Глава 11 Его величество прогестерон: короля делает свита - Вальс гормонов 2. Девочка, девушка, женщина + «мужская партия». Танцуют все! - Наталья Александровна Зубарева - RutLib.com

Глава 11
Его величество прогестерон: короля делает свита

В этой главе речь пойдет о гормоне, который, когда речь идет о беременности, упоминается в речах гинекологов чаще, чем что бы то ни было. Тот самый «аист», который приносит детей, вещество, которое делает всех беременных счастливыми и витающими в облаках. Прогестерон – матрица всех стероидных и половых гормонов. Именно функция «прародителя» определяет его важность для всего организма.

✓ В норме организм молодой женщины производит около 210 мг прогестерона за один менструальный цикл, соответственно, порядка 2500 мг в год.

✓ Уровень прогестерона в сыворотке крови не показывает реальную насыщенность организма этим гормоном, как и один показатель одного измерения прогестерона не отражает реального состояния гормонального фона женщины.

✓ Препараты прогестерона в повышенных дозировках подавляют овуляцию, а не стимулируют ее, вопреки распространенному убеждению.

✓ Прогестерон активирует те же рецепторы головного мозга, что и антидепрессанты, поэтому, подобно этим препаратам, он оказывает успокаивающее действие и может повышать аппетит.

✓ Прогестерон не остается в стороне, когда у женщины с началом менопаузы меняется гормональный фон. Его синтез стремится к нулю, что в свою очередь является фактором развития таких заболеваний, как остеопороз, гипертония, атеросклероз, аутоиммунные болезни, депрессии, ожирение.

✓ Женский организм вырабатывает два вида прогестерона: в зависимости от «локации» производства есть прогестерон лютеиновый (синтезируется в яичниках) и прогестерон плацентарный (синтезирует плацента при беременности). Формула у них одинаковая, а задачи решают разные.

Удивительно, но в России на химическом прогестероне «выращено» уже не одно поколение, которое продолжает пить тот же Дюфастон и вставлять Утрожестан, вынашивая своих детей. Ничего не имею против синтетического прогестерона там, где без него никак, но, на мой взгляд, нигде в мире нет такого повального увлечения прогестероном, как в нашей стране. Фактически каждая женщина, приходящая к гинекологу с недостаточностью второй фазы, невынашиваемостью и сбоем цикла, получает «рецепт» на синтетический прогестерон, который, к слову, в российских аптеках может купить и вовсе без рецепта кто угодно. И женщины покупают и пьют, относясь к этому препарату как к рядовым витаминам, без которых ни одна беременная не обходится. Слушая истории своих пациенток, я начинаю думать, что препарат прогестерона практически повторяет судьбу КОК, ведь его тоже считают неким универсальным средством «от всего». От чего? От естественного гормонального фона? Порой встречаются случаи, когда при изначально нормальном уровне прогестерона у женщины ей назначается Дюфастон для профилактики. Что профилактируем? Она затрудняется ответить. Меня это пугает. Ведь прогестерон – не валерьянка, которая, к слову, тоже не всегда безопасное химическое вещество.

Прогестерон и беременность

Прогестерон – это гормон, который вырабатывается в яичниках после процесса овуляции и подготавливает матку к будущей беременности. Если исходить из того, что овуляция происходит примерно на 12–14-й день цикла, то в случае, если зачатие не произошло, прогестерон вырабатывается примерно еще 10–14 дней до нового цикла. Ну а если чудо случилось, то этот гормон будет синтезироваться желтым телом в яичнике первые восемь недель, поддерживая развитие беременности.

Раз мы затронули такую важную для многих тему, позволю себе напомнить, кстати, что даже при нормальном менструальном цикле овуляция далеко-предалеко не всегда бывает ровно посередине цикла. Имейте это в виду, если планируете беременность, будучи в четком убеждении, что сексом для зачатия надо заниматься только на 14-й день с начала месячных, как мама учила. У меня, например, первая беременность случилась на пятый-шестой день цикла, вторая – на 21-й день, при том, что все работало как часы. То же самое зарубите на носу, когда предохраняетесь календарным методом, а то может получиться киндер-сюрприз. Подробнее об этом читайте в разделе, посвященном планированию беременности и измерению базальной температуры (глава 4).

Сдавать анализ на прогестерон нужно, когда он самый высокий, примерно в середине вашей лютеиновой фазы: через пять-семь дней после овуляции и за пять-семь дней до начала нового периода. Это «рецепт» для женщин с четким циклом. Если о регулярности менструаций приходится только мечтать, для получения достоверных результатов вам придется-таки отловить проказницу-овуляцию и отсчитать от нее семь дней.

Поймай ее, если сможешь: три способа

1. «Почувствовать» овуляцию можно в виде колющих или тянущих болей сбоку в проекции яичников, как говорят многие пациентки. К «приметам» можно отнести и выделение цервикальной слизи. Если вы очень хорошо знаете свой организм и реально чувствуете овуляцию, то после этих проявлений отсчитайте пять-семь дней, а затем сдайте анализ крови или сделайте УЗИ. На мой взгляд, самый ненадежный способ, но есть желающие со мной поспорить на этот счет, особо чувствительные натуры. Поэтому со счетов не сбрасываем.

2. Тест-полоски на овуляцию по уровню ЛГ. Начните тестирование мочи за несколько дней до предполагаемой овуляции. Когда вы увидите двойную линию, отсчитайте пять-семь дней, а затем сдайте анализ крови или сделайте фолликулометрию. Если у вас СПКЯ, уровень ЛГ у вас может быть хронически повышенный, так что в данном случае нельзя полагаться всецело на этот метод. А вы уверены, что у вас нет СПКЯ?

3. Измерение и график базальной температуры тела. Используя термометр, измеряйте раннюю утреннюю температуру в состоянии покоя, в одно и то же время, не вставая с постели (см. главу 4). Вы увидите, что она повышается на 0,5° после овуляции. Когда заметите повышение температуры, отсчитайте четыре-шесть дней, а затем сдайте анализ крови или сделайте фолликулометрию. На мой взгляд, это самый безошибочный способ определения овуляции.

Методы определения овуляции неприменимы, если вы принимаете КОК. Единственным исключением является гормональная ВМС (Mirena или Skyla), которая допускает некоторую овуляцию.

Сохранение беременности

Теперь переходим к теме, от которой мурашки бегут по коже, а сердце замирает. «Сохраняющая» терапия на ранних сроках беременности. Вопрос копьеломный. Как женщина, как мама, я прекрасно понимаю переживания миллионов женщин, которым любой ценой важно сохранить трех-четырех-пятинедельную «фасолинку» или «горошинку». Но как врач хорошо знакома с данными различных исследований, проведенных учеными многих стран, и они гласят, что по сути «сохраняющей» терапии нет, а если беременность нуждается в сохранении, сохранять ее не стоит.

Все те препараты, которые хотя бы когда-то пробовали применять для сохранения или продолжения беременности, не дают результата. И тот же прогестерон, о котором мы говорим в данной главе. Его мифический «эффект» основан только на убеждении пациенток, что это «сработает». Кроме прогестерона, на сохранении наши дамы получают ровно то, что их зарубежные «коллеги» дома: женщинам «прописывают» снижение стресса, постельный режим, общее клиническое обследование и половой покой. А дальше время покажет. «Судьба» или «не судьба», продолжение беременности или выкидыш, «отбраковка», которую провел сам организм, – как бы цинично и ужасно это ни звучало, но так и есть, и если малыша удается сохранить, то это не заслуга синтетического прогестерона, а естественный ход событий. Как и обратный вариант, повторюсь.

Первого ребенка я рожала в России, в родном Краснодаре, второй появился на свет в США, к тому же я много училась за границей и могу сравнивать и теорию, и практику, пережив некоторые вещи на собственной шкуре. Так вот, в нашей стране к медицине и к медикам относятся совсем не так, как в тех же Штатах. Пациент часто чувствует себя клиентом, который «всегда прав», никого не хочу обидеть, как не обижаются на своих гостей официанты и шеф-повара в ресторанах или мастера в салонах красоты, просто клоню к тому, что от врача всегда ждут активного «лечения». Даже в таких случаях, как угроза прерывания, когда вся эта суета часто бесполезна. Женщину госпитализируют, назначают Но-шпу, препараты-токолитики, которые расслабляют матку, кровоостанавливающие препараты. Но ни госпитализация, ни прием всех этих лекарств не могут вмешаться в природу и остановить процесс выкидыша, раз уж он начался. Однако врач не имеет права не предложить пациентке отправиться в больницу, а она, конечно, помчит туда на всех парах. И кто ж осудит?

Прием прогестерона для «нормализации» течения беременности зачастую не обоснован. Если плодное яйцо изначально имеет дефекты, он просто-напросто не прикрепляется к стенке матки как положено. По анализам мы видим несоответствие уровня ХГЧ реальному сроку беременности, а желтое тело, соответственно, не синтезирует нужное количество прогестерона. И сколько ни вводи его дополнительно, извне, – не поможет. Утверждение, что неразвивающаяся беременность вызвана низким уровнем прогестерона, таким образом, совершенно не всегда соответствует истине.

Медицинская статистика показывает, что более половины спонтанных выкидышей в первые 12 недель обусловлены генетическими нарушениями у плода. Почему может погибнуть эмбрион? Тромбофилия, всевозможные вирусные инфекции, генетические причины. Мозг получает сигнал, что прогестерон больше не нужен, так как сохранять больше нечего, эмбрион прекратил свое развитие, следовательно, уровень прогестерона начинает падать, в ответ на это запускаются процессы, которые мы называем выкидышем.

Может ли быть назначен прогестерон при планировании / беременности? Может. Прямые показания:

• ЭКО-протокол;

• привычная невынашиваемость;

• преждевременные роды в анамнезе;

• недостаточность желтого тела.

Прогестерон и цикл

Физиологически прогестерон низкий в первую фазу цикла, как мы уже поняли, а во вторую фазу он повышается и способствует развитию беременности или, если беременность не случилась, падает ближе к месячным. Также физиологическое снижение уровня гормона происходит в постменопаузу. После последней менструации прекращается созревание яйцеклеток, не образуется желтое тело, а надпочечники не способны на должном уровне поддерживать концентрацию этого вещества.

Причины пониженного прогестерона

Снижение уровня прогестерона может наблюдаться по целому ряду причин:

• патология щитовидной железы (гипотиреоз);

• синдром доминирования эстрогенов – миома, полипы, эндометриоз и т. д. (см. главу 8);

• гиперпролактинемия (повышение пролактина);

• гиперкортизолемия (повышение кортизола);

• гиперандрогения (повышение мужских половых гормонов);

• синдром поликистозных яичников;

• синдром резистентных яичников;

• синдром гиперторможения яичников;

• синдром раннего истощения яичников (читаем главу 15);

• стресс, интенсивные физические нагрузки (для женщин – более четырех-пяти тренировок в неделю), рафинированное питание.

Гипотиреоз негативно влияет на фертильность и гормональный фон, мы с вами об этом уже много раз говорили. Под влиянием тиреоидных гормонов в печени синтезируется белок (тироксинсвязывающий глобулин), который связывает и выводит тестостерон и эстрадиол. Если этого белка недостаточно, в крови появляется повышенное количество тестостерона, который способен подавлять овуляцию. Соответственно, имеет место недостаточность желтого тела, уровень прогестерона понижается. Нарушение баланса связывания и выведения эстрогенов под влиянием дефицита гормонов щитовидной железы приводит к их доминированию, что по закону обратной связи сказывается на секреции прогестерона.

Гиперпролактинемия – очень частая причина понижения прогестерона. Гипофиз – структура головного мозга, регулирующая работу всех остальных желез внутренней секреции вместе с гипоталамусом. Изменение их функции или структуры приводит к развитию центральных типов нарушений гормональной секреции. Кисты / образования / опухоли этих структур мозга (по типу аденомы гипофиза) уменьшают секрецию тропных гормонов, угнетают работу всех желез.

Гиперандрогения – увеличение количества андрогенов (не только тестостерона) приводит к развитию ановуляции, соответственно, снижению прогестерона. При этом на яичниках образуется плотная капсула, которая препятствует выходу нормальной яйцеклетки, что в итоге зачастую приводит к поликистозу.

К СВЕДЕНИЮ

* Тропные гормоны (син. тропины) – это гормоны, вырабатываемые передней долей гипофиза. Регулируют деятельность остальных желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников, яичников и яичек) и опосредованно влияют на многие процессы жизнедеятельности организма.

К ним относятся:

• адренокортикотропный гормон (АКТГ), контролирующий функционирование коры надпочечников;

• тиреотропный гормон (ТТГ), регулирующий деятельность щитовидной железы;

• соматотропный гормон (или гормон роста), регулирующий рост и развитие организма;

• липотропные гормоны, ускоряющие расщепление жиров и тормозящие отложения жира;

• меланоцитстимулирующий гормон, отвечающий за образование и отложение в волосах и коже пигмента меланина;

• пролактин (или лактогенный гормон), отвечающий за выработку молока в период лактации;

• а также группа гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), отвечающих за деятельность половых желез.

Нерациональное питание – еще один злейший враг прогестерона. Новомодные безжировые диеты, гипохолестериновые диеты с выбрасыванием желтка яиц, низкокалорийные, безбелковые или, наоборот, высокобелковые / безуглеводные заметно влияют на синтез этого гормона. Именно холестерин, один из видов гонимых адептами псевдоправильного питания жиров, является источником всех половых гормонов и важного гормоноподобного вещества – витамина D₃. Не будет холестерина – не будет половых гормонов, добавьте сюда дефицит витамина D₃ и, как следствие, получите невероятное количество проблем, связанных с невозможностью зачатия и вообще нормального функционирования репродуктивной системы. Причем достается не только женщинам, которые хотят перед беременностью «похудеть», но и мужчинам, ведь тестостерон-то не железный, куда ему устоять.

А еще настоящий бич нашего времени – сахара и рафинированные крахмалы, которые наносят удар по поджелудочной железе. Как проклятая, вкалывает она на выработке инсулина, и это запускает цепную реакцию: много инсулина – слишком много эстрогенов – недостаток прогестерона. Где здесь место беременности? А нет его. Причем дополнительно активный синтез эстрогенов также стимулирует переизбыток калорий, приводящий к росту жировых клеток. Это делает пути выхода из кризиса прогестерона еще сложнее. А если вдобавок ко всему в рационе недостает овощей, то дефицит прогестерона будет ощущаться еще заметнее.

Предменструальный синдром и уровень прогестерона тоже связаны между собой, об этом читайте подробнее в соответствующей главе.

Анализ крови для определения уровня прогестерона

Если у вас сбой цикла, большая задержка менструации, нужно обязательно посмотреть уровень прогестерона – в таком случае неважно, на какой день цикла, – и желательно в совокупности с остальными гормонами:

• эстрогены;

• пролактин;

• тестостерон;

• ХГЧ;

• кортизол;

• ФСГ;

• ЛГ.

Также нужно инструментальное исследование. УЗИ органов малого таза покажет состояние яичников, наличие в них зреющего доминантного фолликула или образовавшегося желтого тела и позволит заподозрить синдром поликистозных яичников.

Что делать при пониженном прогестероне?

Лечение дефицита прогестерона в обычной практике сводится к простому восполнению его дефицита с помощью препаратов для заместительной терапии. Не буду писать о побочных эффектах и противопоказаниях, все взрослые, могут прочитать это в инструкции к своему препарату. Да и не хочу создать превратное впечатление, что я плохо отзываюсь о конкретных марках, и вызывать привычный негатив у коллег.

На смену «химическим» гормонам все чаще сегодня приходят биоидентичные, повторяющие функции натуральных гормонов, которые вырабатываются человеческим организмом, и имеющие аналогичный состав. Происхождение у них лабораторное, а источником биоидентичных гормонов часто становятся растения и продукты животного происхождения.

В составе гелей, кремов, инъекций, лосьонов и таблеток предлагаются:

• 17-бета-эстрадиол (Эстрас, Эстрадил, Эстринг);

• эстрадиола ацетат (Фемринг);

• эстрадиола гемигидрат (Вагифем);

• микронизированный прогестерон USP (Прометриум и Прочиеве);

• биоидентичный прогестерон (Прожестожель, Утрожестан – в аптеках или через интернет, например, Pro-Gest Balancing от Emerita в виде крема в банке с дозатором или в пакетиках).

Как и любую гормональную терапию, лечение биоидентичными гормонами не проводят без предварительных анализов, позволяющих выяснить настоящий гормональный фон у женщины и понять, в каких гормонах нуждается ее организм.

Но просто ЗГТ с помощью биоидентичных гормонов будет мало, если вы не пересмотрите свою жизнь. Дополнительно вы можете предпринять следующие шаги:

• устранение стрессовых факторов или их минимизация;

• повышение физической активности;

• сбалансированность рациона и здоровое питание;

• прием витаминных комплексов и добавок.

Говоря о биоидентичных гормонах, хочу также пару слов сказать о гормонах составных – они не продаются в аптеке как «универсальный» препарат, а специально изготавливаются фармацевтом для индивидуального использования. Но, поскольку рынок этот фактически никак не регулируется, а сам вопрос изучен слабо, я бы лично опасалась применять составные гормоны для терапии своих пациенток.

И еще, несмотря на всю «естественность» биоидентичных гормонов, я все же на первое место ставлю изменение пациенткой образа жизни и применение негормональных трав и добавок. Потому что очень тонкая штука – наша гормональная система, влезть в нее с помощью биоидентичных гормонов так же легко, как открыть дверь идеально подходящим для этого ключом, но вот что там, за дверью…

Назад: Глава 10 Загадочные яичники. СПКЯ: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Дальше: Глава 12 Боже, храни королеву! Щитовидная железа. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, гипертиреоз