Глава одиннадцатая
Зачем российской психиатрии нужна реформа?
В прошлом году в Москве началась масштабная реформа психиатрической службы. Некоторые психиатры заговорили о развале психиатрической помощи. Кто-то возмущался, что «душевнобольные» окажутся среди нас. Оппозиция использовала реформу как повод обвинить правительство в уничтожении здравоохранения.
Чтобы понять, почему началась реформа, посмотрим, в каком положении находится российская психиатрия сейчас.
Ситуация в разных регионах отличается. Даже в одном регионе в разных больницах, даже в одной больнице по отделениям ситуация имеет отличия. Но есть достаточно распространенные проблемы, о которых я расскажу.
Больницы часто находятся за городом или на окраинах. Во многих палаты рассчитаны на 10–20 коек. Причем порой они стоят вплотную друг к другу. Я видел, как пациенты спали втроем на двух совмещенных кроватях. Некоторые койки стоят в коридоре.
В палатах практически нет мебели: даже тумбочки и табуретки не распространены. Библиотеки крайне скудные. На окнах решетки, а отделения запираются на ключ. Хотя еще в конце 19 века в больницах, даже в России, использовались небьющиеся стекла. Они и сейчас должны быть в соответствии с официальными правилами устройства больниц.
Досуга, кроме одного телевизора на все отделение и иногда настольных игр, порой никакого нет. Ежедневные прогулки обычно отсутствуют. Туалеты могут быть без перегородок и даже унитазов. Гаджеты часто изымают повально при поступлении. Хотя по закону и здравому смыслу они должны оставляться, а потом, если выяснится, что они негативно влияют на пациента, можно их изымать в индивидуальном порядке и с обоснованием по решению зав. отделением.
Пациентам сложно получить помощь в случае соматических заболеваний. Приходится переводить в другие больницы в случае развития или обострения, что не всегда просто. Психиатрические пациенты часто страдают от сопутствующих соматических заболеваний, поэтому решением было бы закрытие психиатрических больниц и открытие психиатрических отделений в многопрофильных стационарах.
Сроки госпитализации в психиатрии в среднем от месяца. Амбулаторная психиатрическая помощь часто ограничивается выпиской шаблонных рецептов. Психотерапевтическая помощь практически отсутствует. И это далеко не все проблемы.
Условия может и не адские, но и назвать их человеческими язык не повернется. Если кто-то думает, что пациентов там это не волнует, потому что они «сумасшедшие», то он ошибается. Их все это очень сильно волнует. Если бы вы пообщались с большинством из них, то, пожалуй, и не поняли, что у них есть какое-то расстройство. При этом внушительная часть пациентов находится в стационаре без медицинских показаний. У психиатрических пациентов жилищные условия плохие или отсутствуют, пенсия маленькая, соседи обижают. Больница становится местом, где можно в тепле прожить холодную и голодную зиму. Потом – недостаток интернатов. Часто в больнице месяцами и годами бездомные пациенты ждут очереди в психоневрологический интернат. Существует и заинтересованность администрации больниц в заполнении отделений. Чтобы оправдать существующее количество коек и финансирование, пациентов, порой, правдами и неправдами удерживают, даже если в этом нет необходимости.
К счастью, не везде такие условия, есть достаточно много исключений, особенно в Москве.
У ряда отечественных психиатров есть мнение, что чем дольше пациент в больнице, тем будет больше пользы. А это весьма сомнительно. Так как хронические психические расстройства требуют качественного амбулаторного ведения, а острые – скорейшего возвращения в общество, чтобы предотвратить социальную дезадаптацию.
От рядовых врачей до профессуры распространены устаревшие взгляды на диагностику и терапию психических расстройств. Их рассматривают узко биологически и с позиций советской школы психиатрии, игнорируя социальные и психологические факторы развития, как приговор, обрекающий на вечное наблюдение и лечение.
Часто диагностируют шизофрению, находя ее там, где по современным критериям может быть невротическое, личностное или аффективное расстройство.
Гипердиагностика шизофрении приводит к необоснованным госпитализациям и чрезмерному использованию нейролептиков. При этом ряд врачей склонны назначать несколько препаратов в больших дозах, что приводит к выраженным побочным действиям и снижению приверженности к лечению. Несколько раз я даже сталкивался с использованием врачами побочного действия лекарств как наказания стационарного пациента за непослушание. Наказания достаточно распространены в больницах. Санитарки, медсестры и даже врачи могут ударить пациента. Бывает, что пациента привязывают к железной сетке без белья и матрасов в качестве наказания. Пациент находится в закрытом отделении, обычно без средств связи и не может никуда обратиться фактически. Он может написать жалобу или письмо. Но передать их может только через медсестру врачу и зав. отделением, который может просто сложить обращение в стол или выбросить. Да и как ему написать их, если не у каждого пациента есть письменная ручка! Их у многих пациентов изымают.
Даже если пациенту удастся увидеть главного врача и передать ему жалобу, тот вероятнее воспримет ее как симптом и бред, если это пациент с шизофренией. Доступ правозащитных организаций весьма затруднен. Они могут попасть в больницу, с разрешения регионального министерства или департамента здравоохранения и главного врача. По закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принятому в 1992 году, предусмотрена служба защиты прав пациентов, создание которой до сих пор только в стадии обсуждения.
Распространена эксплуатация труда пациентов, называемая «трудотерапией». Это даже не скрывается, а служит примером гордости как форма якобы социальной реабилитации. Она заключается в том, что пациенты носят еду из кухни в отделение, убираются на территории и в отделениях. Порой это бывает добровольным, но просто, потому что пациентам нечем другим заняться в больнице и это какая-то возможность выходить из отделения, получить поблажки от персонала в виде менее строгого соблюдения режима пребывания или получить сигарет.
Курение в больнице формально запрещено, что соответствует закону об ограничении курения, но, учитывая длительность пребывания в больнице и большую распространенность потребления табака среди пациентов, это все равно не соблюдается и используется как инструмент давления на пациентов. В каждом отделении устанавливаются произвольные нормы выдачи сигарет пациента, его собственных, которая гибко меняется в зависимости от его поведения. Это ограничение часто и вынуждает пациентов «добровольно» участвовать в труде.
Нельзя отрицать некоторую пользу такой «трудотерапии», но все же она не является терапией. Трудотерапия подразумевает индивидуально разработанный специалистом план по вовлечению пациента в труд, который был бы ему полезен, интересен и достойно вознаграждался.
От пациентов обычно скрывается диагноз и лечение, которое они получают. Это очень распространенный миф среди врачей, что пациент не должен знать о диагнозе и лечении, что ему это якобы повредит. Но это требование закона и профессиональной этики – информировать пациента о его состоянии. Кто-то очень формально информирует, говоря пациенту, что у него «нервный срыв» и получает он «успокоительные», объясняя это тем, что якобы пациент большего не поймет. Хотя большинство пациентов прекрасно понимают и смысл диагноза, и лечения, если им объяснять человеческим языком, а не как малолетним детям.
Распространена недобровольная госпитализация, которая как недобровольная не оформляется. Пациента порой обманывают, говоря, что врач его просто посмотрит и предлагают подписать согласие на госпитализацию, скрывая это, утверждая, что это просто подпись за осмотр.
По закону и согласно этическим нормам, если пациент отказывается от госпитализации, то ему нужно прямо сказать о недобровольной госпитализации, если она необходима, и провести эту процедуру.
Недобровольная госпитализация – процедура, ограничивающая человека в правах. Поэтому законодатели предусмотрели, что возможны ошибки при принятии врачом-психиатром такого решения, а также изменение состояния пациента. С целью исключить ошибки и злоупотребления, в течение 48 часов после госпитализации проводится осмотр пациента врачебной комиссией, которая, более подробно изучив ситуацию, принимает решение оставить пациента в стационаре или нет. Если комиссия решила, что расстройства и опасности нет, то пациента выписывают немедленно. Но если комиссия считает, что пациента необходимо оставить, то она в течение суток обязана направить свое заключение в суд, который в течение 5 дней принимает решение. В это время пациент находится в стационаре. Только суд может принять окончательное решение о том, чтобы недобровольно госпитализировать пациента.
Нужно понимать, что это судебное решение является не наказанием пациента, а разрешением врачам ограничить свободу человека на время лечения. Но суд также может решить, что госпитализация не нужна. Тогда пациента сразу выпишут из больницы. Иногда получается, что человеку приходится находиться в больнице недобровольно до решения суда некоторое время.
Это печальная, но вполне законная практика. Вся эта процедура достаточно строго соблюдается. То, что она состоит из нескольких этапов и включает участие различных должностных лиц, позволяет минимизировать возможные ошибки и злоупотребления. В любой врачебной профессии есть вероятность ошибиться с оценкой состояния и постановкой диагноза. Если ошибка не является проявлением халатности и недобросовестности, то она не наказуема. В психиатрии, из всех медицинских специальностей, пожалуй, наиболее сложно разделить патологию и здоровье, сложно оценить состояние, определить диагноз. К тому же психическое состояние может непредсказуемо и быстро меняться.
Процедура недобровольной госпитализации достаточно трудоемка, поэтому из-за отсутствия времени врачам порой проще ее избежать, что приводит к нарушению прав пациента.
Еще одна распространенная проблема – это требования к внешнему виду в отделениях. Пациентам во многих больницах запрещают носить свою одежду по разным соображениям (чтобы не испортить, например), не разрешают носить бороду и усы, часто стригут недобровольно.
Все эти нарушения пациентов накладывается на стигматизацию психиатрических пациентов в обществе: их преувеличенно считают опасными, что заставляет врачей ориентироваться на эти стереотипы. Да и сами врачи эти же стереотипы порой и разделяют. Они же сами, и вся эта система создают неприглядный облик психиатрии и поддерживают стигму.
Пациенты, будучи лишены элементарной помощи в амбулаторных условиях, дезадаптируются социально, чем подкрепляют стереотип о собственной опасности и несостоятельности. Затем сами или по принуждению изолируются в стационаре, где врачи охотно диагностируют расстройства, требующие госпитализации.
Дальше пациент, не без помощи врачей, усваивает идею, что он тяжело и неизлечимо болен, окончательно утрачивает социальные связи и становится зависим от стационара. Его жизнь превращается в ежегодные многомесячные туры в больницу, где он, как и дома, деградирует. Глядя на все это, люди редко обращаются к психиатрам, если жизнь совсем не прижмет или не увезут недобровольно. Психиатры в итоге видят только наиболее тяжелых пациентов, укрепляясь в своем мнении, что психические расстройства – приговор, и оправдывают этим устаревшие теории. Круг замкнулся.
К тому же известные и доказанные факты злоупотребления психиатрией в политических целях в советскую и даже постсоветскую эпоху, пока не были осмыслены и подвергнуты последовательному осуждению со стороны нашего психиатрического сообщества. Часть его пытается отвергать эти факты или преуменьшить их распространенность. Российская психиатрия непосредственная преемница той, советской, психиатрии. Чего же от нее ждать?
В этом плане удивляет либеральная оппозиция, которая осуждает советскую карательную психиатрию и нарушения прав человека, но при этом отстаивает закостенелую, устаревшую и способствующую нарушению прав человека систему закрытых психиатрических больниц, выступая против реформы психиатрической помощи.
Оппозиция как будто думает по принципу: все, что сверху – плохо. Но считать, будто от нынешней власти может исходить только вред – очень наивно. У Кремля много башен. Иногда интересы власти и общества совпадают. Даже если чиновники и народ далеки друг от друга.
Подводя итог, вся эта система имеет весьма слабое отношение к оказанию помощи. Цель существующей системы – изолировать людей, выпавших из общества, а не вылечить. Да, возможно, она не дает им умереть. Хотя в 90-е были и случаи смерти от голода в больницах. Но полноценно жить эта система точно не дает. Подлатать ее невозможно. Ее нужно в корне менять.
Бессмысленным экономическим бременем ложится на общество многомесячное пребывание частично или полностью трудоспособных людей, которые получают необоснованно большое количество лекарств и теряют свои жизни и здоровье в четырех стенах. Эти же деньги можно потратить на их социальную реабилитацию с большей отдачей. Мы можем частично или полностью вернуть обитателей психиатрических учреждений в общество, благодаря чему они смогут быстрее восстановиться и жить полноценной жизнью.
Вот именно на это и направлена реформа. Современная медицина вообще направлена на максимально раннюю реабилитацию. Тем более это касается психиатрии. В развитых странах в той или иной степени произошла деинституционализация психиатрии. Она заключается в сокращении стационарной помощи при увеличении амбулаторной, сокращении длительности госпитализации, вовлечении пациентов в повседневный труд и жизнь без отрыва от места жительства, улучшении их социальных условий. Акцент смещается на социальную и психологическую помощь. Теперь деинституционализация дошла и до Москвы.
Скептики говорят, что власти просто закроют больницы и пациенты окажутся на улице без помощи. Но в Москве явно такого не происходит. Открываются новые амбулаторные и полустационарные отделения. Пациентов, которые раньше бы лежали в стационаре, несколько раз в неделю посещают врачи, психологи, социальные работники, привозят лекарства и помогают решать бытовые проблемы.
На мой взгляд, есть два недостатка в проведении реформы. Первый. Я согласен с критиками, что правительство недостаточно информирует население о реформе и не спрашивает мнения врачей, пациентов, жителей Москвы. Это и приводит к слухам и спекуляциям. Вторая проблема – в косном мышлении врачей. Их собственные страхи и теоретические воззрения пятидесятилетней давности несовместимы с новыми формами оказания помощи.
Эта реформа не просто одно из очередных улучшений. Это историческое событие. В конце XVIII века французский психиатр Пинель снял цепи с психиатрических пациентов, за что его самого некоторые считали безумным. В XIX веке английский врач Конолли убрал смирительные рубашки и вызвал этим массу критики. В XXI веке мы разрушаем стены психиатрических учреждений, разделяющие нас и «душевнобольных».
Осталось разрушить границы в головах. Ведь люди в этих учреждениях – это мы, наши друзья, знакомые, соседи. Я думаю, что психические расстройства – это как война. Нет семьи, которой они не коснулись. Кто-то стыдливо скрывает это, кто-то просто об этом не знает.
Реформа психиатрии заключается не только в переводе пациентов из психиатрических стационаров на амбулаторное лечение. Она подразумевает вовлечение в работу с психиатрическими расстройствами врачей общей практики (семейных врачей). Такая практика существует и в развитых странах, а оттуда распространилась и в развивающиеся, но в России пока не используется.
Поэтому в прошлом году главный психиатр Москвы Георгий Костюк предложил разрешить врачам первичного звена (терапевтам и семейным врачам) диагностировать и лечить тревожно-депрессивные расстройства. Это вызвало негативную реакцию у некоторых психиатров, а также у части общества.
Посчитать распространенность этих расстройств достаточно сложно. По некоторым данным каждый десятый страдает от депрессивных расстройств, а каждый пятый – от тревожных. Проблема в том, что часто люди не воспринимают эти расстройства как проблему, требующую вмешательства.
Они относятся к тревоге и депрессии как к проявлениям грусти или беспокойства. Но расстройство проявляется не только в наличии определенной эмоции, но и в ее длительности, интенсивности, определенных изменениях мышления и поведения, которые приводят к существенному снижению качества жизни и неспособности преодолеть трудности. Часто само наличие тревоги или депрессии не опознается пациентом. Он просто говорит, что ему плохо, что-то болит, жалуется на слабость, сердцебиение, одышку. Потому что это наиболее ощутимо. К тому же среди населения широко распространены представления о различных соматических («телесных») заболеваниях и их проявлениях.
Многие люди просто не обращают внимания на свои эмоции и мысли. Им проще думать, что у них какое-то соматическое заболевание: сердечно-сосудистой системы, например. Чувствуя недомогание, они обращаются к врачам первичного звена. Около 70 % обращающихся в поликлиники имеют депрессивные расстройства. Каждый 10-й пациент кардиолога страдает паническим расстройством (повторяющиеся острые приступы тревоги с учащенным сердцебиением, одышкой и рядом других симптомов).
Терапевты часто не в состоянии выявить этих расстройств, так как не получили соответствующую подготовку. Порой диагностируют ВСД и назначают лекарства не имеющие эффективности в этих случаях. Если же они и заподозрят тревогу или депрессию, то направляют к психиатру. И вроде бы это хорошо, но…
Среди населения распространено представление о психиатрии как о способе изоляции «буйных и сумасшедших». Поэтому даже сам факт направления к психиатру воспринимается пациентом негативно. Это может остановить терапевта или невролога от такого шага. Даже если направление будет получено, то пациент вероятнее всего к психиатру не пойдет, опасаясь «учета». Его, конечно, уже нет давно. Но при этом, кстати, некоторые психиатры используют этот термин и даже продолжают выписывать справки состоит ли человек на учете.
Критики идеи утверждают, что, мол, терапевты и врачи общей практики ничего не знают в сравнении с врачами-психиатрами. Но на самом деле даже если пациент дойдет до психиатра, то там тоже столкнется с тем, что может получить неадекватное лечение. Ведь российская психиатрия долгое время концентрировалась в больницах и занималась лечением тяжелых расстройств, таких как шизофрения, например, сопровождающихся грубыми нарушениями мышления (бредовые идеи преследования или величия и другие) и галлюцинациями. Обучение психиатров сосредотачивалось в этом направлении. Работе с тревожно-депрессивными расстройствами уделялось меньше внимания. Эти тенденции до сих пор не искоренены полностью. Поэтому странно звучат возражения некоторых психиатров, будто их учили годами разбираться в этом вопросе. Ведь обучение психиатра длится один-два года. И это ВСЕЙ психиатрии.
Я неоднократно сталкивался с тем, что психиатры назначают при паническом расстройстве фенибут, адаптол и другие ноотропные препараты, которые не имеют доказанной эффективности при паническом расстройстве.
Критики говорят о том, что терапевты не владеют психотерапией, а она важна в лечении тревожно-депрессивных расстройств. Но если говорить о наших психиатрах, то среди них очень распространен скепсис в отношении психотерапии. Многие просто ее не признают как науку.
Отчасти они правы. Раньше психотерапия не была так разработана и исследована. Но сейчас в ней лидирует когнитивно-поведенческая терапия, которая вполне научно обоснованна и эффективна. Часто не менее эффективна, чем лекарства. Но среднестатистический российский психиатр не был достаточно обучен психотерапии, к сожалению. Такова система образования. Так что противопоставление якобы ничего не знающих терапевтов все знающим о диагностике и лечении депрессии психиатрам некорректно.
Я не спорю, что наши психиатры достаточно хорошо разбираются в случаях, когда требуется лечение в стационаре, но не в случаях тревожных и депрессивных расстройств амбулаторного уровня. Не потому, что они плохие специалисты. Просто так исторически сложилось. По большому счету терапевт имеет даже больше опыта взаимодействия с такими пациентами. Он реально их видит намного больше и постоянно. Не попадает значительная часть тревожно-депрессивных пациентов к психиатрам. Да и не пойдут пока к ним. До тех пор, пока не произойдет реформа психиатрии наподобие начавшейся московской. С ее идеями, чтобы лечение происходило по возможности вне стен психиатрических учреждений, чтобы психиатрия заняла достойное место в общей медицине, как хирургия и терапия, а не была изгоем, запертым в огромных психбольницах или удаленных от поликлиник диспансеров. Чтобы она имела человеческое лицо и была доступна каждому.
Но даже если бы мы имели максимально доступную психиатрическую помощь с высококвалифицированными кадрами, хорошо разбирающимися в лечении тревоги и депрессии, то все равно многими тревожно-депрессивными расстройствами могут и должны заниматься врачи первичного звена. Но, конечно, в неосложненных случаях легкой или умеренной степени. Интенсивно подготовленный даже в течение короткого срока терапевт может не хуже справиться с лечением тревоги и депрессии, чем психиатр.
А может даже и лучше. Потому что пока некоторые наши психиатры, склонные к гипердиагностике шизофрении, могут поставить диагноз вялотекущей шизофрении, к сожалению, человеку с тревожным расстройством. Опять же в силу сложившихся традиций отечественной психиатрии. Увы, это так. Хотя такого диагноза в мире уже нет. В неврологии и терапии бич – это ВСД, а в психиатрии – вялотекущая шизофрения. В итоге назначается неадекватное лечение. У терапевта мозги хотя бы не забиты идеями о том, что нужно везде искать шизофрению.
В современных диагностике и лечении психических расстройств сейчас распространены опросники, шкалы, алгоритмы, которые позволяют унифицировать и сделать технологичным лечебный процесс, свести к минимуму нездоровую самодеятельность. Освоить это терапевту, знакомому с подобным в лечении соматических заболеваний, не составит большого труда.
К сожалению, распространено попахивающее знахарством восприятие диагностики и лечения как исключительно творческого процесса на уровне врачебной интуиции. Поэтому критики не верят, что терапевт справится с тревогой и депрессией. Они воспринимают психиатра как некоего жреца, обладающего тайным знанием.
Но психиатр не носитель сакральных знаний, а более обученный лечению психических расстройств врач. Специалист в сфере определенных технологий, основы которых можно изучать и другим врачам. Вовлечение терапевтов в лечение психических расстройств может помочь преодолеть изоляцию психиатрии от остальной медицины.
Психические расстройства будут восприниматься как нечто вполне естественное, исчезнут представления о том, что они – проявления «сумасшествия», которое требует какого-то особого внимания узко квалифицированного специалиста. А это внимание в случае тревожно-депрессивных расстройств часто и не нужно. Абсурдно все сводить к узким специалистам.
Например, ОРВИ – это инфекционное заболевание. Так что теперь его лечить инфекционистам? Учитывая высокую распространенность ОРВИ и относительную простоту лечения целесообразно этим заниматься терапевтам. В медицине идет процесс все большей специализации, так как все больше накапливается сведений о различных болезнях. Поэтому существуют сомнологи, аритмологи, эпилептологи, проктологи, сексологи и другие. Но было бы глупо, если все случаи бессонницы лечили сомнологи, нарушений эрекции – сексологи, а гастрит – гастроэнтерологи. Это нецелесообразно и нерационально. Просто невозможно иметь такое количество узких специалистов. И бессмысленно, потому что в лечении типичных и распространенных, хорошо изученных расстройств в неосложненных случаях не требуется такой уровень квалификации.
Лечение, которое назначит узкий специалист и врач общей практики или терапевт будет идентичным и достаточно стандартным. Иначе тогда терапевты и врачи общей практики вообще не нужны. Можно всех пациентов раскидать по узким специалистам. Фактически сейчас так и происходит часто. Терапевты работают как распределители пациентов. Но так быть не должно.
Отсюда низкий престиж профессии врача общей практики и терапевта. Мало кто хочет из студентов ими становиться. Другая тенденция медицины – это вовлечение терапевтов и врачей общей практики в работу с наиболее распространенными заболеваниями. Во-первых, это делает лечение более доступным, во-вторых, не перегружает работой узких специалистов, к которым должны попадать более сложные пациенты. Это еще повышает престиж профессии врача первичного звена. Он не просто лечит простуду, а все остальное перенаправляет, а профессионал в лечении и диагностике распространенных неосложненных заболеваний. Он мыслит системно, в чем его огромный плюс.
Тревожно-депрессивные расстройства с их распространенностью и ее ростом, хорошей изученностью и алгоритмами диагностики и лечения, широкими возможностями для эффективной фармакотерапии вполне вписываются в рамки работы врачей первичного звена.
Что касается юридической стороны вопроса, то еще с 1992 года действует приказ Минздрава № 237 о работе врача общей практики. Вот что там написано: «Врач общей практики (семейный врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию, госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет дальнейшее наблюдение больного при следующих заболеваниях: VII. ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ (шизофрения, неврозы, неврастения, психозы, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, психосоматические заболевания, сексопатологические расстройства, психопатия».
Терминология несколько устаревшая в этом приказе, но суть в том, что врач общей практики может лечить чуть ли не большую часть психических расстройств, в том числе тревожно-депрессивные.
Противники идеи Костюка говорят, что в наших условиях это невозможно. Врачи первичного звена и так перегружены и не разбираются в психиатрии. Да, такая проблема есть, но ее нужно решать за счет увеличения числа врачей первичного звена и улучшения обучения. Проблемы в нашем здравоохранении системные. Я не отрицаю трудностей с финансированием, зарплатами, устаревшей моделью образования, как и отстающую от мирового уровня квалификацию врачей, сложности организации здравоохранения. Но решать эти проблемы нужно по всем фронтам. Потому что, например, увеличение финансирования при плохой организации системы и низкой квалификации специалистов не даст эффекта.
Как и повышение требования к квалификации без увеличения зарплат не принесет пользы. Но мы должны иметь представление о модели, к которой хотим прийти, работать над этим, размышлять, пробовать. А не пытаться цепляться за старое из страха как бы чего не вышло. С таким страхом лучше не будет точно. Предложение Костюка – это реальный шаг к увеличению доступности медицинской помощи. Если все оставить, как есть, то и дальше пациенты будут оставаться без помощи. А это инвалидизация и суициды. К тому же он предложил это обсудить, а не ввести «сегодня на завтра».
Даже одно маленькое изменение может запустить цепь изменений в лучшую сторону. Многие противники этой идеи в принципе согласны, что замысел правильный. Но не для наших условий. Так может будем вводить изменения и менять условия, а не сидеть в болоте? Да, изменения не будут безболезненными. Что-то, возможно, пойдет не так. Но без дискомфорта и проблем к лучшему не прийти.
