти тенденции как норму, но мы не должны с этим мириться.
Во многом эти проблемы связаны с архаичными представления об отношениях врача и пациента, распространенными в нашей стране. Традиционно среди врачей и пациентов господствует представление о враче как о носителе тайных, недоступных простым смертным знаний.
Отчасти это обусловлено историей появления медицины из области знахарства и магии. Само слово «врач» происходит от слова «върати», то есть врать, колдовать, завораживать. В хорватском языке врач означает «знахарь», в болгарском и македонском – «шарлатан», в сербском – «колдун». Одно из значений слова medicine – «колдовство».
Архаичное отношение к врачу как своего рода жрецу и магу привело к появлению патерналистской модели отношений врач-пациент. Врач в ней обладает непререкаемой властью, а пациент обязан слепо выполнять его предписания. Возможно, раньше подобная модель была более-менее эффективной. Потому что общество было более иерархическим и религиозным. Представление о том, что есть люди, обладающие высшей сакральной властью, казалось само собой разумеющимся. Вероятно, больные поэтому охотнее выполняли предписания врачей.
Но все равно отсутствие личной осознанной мотивации пациента скорее всего мешало этому процессу. Такое представление наиболее выражено было в Средневековье и ранее. Когда основой экономики были феодальные и рабовладельческие отношения с их неприкрытой иерархией и эксплуатацией крестьянского и рабского труда. Это откладывало отпечаток на все сферы жизни, в том числе медицину и психологию людей.
На исходе Средневековья, в начале Нового Времени зарождаются капиталистические отношения с наемным трудом как основой экономики. Они формируют новые представления о взаимоотношениях людей. Люди воспринимаются как потенциально равные, способные выбирать, кого нанять и кому продать свой труд. Иерархия, конечно, сохраняется, но становится более завуалированной, возможно менее жесткой, по крайней мере, не воспринимается как явная. Появляется больше возможностей для социального лифта. Также развиваются технологии и наука, ослабляется влияние религии. Наиболее ярко это проявилось в эпоху Великой Французской Революции с ее лозунгом Свободы, Равенства и Братства. Стала подвергаться критике даже идея найма труда как пусть менее очевидного, но все же рабства.
Под влиянием этих причин и формируется новый тип врача. Специалиста и ученого, изучившего определенные технологии и предоставляющего услуги. Разумеется, архаичные представления о враче как кудеснике за дары делящимся своей силой никуда не делись. Они продолжали и продолжают существовать параллельно с новой моделью, которая называется партнерской. В ней врач и пациент равны. Просто врач больше знает о медицине, а пациент о себе. Они друг от друга зависят.
Врач открыто делится знаниями, соображениями, сомнениями и даже признает свои ошибки. Пациенту не возбраняется высказывать мнение о процессе диагностики и лечения, подвергать сомнению действия врача, комментировать их. То есть это абсолютно совместный процесс. Врач и пациент вместе принимают решение о том, как и что делать. Конечно, авторитет врача, обладающего специфическими знаниями, сохраняется.
Но согласиться с мнением врача полностью или частично, доверять ему или нет – это основополагающее право пациента. Конечно, могут быть исключения в рамках этой модели в экстренной медицине, реаниматологии, детской и психиатрической практике. Да, тут есть определенные сложности. Врачу нужно признаться в том, что он может чего-то не знать и ошибаться. Пациенту нужно разделить ответственность за собственное лечение вместе с врачом. Но это дает вовлеченность пациента в процесс терапии, повышает его осознанность. Мы живем в эпоху, когда стираются границы, и знания становятся доступными, в том числе благодаря интернету. Это неизбежный процесс. Также мы все заняты оказанием друг другу определенных услуг в профессиональной сфере. Это неизбежно распространяется и на медицину. Когда одна моя знакомая сказала, что медицина такое же дело как печь пирожки, меня это покоробило. Но с этим придется согласиться. Таковы тенденции. К тому же пирожки тоже нужно печь с любовью и заботой. Есть люди, лучше разбирающиеся в решении каких-то проблем. И мы к ним за этим обращаемся. Мы можем поесть дома, если это ежедневный обед, а можем сходить в ресторан, если у нас праздник или романтический ужин. Можно заняться самолечением, если болезнь легкая, а в тяжелых случаях можем обратиться к специалисту. Болезнь – всего лишь определенная проблема, которую можно решить с помощью врача, а не олицетворение вселенского зла, которому обязан противостоять рыцарь-крестоносец Храма Медицины в белой мантии и со скальпелем в руках, жертвенно и бесстрашно сражающийся во имя мистического идеального Здоровья.
Представления о технологичности и сервисе в медицине все равно существуют в нашем сознании. От них никуда не денешься. За ними будущее – нравится нам это или нет. Но они вступают в противоречие с другой картиной отношений врач-пациент. Врач в ней от природы обладает некой мистической способностью исцелять. Он получил сакральные знания из рук своих учителей. Он чувствует болезнь. И исцеляет. А пациент, точнее больной в этой модели, открыв рот, слушает врача и подвергается этому воздействию. Эта идея распространяется среди населения как зараза.
Постоянно ходят слухи о каких-то чудесных особенных врачах, которые исцеляют от болезни. Но интересно, что если покопаться, то обычно ничего особенного этот врач не делает. Даже реального эффекта не наблюдается часто. Этот врач скорее умеет произвести впечатление. То есть и действует как маг. Но на самом деле исцеление невозможно. Задача врача, в основном, облегчить симптомы, уменьшить выраженность болезни, повысить качество жизни и только в редких случаях возможно устранить причину. То есть речь идет о большей или меньшей эффективности лечения, но не об исцелении.
Обратной стороной патерналистской модели является грубость врача. Непризнанный бог, сидящий в поликлинике в плохих условиях, не может быть хорошим отцом своим больным. Он злится и срывается на них. Любящий и заботливый отец может превратиться в тирана, прикрываясь любовью и заботой. Обратной же стороной почтительного восприятия врача как бога является инфантилизм пациентов. Это похоже на патриархальную семью. В ней больные, словно дети, которые могут слепо подчинятся родителю, но в любой момент, как только есть возможность или появляются сомнения в родительской власти, готовы взбрыкнуть и саботировать решения врача.
В итоге это приводит с одной стороны к раздутию самооценки врача, а с другой – ее постоянному падению, если что-то пошло не так. А также злости на пациента, если тот не слушается. Врач берет на себя слишком много ответственности за жизнь пациента и неизбежно выгорает. Помню, как на уроках латинского мы учили крылатое выражение «светя другим сгораю». Эта идея ведь активно внушается студентам и врачам, что врач – благородная и божественная, священная и жертвенная профессия. Что это даже не профессия, а призвание и образ жизни, а «халат – это вторая кожа». Но эта идея совершенно нездоровая. Она вредит и пациентам, которые становятся безответственными, так как сами не вникают в лечебно-диагностический процесс. Снижает их приверженность и мотивацию к борьбе за здоровье. А зачем им она?
Ведь есть волшебник и спаситель в белых одеждах. Новые представления, вступая в противоречие со старыми, формируют совершенно нереалистичные ожидания врачей и пациентов. Врач мнит себя всемогущим и всезнающим кудесником, но при этом ждет от пациента ответственности и осознанности, а пациент, воспринимая врача как чудотворца с неподдающимися человеческому разумению знаниями, при этом ожидает, что к его мнению будут прислушиваться и обеспечат сервис. Но совместить это невозможно. Остается выбирать.
Посмотрим теперь, что происходит в такой ветви психиатрии, как наркология.
