Глава десятая
Расстройство, болезнь или моральное падение?
Очень распространены две полярные точки зрения на проблему психиатрических диагнозов. Одна из них примерно следующая. Серьезные эмоциональные и поведенческие проблемы – следствие психических болезней, которые ничем принципиально не отличаются от болезней соматических, телесных. А обусловлены они повреждением головного мозга и изменением баланса нейромедиаторов. Менее серьезные проблемы связаны с нормальными отклонениями в работе головного мозга с этой точки зрения. Другая крайняя точка зрения не существует никаких психических расстройств и психических заболеваний, а есть разные психологические, социальные и этические проблемы человека.
Первую позицию можно назвать биологической или медицинской, а точнее биологизаторской. Это медикализация безумия. Она игнорирует его социальные и психологические аспекты. Как будто бы человека можно свести к его головному мозгу, который находится в вакууме. В реальности человек не сводим к биологии и головному мозгу. Целое больше, чем сумма его частей. Об этом забывают сторонники медикализации.
Известный философ Щедровицкий на лекциях по психологии, прочитанных в ростовском университете, говорил так: «Я участвовал еще в дискуссии 50-х годов, когда говорили, что если кто не рассматривает психику и психические явления в контексте естественнонаучного подхода, тот вообще не наш человек. Разумеется, лишь малограмотные люди могут такое говорить; но, слава Богу, мы через это прошли и не сломались, и понимаем, что могут быть и другие подходы – в частности, в психологии… Это значит, что всякая атомарная логика вроде попыток рассматривать происхождение ножки стула, не обсуждая, что такое стул и как он создается, – вся эта логика оказывается нерелевантной. Когда речь заходит о происхождении человека, надо рассматривать не происхождение человеческого биоида, а происхождение организации, порождающей особей, именуемых „гомо сапиенс“ – человек разумный»
Можно понять популярность биологизаторского взгляда. Попытка подойти к психическим проблемам с позиции медицины, попытка взглянуть на них, как на соматические болезни, привела к их более четкой систематизации и классификации, а через это и к возможности изучения. В дальнейшем успехи использования психофармакологии укрепили популярность этой теории. Раз мы называем эти проблемы болезнями и при них помогают лекарства, значит это точно болезни.
Трудно отрицать достижения классификации психических расстройств и успехи психофармакологии. Но у них есть большие ограничения.
Классификации относительно умозрительны. То есть берутся часто встречающиеся комбинации психических особенностей и поведения, которые мешают функционированию, и они обобщаются как определенная «болезнь». Это позволяет выявить закономерности, но в то же время сочетания могут быть не обусловлены причинно-следственными связями, а скорее косвенны.
Например, при шизофрении характерными считаются продуктивные и негативные симптомы. Продуктивные – это галлюцинации и бредовые идеи, то есть идеи явно нереалистичные для большинства в этой культуре и охватывающие сознание пациента. Негативные – снижение активности, яркости эмоций и интереса к окружающему. Но что здесь первично, что вторично? По крайней мере часть негативных симптомов обусловлены пребыванием в стационаре и побочным эффектом больших доз нейролептиков. Пациент целыми днями, часто без прогулок, находится в четырех стенах несколько месяцев, не имея качественного досуга и получает такие дозы лекарств, что ему трудно говорить. Такое распространено. Неудивительно, что после этого у пациента «негативная симптоматика»! К тому же ее достаточно сложно бывает отделить от депрессии, которая тоже порой сопровождает шизофрению и может быть вызвана целым комплексом причин: не только самой шизофренией, но и социальной изоляцией и побочным действием лекарств. Хотя, безусловно, часть негативной симптоматики обусловлена самим расстройством.
Есть проблемы с постановкой диагноза. Диагноз ставится на основе субъективного впечатления врача. У него в распоряжении есть перечень симптомов, характерных для различных расстройств. Есть опросники, интервью, тесты и шкалы, которые тоже строятся на субъективных оценках состояния врачом и пациентом. Нет объективных критериев диагностики в психиатрии. Но по идее и не может быть. Если мы найдем изменения в головном мозге, то это будет уже не область психиатрии, а сфера неврологии. Как, например, болезнь Альцгеймера. Там есть специфические изменения в головном мозге, амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки в тканях мозга, по которым можно поставить диагноз. Поэтому эта болезнь прерогатива неврологов. Но психиатры лечат возможные сопутствующие ей нарушения поведения, настроения и психотические симптомы (бред, галлюцинации).
В этом своеобразие и трагизм биологической психиатрии – стремиться стать медицинской наукой, но всегда ускользать от этого. Психиатр пытается смотреть на психические проблемы так, как будто это болезнь, аналогичная болезни тела. Парадоксальность ситуации в том, что он знает: в науке нет точных данных за это, но он верит – они будут. Ведь его подход, пусть со скрипом, и не всегда, но работает. Возможно, его надежды сбудутся. Но тогда психиатрии не останется места. Если мы будем знать точные локализации изменений в головном мозге и гены, которые за это отвечают, и сможем влиять на это – тогда этим смогут заниматься нейрохирурги, генетики и неврологи.
«Утверждение, будто все душевные болезни суть болезни мозга, а все психические явления – не более чем симптомы, должно оцениваться как догма. Поиск мозговых процессов плодотворен только при условии, что на них можно указать методами анатомии и гистологии. Разного рода надуманные локализации – скажем, локализация представлений и воспоминаний в клетках, локализация мыслительных ассоциаций в нервных волокнах и т. п. – это пустое, бесплодное занятие; и еще более бесплодной игрой следует считать любую попытку гипотетического представления всей души в виде какой-то системы локализаций в мозгу. Подобного рода образ мыслей равносилен абсолютизации происходящих в мозгу событий, возведению их в ранг истинной субстанции человека, отождествлению „человеческого“ с „мозговым“. С точки зрения психологии мозговые заболевания – это лишь одна из многих причин, ведущих к психическим расстройствам. Представление, согласно которому все психическое хотя бы отчасти обусловливается мозгом, само по себе верно, но носит слишком общий характер и поэтому не имеет практического значения. Каждый психолог, хоть немного разбирающийся в психопатологии, согласится со словами Мебиуса: „Гистолог в клинике не должен играть главную роль, ибо анатомическая классификация болезней действует оглупляюще“». (Карл Ясперс «Общая психопатология»)
Суть психиатрии – поиск за психическим симптомом органической патологии, не зная, какова она. При этом психиатрия страдает от «комплекса неполноценности», сравнивая себя с другими медицинскими науками. В попытке доказать, что она такая же медицина, как и другие специальности, она подрывает свои основы поисками биологических субстратов расстройства и уничтожает себя. На мой взгляд, это правильно. Задача науки, особенно прикладной, решить проблему и исчезнуть.
Елена Ромек в книге «Психотерапия: рождение науки и профессии» приводит такие признаки клинической, биологически ориентированной психиатрии:
1. Сознание – функция материального органа (организма) и должно изучаться учеными-естественниками (биологами, врачами).
2. Человек представляет собой организм, взаимодействующий со средой; его история конгруэнтна биологическому развитию.
3. Безумие – болезнь, биологическая аномалия, угрожающая жизни человека и подлежащая излечению.
4. Поведение человека является производной его органического существования, а девиантное поведение – симптомом психической патологии.
5. Душевнобольной – объект изучения и излечения. Безумие обусловливает утрату человеком способности отвечать за свои поступки.
Успехи психофармакологии кажутся убедительным аргументом в пользу биологической природы психических расстройств. Но они весьма ограничены. Мы можем купировать острую психотическую симптоматику в виде психомоторного возбуждения, бреда и галлюцинаций. Можем ускорить процесс выздоровления от депрессии. Можем снизить тревожность. Но проблема в том, что симптомы часто возвращаются, а эффект наступает не всегда и часто недостаточен. У пациентов возникают побочные эффекты, которые порой не позволяют продолжить прием лекарств. Но нельзя отрицать, что у многих пациентов наступает значительное улучшение после долгих лет мучений и без побочных эффектов. Я бы не стал ни идеализировать, ни обесценивать фармакотерапию.
Ее ограниченные успехи говорят, что биологические механизмы вероятно играют роль, но не единственную. По крайнее мере на данном этапе развития психиатрии мы видим, что какие-то симптомы мы можем устранить только лекарствами, какие-то – психотерапией, какие-то – ничем, а какие-то и тем, и другим.
Например, маниакальные фазы при биполярном расстройстве невозможно устранить ничем, кроме антипсихотиков и нормотимиков, лекарств, выравнивающих настроение. А эмоциональная дизрегуляция при пограничном расстройстве личности лучше поддается лечению методами психотерапии. Негативная симптоматика при шизофрении почти не поддается лечению, а паническое расстройство хорошо лечится и антидепрессантами, и транквилизаторами, и когнитивно-поведенческой психотерапией.
Значит ли это, что одна часть симптомов обусловлена психологически, а другая часть – биологически? Вряд ли можно так утверждать. Возможно, развитие фармакотерапии приведет к тому, что любые эмоциональные и поведенческие проблемы смогут быть решены фармакологически. Но психотерапия не стоит на месте. Вероятно, что и шизофрения, и биполярное расстройство поддадутся психологическим методам. На мой взгляд в будущем нас ждет большое разнообразие фармакологических и психологических методов терапии. Можно будет выбирать по желанию и возможностям различные инструменты для решения психических проблем. Хотя если не будут устранены социальные факторы, способствующие расстройствам, колоссальных успехов ждать сомнительно.
Можно по-другому подойти к этому «комплексу неполноценности». Признать, что психиатрия стоит особняком от других медицинских наук. Что мы не можем все проблемы решить препаратами, что не все можем объяснить биологией. Мы можем обратиться к психологии и социологии, антропологии и философии, чтобы описывать эту сложную реальность психического. Такая психиатрия может быть названа антропологической. Она изучает человека как целостность через кризисы его существования, которые проявляются в безумии. Она помогает выйти из кризиса с минимальными потерями с помощью лекарств и психотерапии.
Кроме биологических, которые господствовали долгое время в психиатрии, есть объяснения психологические и социальные. Например, биполярное расстройство объясняется так некоторыми специалистами. Что каждая маниакальная фаза – это реакция на пережитый депрессивный эпизод, своего рода компенсация. И объяснения могут выглядеть очень убедительными. Но если они не дают практического решения, как в случае биполярного расстройства, то они теряют свою значимость. В случае панического расстройства, например, есть следующее психологическое объяснение. Приступ паники связан с повышенным вниманием к телесным ощущениям («кольнуло в сердце»), их последующей негативной интерпретацией («у меня инфаркт»), которая накладывается на иррациональные убеждения («я не должен болеть», «смерть – это ужасно»). Эта модель дает нам возможность поработать и с вниманием, и с интерпретациями, и с убеждениями. Практика и исследования показывают, что это работает. И эта модель становится признанной в науке.
В зависимости от политических и религиозных взглядов люди выдвигают множество объяснений психологических проблем. Например, христиане часто считают, что эти проблемы связаны с безбожием или грехом, а буддисты объясняют их привязанностью к Эго. Социалисты могут объяснять их капитализмом, а либертарианцы влиянием государства. Проблема в том, что эти предположения трудно проверить или опровергнуть. Но я думаю, что все они описывают реальную часть проблем, которые часто игнорирует психиатрия и психология, так как это выходит за их рамки как науки.
Хотя в последнее время и психиатры, и психологи стали говорить и о влиянии социальных проблем (неравенства, бедности и эксплуатации) на психику и о взаимоотношениях психотерапии с политикой и религией.
И все больше распространяются идеи, что вряд ли мы можем все психические расстройства объяснить чем-то одним: психологией, биологией или социологией. Расстройства вызывают комплекс причин и факторов. Это модель получила название биопсихосоциальной.
Большой, но недооцененный вклад в развитии этих идей, внесли так называемые «антипсихиатры». Это психиатры, которые в 60-е годы выступили против ортодоксальной клинической психиатрии того времени.
Пожалуй, самый известный из них, Рональд Лэйнг так критиковал биологизаторский и технологический взгляд на человека: «Будучи рассмотренным в качестве организма, человек не может быть не чем иным, как комплексом вещей, а процессы, в результате охватывающие организм, являются вещественными процессами. Обычное заблуждение заключается в том, что человек каким-то образом сможет углубить свое понимание личности, если переведет личностное понимание на безличностный язык последовательности, или системы, вещественных процессов. Даже при отсутствии теоретического оправдания сохраняется тенденция переводить наше личностное переживание другого как личности в его деперсонализированное описание. Мы делаем это до некоторой степени при использовании в наших „объяснениях“ машинной или биологической аналогии. Необходимо отметить, что я не возражаю против использования механической или биологической аналогии как таковой, да и не против интенционального акта рассмотрения человека в качестве сложной машины или животного. Мой тезис ограничивается утверждением, что теория человека как личности сбивается с пути, если она впадает в описание человека как машины или органической системы вещественных процессов. Справедливо также и обратное».
Посмотрим, как взаимодействуют разные факторы между собой. Например, рождается ребенок с повышенной склонностью к тревоге. Он может оказаться в семье, где эта тревога будет поддерживаться стилем внутрисемейных отношений или где он будет подвергаться опасности. Это приведет к формированию соответствующих убеждений о себе и мире: «мир опасен», «я беспомощен». Формирование этих убеждений отражается и на особенностях работы головного мозга: формируются нейронные связи, которые поддерживают существование этих убеждений, меняется биохимический баланс нейромедиаторов головного мозга: серотонина, дофамина и норадреналина.
Его родители живут в бедной стране, где часто происходят кризисы. Они не получили образования, так как оно платное, а сами они из неблагополучных семей. У них нет веры в возможность изменений, так как их самооценка очень низкая. Это усиливает их тревожность, которую ребенок копирует. Они живут в экологически неблагоприятном районе и злоупотребляют алкоголем, что также могло оказать вред на формирование головного мозга ребенка.
Массовая культура внушает им идею, что успех самое главное в жизни. Они каждый день видят нереалистично счастливых и успешных людей с экрана и сравнивают себя с ними. Это еще более снижает их самооценку. Отец чувствует ничтожным и беспомощным, начинает проявлять насилие к жене и ребенку. Эту историю можно продолжать бесконечно. В итоге ребенок может получить психическое расстройство. Например, расстройство личности и генерализованное тревожное расстройство. В случае любого расстройства присутствует похожий сложный клубок факторов.
Как его распутать? Как к нему подступиться?
Исторически сложилось, что психиатрия рассматривала общество и культуру как некую данность. Раз не у всех в этом обществе есть проблемы, то дело не в обществе, так примерно рассуждали психиатры.
Дело в самом индивидууме. Раз он не может в него вписаться, значит он или преступник, или больной. Преступник – это человек, антисоциальная аномальность поведения которого хоть и пугает, но психологически объяснима. Преступниками стали заниматься силовые структуры.
Если человек слишком странен и его поведение никак не объяснимо с психологических позиций условного большинства и нормы, то для ортодоксальной «старой» психиатрии он становится больным, сопровождается это преступным поведением или нет.
Но интересно, что изначально, в 16–17 веках, «безумцы», которым бы сейчас поставили серьезные психиатрические диагнозы, содержались вместе с преступниками и бродягами. Тогда было особенно много десоциализированных личностей из-за войн и обнищания крестьянства. До этого, в Средневековье, безумцы жили среди общества. Неправда, что их тогда уничтожали и подвергали преследованию инквизицией. Эти гонения начались как раз с закатом Средневековья и началом Нового Времени.
Затем преступники стали помещаться в специализированные учреждения для исправления и наказания, бродяг отпустили искать работу, которая стала появляться из-за развития капиталистической экономики. Но что было делать с остальными? Было понятно, что обычными методами их не исправить. Тогда зарождался гуманизм и стало ясно, что негуманно было бы людей, не отдающих отчет в своем асоциальном поведении, наказывать. К труду на фабрике их тоже тяжело приспособить. То, что мы называем невротическими расстройствами (тревожность, легкие депрессии и фобии), тогда не имело отношения ко всей этой истории.
К XVIII веку сложилось современное представление об идеальном человеке: разумное и активное, деятельное и просоциальное существо. Безумцы явно не вписывались в этот идеал. Для них создали отдельные учреждения «сумасшедшие дома», прообразы будущих психиатрических больниц.
Интересно, что сначала там были практически тюремные условия. Никакого медицинского ухода там не было. Постепенно там стали появляться врачи, так как раз эти люди несознательно отказываются от общественных норм, то остается только одно объяснение – они больны.
С той поры идея, что безумцы – одного поля ягоды, что и преступники в той или иной степенисказывается на психиатрии и общественном мнении.
Но чем же больны «безумцы»? Психическую болезнь сначала, в 18 веке, понимали в основном как болезнь души, моральную болезнь. Лечили ее соответствующе: цепями и жестоким обращением, пытаясь достучаться до совести и разума безумца. Это было не наказанием, но таким вот радикальным методом лечения его морального повреждения.
В конце XVIII века на волне Великой французской революции с ее идеалами Свободы, Равенства и Братства с безумцев стали снимать цепи. Многим из них только благодаря этому удалось «выздороветь» и выйти на свободу. Верхом гуманности и достижений медицины стали считаться смирительные рубашки, но методы лечения были по-прежнему достаточно жестокими (обливания холодной водой, вызывание рвоты и прижигания, например) с позиций нашего времени. Это было начало эпохи Пинеля, французского психиатра, положившему начало этим переменам. Тогда и появилась психиатрия как медицинская специальность.
Юрий Каннабих в «Истории психиатрии» рассказывает о методах лечения того времени, цитируя самого Пинеля:
«При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха».
Вторая волна изменений произошла в 19 веке. Тогда английский психиатр Конолли предложил отказаться от смирительных рубашек и в случае возбуждения пациента стали использовать обитые мягкими матрасами изоляторы и удержание руками. Эти изменения открыли новую эпоху развития психиатрии, названную именем Конолли. Эти изменения не происходили одномоментно.
Были распространены такие методы лечения в сер. 19 века в Германии: «Специальные водолечебные приемы оценивались почти исключительно, как психическое воздействие. Внезапное погружение в холодную воду, так называемый bain de surprise, применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых признаков удушения, причем продолжительность этой операции равнялась промежутку времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого Miserere. Рихард советовал непрерывно обрызгивать лицо возбужденных больных холодной водой, что должно было „поддерживать уважение к персоналу“. Реш рекомендовал лить воду в рукава куртки. Шнейдер придумал особое приспособление для сбрасывания больного с большой высоты в холодный бассейн и полагал, что такой аппарат должен будет несомненно оказать „большие услуги при лечении душевных болезней“. Лангерманн в своем отчете по учреждению Сант-Георген с сожалением указывает на отсутствие там бассейна, так как страх, связанный с внезапным погружением в воду, является незаменимым средством при некоторых бредовых формах, где никакими другими способами не удается привести больного в состояние „здоровой самодеятельности“. Мостик, вел к изящной беседке, куда предлагалось пройти больному, и где предательская доска, внезапно наклоняясь, заставляла его провалиться в воду». (Ю. Каннабих «История психиатрии»)
Третья волна изменений произошла к концу XIX века, когда на волне успехов биологии и медицины в других областях, стали распространяться идеи, что психическая болезнь – это болезни головного мозга по типу болезней тела. Каждая со своей этиологией, патогенезом и клиническим течением. Доказательств этому не было, но это стало рабочей гипотезой, которая дала толчок развитию психиатрии. Именно в этом направлении и проводились исследования. Теоретическая база психиатрии и ее традиции стоят на этом основании. Относительно недавно к этому добавились психологические и социальные объяснения. В конце 19 века появились более обоснованные классификации психических болезней, стала изучаться их патологическая анатомия и даже появился постельный режим в больницах, а смирительные рубашки все реже и реже использовали.
Тогда началась эпоха Крепелина, внедрившего клиническую, медицинскую модель психиатрии. Это начало до сих пор незавершенной попытки доказать, что психические расстройства от болезней тела принципиально не отличаются, а психиатрия – такой же раздел медицины, как и другие. Важно подчеркнуть, что эти идеи были только гипотезой и верой, что когда-нибудь удастся найти для каждой душевной болезни патологоанатомические изменения, характерное и типичное развитие симптомов и закономерный исход болезни. Но, как говорится, воз и ныне там. Прошло больше ста лет, но ни для одного психического расстройства в полной мере эти условия выполнить не удалось. Те заболевания для которых оно было выполнено просто оказались непсихиатрическими: болезнь Альцгеймера, эпилепсия и нейросифилис, например.
Тогда же в конце позапрошлого века из-за роста числа городских жителей и развития психотерапии, в том числе психоанализа, в поле зрения психиатров попадают «полупомешанные». Люди, более адаптированные в обществе, чем настоящие «помешанные», но имеющие определенные проблемы, которые к здоровому состоянию отнести не получалось. Их назвали «невротиками» и «психопатами». Так родилась малая, пограничная психиатрия. Хотя тогда уже было понятно, что в этих случаях важную роль играет общество и личность, все равно психиатры предполагали (а сейчас и обнаруживают) определенные биологические особенности, позволяющие таким состояниям развиться. Психиатрия до того времени развивалась преимущественно в стенах больниц.
В конце XIX – начале XX века психиатрия пытается выходить за их стены. Например, появляются санатории, где лечат «неврозы», а не тяжелые психические нарушения. В 20-е годы 20 века появились психоневрологические диспансеры. Но акцент на медицинской модели и больничном лечении не способствовал тому, чтобы процесс выхода состоялся. Пограничная и малая психиатрия на то пограничная и малая, чтобы оставаться на периферии.
Тогда же под влиянием психоанализа и феноменологической философии, начинается критика медицинской модели «безумия». Психоанализ находит психологические объяснения, а философская психиатрия выходит за рамки психофизиологической дихотомии, давая начало антропологической психиатрии.
Елена Ромек перечисляет основополагающие ее принципы:
1. Сознание – функция системы отношений человека с другими людьми и с миром в целом, предмет гуманитарных наук.
2. Человек – это нечто большее, чем «физикопсиходуховное единство организма»; он есть целостное бытие, бытие-в-мире.
3. Безумие – изымается из контекста чисто «естественного», либо чисто «психического» и объясняется в его связи со способом и образом конкретного бытия в мире.
4. Поведение человека, в том числе аномальное, производно от его совместного с другими людьми бытия в мире.
5. Душевнобольные страдают от тех же комплексов, что и мы, движутся в тех же пространственно-временных координатах, хотя иными способами и путями.
(Психотерапия: Рождение науки и профессии)
Любопытно, что психиатры, сторонники строго клинического подхода, говорят о кризисе психиатрии, имея в виду, что убедительные биологические объяснения расстройств пока не найдены, но выходит, что психиатрия с самого рождения и до сих пор в перманентном кризисе.
Но стоит ли совсем отказываться от клинического и биологического подхода? В любой психологической проблеме биологические особенности присутствуют. Это удобная модель, которую можно расширить за счет других сфер знаний. Например, можно выяснить, какие культурные факторы могут влиять на развитие шизофрении. Важно, не понимать диагноз узко биологически, тогда он будет полезен и пациенту, и специалисту. Поэтому я думаю, что будущее за антропологической и холистической психиатрией, которая вырастет не из отрицания биологической традиции, а ее диалектического преодоления.
Во второй половине 20 века происходит революция в психиатрии. Появляется психофармакология, множество направлений психотерапии, пациенты все больше лечатся не в закрытых больницах, а в более свободных режимах: дома и в дневных стационарах. Многие люди добровольно обращаются к психиатрам и психотерапевтам, чтобы решить свои проблемы. Становится ясно, что нет пропасти между безумием и здоровьем, что психические проблемы широко распространены, что от них никто не застрахован и что с ними можно жить относительно и до поры до времени успешно, не попадая к психиатру. Психиатры окончательно убеждаются, что не получается все свести к биологии. Хотя и появляется много данных, которые подтверждают, что без изменений в головном мозге мало что обходится. Но объяснить мозговыми процессами все расстройства равно не выходит. Психотерапевты раскрывают тонкие особенности мышления и эмоций, которые сопутствуют расстройствам, и показывают, как меняя эти особенности, можно улучшать состояние и даже устранять расстройства.
Социологи и антропологи показывают, что поведение и психика зависят и от культурных норм, что в различных культурах и эпохах представления о нормальности разные и даже диаметрально противоположные. Что от ценностей и идеологии зависит, что считается или не считается нормальным, что нужно, а что не нужно лечить. Оказалось, что, создавая благоприятные социальные условия можно уменьшить тяжесть проявлений расстройств или сделать так, чтобы пациент и его окружение чувствовали себя комфортно даже при сохранении расстройства. Что вовсе не обязательно каждого класть в прокрустово ложе нормальности, а можно просто помочь обрести место в обществе со всеми своими особенностями.
Большой вклад в это внесли упомянутые выше «антипсихиатры»: критически настроенные к ортодоксальной психиатрии, психиатры. Наиболее известные из них: Томас Сас, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и Франко Базалья. Их взгляды на проблему безумия достаточно сильно отличались, но в основном они акцентировали внимание на том, что понятие нормы относительно, что проблемы, с которыми сталкивается «безумец», во многом обусловлены обществом и семьей. Ее бум пришелся на 60-70-е годы.
Одна из интересных идей «антипсихиатрии» заключается в том, что общество и семья заинтересованы в существовании «безумца», что во многом мы проецируем на него свои негативные черты, затем вешаем на него ярлык «шизофреника», закрываем в больницу и поддерживаем это клеймо тем, что смотрим на его поведение, исключительно как на поведение «больного», что в итоге приводит к усилению его «шизофренического» поведения.
Благодаря этим идеям и рождается современная психиатрия. Она в самом буквальном смысле биопсихосоциальная. В ее понимании биологические, психологические и социальные факторы в равной степени сложнейшим образом взаимодействуют и создают определенные особенности личности и поведения. Если эти особенности приводят к проблемам, то условно можно назвать их болезнью или расстройством. Скорее для удобства работы с этим. Работа ведется во всех направлениях: биологическом, социальном, психологическом. Можно разрушить порочный круг расстройства на любом из этих уровней. Приоритет отдается тому направлению, которое в случае именно этого расстройства наиболее эффективно, рационально и отвечает в первую очередь интересам самого пациента.
Современная психиатрия избавляется от своего репрессивного и тюремного прошлого и акцента на антисоциальности пациента, хотя, к сожалению, в полной мере этого не произошло. Часть диагнозов до сих описывают именно антисоциальное поведение, например, антисоциальное расстройство личности, а в критериях диагностики присутствуют понятия социальной и профессиональной дезадаптации. Но это критикуется самими психиатрами и активно пересматривается.
Сейчас в лечении используются методы с доказанной эффективностью и безопасностью: рациональная психофармакотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия и социальная поддержка.
Современный психиатр ведет себя как равный по отношению к пациенту. Он предлагает ему различные варианты решения проблем и готов оказать помощь, а противоправные действия, которые совершает пациент, переходят в сферу правоохранительных органов. Психиатр перестает быть надзирателем, а становится партнером и помощником пациента.
Эти тенденции нашли свое отражение в современных классификациях психических расстройств. В них используется термин disorder (расстройство), а не болезнь, не заболевание. Это связано как раз с тем, о чем я писал выше: мы можем только наблюдать трудности функционирования психики, можем видеть какие-то изменения в головном мозге, но не можем сказать, что это именно поражение головного мозга, которое проявляется как психическое расстройство.
Утверждать, что шизофрения или депрессия – болезнь, было бы несправедливым с научной точки зрения. Можно говорить «болезнь», «заболевание» о психическом расстройстве скорее образно и метафорически, что это душевное страдание, что оно портит жизнь и поддается терапии, как и «настоящие» болезни. Да и по данным исследований и клинической практики нет четкой корреляции между степенью повреждения головного мозга и выраженностью психических расстройств. Бывает повреждение тяжелое, а расстройство относительно слабовыраженное. Бывает повреждение и не обнаруживается, а расстройство налицо.
Для современной психиатрии характерно расширение диагностики различных состояний, как расстройств. Открыв Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ), раздел F (психические расстройства и нарушения поведения), которая действует в России с 1999 года, мы увидим, что значительная часть диагнозов – это вовсе не тяжелые и относительно редкие расстройства, а достаточно распространенные явления. Назову несколько распространенных состояний, обнаружив которые в списке психиатрических диагнозов, многие удивляются: заикание, речь взахлеб, энурез, бессонница, сонливость, преждевременная эякуляция и многое другое. Тут можно обвинить психиатров в том, что они любые отклонения хотят обозвать болезнью и залечить. Но это и раньше было не совсем так. А теперь и совсем не так.
Хотя и появляются новые диагнозы, но цель этого – оказать более эффективную помощь тем, кто страдает. В демократическом обществе, когда медицинская помощь оказывается в первую очередь добровольно, это не приводит к злоупотреблениям. Хотя нельзя отрицать влияние фармкомпаний, заинтересованных в расширении рынка сбыта лекарств. Но все эти процессы регулируются и уравновешиваются борьбой интересов различных групп общества: государства, пациентов, врачей, фармкомпаний и различных контролирующих инстанций. К тому же сообщество само критикует гипердиагностику:
«[Мы рекомендуем] пересмотр отношения к психическому расстройству, начиная с признания огромных доказательств того, что оно находится в спектре с „нормальным“ опытом, и что психосоциальные факторы, такие как нищета, безработица и травма, наиболее хорошо обоснованы как причинные. Вместо того, чтобы применять предопределенные диагностические категории к клиническим группам населения, мы считаем, что любая система классификации должна начинаться снизу вверх – начиная с конкретного опыта, проблем или „симптомов“ или „жалоб“… мы хотели бы видеть базовую единицу измерения как конкретные проблемы (например, слышать голоса, чувства тревоги и т. д.)? Это было бы более полезно также с точки зрения эпидемиологии.
В то время как некоторые люди находят диагностическое название или ярлык полезными, мы утверждаем, что эта полезность объясняется тем, что их проблемы распознаются (в обоих смыслах слова), поняты, подтверждены, объяснены (и объяснимы). Клиенты часто, к сожалению, считают, что диагноз предлагает только ложное обещание таких преимуществ.
Так как, например, два человека с диагнозом „шизофрения“ или „расстройство личности“ могут не иметь двух общих симптомов, трудно понять, какую коммуникативную пользу можно использовать при использовании этих диагнозов. Мы считаем, что описания реальных проблем человека будет достаточно. Moncrieff и другие показали, что диагностические ярлыки менее полезны, чем описание проблем человека для прогнозирования реакции на лечение». (https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2012/02/dsm-5-2011-bps-response.pdf) Такое заявление сделало Британское Психологическое Общество. Хотя это не психиатрическое сообщество, но можно найти подобную критику и у психиатров. Существует даже сообщество критической психиатрии.
Но в России современная, доказательная и критическая к самой себе, психиатрия только зарождается. Посмотрим, что в ней происходит сейчас и как можно ситуацию изменить.
