Если принять на себя ответственность за несчастье мазохиста и искать решение его проблем, пациент лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Поэтому я игнорирую попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживаю его, когда он открыто отстаивает свои права.

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта. Работая с мазохистом, я занимаю положение лицом к лицу, избегаю проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, делаю акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. В анализе невроза переноса помогаю пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрываю и интерпретирую характерные психологические защиты: идеализацию, идентификацию с партнером, обращение против себя.

В работе с чувствами основное внимание уделяю таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Эти чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Вначале я вскрываю и разрешаю пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины. Проверяю субъективные аргументы самообвинений, ввожу социальные критерии определения вины и показываю неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была захвачена Суперэго. Затем начинаю подкреплять чувства гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии перемещаю акцент на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время поощряю отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного, в особенности – суицидный шантаж. При отрицании достигается принятие пациентом проблем, связанных с его аддикцией, проводится информирование без затрагивания личности пациента, что дает возможность ему самому сопоставить полученную информацию с происходящими событиями в его жизни.

Необходимо помочь пациенту отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав; его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений. Полезны участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.

Импульсивный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности. Необходимо создать жесткие ограничительные условия в терапии. Ее следует направить на помощь пациенту противостоять фрустрации и поверить в собственные силы, а также на то, чтобы научить его распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. С учетом склонности пациентов к рассуждательству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений – насыщенно эмоциональными.

Контакт с пациентом лучше устанавливать, когда он спокоен. Темп общения должен быть неторопливым, беседы – обстоятельными. Желательно поощрительно отзываться о положительных качествах пациента: о последовательности, постоянстве взглядов и желаний, стойкости и любви к порядку, подчеркивая при этом, что эти качества могут вредить пациенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Показав с помощью метафор или примеров, какой ущерб пациенту могут нанести упомянутые качества, желательно постараться убедить его искать в моменты раздражения не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом.

В терапевтической группе следует быть готовым к нападению пациента на других участников. Для детей и подростков полезна семейная терапия, направленная, прежде всего, на сглаживание социальных последствий агрессивного поведения.

Пограничный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности. В психотерапии используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии, в которой психотерапевт выступает в роли вспомогательного Я. Пациентам нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее. Следует избегать взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.

Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Для преодоления защитного расщепления пациента обучают принимающему, безоценочному мышлению, показывают, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения.

В гипнозе используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. Эффективно участие в сообществах анонимных алкоголиков и наркоманов.

Уклоняющееся (избегающее) расстройство личности. Психодинамическая терапия направлена на исследование истории формирования заниженной самооценки, отреагирование аффектов, связанных с негативным опытом. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств является защитной реакцией личности на глубоко укоренившийся страх неодобрения. Присутствует фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения Эдипова комплекса. Отмечается интроверсия – обращение либидо внутрь вследствие чувства неполноценности.

Искреннее сочувствие и уважение помогают установить с этими пациентами тесный терапевтический контакт. Важно показывать им, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, поощрять активное поведение в группе. Эффективен ассертивный тренинг – тренировка самоутверждающего стиля поведения в обыденных ситуациях общения.

Одна из наиболее распространенных методик ассертивного тренинга – репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание в группе все более сложных жизненных ситуаций. Состав группы однороден по проблеме (агрессивные подростки, жестокие родители и т. п.) и по уровню дефицита социальных умений.

Этапы процедуры:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой);

7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

В процессе гипнотерапии следует внушать пациентам уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших собутыльников или наркоманов по поводу отказа от приема ПАВ. Родственникам пациента надо указать на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

Саботажному пациенту я создаю жесткие условия терапии. Провожу с ним социально-психологический и ассертивный тренинг, будучи готовым к нападению пациента на участников терапевтической группы. Учу его противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Когнитивную терапию направляю на осознание пациентом социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригирую следующие неадаптивные установки:

♦ я – некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

♦ другие – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

♦ они ограничивают мою свободу действий;

♦ контроль со стороны других нетерпим;

♦ я должен делать все по-своему;

♦ необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, предлагая пациенту делать противоположное тому, чего добиваюсь от него. На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. В процессе терапии я помогаю пациенту выделить ситуации, провоцирующие у него аддиктивное суицидное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Я нахожу вместе с пациентом альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Помогаю ему справляться со своими суицидальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях аддиктивного поведения и антисуицидальных факторах.

Динамическая терапия депрессивной личности направлена, в первую очередь, на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Важно признавать свои терапевтические ошибки и соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных».

Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты. Применяется также групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.

Важно, чтобы эти пациенты почувствовали искреннее расположение к себе. Суть психотерапии состоит в том, чтобы научить их уметь в трудные минуты находить светлые стороны жизни. Важно, чтобы устойчивые эмоциональные привязанности таких аддиктов были способны удерживать их от рискованного поведения. Также важно сформировать ресурсное поведение – чтобы вероятные конфликты с эмоционально значимыми лицами не привели к новым рецидивам.

Авторская программа кризисной терапии включает кризисную поддержку, кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: отчаяние, тревога, обида и беспомощность. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Пациенту нужна уверенность, что я компетентен в общих вопросах терапии, разобрался в особенностях его кризиса и готов применить адекватные виды помощи. В результате пациент воспринимает меня как понимающего, чуткого и заслуживающего доверия, благодаря чему у него ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его собственное самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал я игнорирую с помощью избирательного выслушивания. Кризисной ориентации терапии и уменьшению тревоги способствует прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием. Наличие и выраженность суицидных тенденций я определяю с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Это повышает самоуважение пациента и его уверенность в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) я игнорирую и тем более не критикую, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта я также игнорирую, а не интерпретирую психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также мое посредничество в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, можно поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале я максимально полно исследую сложившуюся ситуацию. При этом «вывожу за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Работу с кризисной ситуацией я планирую в соответствии с терапевтической установкой пациента:

а) конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

б) симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

в) манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;

г) демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, имеющей своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента.

В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать кризисную ситуацию совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость.

В работе с ними я применяю следующие приемы.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Я ищу людей из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваю с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству не боюсь пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет пациенту осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидных факторов. У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, выработайте мотивацию к перестройке коммуникационной сферы. Вместе с пациентом мы исследуем практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и ищем способы решения проблем. Чтобы ликвидировать страх расставания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством, я стараюсь повысить значимость взаимоотношений пациента с лицами из ближайшего окружения. Выявляю роль неуверенности в своей привлекательности и формирую терапевтическую установку на тренинг необходимых навыков общения.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Я поощряю успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от меня курса действий. Одновременно обращаю внимание пациента на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, подготавливая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.

Групповые дискуссии я фокусирую на взаимоотношениях участников с важными людьми. Подкрепляю психологическую и практическую взаимопомощь членов группы, в том числе вне занятий, смягчаю проявления взаимного недовольства. Я занимаю в группе активную, а при усилении суицидного риска у участника – директивную позицию, обеспечивающую поддержку и руководство поведением пациентов. Кризисная группа открыта для новых участников в пределах 6–8 человек, она гомогенна по наличию кризисных проблем и суицидоопасных переживаний, гетерогенна по возрасту и нозологическому составу. Курс лечения ограничивается одним месяцем.

Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собственной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи. Учитываются установки партнеров: улучшение отношений, сохранение неустойчивого равновесия, четкое и окончательное разделение.

#Женщина встала пораньше, выбросила мобильник мужа и пульт от телевизора, его ключи от офиса и гаража. Она сломала удочки и клюшки, закурила последнюю сигарету и открыла последнюю банку пива. Жить ей оставалось меньше часа.