Ликование до небес, огорчение до смерти, это о ком же? Действительно, есть люди, которые страдают от болезни, приводящей к переживанию именно таких крайних подъемов и глубоких падений. Депрессия – нет худа без добра?

В расцвете сил менеджер находился в отчаянии. С каждым месяцем его настроение опускалось все ниже, он не испытывал радости ни от чего. Отсутствовал стимул к жизни, он быстро утомлялся, был нарушен сон, ему ничего больше не нравилось. Он постоянно боялся, что все пойдет прахом. При этом реальных проблем у него не было – хорошая работа, симпатичная и сочувствующая жена, взрослые дети, которые шли своей дорогой и поддерживали отца. Собственно, он мог бы спокойно устроиться вечерком в кресле, выпить с женой бокал хорошего вина и наслаждаться жизнью. Вместо этого он уже утром вставал со страхом и беспокойством. Мысль, что впереди его ждет долгий утомительный день, подавляла. Как он сумеет справиться со всем этим? Не разорит ли он свою семью, и не станут ли они нищими? Не он ли виноват в своем собственном падении, а также и в проблемах своей фирмы, своих друзей, своей семьи? Поистине, было от чего придти в отчаяние. И конца этому не видно, больше никогда он не сможет радоваться солнцу, он этого недостоин. Никогда больше не сможет он смеяться, как раньше, когда дела у него шли хорошо. И он даже не способен огорчаться. Да, несколько месяцев тому назад он еще плакал над своей судьбой. Но со временем даже слезы иссякли. Он чувствовал себя внутри окаменевшим, бесчувственным, отчаявшимся от темноты, в которую он все глубже безвольно погружался…

Опытные психиатры говорят, что при достаточной практике в какой-то степени могут понять шизофрению, а вот глубокую поднимающуюся изнутри депрессию, меланхолию постичь не могут. Слово депрессия вводит в большинстве случаев в заблуждение, так как под ним понимается сильная скорбь в случае смерти любимого человека или тяжелого расставания, когда целыми днями или неделями человеку плохо. Но это не имеет ничего общего с тем, что испытывает депрессивный человек. Американский психотерапевт Стив де Шазе однажды сказал, депрессия – это любимое слово терапевтов, но никто точно не знает, что это такое, так как каждый связывает со словом «депрессия» что-то абсолютно свое.

Мы лечили одну пациентку, которая была настоящим оригиналом и в нормальном состоянии заводила целые залы. Если же своим искусством она могла развеселить лишь несколько человек, то у нее наступала «своя» депрессия. Она очень страдала от этих фаз. Мы лечили пациентку, выглядящую внешне, по сравнению с другими людьми, вовсе не депрессивной, до тех пор, пока эта фаза не проходила, и назначали ей для профилактики стабилизатор настроения. Ее восприятие депрессии было очень субъективным.

Каждый вспоминает при слове «депрессия» о фазах своей жизни, в которых у него не все ладилось. В большинстве случаев это были какие-то печальные события, из-за которых падало настроение. Но все это ничего общего не имеет с патологической депрессией. Реагировать на печальные жизненные события печалью – это не болезнь, а нормальное явление. И когда нормальные, под влиянием чересчур деловых психиатров, эти нарушения настроения раздувают до болезни, когда они самокопанием доводят себя до психических нарушений, тогда они вредят самим себе. Поскольку слово «депрессия» является неопределенным, то тяжелое, изнутри идущее чувство попытались назвать «меланхолией», чтобы отличать его от повседневных «депрессий». Но слово не прижилось. Во всяком случае, ясно одно: подразумеваемая здесь тяжелая депрессия – это не то расстройство, которое можно объяснить печальными жизненными событиями. Хотя неспецифический стресс может также послужить в отдельных случаях пусковым механизмом, он не является причиной депрессии. Тяжелая депрессия – это не просто перенапряжение или синдром эмоционального выгорания. Поскольку и здесь бедных родственников так часто несправедливо обвиняют в этой тяжелой, изнутри исходящей депрессии, необходимо пояснить, что никто в этом не «виноват». Есть определенный наследственный фактор.

Лучше всего описывать депрессию как нарушение обменных процессов в мозгу, которое лечится веществами обмена, то есть, препаратами. У болезни собственная динамика, неподдающаяся на тяжелых стадиях успокоительным беседам и профессиональной психотерапии. В тяжелых формах она сопровождается даже депрессивным бредом: страхом обнищания, чувством вины и страхом никогда больше не выздороветь. Могут появиться даже депрессивные слуховые галлюцинации. От таких вещей не помогают, как известно, никакие уговоры. Плохо в этой болезни то, что пациенты чувствуют тяжелое горе. А хорошее заключается в том, что она кончается. Прекращается полностью. Конечно, депрессивные часто страдают не только от самой болезни, но и от «нормальных», которые своими «добрыми советами» могут сделать депрессию действительно невыносимой. Они постоянно понуждают пациента к действиям, на которые тот совершенно не способен, так что его уверенность в себе еще больше снижается. Домашняя хозяйка из-за утреннего подавленного настроения не вылезает из кровати. Супруг сердито заставляет ее встать, так что не удивительно, что она не владеет собой. Она просто не может. И тогда уход в болезнь дает существенную разгрузку, поскольку эти ежедневные требования с неизбежным последствием – чувством собственной недостаточности, наконец, отменяются. Не годятся также и советы типа «возьми же, наконец, себя в руки!» или простосердечное заявление, что «все чудесно» – потому, что они лишь еще раз внушают ему мысль, что он действительно ничего не делает и даже, неблагодарный, не может радоваться всей этой красоте. Поездки в отпуск могут быть для таких пациентов мучением, так как они видят там веселых людей в отпускном настроении в хорошую погоду, однако, сами чувствуют внутри по-прежнему пустоту. Этот контраст еще больше усугубляет состояние.

Однако, есть и хорошее в плохом. Тяжелая депрессия полностью излечивается, и когда-нибудь депрессивная фаза закончится. Никто не может прогнозировать конкретную дату, но точно известно, что депрессия пройдет. Ханс Бюргер-Принц, известный психиатр послевоенного времени, описывает в своих воспоминаниях из тридцатых годов XX столетия сенсационный случай, произошедший с супругой одного богатого лейпцигского промышленника, у которой тяжелая депрессия началась внезапно, прямо как гром среди ясного неба. Она обратилась к психиатру, но тогда еще не было действительно эффективного медикаментозного лечения. В течение ряда лет она посетила всех известных психиатров Европы. Никто не смог помочь ей. Но также внезапно, через 17 лет, когда уже никто больше не надеялся на выздоровление, она проснулась утром и была здорова. Депрессивная фаза миновала. Полностью. Пациентка была счастлива. Она пригласила всех своих лечащих врачей на большой праздник, и элита европейской психиатрии отметила свою собственную неудачу и счастье их пациентки, освободившейся, наконец, от депрессии.

Но, вернемся к нашему менеджеру. У него не было надежды, что его состояние когда-нибудь улучшится. Время от времени он думал о самоубийстве, но смог достоверно убедить нас, что не причинит себе никакого вреда во время пребывания в стационаре. Снова и снова я должен был говорить ему, что он выздоровеет. Мы лечили его препаратами. Он все время говорил о безнадежности своего положения, и не был способен к какому-то полезному перспективному мышлению. Первый антидепрессант не помог. Тогда мы попробовали другой. И смотрите-ка, настроение просветлело. Возвратился стимул к жизни. Исчезла безнадежность, и впервые пациент смог заговорить заинтересованно и эмоционально о чем-то, кроме своего настроения. Жена раньше, чем сестры и мы, врачи, заметила улучшение. Пациенты, к сожалению, замечают улучшение последними. Наконец, и пациент также почувствовал наступающее выздоровление. Он был счастлив, его выписали домой, на работе он демонстрировал небывалую трудоспособность, а в личной жизни несколько преувеличенное веселье. Собственно, после проживания такого долгого мрачного периода это можно понять. Психиатры называют подобный эффект «гипоманиакальным постколебанием». Он наблюдается очень короткое время и является знаком бесповоротного конца депрессии. Интересно еще раз основательно поговорить с пациентами после депрессии. Они помнят все. И преисполненные надежды замечания врача, и собственное глубокое сомнение в них. «Хотя я и не мог согласиться с Вами, мне было очень важно, господин доктор, что Вы постоянно повторяли это!». Именно современные антидепрессанты могут прекратить мучение пациента, которое раньше нередко длилось многие годы. Если не лечиться, то такие депрессивные фазы в среднем продолжаются полгода. Поэтому ранняя правильная терапия бесценна, тем более, что антидепрессанты начинают действовать обычно только через две-три недели. Каждый день без депрессии – это выигранный день полноценной жизни.

Конечно, важную роль для смягчения тяжелой депрессии играет и сопутствующая психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия, и другие терапевтические формы. Такие как, эрготерапия, художественная терапия, музыкальная терапия, спортивная терапия. Специфическим методом лечения депрессии является также терапия лишением сна. При сезонных депрессиях может быть эффективна светотерапия, при которой искусственный свет помогает освобождать депрессивного пациента от падения настроения в темном сезоне. Но решающим остается, в любом случае, лечение психотропными антидепрессивными препаратами. Если терапевтическая попытка с несколькими такими медикаментами не дает успеха, то при тяжелой депрессии можно подумать и об электро-судорожной терапии.

Депрессию назвали «социальной болезнью», но это, возможно, преувеличение, ведь не всякая естественная печальная реакция обязательно депрессия. Примерно от 3 до 4 % людей испытывают в своей жизни тяжелую меланхолическую депрессию. Во всяком случае, у многих знаменитых и высокоодаренных людей – писателя Эрнста Хемингуэя, художника Ван Гога и некоторых других, особенно тонких художников были в их жизни депрессивные фазы. Многие скрывают депрессию. Все же, время от времени кто-то выходит из укрытия, как, например, покойный супруг нидерландской королевы, известный профессиональный футболист и другие. Есть заслуживающая прочтения книга «Потемки души» психиатра Пита Куипера, который сам заболел депрессией и в красках описал, как он пережил это заболевание.

Не всегда, конечно, лечение имеет успех. Некоторые люди из-за депрессии заканчивают жизнь самоубийством. Это происходит нередко в фазе улучшения, когда возвращается жизненный тонус, но настроение все еще в упадке. Суицид глубоко потрясает родственников. Потрясены, однако, и врачи, и другие терапевты, печально стоящие перед собственной неудачей. Но все это не так просто. Естественно, суицид пациента может быть последствием терапевтической ошибки специалиста. Тогда это неудача терапевта. В суициде проявляется, однако, последняя непредсказуемость каждого человека, которая является выражением его свободы и его достоинства. Конечно, необходимо делать все возможное, чтобы предотвратить самоубийство депрессивного человека. Поскольку, как правило, это не его свобода, а его болезнь хочет разрешить смерть. Но если уж суицид произошел, тогда необходимо ясно сказать, что мы никогда не сможем однозначно понять, вызвала ли его еще присутствующая вопреки болезни свобода пациента или сама болезнь. Никогда, однако, ни то, ни другое не должно быть полностью в руках терапевта, в противном случае психиатрия станет тоталитарной. Можно, конечно, предотвратить суицид, если приковать пациенту железный шар к ноге, и если сторож день и ночь будет сидеть рядом. Но такой тотальный контроль был бы негуманен, депрессивный пациент не только не вышел бы из депрессии, а еще глубже бы в нее погрузился. Гуманная психиатрия всегда должна ставить на свободу и самостоятельность пациента. Это включает и присутствие определенного риска.

Суицид может произойти при любой психической болезни. Имеются определенные стандарты, которые необходимо соблюдать, когда имеешь дело с суицидоопасными, то есть, находящимися под сильной угрозой самоубийства пациентами. Важно всегда принимать всерьез любые намеки пациента, касающиеся самоубийства. Неопытные врачи часто боятся, что они конкретными вопросами только подведут пациентов к «глупым мыслям», и поэтому избегают этой темы. Но это в корне неверно. Если человек носится с мыслью о самоубийстве, то при этом, как правило, ужасно одинок. Он ни с кем не может об этом поговорить: с посторонними и так понятно почему, друзей он не хочет беспокоить, а родственников не желает шокировать такой темой. В итоге он один, как перст, раздумывает над этим ужасным вопросом. Если, однако, в таком положении, мы спросим его конкретно: «Думали ли вы об усталости от жизни?», тогда эти мысли иногда прямо-таки вырываются из пациента, так как он может, наконец, обсудить эту изматывающую проблему с другим человеком. И если спросить, когда эти мысли приходили в последний раз, то нередко узнаешь, что это было как раз три часа назад. Если осведомиться, подумал ли пациент о том, как именно он хочет покончить с собой, то можно узнать, что все уже спланировано. В таком случае, опасность уже очень близка. Тогда дилетанту необходимо привлечь эксперта, лучше всего психиатра, – например, поехать с пациентом в соответствующее психиатрическое учреждение. После таких конкретных ответов человека нельзя оставлять в одиночестве. Необходимо четко объяснить пациенту, что вы как неспециалист не справляетесь с такой темой. Сообщить это родственникам, особенно супругу или супруге. Если психиатр придет к выводу, что конкретной опасности самоубийства не существует, вы все равно выполнили свой долг. Следует знать, что о большинстве суицидов сообщается в соответствующие органы. Конечно, при кризисах в браке, при увольнениях с работы или похожих событиях возможна и демонстративная угроза суицидом, чтобы оказать давление. Но и тогда имеет смысл воспринять угрозу всерьез и получить специальную помощь. Это заставит некоторых в дальнейшем быть более осторожными с пустыми угрозами.

Какие признаки специалист рассматривает как серьезную угрозу суицида? Если пациент сосредоточен лишь на этой теме, если он больше не планирует свое будущее, если он больше не может назвать ничего и никого, ради чего стоит жить, если он уже обдумывает суицид, то опасность велика. Если суицид уже был в семье или среди друзей и, прежде всего, если у самого пациента уже была попытка суицида, опасность еще выше. Подобную ситуацию можно разрешить только уговорив больного согласиться на лечение и заключив с ним «договор» о том, что он не попытается с собой ничего сделать, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. Если пациент «способен к соглашению», то его в редких случаях можно даже лечить амбулаторно, во всяком случае, в открытом психиатрическом учреждении.

Если психически больной пациент проявляет сильную склонность к суициду и не способен к «соглашению», а также не готов к лечению, то необходимо для защиты жизни пациента осуществить принудительную госпитализацию в закрытое учреждение вопреки воле пациента. Управление по охране общественного порядка или полиция могут это организовать при наличии соответствующего мнения профильного врача. Для подобного мероприятия, лишающего пациента свободы на более длительный срок, необходимо согласие судьи. Конечно, такое решение, принятое вопреки воле пациента, тяжело дается родственникам, но необходимо сказать, что почти все пациенты, выздоровев, остаются благодарны своим родственникам или другим участникам процесса за то, что им спасли жизнь. Поскольку именно для этого все и делается. Есть не только спасающие жизнь операции, но и спасающие жизнь принудительные госпитализации. При этом важны не сами мероприятия, обеспечивающие безопасность, а надежное терапевтическое отношение и хорошее профессиональное лечение основного психического заболевания. Но без принудительной госпитализации у такого лечения не было бы шанса.

Хотя наблюдение за тем, как депрессивный человек выздоравливает, относится к самым лучшим переживаниям психиатра, сопровождение депрессивного пациента может стать очень тяжелым испытанием. Глубоко погруженный в себя наш профессор психиатрии сидел перед полной пациенткой, вся тяжесть депрессии которой читалась в ее поникшей осанке. Беседа, проведенная тихим глухим тоном, закончилась, пациентка поднялась и покинула аудиторию с опущенными плечами. Профессор Фогель разъяснил еще несколько характерных черт депрессии, когда внезапно дверь аудитории распахнулась. С криком «Птичка, прекрасно, что ты здесь!» на подиум аудитории влетела такая же полненькая рыжая женщина среднего возраста, одетая в черное, с маленькой сумочкой, которую она крутила вокруг вытянутого указательного пальца. Профессор Фогель сразу же принял приветливый спокойный вид. Эта пациентка явно не страдала депрессией, совсем наоборот, она ярко представляла другой полюс биполярного аффективного нарушения, манию. Слова били из нее ключом. Вчера она будто ехала в автобусе, и там она представила настоящее шоу. Люди нашли его супер. Ей почти постоянно аплодировали…

«И, вообще, птичка, почему ты все время обращаешься ко мне на «Вы», ведь ты же всегда говоришь мне «ты», люди сегодня такие застенчивые, вчера в мясной лавке я спросила продавщицу, изменяла ли она когда-нибудь мужу, послушай, она покраснела и стала заикаться, а покупатели, конечно, очень заинтересовались этим, но ничего не поделаешь, клиентура важна повсюду, также и здесь у вас… Птичка, а что эти люди здесь делают?»

«Это студенты…»

«Тогда я здесь – студенческий корм… его я никогда не любила, впрочем, он был слишком липкий, я любила моего Вилли, он всегда делал то, что я хотела, но он когда-то исчез, нет, точнее говоря, это я ушла… на такси в Гамбург, мы как-то поехали на такси из Бонна в Гамбург попить кофейку на Аусенальстер и потом опять назад, это я всегда хотела… это было великолепно. Почему, собственно, говорят «великолепно», а не «придурковато». Собственно говоря, это дерзость, птичка, что мужчины всегда присваивают самое лучшее. Ты не подрезала, впрочем, свои когти, ты должна получше заботиться о себе… Ты все молчишь и молчишь, тогда я лучше уйду…».

«Вы чувствуете себя больной?».

«Больной? С чего это вы взяли? Такой здоровой как сейчас я никогда еще не была! Ты хотя и профессор, но ничего не понимаешь. Называть здоровых людей больными. Ты хочешь просто занять свои койки. Я такая творческая, как никогда. Поэтому я ничуть не хочу спать. Вчера ночью я писала роман, ну и что ты скажешь…».

«Вы хотите еще что-нибудь важное сказать?».

«Сейчас нет, у меня больше нет времени, меня ждут еще в другом месте, пока люди… Как тебя зовут, да, тебя, с крутой прической?… Впрочем, не имеет значения, я пошла, обратите внимание, у птички можно многому научиться…».

Она вскочила, схватила свою маленькую сумочку, снова закружила ее вокруг указательного пальца и покинула зал под наши дружеские студенческие аплодисменты.

Профессору Фогелю не пришлось нам долго объяснять, – несомненно, это была явная маньячка. Она перескакивала с одной темы на другую. Нечто подобное называют бегущими мыслями, так как здесь в какой-то степени еще можно понять весьма рыхлые ассоциации, в отличие от непоследовательности шизофреников, подразумевающей настоящие скачки мысли. Во время этой живой беседы профессор свободно сидел в своем кресле, время от времени сцепляя руки на затылке и стараясь, как и с депрессивной пациенткой, осанкой выразить сочувствие, поскольку ему не удавалось вступить в беседу. Обращение с маньяками предполагает наличие большого человеческого чутья. С одной стороны, маньяки могут быть пленительно остроумны, и тогда они зарабатывают искренний смех слушающего терапевта. С другой стороны, всегда нужно помнить, что здесь человек часто раскрывается сверх грани приемлемого. Позже он вспомнит обо всем этом, а также и о хамском смехе неотесанного лекаря. Таким образом, лечение маниакальных пациентов – это всегда хождение по лезвию, попытка сохранить критическую оценку больного, не теряя к нему уважения. Тут требуется готовность идти на компромисс. Не следует позволять пациенту все, но надо учитывать, что запанибратские замечания пациента обусловлены болезнью. Мозговая деятельность больного в маниакальной фазе заторможена. Они хорошо замечают фактические ошибки, но у них нет тормозов, и они все швыряют вам прямо в лицо, приводя вас иногда в сильное замешательство.

Веселое настроение идет рука об руку с завышенной самооценкой, вплоть до мании величия. Я вспоминаю одного симпатичного, немного хилого и всегда исключительно корректного банковского служащего, который впервые заболел манией. Хотя он и начинал всегда свои полные маниакального величия оценки всего и каждого с пустой фразы «Я как человек и бухгалтер…», но его эго было, тем не менее, гигантским. Он никак не мог выбрать, стать ему американским президентом, генеральным секретарем КПСС в Москве или римским Папой. Но он всегда разговаривал приветливым тоном и исходил из того, что мы, простые смертные, должны покорно ждать, пока он не решится занять подобающее ему высокое положение. Тем не менее, он принимал препараты, и таким образом, смог постепенно снова спуститься на землю до того, как принял решение, какое высокое положение в мире скорее всего соответствует его внутреннему ощущению. В конце концов, он выздоровел. И нашел, что нет большего счастья, чем быть просто бухгалтером.

Диагностировать манию не всегда просто. Чтобы понять, имеем мы дело с веселым, но совершено обычным жителем Рейнской области или с больным, нуждающимся в лечении, нередко нужны свидетельства родственников. И конечно, они нужны для того, чтобы ответить на вопрос, вернулся ли пациент в реальность.

Маньяки постоянно становятся героями крупных газетных заголовков. Естественно, плохо информированная публика смеется, когда читает, что адвокат в костюме ковбоя с пистолетом в руках ворвался в ночной клуб, чтобы «освободить» там буфетчицу, которая, однако, вовсе не хочет «освобождаться». Все же, все подобные пациенты, как правило, полностью излечиваются. Когда в одной крупной фирме ведущий специалист во время испытательного срока заболел манией величия, он по-приятельски обращался на «ты» к своему новому шефу, вел себя необузданно, с настроением, соответствующим маниакальной стадии болезни. Его не уволили сразу только потому, что психиатр, с которого был снят запрет на разглашение медицинской тайны, смог объяснить происходящее. Маньяк выздоровел, фирма сохранила благодарного высоко мотивированного сотрудника, а пациент – свою работу.

К нам в клинику повторно поступила маниакальная пациентка. У нее было веселое и немного перевозбужденное настроение. Возбужденная мания – это неприятный вариант заболевания. Дома она буянила и была принудительно госпитализирована к нам. Мы очень любили ее, так как в маниакальной фазе у нее бывали яркие фантазии, она постоянно делала нам оригинальные и, к сожалению, часто справедливые замечания. В клинике она была возмутителем спокойствия. Мы были к ней доброжелательны, и дела у нее шли все лучше. Тогда она попросила нас разрешить ей выход во двор больницы. Это не показалось нам чем-то из ряда вон выходящим, однако, мы не подумали, что «двор больницы» для маньяка значительно больше, чем мы могли себе представить. В итоге примерно через час нам позвонили из местной казармы бундесвера. Дежурный офицер был очень встревожен. Он сообщил, что у них находится наша «сбежавшая» пациентка. Офицер сказал, что в данный момент она танцует на столе дежурного, и спросил, не можем ли мы послать несколько «санитаров»», чтобы «препроводить» (на военном языке) пациентку снова «в учреждение» – под учреждением он подразумевал нас. Мы решили пошутить и послали в казарму ученицу школы медицинских сестер хрупкого телосложения, и она спокойно и благополучно вернула пациентку к нам. Пациентка была в восторге от прогулки, а у бундесвера едва не сдали нервы. Представить только: более 500 вооруженных до зубов мужчин и наша безоружная пациентка! С тех пор я больше не верю в обороноспособность Федеративной Республики Германии…

Маньяков бывает тяжело уговорить лечиться, так как они не чувствуют себя больными. При этом встает и этическая проблема. Можно ли, лечить людей против их воли? Тем более, что позднее, в здоровый период, маньяки сохраняют в своей памяти события маниакальной фазы как действительно яркие этапы своей жизни. Но многие пациенты в этой сравнительно короткой фазе разрушают свою жизнь. Они выбрасывают деньги прямо в окно, связываются с сомнительными людьми, изменяют супругам, сердят своих друзей. Иногда в конце маниакальной фазы они оказываются перед грудой обломков. И таким образом, за манией нередко следует депрессивная неустойчивость, которая может иметь очень даже реальные причины. Депрессивному больному близкие люди сочувствуют, а маниакальным больным – нет. Маньяк не выглядит достойным сожаления, он всех нервирует своим пронзительным весельем или взвинченностью. Маньяк не вызывает естественного желания помочь. При депрессии страдает, прежде всего, пациент, при мании страдают, прежде всего, окружающие. Но после приступа пациент очень ясно видит, что он натворил. Врач работает в таких случаях как бы по предполагаемому заказу пациента, выздоровевшего после приступа болезни. И действительно, пациенты после затухания маниакальной фазы, как правило, благодарны врачу, а также и родственникам за все их усилия уберечь его от наихудшего.

Я вспоминаю об одном внушительном докладе либерального голландского психиатра. Он сообщил о маниакальной пациентке, которая безжалостно тиранила весь поселок. Никто не вмешивался в силу своей либеральности. Наконец, эта женщина нагишом выбежала на деревенскую улицу, потеряв всякий стыд. Тогда, наконец, решились принудительно госпитализировать ее в психиатрическую клинику. Там она отказывалась от любого лечения, вступала в беспорядочные связи с находившимися там мужчинами. Много недель врачи не вмешивались, придерживаясь либеральной линии поведения. Наконец, они решились применить к больной принудительную терапию. И что вы думаете, вскоре маниакальная фаза утихла. Но то, что последовало за ней, даже сейчас тяготит душу психиатра, так как выздоровевшая пациентка горько упрекала психиатров. Она обесчестила себя только из-за их «либерального» отношения. Ее дети страшно стыдятся ее, и сама она с ужасом вспоминает обо всем том, что натворила в маниакальной фазе. Принудительная госпитализация – это иногда мужественный акт гуманности. Разумеется, на практике с маньяками все не так просто. Можно отправить пациента вопреки его воле в больницу, если в данный момент он представляет опасность для себя самого или других людей. Но маниакальный больной даже в острой фазе не хочет ни себя убить, ни другому причинить вред. И таким образом, для использования такой вынужденной меры просто невозможно выполнить требования, установленные законом.

Поэтому маниакальных больных следует как-то уговорить согласиться на лечение. Удивительно, но специалисту это большей частью удается. Поскольку где-то в глубине души маниакальный пациент чувствует, что с ним что-то не так. Он никогда не согласится, что он болен, но, тем не менее, он готов пройти курс терапии в клинике. Иногда пациенты даже отчетливо демонстрируют такую двойную бухгалтерию. Во время визита к врачу один маниакальный пациент, который был постоянно одержим манией величия, выдавал себя за самого богатого и самого могущественного человека в мире, и говорил очень спокойным тоном: «Собственно, господин доктор, это скандал, я уже мультимиллиардер и, тем не менее, все еще не могу позволить себе даже пачку сигарет!».

Маниакальные – это более яркие люди, чем нормальные. Конечно, они могут стать когда-нибудь для окружающих и для самих себя слишком яркими, и поэтому необходимо лечиться. Но, у мании есть и свои преимущества. Художники и другие творческие люди нередко проживают маниакальную фазу как время высокой творческой активности. Мания, которая без лечения продолжается в среднем 4 месяца, оставляет у некоторых пациентов ностальгическое воспоминание о времени радостного эмоционального подъема. Манию в острой фазе лечат, прежде всего, так называемыми стабилизаторами настроения, литием и прочим. Эти вещества эффективны для предупреждения биполярных аффективных нарушений, но также они очень полезны при тяжелых фазах депрессии. Они действуют примерно в 70 % случаев таким образом, что фазы наступают реже, длятся короче и менее сильно выражены. Это открытие было большим достижением современной психиатрии. У врача, наконец, появилась долгожданная возможность осуществлять эффективную профилактику. Я вспоминаю пациентку, которая пережила тяжелейшие депрессивные фазы и выздоровела под воздействием лития. Поскольку у нее начались осложнения, связанные с почками, лечащий терапевт прекратил лечение литием. Болезнь вернулась. После выздоровления пациентка настояла на приеме лития. Ей подробно объяснили опасность этой терапии, но она предпочла рискнуть, только чтобы избежать повторения ужасов депрессии. Бывает, что пациенты, у которых была маниакальная фаза, выздоровев, прекращают прием препарата, так как тайком тоскуют по ушедшей яркой жизни.

Для маниакальных больных нормальные, со всеми их более или менее бессмысленными правилами, – настоящая проблема. Правила – это кошмар для каждого маниакального. Нередко нормальные пытаются подходить к маниакальным как раз с точки зрения педагогики. Но это удивительно наивно. Естественно, маниакальный больной знает, как правильно себя вести. Ему не надо этому учиться. Правила он знает хорошо, даже слишком хорошо. Но он все равно не хочет их придерживаться. Он не позволяет ограничивать себя никому и ни в чем. И, прежде всего, этим скучным нормальным. Поэтому в обращении с маниакальными больными целесообразно соблюдать определенную толерантность, которая не ставит под сомнение общие правила, но в пределах этих установленных рамок оставляет пациенту некоторую свободу. Как раз когда «биполярный» пациент уже пережил депрессивную фазу, надо от всего сердца пожелать ему хорошего настроения. Хотя большинство тяжелых внутренних депрессий, как говорится, монополярно, то есть имеет только приступы депрессивного настроения, однако, бывают и биполярные пациенты, у которых чередуются депрессивные и маниакальные фазы. Пациенты только с маниакальными фазами и без депрессивных – это исключительно редкое явление. Сравнительно либеральный стиль лечения не только облегчает пациентам терапию, но даже, вероятно, мотивирует их в следующий раз не оттягивать начало лечения. При таком подходе пациенты спокойны перед ужасно нормальными и нормальные спокойны перед провоцирующими их маниакальными. Иногда резко агрессивная реакция нормальных на маниакальных больных обусловлена тем, что больные позволяют себе многое из того, на что нормальные охотно осмелились бы в мечтах, но чего никогда не сделают в реальной действительности. А маниакальные мало считаются с нормальными. Поскольку они, что ни говори, твердо убеждены, что мы, психиатры, лечим их совершенно неправильно, и единственная проблема, согласно точке зрения маниакальных больных всего мира, это, естественно, нормальные.