2. Заливать проблемы алкоголем – болезненное влечение, неприятная болезнь
Фирма, фрау и фюрершайн – три чувствительных «Ф»
Как-то раз я был дежурным психиатром в приемном покое больницы, и около 3-х часов ночи, как раз в фазе глубокого сна, меня разбудили. Надо было принять пациента. С трудом я заставил себя встать. Человек – это всего лишь человек, и в это время суток интерес к увлекательным диагнозам весьма ограничен. Волнующим новый случай мне не показался, еще издали я увидел немного шатающегося мужчину среднего возраста. Когда я подошел к нему, меня накрыло облаком винных паров, исходящих от него, так что я даже стал опасаться за свою работоспособность. Мужчина был значительно веселее, чем я, и приветливо начал беседу, спросив, как у меня дела. Я менее любезным тоном признался, что когда меня внезапно будят в 3 часа ночи, дела мои, как правило, не очень, и задал встречный вопрос, что он здесь делает. Он охотно объяснил, что выпил, пожалуй, немного лишнего и невинно беседовал в одной пив нушке. Затем начисто лишенный чувства юмора хозяин зачем-то позвал полицию, которая поставила его перед совершенно абсурдной альтернативой: либо камера-вытрезвитель в полиции, либо психушка. Он, естественно, выбрал психушку. При этом он так самодовольно смотрел на меня, как будто ожидал благодарности, что его выбор пал именно на нас и, в частности, на меня. Так как по отношению к пациенту врач должен быть если не всегда открытым, то всегда честным, а я еще не знал, обладает ли новый пациент чувством юмора, то я отказался от мысли горячо поблагодарить его за ночное посещение, и чтобы сэкономить время, пошел прямо к цели:
«Так вы алкоголик».
Удивление пациента было безгранично:
«Как вы пришли к такому выводу?»
«Если человек поступает в клинику в такое время суток, распространяя такой сильный запах алкоголя, то он, скорей всего, алкоголик», – любезно отвечал я.
Пациент стал несколько менее дружелюбен:
«Я могу хорошо понять вас, господин доктор, но вы ошибаетесь. Я далек от того, чтобы быть алкоголиком. Я бы не хотел здесь оставаться, лучше сразу пойду домой. Знаете, ведь бывает, что и вы выпьете немного, в другой раз я слегка переберу. Так устроена жизнь. Но это не значит, что мы с вами – алкоголики…».
Широко ухмыляясь, пациент стоял передо мной. Кожа на его лице была слегка покрасневшей, были также и другие признаки, типичные для алкоголика. Я не хотел пускаться в долгие обсуждения и перешел к делу:
«Вы уже получали предупреждение на работе?»
«Да, господин доктор, год назад»
«Из-за алкоголя?»
«Да, но все получилось случайно. У нас на работе была вечеринка, и все усердно выпивали. Но шеф обратил внимание только на меня. Может быть, я шумел больше других, и старик вынес мне предупреждение… Нет на свете справедливости….».
«Вы женаты?»
«Да»
«Жена угрожала вам разводом?»
Пациент недоверчиво смотрел на меня:
«Откуда вы все это знаете?»
«Из-за алкоголя?»
«Ну да, это очень глупая история. У меня были неприятности на работе, проблемы с друзьями, и тогда я пропустил как-то вечерком пару рюмок. Как я добрался до кровати, я не помню. А на следующее утро жена говорит мне, что больше не желает лежать в кровати с пьяным. Меня это очень задело, ведь я люблю свою жену. А она говорила это уже не в первый раз. При этом мы в счастливом браке вот уже 30 лет, и я был всегда таким верным и преданным…»
«Теряли ли вы уже водительское удостоверение?»
«Да…»
«Из-за алкоголя?»
«Да. Вы знаете, это было после вечеринки, и я проехал всего лишь 100 м до дома…».
Пациент прервал себя. Озадаченное выражение лица выдавало тяжелую работу мысли. Он схватил меня за руки, на лбу обозначились глубокие морщины, как будто он только что сделал невероятное открытие, потом он искренне произнес:
«Однако, господин доктор, это действительно странно. Опять алкоголь. Пожалуй, у меня действительно проблема…».
Я согласился с ним и предложил завтра, когда он протрезвеет, а я высплюсь, еще раз все подробно обсудить. Пациент без сопротивления согласился остаться в клинике и пошел к кровати, задумавшись о себе самом, качая головой и все еще несколько пошатываясь.
Диагноз «зависимость от алкоголя» обладает той странностью, что поставить его может только сам пациент. Хотя есть лабораторные анализы, по которым можно задним числом определить количество выпитых спиртных напитков, но связано ли потребление спиртных напитков с психической зависимостью от алкоголя, зависимостью, ограничивающей свободу человека до почти непреодолимого стремления выпить, – это по-настоящему знает только пациент.
Есть изречение: алкоголик избегает врача, а врач избегает алкоголика. Алкоголики неохотно разрешают заниматься их проблемой, а врачи привыкли в течение столетий, что пациент покорно делает то, что велит господин доктор. Но именно этого не происходит в случае с алкоголиками, и поэтому они – непопулярные пациенты. Алкоголик сплошь и рядом обещает самому себе и врачу звезду с неба, но слишком часто он растворяет такие обещания в спиртном. Это не приносит радости никому из участников процесса.
Именно поэтому многие замечательные участковые врачи имеют весьма поверхностное представление об алкоголизме. Врач с радостью сообщает: вы не алкоголик, ваша печень безупречна! При этом показания печени совершенно ни о чем не говорят. Есть люди, не являющиеся алкоголиками, которые даже на незначительные дозы алкоголя реагируют повышением параметров печени. И есть алкоголики, которые потребляют громадное количество пива в день, но, тем не менее, имеют абсолютно идеальную печень. Иногда ситуация, в которой потребляется алкоголь, гораздо более опасна, чем количество выпитого. У людей в южных странах вино является составной частью ритуала приема пищи, и его потребление гораздо реже приводит к алкоголизму. Проблемой является приватизация потребления алкоголя: я и мой холодильник. То, что в индивидуалистическом обществе более нет общих трапез, а имеется крушение культуры застолья – важная причина роста алкогольной и пищевой зависимости.
Количество потребления спиртных напитков – это не бесспорный критерий. Конечно, выпивая стакан пива в день, алкоголиком не становятся. Однако, обсуждение количества выпиваемого алкоголя ни к чему не приводит, так как сложно узнать истинную цифру, да и она-то не особенно показательна. В Рейнланде не так просто узнать, потребляет ли пациент алкоголь вообще. Если спросить среднего жителя Рейнской области о том, потребляет ли он алкоголь, он будет бурно все отрицать. Если же находчиво спросить, сколько «кельша» он выпивает, тогда можно услышать:
«Ах, вот вы о чем, господин доктор. Ну, скажем, ящик в день…»
А ухоженная немолодая дама на вопрос о потреблении спиртных напитков театрально воскликнет:
«Что вы придумали, господин доктор, ни капли!».
Если же, как можно спокойнее, осведомиться, а сколько «Клостенфрау-Мелиссенгайст» выпивает она в день, то неумеренное количество потребления станет очевидным: одна-две бутылочки ежедневно! Читателю полезно знать, что «Клостенфрау-Мелиссенгайст» – это одна из самых сильных водок Германии, почти чистый алкоголь, 79 %!
«Но, она же так хорошо действует… В чай, в кофе… Собственно, она помогает от всего…».
Действительно, восхитительная немолодая дама после многолетней тренировки относительно ровно идет по коридору. К сожалению, однако, и ей предстоит пройти неприятную программу избавления от алкогольной зависимости.
При диагностике алкогольной зависимости значение имеют не столько количество алкоголя, показания печени или другие измеримые данные. Алкогольная зависимость выражается скорее в том, в какой степени пациент потерял независимость от предмета страсти и насколько он разрушает свою жизнь неумеренным потреблением алкоголя. То есть, усиление тяги, потеря контроля над предметом страсти и симптомы абстиненции – это признаки зависимости от алкоголя. Необходимо учитывать и развитие толерантности: алкоголик какое-то время может без видимых последствий потреблять большее количество алкоголя, чем непьющий, так как его приученная печень быстрее обрабатывает алкоголь. Но, одержимый болезненной страстью, он не хочет признаться в ней сам, и не позволяет другим никаких высказываний на тему того, сколько он пьет. И далее следуют вопросы знаменитых трех «Ф»: «фирма, фрау, фюрершайн». Нет сомнения, профессия имеет в жизни решающее значение. Если человек пьет, даже рискуя получить из-за этого предупреждение на работе, значит у него нездоровое отношение к потреблению спиртных напитков. Удачный брак – это существенная предпосылка счастливой жизни. Если человек из-за неумеренного питья необдуманно ставит его на карту, он доказывает, что алкоголь ему стал важнее собственной жены. И также нельзя недооценивать значение водительского удостоверения. Водительское удостоверение – это предпосылка свободы передвижения для многих людей. Человек, ставящий эту свободу под угрозу из-за потребления спиртных напитков, отчетливо показывает, что у него зависимость от алкоголя. Чтобы объяснить эту зависимость, я иногда говорю: «Если бы я порекомендовал вам с этой минуты не есть йогурт, потому что иначе вы столкнетесь с огромными трудностями, у вас, пожалуй, не было бы проблем с тем, чтобы отказаться от него. Но, ради алкоголя вы готовы потерять профессию, семью и водительское удостоверение. Очевидно, у вас к алкоголю совершенно другое отношение, чем к йогурту».
С таким или похожим подходом соглашаются пациенты, которые не хотят называть себя «алкоголиками», но признаются в том, что у них есть «проблема с алкоголем». Этот правильный собственный диагноз уже достаточен, чтобы начинать соответствующую терапию.
Человечек со стеклянной головой – что связывает психиатрию с мафией
Терапия начинается с отвыкания. А что это такое?
Детоксикация – первая фаза лечения. Она продолжается обычно всего несколько дней. В это время лечат физические симптомы последствий резкого прекращения поступления алкоголя в организм. Более легкие формы таких физических проявлений – это потливость, беспокойство, дрожь, растерянность, бессонница. При сильно выраженной симптоматике больному назначают препараты, предотвращающие, прежде всего, два самых опасных осложнения абстиненции: эпилептический припадок и белую горячку, при которой, как говорят в народе, больной «видит мышей белого цвета». У разных пациентов этот процесс протекает по-разному и конкретные проявления предсказать невозможно, если пациент проходит курс терапии впервые. В качестве препаратов для профилактики абстиненции используют либо бензодиазепины, которые оказывают успокаивающее и противосудорожное действие, либо дистранейрин, эффективный при белой горячке. Поскольку прием обоих препаратов может привести к формированию зависимости, их следует применять короткими курсами под строгим наблюдением врача. Если в период отказа от употребления алкоголя у больного происходит эпилептический припадок, это еще не значит, что он эпилептик, поскольку после прохождения курса лечения от алкоголизма приступы у него исчезают безвозвратно.
Значительно более тяжелой проблемой является делирий. Делирий – это в высшей степени странный феномен, который, как и органическое психическое нарушение, может иметь довольно много причин, но который мы чаще всего наблюдаем при алкогольной абстиненции. Это серьезное явление, так как без лечения делирий может привести к летальному исходу. Больной, страдающий делирием, может помимо воли выглядеть довольно комично. При делирии пациент находится в измененном состоянии сознания, о котором он потом обычно не помнит. Он полностью дезориентирован и в то же время максимально внушаем. То есть, ему можно внушить все, что угодно. Я еще хорошо помню лекцию, на которую ввезли лежачего пациента с делирием. Профессор протянул ему чистый лист бумаги и предложил, зачитать несуществующий текст. Немного замявшись, пациент весьма охотно начал читать с листа импровизированный бессмысленный текст. У пациентов с делирием часто наблюдаются оптические галлюцинации, больные как бы видят небольшие подвижные предметы, которые они воспринимают как «зверьков», «белых мышей» или что-то похожее. Это явление очень тревожит пациентов. Кроме того, они часто не осознают всей необычности ситуации. При обходе главный врач спросил пациента с делирием, где тот находится. Больной обвел растерянным взглядом коридор закрытой психиатрической лечебницы и неуверенно предположил:
«В булочной?».
Главный врач продолжал, трогая собственный белый халат:
«Ну, а я-то кто?».
Теперь пациенту было проще, и он уверенным тоном выкрикнул:
«Пекарь, естественно!».
У главного врача не было других вопросов, студенты усмехались. Еще один пациент считал себя путешественником, он снова и снова входил в комнату, чтобы купить билет. Другой, моряк, думая, что он находится на океанском пароходе, в коридорах больницы театрально хватался за поручни, так как наблюдалось «сильное волнение». При этом пациенты скорее доверчивы, смущены и неагрессивны.
Я никогда не забуду случай, который наблюдал во время года так называемой практики, последнего года практического изучения медицины. Я работал в новом небольшом психиатрическом отделении общей больницы. Мы лечили одного немного гротескного, но очень любезного пациента из гор Айфеля, который страдал необычными галлюцинациями. Он постоянно видел маленького человечка «со стеклянной головой, внутри которой находилось множество колесиков». «Господин доктор, – говорил он, – если я его поймаю, прибью». Утром во время обхода мы зашли в его палату. Полный хаос, матрасы перевернуты, подушки и одеяла на полу. Он снова охотился за человечком.
«Ну, и где он сейчас?», – спросил главный врач.
Театральным жестом пациент указал на высокое окно:
«Там наверху, господин доктор, он застрял в окне…».
Пациента лечили нейролептиками, чтобы устранить галлюцинации и бред. И мне было поручено ежедневно беседовать с ним, чтобы понять, дистанцировался ли пациент от своих галлюцинаций.
Уже через несколько дней наступило определенное улучшение. Возмущение пациента ослабло, и на мои вопросы, не начал ли он сомневаться в существовании таких человечков, пациент действительно стал намекать на возникшие у него сомнения. Я гордился так, как будто получил «Оскар». Лечение давало отчетливые результаты, пациент выглядел свободнее. Однажды на соседнюю койку в той же палате поступил другой больной, страдавший алкоголизмом. В отделении действовал принцип смешения. Как и в нормальной жизни, после постановки диагноза пациентов не отправляли в отдельные специализированные учреждения. Никто ничего не заподозрил при помещении этого нового алкоголика в палату моего подопечного. Когда на следующее утро я пригласил в кабинет моего «выздоравливающего» пациента с «человечком», чтобы провести с ним обычную утреннюю беседу, в глаза мне бросилось странное изменение. Он снова выглядел агрессивным, на губах его была та улыбка превосходства, с которым бредовые больные иногда относятся к нам, простым адептам реальности. Едва мы сели, как он заявил:
«Господин доктор, теперь все ясно: другой его тоже видел!».
Я был сражен.
«Что он видел?»
«Ну, человечка!», – провозгласил пациент, торжествуя.
Я был готов ко всему, но только не к этому. Я вскочил и побежал с пациентом в палату. Новый пациент все еще лежал там в кровати. Он изменился со вчерашнего дня. Вчера он только дрожал. Дрожь была заметна и теперь. Но ему стало хуже, и он неуклюже зарылся в перину. Взгляд у него был остекленевший, он сильно потел и неуверенно озирался по сторонам.
«Что вы видели?», – спросил я.
Тогда пациент описал руками круглую голову и сказал:
«Я видел такого маленького человечка со стеклянной головой и множеством колесиков в ней…».
Описание было абсолютно идентичным. Это был один из тех моментов, когда психиатр задумывается на мгновение, а кто же здесь собственно сумасшедший. Все же, когда я взял себя в руки, то понял, что произошло. Ночью алкоголик впал в делирий, и в состоянии повышенной внушаемости прослушал яркие описания своего соседа по палате, приняв все это за чистую правду. Было совсем не просто объяснить моему пациенту, что даже два совпадающих свидетельства не всегда доказывают истину в психиатрии, так же, как и в показаниях мафии.
Однако, встречаются и другие осложнения. Однажды к нам поступил пациент старше 70 лет с диагнозом «болезнь Паркинсона». Диагноз поставил домашний врач. Неврологические заболевания входили в область нашей ответственности, и пациент был действительно в тяжелом состоянии. Он дрожал всем телом, сидел в инвалидной коляске и был абсолютно беспомощен. Только одно сразу бросилось в глаза. Дрожь была немного странной. Ритм его дрожания был не медленным, наблюдаемым обычно при заболевании Паркинсона, – скорее больной дрожал как осиновый лист. Течение заболевания также было необычным. Дрожь началась внезапно примерно 3 месяца назад, и препараты, рекомендованные домашним врачом, лишь ухудшили положение. Мы скрупулезно собрали анамнез. Наиболее точные диагнозы устанавливаются в результате тщательного изучения истории болезни пациента. При этом выявилось нечто неожиданное. С давних пор пациент принимал бензодиазепин, причем, доза лекарства все время увеличивалась. Домашний врач ничего не знал об этом, так как пациент получал «снотворные средства» от жены. Но 3 месяца назад она умерла. Наш больной совершенно запутался в схемах приема препаратов. После того, как он полностью прекратил прием, у него развился симптом медикаментозной абстиненции. В отличие от алкогольной абстиненции ее лекарственная разновидность проявляется обычно не сразу, а лишь через несколько дней после прекращения приема. Больной стал беспокойным, боязливым, у него ухудшился сон и появилась дрожь. Тогда ему снова назначили бензодиазепин, и симптомы ослабли. Когда же прием бензодиазепина прекратился, дрожь возросла и привела его, наконец, в инвалидную коляску. Препараты, применяемые при болезни Паркинсона, которые назначил домашний врач, только усилили дрожь, спровоцированную абстинентным синдромом, и таким образом, сформировался порочный круг, который и привел его в больницу. Если люди долгие годы принимают бензодиазепин, то в старческом возрасте прием не прекращают, так как это опасно. Поскольку в данном случае ситуация осложнилась из-за абстинентного синдрома, нам пришлось провести полный курс терапии. В какой-то момент пациент даже впал в делирий и пытался ночью вырыть под кроватью котлован, но затем он излечился. Пациент встал. Он снова мог ходить без посторонней помощи. Инвалидную коляску продали, и полный благодарности ухоженный пожилой господин в сравнительно хорошем состоянии покинул стационар.
Впрочем, зависимость от бензодиазепина – это камень в огород медиков: очень часто зависимость формируется в результате бездумного назначения препарата, и виноваты в этом именно врачи. Конечно, бывает, что пациенты ультимативно требуют от врача, чтобы он обеспечил им сон. «Сосед получил от своего врача что-то великолепное…». Желание получить сон сразу и без хлопот и/или унять страх часто приводит пациента к зависимости. Так же может возникнуть зависимость и от болеутоляющих средств. У них есть неприятный побочный эффект: со временем сами болеутоляющие средства начинают вызывать боль, и формируется порочный круг, разорвать который можно только с помощью лечения абстинентного синдрома.
Такая помощь хорошо подходит как пациентам, зависимым от медикаментов, так и пациентам, зависимым от алкоголя. Консультации для людей, зависимых от алкоголя и медикаментов, информируют, мотивируют и организуют все последующее лечение. После детоксикации, проводимой преимущественно в стационаре, пациенты могут посещать группы самопомощи, которые хорошо себя зарекомендовали. Работу в группах можно сочетать с амбулаторной, дневной клинической или долговременной стационарной терапией.
Терапия – что делать, чтобы не быть зависимым?
Как лечить зависимость от алкоголя? Если сегодня мы понимаем зависимость как болезнь свободы выбора, то для достижения успеха очень важны взаимоотношения между терапевтом и пациентом, готовность последнего сотрудничать со специалистом. Когда я только начинал карьеру в качестве ассистента врача, мне было очень трудно работать с алкоголиками. Они подразделялись на два типа: либо это был пациент, обращаемый в трезвую жизнь, либо уже прошедший обряд обращения. Обращаемый пациент пытался немного по-приятельски убедить врача, что он не алкоголик:
«Знаете, господин доктор, ведь все выпивают понемногу…».
Тогда молодой врач начинал расписывать пациенту все опасности катастрофы, к которой ведет алкоголь, и которая обязательно окончится тем, что пациент, если продолжит пить, очень скоро будет «смотреть на корешки редисок снизу». У врача в конце такого длинного монолога, не повлиявшего ни в малейшей степени на пациента, нервы на пределе, – а напротив него сидит довольно вальяжный человек, который успокаивает его приветливым тоном:
«Да не расстраивайтесь вы так, вы желаете мне добра, но я – не алкоголик…».
Только гораздо позже мне стало ясно, что пациент за долгие годы выдержал множество таких разговоров. Он вдоволь наслушался этих нудных увещеваний от своей жены, друзей, родственников, которые от отчаяния все больше на него давили так, что, в конце концов, он научился великолепно уклоняться от таких «мотивирующих бесед».
Можно подумать, что, в противоположность этому типу больных, успешно обращенный пациент – это отрада для терапевта. Но это далеко не так. Вот сияющий пациент сидит перед терапевтом и сразу же сам объявляет, что он снова пил. Слегка поучительным тоном он разъясняет, что, будучи алкоголиком, он не смог справиться и поэтому выпил. В результате произошла обычная для алкоголиков «потеря контроля», и поэтому теперь он снова здесь. Что дальше? Что еще вы можете объяснять такому пациенту? Он уже все знает! Перед пациентом, уже прошедшим обряд обращения, терапевт может оказаться еще беспомощнее, чем перед обращаемым новичком.
С сегодняшней точки зрения в обоих случаях терапевт должен снять с пациента ответственность и акцентировать внимание на свободе выбора. Мы придаем очень большое значение уважительному отношению к пациентам, сотрудничеству с ними, и направляем прожектор внимания на те силы и способности, которыми пациент уже обладает. К такому подходу наши пациенты чаще всего не привыкли. Они ждут, что терапевт, как и другие люди спросит:
«Почему у вас опять рецидив?».
Причем ответ на этот вопрос не особо интересен. Обычно мы встречаемся с одними и теми же ситуациями, и пациенту стыдно снова описывать свое «грехопадение». Гораздо более полезен вопрос:
«Как вам, собственно, удалось закончить запой?».
Угнетенный пациент, который и от терапевтов ожидает только унижения, отвечает:
«Бутылка была пуста, господин врач».
Но если любезно заметить, что:
«Если кто-то из нас двоих знает, где достать новую бутылку, то это, скорее всего, вы», тогда пациент кивнет и расскажет, что он все же вспомнил о жене и детях и решил: «Пора лечиться!». У пациента увлажняются глаза, и беседующий с ним терапевт с волнением наблюдает невероятные усилия и борьбу, которую ведут алкоголики, и часто не в последний раз. Такая постановка вопроса позволяет пациенту не смотреть на терапевта снизу вверх, теперь он может смотреть врачу прямо в глаза, как человек, уже добившийся какого-то результата и стремящийся двигаться дальше.
Теперь вы должны на современном научном уровне объективно проинформировать пациента о его положении, а также о вспомогательных возможностях, которые имеются в его распоряжении, и из которых он может выбирать то, что он считает наиболее полезным для себя. При этом пациент не должен применять к себе популярные у терапевтов, лечащих зависимость, понятия. Является ли он «алкоголиком» или у него «проблемы с алкоголем», – для перспективной терапии все это не имеет никакого значения. Также не существенно, решился ли он на воздержание навсегда или только на определенное время. Важно, чтобы у пациента было впечатление, что он может говорить открыто, может сам решать на основании полученной информации, какие мероприятия он считает полезными, и при этом он не должен быть скован планом лечения. Решающими являются не страшные клятвы, что он больше не будет выпивать, а действительно жизненно важный вопрос: что он может делать или хотел бы делать, вместо того, чтобы пить. Ведь мотивы злоупотребления спиртными напитками часто просты: проблемы, неуверенность, скука и т. д. Если человек просто отказывается от алкоголя, у него остаются те же самые проблемы, та же самая неуверенность, та же самая скука, только без алкоголя. Это не улучшает дело. А что же при проблемах, неуверенности и скуке можно делать вместо потребления спиртных напитков?
Важно приобщать к процессу лечения родственников, которые также в течение долгих лет страдают от зависимости пациента. Должно быть ясно, что ответственность за терапию несет пациент. Нередко в семьях алкоголиков образуется ситуация, которая называется «драматическим треугольником». Находятся «спасатели», которые изо всех сил пытаются спасти пациента, назовем его Вилли. Они прячут бутылки, звонят по понедельникам на работу, чтобы извиниться за его «грипп», сохраняют лицо перед соседями и друзьями. Часто эту роль играют жены. Другая группа, назовем их «преследователи», в большинстве случаев состоит из бывших «спасателей», – эти люди пытались в течение долгих лет спасти Вилли, постоянно разочаровывались, и, наконец, потеряли терпение, так как все данные им страшные клятвы нарушались. Между обеими группами разгорается битва титанов. «Преследователи» обвиняют «спасателей», утверждая, что именно они всегда позволяли пациенту выпивать. И в этом они не так уж неправы. А «спасатели», со своей стороны, обвиняют «преследователей» в том, что они своей постоянной резкой критикой доводят пациента до рецидива. И это тоже не так уж неверно. Борьба бушует между «спасателями» и «преследователями», а Вилли и дальше может спокойно пить, так как о нем все забыли. Когда обе партии приходят в себя и вспоминают, кто здесь, собственно, пьет, только тогда центром их внимания снова становится Вилли, и все понимают, что только он сам должен принять решение, и тогда появляется шанс для успешной терапии.
Если проблемы из области трех «Ф» (фирма, фрау, фюрершайн) являются решающими признаками зависимости от алкоголя, то понятно, что фирма – это место, где проблема с алкоголем должна быть разъяснена пациенту раньше всего. Родственники находятся в тесных эмоциональных отношениях с пациентом и поэтому задача борьбы с болезненной страстью, как правило, им не по силам. Тот, кто из-за пьянства теряет водительское удостоверение, уже представляет опасность для жизни других людей. Потому так важна помощь одержимому болезненной страстью на работе. Важно, чтобы ему указали путь, ведущий прочь от зависимости, и позаботились о том, чтобы начальник правильно реагировал на проблему. Если действовать необдуманно, то зависимость сотрудника можно долго терпеть и покрывать, так как алкоголики часто бывают весьма популярными сотрудниками, которые своей постоянной готовностью помочь, неосознанно избегают резкой реакции на свою проблему. Но когда-нибудь зависимость побеждает, эксцессы учащаются, надежность работника снижается, и атмосфера резко меняется. Теперь никто больше не хочет сочувствовать алкоголику. Естественно, оба типа поведения не профессиональны. Правильная тактика состоит в том, чтобы начальник вовремя и трезво сказал работнику о заметных негативных явлениях и указал на необходимость обратиться за помощью (впрочем, диагноз он ставить не должен). Если после такой беседы в поведении проблемного сотрудника ничего не меняется, то следует продумать меры, предусмотренные трудовым законодательством, которые позволят разрешить ситуацию с пользой, причем как для фирмы, так и для больного.
Зависимые и нормальные – о смысле зависимости
Раньше людей, одержимых болезненной страстью к алкоголю, презирали как грешников. При этом святая Моника, храбрая мать блаженного Августина, видимо, в какое-то время поддалась пристрастию к алкоголю. Августин пишет в своем жизнеописании, «Признаниях», первой психологической книге мировой литературы, что его мать, после того, как она подростком из интереса ко всему запретному время от времени выпивала немного вина, пристрастилась и «в конце концов глотала почти полные бокалы неразведенного вина». «Лечебницы для пьяниц» были сооружены в XIX веке, чтобы обратить на истинный путь алкогольных «грешников». Да и сегодня презрение и стыд – это самые главные препятствия, мешающие людям противостоять пагубной страсти.
Но зависимость – это не прегрешение. Желающий хоть немного оправдать себя в своем болезненном пристрастии, должен знать, что есть наследственный фактор, за который он не отвечает. Кроме того, каждый человек может попасть в трагическую ситуацию, на которую он отреагирует формированием болезненной зависимости. Именно особо чувствительные люди легко становятся зависимыми. Тот, кто может двигаться к цели без колебаний, шагая по трупам, вряд ли станет зависимым. Одержимые болезненной страстью – это побочный продукт общества, которое гонит людей ко все более недостижимым целям и свету, а терпящих неудачу оставляет на обочине в темноте. Для тонкокожих и чувствительных в таком обществе больше нет места. Атмосфера становится все холоднее, и повсюду множатся равнодушные, скользкие как угорь типы, те, кто приспособился к существованию в безупречно функционирующем мире, с неуклонно снижающейся температурой гуманизма. Одержимые болезненной страстью часто излучают больше человеческого тепла. Нередко они более чутки, чем их нормальные соотечественники, кроме того, безупречно нормальные с их бесцеремонной агрессивностью могут довести человека до болезни. Хотя современная терапия и концентрируется на ответственности пациента за свое поведение, но это еще не все. И тот, кто следил за тяжелой биографией некоторых зависимых, должен почувствовать глубокое уважение перед иногда почти сверхчеловеческими усилиями этих людей, которые снова и снова терпят неудачу и опять начинают все с нуля.
Тот, кто научился сосредоточиваться на способностях пациентов, как раз у одержимых болезненной страстью обнаруживает нечеловеческие силы. Бездомных алкоголиков обычно считают людьми, которые совершенно ничего не умеют и потерпели в жизни полную неудачу. Если же присмотреться к ним внимательней, картина резко изменится. Едва ли обычный человек, оказавшись в ситуации бездомного, смог бы продержаться зимой в Кельне хотя бы одну неделю. Ведь бездомный вынужден каждый день организовывать себе новое место для ночлега, доставать еду и, главное, выпивку, чтобы избежать абстиненции. Для этого необходимы хорошие социальные связи, которые надо ежедневно поддерживать. Какой обычный «нормальный» человек смог бы организовать все это, да еще располагая только возможностями бездомного? Уяснив это, будешь с гораздо большим уважением относиться к таким пациентам, и только тогда естественным образом возникнут отношения сотрудничества. Мы вновь и вновь лечили сильно зависимого от алкоголя пациента, который был бездомным, передвигался в инвалидной коляске, но в стационаре мог оставаться лишь на короткий срок. Это было связано с тем, что он зарабатывал себе деньги нищенством и не хотел терять заработок. Тогда мы нашли, так называемое, «рейнское решение». Он перенес свое время работы в пешеходной зоне на вторую половину дня и смог, таким образом, наконец, остаться в больнице надолго. Чем больше занимаешься одержимыми болезненной страстью, тем большее уважение они вызывают. И иногда становится стыдно за всех этих холодных «нормальных», которые думают, что они намного лучше, чем «те там внизу».
Только в 1968 году в Германии решением федерального социального суда зависимость от алкоголя была признана болезнью. Так она утратила ореол греховности и пациенты получили, наконец, право на терапию.
Зависимость от алкоголя – это серьезное заболевание. При нем очень высока угроза суицида, то есть, опасность того, что пациент лишит себя жизни. Пьянство наносит вред всем органам, а не только печени. Алкоголизм выступает в различных формах. Это и «проблемное» питье, и питье от случая к случаю, и более тяжелые формы, а именно: хронический алкоголизм с потреблением большого количества алкоголя, так называемый «уровневый» алкоголизм, при котором «уровневые» пьяницы поддерживают постоянное содержание алкоголя в крови (они никогда не бывают в стельку пьяными, но не бывают и трезвыми), и, наконец, алкоголизм квартальных пьяниц, которые не потребляют алкоголь между большими попойками. Женщины в среднем могут выпить только одну треть от дозы, потребляемой мужчинами.
Зависимости от алкоголя свойственны еще некоторые странные феномены. Это алкогольные галлюцинации, которые могут встретиться при продолжительной зависимости. Пациент слышит голоса, часто исходящие из штепсельной розетки или из других предметов. В отличие от бредовых галлюцинаций, он знает, что этого не может быть. Тем не менее, естественно, что подобные явления вызывают у больных чувство тревоги. Я вспоминаю пациентку, которая всегда слышала из банки с кока-колой голос своего умершего жениха Вилли.
Еще одно, значительно более опасное заболевание – это, так называемый, синдром Корсакова. В народе по этому поводу говорят, «он свой мозг пропил». Точно сказано. При этом «синдроме амнезии» пациенты более или менее внезапно теряют ориентацию и, прежде всего, кратковременную память. В противоположность делирию интеллектуально больной еще достаточно здоров, сознание его не помрачено, а лишь ухудшено галлюцинациями. Так как при синдроме Корсакова часто наблюдается недостаток витамина B1, то в остром периоде заболевания назначают большие дозы этого препарата, чтобы спасти то, что еще можно спасти. Но, развитие болезни продолжается. Часто нужны месяцы терапии, чтобы достичь отчетливого улучшения. Однако, некоторые пациенты больше не выходят из этого состояния или умирают в алкогольной деменции. Актер Харальд Юнке в конце своей жизни из-за продолжительного потребления спиртных напитков страдал тяжелой потерей ориентации и памяти. Галлюциногенный и амнестический синдромы – это органические психические нарушения, которые могут быть спровоцированы алкоголизмом, но могут проявиться также и по другим причинам. То, какой орган страдает от алкоголизма больше всего, зависит преимущественно от наследственности.
Люди, зависимые от нелегальных наркотиков, обычно, не ладят с другими зависимыми, и именно они для «нормальных», как колючка в глазу. Эти неустойчивые молодые пациенты, часто никогда и нигде не работавшие, живут лишь ради наркотического опьянения, очень короткого и очень интенсивного эмоционального состояния. Потом страх перед ломкой гонит их к следующей дозе. Конечно, каннабис и гашиш гораздо менее разрушительны, чем героин. Повреждения органов от гашиша даже менее значительны, чем от алкоголя, что привело в последнее время к тому, что вред от гашиша преуменьшают. Но для этого нет никаких оснований, так как гашиш, в противоположность алкоголю, используется исключительно для искусственного изменения сознания. А это очень опасно. Неудивительно, что гашиш стал для многих началом последующей наркотической трагедии с летальным исходом.
От гашиша можно еще относительно легко освободиться. Проявления ломки не слишком болезненны. Напротив, ломка от героина значительно сильнее. К тому же и зависимость от него наступает быстрее. Я хорошо помню, как лечил потреблявшую гашиш девушку, которая смогла, наконец, прекратить потребление этого наркотика. Но однажды она приняла героин. В один момент пациентка полностью изменилась. Она ускользала от самой себя, от родственников и от терапевтического лечения. В последний момент ее удалось привести на детоксикацию, и она справилась с наркоманией. Сегодня она замужем и счастливо растит ребенка.
Решающим фактором профилактики наркомании является предупреждение. Необходимо предотвратить первое потребление наркотика. Для этого важно, чтобы молодые люди росли в такой обстановке, где их близкие не относятся к наркотикам легкомысленно, а своим примером показывают, что вместо пассивного наслаждения «кайфом» можно прожить жизнь активно.
У нелегальных наркотиков есть своя история. Морфинисты были еще в XIX столетии, но к распространению наркотической зависимости привело, прежде всего, появление опиумных притонов, с помощью которых западные колониальные державы пытались сделать Китай беззащитным. Британцы вели две настоящие опиумные войны, чтобы принудить китайского императора позволить им и дальше ввозить опиум. В итоге в Китае появились 100 миллионов потребителей этого вещества. Этот невероятный цинизм европейцев достаточно хорошо объясняет некоторое предубеждение знающих историю китайцев против Запада. У поколения 68-го года супер-наркотиком был ЛСД, который позволял увидеть мир иллюзорным, как им того и хотелось. Если бы только не бэд трипы, которые наступали внезапно. У потребления гашиша также имелись неприятные «флешбэки», которые могли происходить в течение целых недель. Кокаин был тогда наркотиком для красоток и богачей (и тех, которые хотели, во что бы то ни стало, попасть в этот круг). Хотя от кокаина нет физической зависимости, но зато формируется сильная психическая, которая может сломать жизнь точно также, как и все остальные изменяющие сознание вещества, дизайнерские наркотики и возбуждающие средства, с помощью которых можно себя самого отправить к Оркусу. Но то, что во всем мире увеличивается потребление наркотиков, в конечном счете, не объясняется погоней жертвы за счастьем. Это результат чрезмерной жадности дилеров, подогревающих рынок наркотиков.
Героин – как и ужасные йогурты розового цвета – продукция фирмы Байер-Леверкузен. Когда в конце XIX века была произведена субстанция для борьбы с болью и кашлем, никто и представления не имел, что на свет произвели один из самых опасных наркотиков. Зависимость, которая может наступить уже после разового потребления, огромна, физическая реабилитация максимально неприятна, и опасным осложнением являются наркотические психозы. Реабилитация от героиновой зависимости долго вызывала сильные споры. Много лет тому назад знали только «холодную реабилитацию», то есть пациент лечился стационарно, не получал замещающих препаратов и переживал короткую ломку. Как ни странно, но групп взаимопомощи наркозависимых не было, поэтому расчет был только на жесткую многомесячную долговременную терапию в специализированной клинике. Наркозависимый пациент, конечно, давал страшные клятвы, что он до конца своих дней будет чист от наркотиков. На жесткость наркотика реагировали «жесткими» терапевтическими мероприятиями. Но никто не шел на такое лечение! Большинство пациентов просто отказывались проходить подобную терапию. Число молодых людей, погибших от передозировки наркотиков, постоянно росло. Тогда пошли другим путем. Оставили догматический жесткий курс и создали так называемые схемы низкопороговой терапии. Особенно спорным было использование замещающего наркотика метадона. Этот препарат имеет еще более высокий потенциал зависимости, чем героин. Хотя он, с одной стороны, облегчает, реабилитацию, с другой, при длительном замещении героина метадоном, очень сложно вырвать наркозависимого из криминальной среды. Допустимо ли, чтобы врач назначал прием наркотика, только для того, чтобы количество краж со взломом уменьшилось? И все же, решающим фактором стало то, что терапия с использованием метадона действительно позволила привлечь большое количество наркозависимых, которые согласилось на лечение, и были, таким образом, спасены от обнищания и смерти. Боясь «холодной реабилитации», пациенты легче соглашались на «теплую» с метадоном. Часто они приходили только для того, чтобы получить передышку от криминальной обстановки, в которой вынуждены были жить. И тогда, впервые за долгое время получив возможность пожить с ясной головой, они начинали обдумывать, не попытаться ли им вообще завязать с наркотиками.
Наркозависимые пациенты показывают всем помешанным на потребительстве людям, ошибочно полагающим, что счастье и смысл жизни можно получить за большие деньги, куда в конце концов приводит эта дорога. Ведь наркозависимые с безумным упорством верят, что кайф и счастье можно добыть лично для себя только за большие деньги. Тем самым наркозависимые наглядно разоблачают патологию предельного индивидуализма. Здесь нам без прикрас открывается истинная суть человеческого существования: неизбежные пограничные ситуации, как называл их философ Карл Ясперс – долг, борьба, страдание и смерть. Когда-нибудь они настигнут каждого. И таким образом, наркотики – это, в любом случае, искусственный ответ на беспокоящий всех и никогда не затихающий глубинный вопрос о смысле жизни. В сущности, наркозависимые крайне последовательно осуществляют то, к чему страстно стремятся все, однако, они идут ложным путем. Поэтому и проблема наркомании окончательно также не разрешима, и наркозависимые самим фактом своего существования бросают вызов обществу «нормальных», не желающих замечать собственной патологии. «Нормальные» отгораживаются от подобных вызовов.
Игромания также относится к категории «счастья», которое можно купить за деньги. Это самая серьезная из распространяющихся сегодня, так называемых, нематериальных зависимостей. Когда я лечил моего первого одержимого игрой и видел у него сильную физическую ломку с потоотделением, беспокойством, дрожью и т. д., сначала я просто не хотел этому верить. Со временем и для этой патологии были разработаны специальные программы отвыкания. В принципе, почти каждое поведение может стать болезненной одержимостью. При всех терапевтических мероприятиях, однако, всегда в центре должен стоять вопрос: а что одержимый будет делать вместо патологического поведения. Чем больше удается находить альтернативы, тем скорее пациенту удастся отказаться от пагубной привычки.
Зависимость – это цена за утопический и, все же, изо всех сил выполняемый «нормальными» проект достижения счастья. Этот обреченный на провал проект не завершится, пока существует человечество. И постоянно растущее число зависимых расплачивается за общее человеческое легкомыслие.
