Передо мной сидела супружеская пара, давно состоящая в браке. Было видно, что семейное благополучие дало трещину. Глубокую трещину. Мужчина выглядел очень несчастным. Женщина сидела почти спиной к своему супругу, выглядела нервной, при этом воинственной и уверенной в себе. Она неоднократно подчеркнула, что пришли они к специалисту «из-за него». Я глядел на обоих с ожиданием. Но никто не произносил ни слова. Наконец, она буркнула:

«Скажи же что-нибудь! Ведь мы здесь из-за тебя».

И тогда он начал, запинаясь:

«Знаете, господин доктор, моя жена думает, что я алкоголик и должен что-то предпринять… Конечно, я иногда выпиваю…»

«Регулярно!», – раздалось шипенье из ее угла.

«…слишком много».

«Слишком много!», – добавила она зло.

Я наблюдал множество таких историй. Алкоголик, довольно долго обманывающий сам себя, жена, терпящая длительное время бедного простака. В конце концов, нить терпения рвется. Мысленно я уже видел койку в отделении алкогольной детоксикации, рекомендацию группы самопомощи, возможно, если потребуется, даже длительную терапию. Рутинный случай, на первый взгляд.

Я попросил женщину выйти и подождать несколько минут снаружи, так как я должен был обследовать ее мужа. Физическое обследование состояния входит в каждое психиатрическое освидетельствование. И вот что оказалось. При проверке мышечных рефлексов я установил, что рефлексы на всей левой стороне тела увеличены. Я готов был к чему угодно, но только не к этому. Повторный осмотр дал тот же результат: левостороннее повышение рефлексов указывало на некий физический процесс, развивавшийся в правом полушарии головного мозга. Из слов пациента и его жены ничего подобного не следовало. У больного не было нарушения походки, в нем вообще не было заметно ничего необычного, ничего. Раньше такой случай мог оказаться неразрешимым. Ведь, при обследовании с помощью рентгеновского аппарата можно было видеть только кости, а мягкие ткани и мозг оставались невидимы. К счастью, сегодня мы располагаем сложной рентгеновской техникой, компьютерной томографией, с помощью которой можно обследовать мозг. Кроме того, у нас есть, так называемая, магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет видеть мозг со всеми подробностями, как в анатомическом атласе. Сегодня такие исследования безопасны для мозга пациента. (Есть своеобразные люди, у которых мозг исследовали по новейшей методике, и несомненно установленным можно считать лишь то, что они вообще имеют мозг!). Я сразу попросил сделать снимок мозга и, надо же, в правом полушарии головного мозга оказалась отчетливо видимая опухоль.

Когда я начал расспрашивать, выяснилось, что пациент странно изменился в последние примерно полгода. По словам жены, он стал не таким, как раньше. Он все время что-то забывал, и у него наблюдались кратковременные проблемы с ориентацией, когда он не знал точно, где находится. Поэтому у него начались трудности и на работе, которые он, однако, объяснял интригами. Ему пришлось досрочно выйти на пенсию. Вследствие этого он больше находился дома, и жена вовлекала его в домашнюю работу. Например, она посылала его в магазин за покупками. Он, как заботливый супруг, охотно делал это и раньше. Но теперь он все время что-нибудь забывал. Жена эту необычную для него забывчивость объясняла недостаточным уважением к ее персоне и ее заказам. Начались семейные ссоры. Ранее он никогда не пил алкоголя в больших количествах. Теперь почти каждый вечер он выпивал несколько бутылок пива. У него больше не было работы, его гармоничный брак почему-то находился в кризисе, и алкоголь его немного успокаивал. К тому же у пива обнаружился приятный дополнительный эффект, – оно снимало головные боли, которые впервые в жизни стали мучить его в последние несколько месяцев. Потребление пива не улучшало отношения к нему жены, так как теперь присоединилась еще и конфликтная тема алкоголя. Он едва обращает внимание на нее, отказывается выполнять то, о чем она его просит, и теперь вот, пожалуйста, он еще и пьет! После таких дискуссий его тяга к пиву только усиливалась. Казалось, что выхода из ситуации нет. После 30-летнего абсолютно гармоничного брака жена стала грозить разводом, он был в отчаянии. Поэтому он и дал себя уговорить на посещение врача.

И, как выявилось, очень вовремя. Хотя опухоль не была злокачественной, но каждое новообразование, растущее в голове, в длительной перспективе ведет к летальному исходу, так как череп замкнут, и новообразование в этой области неизбежно сжимает мозг. Сначала из-за опухоли возникают головные боли и неспецифические психические симптомы, ослабление концентрации, нарушение ориентации, усталость, дремота, а затем образование приводит к коме и, наконец, к смерти. Пациент был немедленно переведен в нейрохирургию. Когда вскрыли череп и удалили опухоль, психическое состояние больного заметно улучшилось. Нарушения концентрации ослабли, ориентация была снова безупречна. Он смог без проблем отказаться от потребления спиртных напитков, тем более, что мучительные головные боли исчезли. Скальпель нейрохирурга вылечил заодно и странные изменения личности пациента, нарушения памяти, кризис в браке и «алкоголизм». Не только пациент, но и его жена были счастливы, их длившийся десятилетия гармоничный брак подтвердил свою прочность, поскольку они нашли достаточно сил, чтобы перенести кризис.

Этот пример показывает, что никогда нельзя забывать, что у человека есть мозг, и что мозг – это такой же орган, как и другие. Повреждения мозга могут поразительно похоже имитировать все психические нарушения, подобно хамелеону. Опухоль мозга может собезьянничать шизофрению, депрессию, манию, зависимость и другие психические заболевания. Примерно такие же симптомы могут наблюдаться при кровотечениях, воспалении, отравлении мозга или при других физических заболеваниях, которые лишь косвенно касаются мозга.

Конечно, есть тревожные сигналы, указывающие на то, что возникли не только психические проблемы, а наблюдается острое заболевание мозга как органа. Эволюция сообразила упаковать мозг как можно лучше. Естественно, ведь мозг для большинства – это вся наша гордость. Тем не менее, наш умственный орган уязвим, уязвим как мимоза. И он реагирует на все нарушения не особенно умно, а даже довольно просто и однообразно. Мозгу полностью безразлично, что с ним делают: выжимают, долбят, отравляют или обращаются с ним еще как-то неподобающе. Все это может спровоцировать всевозможные странные психические феномены. Однако, в сущности, он реагирует однообразно. Если люди внезапно теряют ориентацию, перестают понимать, где находятся, какой сегодня день, в какой они сейчас ситуации, если они становятся все более сонными, и наконец, впадают в бессознательное состояние, – то мы наблюдаем характерный процесс острого органического психического расстройства. Тогда это заболевание мозга как органа.

В мозгу возникает опухоль: дезориентация, сонливость, кома. В мозгу кровоточит: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком высок: дезориентация, сонливость, кома. Сахар в крови слишком низок: дезориентация, сонливость, кома. Мозг отравлен чрезмерной дозой медикаментов: дезориентация, сонливость, кома. Иногда ту же картину создает и алкоголь: дезориентация, сонливость, кома. Разумеется, часто такие указания необходимо отслеживать целенаправленно. Если шизофреник внезапно больше не находит свою квартиру, то он, вероятно, либо вообще не шизофреник, либо не только шизофреник, но и имеет дополнительное повреждение мозга, которое необходимо как можно быстрее исследовать. Если больной депрессией становится все более сонным, то это не известная при депрессии потеря инициативы, – скорее всего, он совершил попытку суицида, приняв чрезмерную дозу препаратов, или же депрессия обусловлена не выявленным ранее гормональным расстройством, кровотечением мозга, либо как в нашем случае, опухолью мозга.

Психиатр, как правило, не занимается всеми этими органическими психическими нарушениями, или физически обоснованными психозами, как раньше называли их в немецкой психиатрии. Но он должен как можно быстрее распознавать их и передавать пациентов соответствующим специалистам: нейрохирургам, которые смогут успешно прооперировать опухоль или кровотечение мозга, терапевтам, которые профессионально владеют лечением гормональных расстройств, или специалистам интенсивной терапии, которые хорошо умеют помогать при отравлениях. Решающей, разумеется, является постановка правильного диагноза. И это звездный час трудовой жизни психиатра, когда он просит отчаявшихся родственников пациента, у которого сначала наблюдались странности из-за недостатка сахара, а потом случилась потеря сознания, выйти ненадолго из помещения, – и вкалывает сахар, так что пациент сразу просыпается и зовет озадаченных членов семьи. Сравнительно простой диагноз, сравнительно простая терапия, но как эффектно выглядит врач в глазах родственников!

Не всегда все происходит так театрально. Например, пациент месяцами мучается депрессией из-за пониженной функции щитовидной железы. После нормализации функции щитовидной железы депрессия исчезает сама собой.

Выше мы описали психические нарушения, у которых есть физические причины. Такие нарушения могут быть острыми, кратковременными или хроническими, длительными. Острым является, например, сотрясение мозга. Оно может быть вызвано ударом по голове, который привел к нескольким минутам потери сознания. Вопреки распространенной точке зрения, небольшие подзатыльники не повышают интеллект. А мозг обижается на воздействия такого рода и временно может даже полностью отключить мышление. Когда пациент потом приходит в себя, он в течение нескольких минут дезориентирован, что характерно для острого органического психического нарушения, и возвращается в нормальную жизнь с тошнотой и общим недомоганием. Иногда такой удар оставляет небольшие повреждения в мозгу, которые заметны на компьютерной томограмме. «Представьте ваш череп лоханкой для мытья», – на таком наглядном примере профессор разъяснял нам волнообразный механизм давления на мозг, действующий при ударе головы и оставляющий следы не только на стороне, подвергшейся удару, но и на противоположной стороне. В таких случаях бессознательное состояние продолжается больше часа и сопровождается более длительной дезориентацией. Эти состояния интересны для криминалистов, так как пострадавший не может вспомнить события, случившиеся не только в период потери сознания, но и при последующей дезориентации. Те люди, которые что-то совершают в таком состоянии, естественно, не отвечают за свои действия. Дилетант по внешним признакам может и не распознать такое состояние, которое из-за своего временного характера называют также «реактивным синдромом». Имеются даже так называемые ориентированные сумеречные состояния, которые со стороны выглядят вполне ориентированными. Тем не менее, пациент ничего не помнит. Если он забывает даже о ненавистных соседях, возникает трудно разрешимый вопрос: можно ли ему вообще доверять. Бывает, что после тяжелых автомобильных катастроф дезориентированные люди теряются в соседнем лесу и наносят себе тяжкие повреждения. Если же пациент очнулся после сотрясения мозга и снова чувствует себя сонным, это – абсолютно экстренный случай. Он, вероятно, получил при сотрясении еще и мозговое кровотечение, которое теперь давит на мозг.

Острые органические нарушения мозга могут произойти также и при отравлениях, при нарушениях обмена веществ, после перегрева при «солнечном ударе», а также при воспалении мозга. Менингит – это «воспаление оболочки головного мозга», но часто бывает затронут и сам мозг, в таком случае говорят о менингоэнцефалите. Имеется также и чистый энцефалит, воспаление мозга. Причиной столь тяжелых болезненных состояний являются бактерии или вирусы. Во всех перечисленных случаях также может наступить дезориентация, сонливость и кома. В данной ситуации антибиотики, с помощью которых борются с бактериями, или противовирусные препараты, которые держат в страхе вирусы, – это терапия, спасающая жизнь.

Сто лет назад большая часть пациентов психиатрических учреждений страдала от прогрессивного паралича. Это была хроническая конечная фаза сифилиса, бактериальной венерической болезни, которую тогда, еще до эры антибиотиков, невозможно было эффективно лечить. Фридрих Ницше, один из выдающихся мыслителей XIX столетия, умирал от этого тяжелого органического заболевания мозга полностью дезориентированным и лишенным своего интеллектуального блеска.

Острые органические нарушения мозга не являются чем-то из ряда вон выходящим. Если даже отравление алкоголем (так наука самым недостойным образом называет алкогольное опьянение) входит в этот перечень, то, вероятно, каждый когда-нибудь приводил свой мозг в состояние острого органического стресса. Происходит это не всегда преднамеренно, как в случае с алкоголем, – бывают и совершенно неумышленные случаи, не имеющие отношения к выпивке. Одна моя коллега из-за цистита принимала современный антибиотик. Тем не менее, она, вышла на работу в ночную смену и утром на конференции врачей сообщила, что ночью у нее было несколько забавных акустических галлюцинаций. Она слышала голоса отсутствующих людей. К счастью, она отнеслась к этому с юмором, и просто прекратила принимать препарат, потому что смешного в этом случае было все-таки мало.

Однажды к нам поступил пожилой пациент. Он был в хорошем настроении, но родственники были очень озабочены. Уже несколько недель он видел картины желтоватого цвета на стенах своей квартиры. При этом на стенах ничего не висело. Мы определили передозировку сердечного препарата. Доза была сокращена. Картины исчезли, родственникам стало легче. Но пациент жаловался, что жизнь его стала бесцветной, ведь желтые картины были так прекрасны. Поневоле родственники приобрели несколько ярких картин, чтобы украсить голые стены.

Наш умственный орган с досадой реагирует не только на кровоизлияние в мозг. Если временно приток крови слишком незначителен, мозг отключается. Пациент теряет сознание. Это происходит не всегда внезапно, иногда с переходным синдромом, – пациент может испытывать оптические, акустические или комплексные галлюцинации. При этом происходят и светлые переживания, которые сопровождаются очень приятными ощущениями. Такие состояния иногда наступают до или сразу после эпилептических приступов. Достоевский, будучи эпилептиком, описал их. Такие переживания могут наблюдаться и при остановке сердца. В народе принято называть остановку сердца «клинической смертью». Это вздор, так как со смертью сегодняшняя медицинская техника ничего поделать не может. Смерть – это необратимый конец человека. Временная остановка сердца, которую сегодня можно устранить сравнительно быстро, означает только временное недостаточное снабжение мозга кровью. Но интригующее словосочетание «клиническая смерть» породило множество историй об «ощущениях, близких к смерти». Есть авторы, которые под лозунгом «Я был мертв, и это было великолепно» представляют свои яркие реактивные синдромы как сенсационные экспедиции в вечную жизнь. Конечно, каждое исключительное переживание может быть настолько важным, что возникают рациональные мысли о смысле жизни. Тогда и «ощущения, близкие к смерти» могут вырвать человека из пустой повседневности и встряхнуть. Рассмотрение такого события в религиозной перспективе также может быть достаточно серьезным. Но то, что некоторые избранные уже смогли осмотреть зал заседаний Страшного Суда заранее, чтобы подробно описать его другим, – явно идет вразрез с учением христианства и других распространенных религий. Эти переживания с научной точки зрения необходимо описывать как эффекты недостаточного кровоснабжения мозга, не более того.

В то время, как пациенты с острыми органическими психическими заболеваниями после правильно проведенной диагностики направляются в профильные медицинские учреждения, люди с хроническими нарушениями, усиливающимися в течение месяцев и лет, остаются обычно в психиатрических лечебных заведениях. Есть целый ряд таких хронических болезней, которые вредят мозгу больше как органу. Например, такое генетическое заболевание как болезнь Хантингтона. Это заболевание мозга называется в народе «пляской святого Витта». Оно ведет к непроизвольным движениям, подобным танцу, и к психическим нарушениям. Однако, имеются и заболевания, приобретенные в течение жизни, как например, синдром Корсакова. Он появляется чаще всего после продолжительного злоупотребления спиртными напитками и обычно сопровождается длительным тяжелым нарушением памяти и ориентации.

Открытие болезни Альцгеймера потрясло общественность, поскольку из всех хронических органических психических заболеваний оно встречается наиболее часто и, вследствие этого, может стать серьезной проблемой для экономики уже в ближайшие годы.

Когда я делал только первые шаги в психиатрии, эту болезнь диагностировали как предстарческое слабоумие, слабоумие, которое наступало до 65 года жизни. Слабоумие, наступавшее в более старом возрасте, при отсутствии иных причин, считалось «старческим слабоумием». Алоис Альцгеймер нашел характерные изменения в клетках мозга больных этой формой слабоумия, названной в его честь, которые, правда, можно было установить только после смерти пациентов при вскрытии. Таким образом, диагноз болезни Альцгеймера тогда можно было поставить только методом исключения. Надо было исключить возможность всех других болезней мозга, чтобы, в конечном счете, высказать подозрение на слабоумие Альцгеймера. В восьмидесятые годы прошлого столетия выяснили, что все формы старческого слабоумия имеют ту же самую клеточную патологию, что и предстарческое слабоумие Альцгеймера, и таким образом, можно сказать, что через 60 лет после собственной смерти бреславский невропатолог Алоис Альцгеймер стал основателем учения о большой группе болезней, проявляющихся слабоумием.

Слабоумие – это наступающее в определенном периоде жизни ограничение возможностей человека, обусловленное органическим поражением мозга. Прежде всего, это касается интеллектуальных способностей, а затем и концентрации внимания, представлений, операционной и долговременной памяти, а также временной, пространственной и ситуационной ориентации. И наконец, может быть утрачена способность к самоидентификации. Пациент больше не знает, кто он. Как правило, болезнь проявляется в том, что с ее развитием интеллектуальные способности постоянно уменьшаются, и пациент перестает справляться с жизнью без посторонней помощи.

Слабоумие Альцгеймера – это абсолютно непрерывный процесс. Если же развитие деменции происходит, в основном, маленькими скачками, то речь идет в большинстве случаев о слабоумии, обусловленном сосудистыми заболеваниями. Причина этого – повреждения сосудов мозга. Они ведут к маленьким «ударчикам», маленьким апоплексическим ударам, при которых определенные области мозга отрезаются внезапно от притока крови. Если клетки мозга остаются без притока крови более 3-х минут, они безвозвратно погибают. Если это происходит во многих местах мозга, развивается так называемое сосудистое слабоумие. На компьютерной томограмме заболевание можно распознать по многим «дырочкам» в мозгу. Пациент очень болезненно реагирует на изменения собственной личности. Как и при любой деменции, особенно важно проявлять заботу о пациенте. Ему нужно помочь как можно дольше оставаться в привычном окружении. Нужно обеспечить для него возможность ориентироваться и создать простые подсказки. И конечно, необходимо помогать родственникам, которые страдают нередко сильнее, чем сами пациенты.

Естественно, слабоумие встречается и при многих других хронических заболеваниях мозга: иногда при болезни Паркинсона, почти всегда при уже упомянутой болезни Хантингтона, а также при большом количестве локальных изменений мозга, например, при болезни Пика, когда изменения, происходящие в переднем мозге, ведут иногда к довольно сильным эмоциональным срывам. В 60 % всех случаев слабоумия, мы имеем дело со слабоумием Альцгеймера, т. е., оно является наиболее частой формой слабоумия. Сосудистое слабоумие занимает примерно 20 % от общего числа случаев. Эффективного излечения нет. Было создано несколько препаратов, позволяющих замедлить ход болезни на первых стадиях слабоумия. Кроме того, при заболеваниях в старческом возрасте психическую ситуацию можно значительно улучшить, стабилизируя физическое состояние больного: сердце и кровообращение, функцию почек и так далее. Только обеспечив ночной сон больного, мы уже можем получить значительный положительный результат.

Заметное улучшение качества жизни напоминает нам о том, что при заболевании деменцией возникают совсем иные вопросы, чем при излечимых заболеваниях – вопросы удовлетворения основных потребностей. Человек нуждается в помощи, как правило, в начале и в конце своей жизни. Здесь нет ничего плохого, это просто особенность достойного человеческого существования. Обозначать сам факт такой особенности только как болезнь было бы абсурдно. Никому ведь не придет в голову называть болезнью начало жизни только из-за того, что младенец нуждается в помощи и заботе. Но и в самом конце жизни возникает вопрос: правильно ли обозначать необратимое ослабление способностей человека словом «болезнь».

У некоторых людей в конце жизни ослабевают физические способности, хотя умственно они в прекрасной форме. Такие люди нередко страдают от того, что в некоторых учреждениях для пожилых с ними обращаются как с малыми детьми. Я знал одну очень образованную женщину-социолога, страдавшую в старости от болезни Паркинсона: в интеллектуальном плане с ней все было в порядке, но она страдала физически и нуждалась в уходе. Ее оскорбляло то, что в доме для престарелых ей принудительно читали сказки. Но она выдерживала ребячество персонала с честью.

Заболевание слабоумием обнаруживает противоположный феномен. Здесь физические способности часто находятся еще в удивительно хорошем состоянии, но умственные способности ограничены. Умственные способности, которыми обычно люди гордятся на пике своей жизни, снова ослабевают в конце. Пропадает умение быстро считать, делать быстрый и логичный вывод, быстро приспосабливаться к изменившимся обстоятельствам – все те навыки, в которых нас, конечно, значительно превосходит компьютер. Но истинно человеческие способности – любовь, доверие, мягкость, сострадание, благодарность, приветливость, солидарность, радость, радостная жизнь с сознанием неповторимости каждого момента надолго сохраняются даже у больного слабоумием. Иной, вполне нормальный молодой менеджер, точно ориентирующийся в пространстве и времени, наизусть знающий сегодняшние биржевые сводки, нередко забывает, что у него есть жена, которая любит его, и дети, которые в нем нуждаются. Больной же Альцгеймером со стажем забыл, практически, все: он больше не знает, где он, какое сегодня число, он ничего больше не знает, но он все еще помнит, что у него есть жена и дети, которые любят его. Впрочем, умение принимать помощь – такое же ценное человеческое качество, как и способность помогать другим. Но не каждый нормальный умеет это.

Так больной Альцгеймером учит всех нас, нормальных, самому важному в жизни. В то время, как нормальные, затравленные напряженным деловым календарем проносятся по неповторимой жизни, забывая о сегодняшнем дне, поскольку они живут иллюзией, будто жизнь складывается только из отработанного прошлого и будущего, которое еще надо отработать, пациенты со слабоумием, забывшие прошлое и не планирующие будущего, напоминают нам о том, что жизнь происходит исключительно в данный момент. Есть люди, которые свыклись со своей деменцией и вполне удовлетворительно проживают свою жизнь. Естественно, не без помощи родственников и профессиональных служб. Снова и снова больной деменцией попадает в трудные ситуации. Но и у нормальных людей тоже иногда случаются проблемы. Для нормальных людей ужас слабоумия в основном заключается в том, что, по их мнению, хорошая человеческая жизнь подразумевает, что все и всегда надо держать под контролем. Такая жизненная установка не мудра, ведь даже для неслабоумных это – утопия. Мы неизбежно всегда от кого-то или от чего-то зависим. Разговоры с людьми, больными слабоумием, иногда бесцельны, то есть, они не дают запланированного результата. Однако, всегда ли в жизни все должно иметь ожидаемый результат? Древние греки считали, что досуг – это лучшее времяпровождение в жизни, они проводили его бесцельно, но как раз вследствие этого максимально рационально. Нормальные люди, испытывающие постоянный стресс, люди, для которых время – деньги, едва ли в состоянии вести рациональные переговоры, не преследующие каких-либо краткосрочных целей. А ведь текущий момент бесценен, так как неповторим и безвозвратен. Больные деменцией напоминают об этом нам, нормальным.

Больные деменцией, если их не раздражает какая-то сложная проблема, могут быть гораздо приятней, чем нормальные люди. Они не хотят кого-либо одурачить, никогда не лгут, и даже, если они говорят неправду, то говорят ее без злого умысла. Они не злопамятны. Они не чувствуют необходимости как-то себя выделить, так как для них ценным является само человеческое присутствие. Это не значит, что слабоумие – счастливый случай, выпавший на чью-то долю: ни один родственник, который с трудом переносит тяготы, проистекающие от этой болезни, не согласится с этим утверждением. Но слабоумие – это не конец. Более того, в моменты просветления это ярко проявляющаяся жизнь человеческой души.

Начало развития деменции весьма печально для всех участников процесса. Когда начинается ослабление памяти, (причем первой страдает кратковременная память), больные часто попадают в неловкую ситуацию. Например, они переставляют предметы и обвиняют других в том, что те их украли. Когда пациенты не могут найти предметы домашнего обихода, то мучительно страдают вначале от потери самостоятельности. На эту начальную стадию болезни пациенты часто реагируют депрессией. Родственники также с большим трудом привыкают к этой абсолютно новой ситуации.

Однако, многие пациенты скоро вырабатывают большую ловкость, чтобы умело избегать неприятных ситуаций. Я хорошо помню, как нам, ассистентам во время обучения в психиатрической университетской клинике, позволили опросить пациента лет пятидесяти. Мы, шестеро любознательных студентов, обследовали мужчину по всем правилам медицинского искусства. Пациент был любезен, он охотно сообщил, что работает инженером, указал, где учился, рассказал о своем хобби и начал, наконец, говорить о своем браке, в котором имелись определенные проблемы. За это мы и зацепились, ведь мы занимались психиатрией и думали, что психиатрия должна интересоваться, прежде всего, проблемами. Из его рассказа выходило, что в семье доминировала жена, и, по ощущениям нашего больного, не принимала его всерьез. В конце почти часового опроса пациент вежливо поблагодарил нас за беседу, и мы отправились к нашему куратору, который с интересом спросил, что же мы нашли.

Мы были уверены в своем успехе. Речь шла о классической проблематике брака. Каждый из нас старался сделать свои выводы из наблюдений, но, чем с большим воодушевлением мы привлекали всевозможные специальные понятия, тем более странно реагировал куратор. Он и не соглашался, и не противоречил, а на его лице появилась загадочная улыбка. В конце нашего взволнованного сообщения он сухо спросил, не заметили ли мы что-нибудь еще. Нам было нечего добавить. Тогда он пригласил в комнату пациента. После любезного приветствия и обмена несколькими пустыми фразами, куратор, как бы невзначай спросил, где мы находимся. «В отеле», – уверенно отвечал пациент. Нас будто громом поразило. Ведь было очевидно, что мы в больнице. Куратор любезно спрашивал дальше. Пациент не знал ни имени правящего федерального канцлера, он не знал ни даты, ни года, ни месяца, ни дня. Он считал нас журналистами. Куратор вежливо закончил беседу. Пациент попрощался, и мы сидели, как мокрые курицы перед нашим слегка развеселившимся инструктором. Пациент был в состоянии с помощью общих пустых фраз и маленьких историй в течение часа скрывать от нас свою деменцию Альцгеймера. Долговременная память еще функционировала. На вопрос, сколько ему лет, он ответил: я родился в 1927 году. Мы не заметили, что на наш вопрос он не ответил. Он и не смог бы это сделать, так как он не знал, какой сейчас год. Таким образом, он провернул трюк, который часто используют больные деменцией, когда называют только год рождения, так как эти сведения они еще без проблем извлекают из долговременной памяти. Таким способом больные слабоумием могут долго вводить в заблуждение неискушенного посетителя. Иногда это создает проблемы, если недоброжелательные, живущие далеко родственники приходят в гости в семью, которая преданно заботится о больном слабоумием дедушке. Эти родственники могут сказать, что болезнь – неправда, это, мол, всего лишь дурной оговор, пожалуй, родственники захотели заполучить дедушкины деньги. Ведь у него еще «блестящая память», он рассказывает даже кое-что из военных лет, да и другие детали из прошлого. И это – правда, так как при слабоумии память, хранящая воспоминания о событиях далекого прошлого, функционирует даже лучше, чем у нормальных людей. Возможно, уже на следующий день дедушка полностью забудет, что накануне его посетили гости. Запоминание важной для повседневной жизни новой информации представляет для него неразрешимую проблему.

При общении с людьми, страдающими расстройствами памяти и ориентации, из-за которых они часто попадают впросак, очень важно проявлять к ним особую деликатность. Однажды нам, студентам, демонстрировали пациента, страдающего тяжелой формой деменции: у него оставалась только секундная память, он мгновенно забывал то, что только что говорил. Было очевидно, что определенные вопросы для него мучительны. Когда пациент вышел, мы, студенты начали обсуждать вопрос, допустимо ли с этической точки зрения ставить человека в такую неприятную ситуацию. Доцент успокоил нас тем, что пациент сразу же все забывает. Меня такой подход не устроил. По-моему, с этической точки зрения несущественно, помнит ли человек о неприятной ситуации, в которую его поставили вопреки его воле. Фактом остается то, что в одно из неповторимых мгновений жизни этот человек испытал чрезвычайно неприятное для него чувство.

Поэтому я стараюсь обходиться особенно чутко с людьми, больными слабоумием, с самого начала болезни. Некоторые психиатры сразу спрашивают о дате, о месте, в котором больной находится и т. д. Для многих пациентов это выглядит так, как будто врач с самого начала сомневается в их умственных способностях. И все же, как можно было убедиться, эти вопросы важны, и нельзя из-за преувеличенной деликатности отказаться от них вовсе. Поэтому я взял себе за правило «встраивать» эти вопросы в беседу. Когда однажды посреди беседы я мимоходом спросил почтенную немолодую даму, которая поступила с подозрением на деменцию: «А кстати, не можете ли вы мне подсказать, какой у нас сегодня день», она мгновенно назвала правильную дату, а затем добавила с улыбкой: «Но иногда все путается, не так ли, господин доктор?». Вежливость тоже чего-то стоит.

Естественно, были и другие забавные случаи, когда к пациентам необходимо было относиться с особым вниманием. Был один священник, который постоянно забывал, что он больше не служит в приходе и радостно стремился приступить к мессе, хотя в церкви его давно уже заменил преемник. Был и бывший главный врач с деменцией, которому действующий главный врач при обходе просто позволял сопровождать себя, так как тому это заметно нравилось. Была и более мрачная ситуация, когда мужчина забыл о разводе и создавал проблемы для бывшей жены, все еще посещавшей его. Другой пациент не признавал в пациентке с деменцией свою жену, что вело к определенным трениям. В таких ситуациях от врача требуются находчивость и фантазия, а также и хорошая доля юмора. Если все проходит только с серьезным выражением лица и чрезмерным осознанием важности своего дела, это не приносит пользу пациентам. Необходимо сохранять уважение к пациенту и никогда не говорить ему неправду, впрочем, это одна из составляющих уважительного отношения к пациентам.

Наибольшую помощь при деменции оказывают не психиатры – по сути, они необходимы только для диагноза. А после лучшими экспертами часто становятся специально обученные уходу за больными люди – социальные работники, эрготерапевты, специалисты по лечебной гимнастике и так далее. И прежде всего, это родственники, которые, не щадя себя, осуществляют огромную помощь нашим согражданам, больным слабоумием. В то время, когда пациент еще узнает родственников, они незаменимы, но именно поэтому, они не должны быть слишком требовательны к себе, а должны беречь силы и распоряжаться ими как стайер. Профессионалы давно поняли, что поддержка родственников имеет решающее значение. Геронтопсихиатрические центры выполняют обширную поддержку семей, сталкивающихся с проблемами. Вследствие этого, для пациентов и родственников, с момента постановки диагноза, доступно среднесрочное планирование жизни, при котором на каждом новом этапе болезни они могут получать соответствующую помощь.

Нет сомнений, что на этом поле в ближайшие годы развернется большая дискуссия по поводу основ нашего общества. Если качества человека, похожие на возможности компьютера, являются определяющими, как внушают нам некоторые нормальные, то человеческому компьютеру, когда он будет в деменции, капут. Испорченные компьютеры, как правило, выбрасывают: «Ремонт не выгоден». Надо признать, что уход за больными деменцией стоит денег, большого количества денег. Если исходить из этого, больные более не полезны для общества. Возникает искушение показать этим людям на выход. «Exit» – так и называется соответствующая организация в Швейцарии, которая прокладывает «испорченным» людям дорогу к смерти. Сложность всех обсуждений права на собственную смерть состоит в том, что, с точки зрения законодательства, это вовсе не право на собственную смерть, а решение позволить себя убить, как только общество или уставшие родственники сочтут тебя невыносимым грузом. Можно без проблем изъять себя из употребления, необходимо только захотеть… Если эта грань сотрется, в мире станет тесно для сограждан, больных деменцией. При такой холодной диктатуре нормальных, гордящихся своими похожими на свойства компьютера качествами, эмоциональным, слабым, чувствительным и больным не будет места в жизни.

«Я бы не хотел быть зависимым от помощи других людей». Это заявление, которое нередко слышишь от нормальных, не соответствует действительности, так как люди в любой момент своей жизни зависят от других. И кроме того, такие программные заявления толкают общество на скользкий путь, в конце которого исчезает гуманность. То, как общество обходится со своими членами, больными деменцией, является пробой на человечность.