Мазохистское расстройство личности. Чаще это женщина с саморазрушительным стилем жизни, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, виной, несчастным случаем или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в связи, где заведомо будет только страдать.

В отличие от депрессивных личностей мазохисты не примиряются со своей судьбой, а используют саморазрушительное поведение для морального превосходства. Имеется сходство мазохистов с параноидными личностями: и те, и другие постоянно ожидают угрозы. Однако параноидные личности нападают первыми на предполагаемого агрессора, а мазохисты – на себя. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти, а мазохисты – наоборот.

Мазохисты склонны становиться жертвой правонарушений, несчастных случаев и тому подобных ситуаций. Склонный к травмам человек импульсивен, склонен действовать под влиянием момента, любит приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Он мятежник и бунтует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля. Однако кроме детского импульса к протесту у него сохраняется и чувство вины перед родителями, которое он искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу. Одновременно он мстит родительским фигурам, которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве.

Поведение мазохиста укладывается в следующую схему: провокация; эксгибиционизм («Обрати внимание на мое страдание»); умиротворение («Я уже страдаю, поэтому меня надо не наказывать, а пожалеть»); обвинение («Видишь, что ты заставил меня сделать!»). Мазохисты нередко применяют отрицание страдания, чтобы продемонстрировать свою выносливость к боли, всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях. Кроме того, они часто применяют морализацию и отреагирование вовне саморазрушительными действиями.

Мазохистские черты в ответ на жестокое обращение в детстве чаще развиваются у девочек, поскольку мальчики в этом случае идентифицируются с агрессором и впоследствии развиваются в садистическом направлении.

К. Хорни выделила следующие причины женского мазохизма: меньшая физическая сила и возможность изнасилования; проникновение мужчины в женщину; боль и кровь менструации, дефлорации и деторождения; запрет на открытое проявление сексуальности; ограничение числа детей; экономическая зависимость от мужчины; ограничение профессиями обслуживающего характера и миф о неполноценности женщины по сравнению с мужчиной.

Вопреки бытующему мнению мазохист стремится испытать боль не ради извращенного чувственного удовольствия, а потому, что она ассоциируется с объектом любви, который раньше причинял боль. Кроме того, с помощью боли он чувствует себя живым и реальным (первичная выгода) и получает вторичную выгоду от своих страданий – например, моральную победу над мучителем и жалость окружающих.

К мазохизму приводит сексуализация ситуаций, связанных с объективной опасностью. Агрессивная энергия, которая не получила разрядки в борьбе, может быть захвачена Суперэго и служить источником чувства вины. Влечение мазохиста к страданию связано со стремлением повторить ранний болезненный опыт общения с матерью. Мазохист стремится к боли из-за того, что она ассоциируется с объектом любви, который раньше причинял боль.

Антисоциальное расстройство личности заключается в грубом игнорировании прав окружающих. Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, эгоистично эксплуатируя других и избегая всякого напряжения и труда. Начиная с подросткового возраста характерны прогулы, побеги из дома, драки, воровство, суицидный шантаж. В асоциальной подростковой среде распространено потребление алкоголя и наркотиков в сочетании с промискуитетом – беспорядочными, «обезличенными» половыми связями, в том числе родственными.

Выделяют садистический тип личности, который формируется в ранней молодости Садист приходит в восторг от сцен жестокости, ранений или пыток, он обожает оружие. Развлекается или получает удовольствие, если другие испытывают психологические или физические страдания. Заставляет других делать то, что он хочет, запугивая и терроризируя их. Садизм, как правило, сочетается с мазохистскими чертами, особенно у женщин.

Садист получает удовлетворение не только от причинения боли своей жертве, но и от мазохистской идентификации с ней. Большое значение имеет чувство безнаказанности за нарушение культурного запрета на причинение боли и ощущение безграничной власти над объектом, что может вызывать сексуальное возбуждение. Садистические личности могут направляться на принудительное лечение; используются, в частности, аверсивные методы терапии, которые, впрочем, имеют кратковременный эффект.

Импульсивный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности характеризуется приступообразной утратой контроля над побуждениями в сочетании с крайней обидчивостью и вспыльчивостью. Аддикты предпочитают снотворные и транквилизирующие препараты.

Выделяют тип чрезмерно контролирующих себя агрессоров, очень сдержанных, внешне покорных и пассивных. Однако когда их терпение лопается, они проявляют неожиданную крайнюю жестокость. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат обстоятельства или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. Особенно резко пациенты реагируют на попытки окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. В отличие от антисоциальных личностей эти пациенты искренне раскаиваются в своем поступке и обвиняют себя.

Пограничный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности (borderline) характеризуется крайней нестабильностью аффекта, отношений и самооценки, сексуальное поведение пациентов беспорядочно, гендерная ориентация неопределенная. На фоне хронической скуки и чувства опустошенности возникают эпизоды выраженной дисфории (взрывоопасного состояния мрачной ожесточенности), раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. У пациентов берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко они рискуют жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Пациенты совершают правонарушения, занимаются рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле, периодически наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и невозможности ощутить себя. Они употребляют наркотики, переедают, транжирят деньги. При назначении фармакотерапии возможно развитие лекарственной зависимости.

Уклоняющееся (избегающее) расстройство личности в быту называют комплексом неполноценности. Пациенты застенчивы, легкоранимы, постоянно ожидают унижающего отвергания. Некоторые из них скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. У пациентов нередко развивается аддикция избегания со сверхценным отношением к признанию и отказом от взаимоотношений без гарантии понравиться.

Пассивно-агрессивное расстройство личности. Для постановки диагноза требуется соответствие не менее пяти из следующих критериев.

1. Невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, в особенности когда завершение стимулируется окружающими.

2. Необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований.

3. Упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные для пациента задания.

4. Необоснованная критика в адрес начальства, ответственных лиц.

5. Намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных зданий.

6. Препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы.

7. Избегание выполнения обязательств со ссылкой на забывчивость.

Часты жалобы на непонимание или недооценку окружающими, угрюмость, презрение к авторитетам, выраженная зависть или злоба к тому, кто более удачлив. Отмечается склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья, чередование непокорности и раскаяния. Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии не допускается. Характерно стремление к постоянным спорам и возражениям. Пациентам трудно угодить, поскольку они говорят о своих желаниях намеками и чаще в форме запоздалых упреков, что их не угадали. Негативные реакции окружающих замыкают порочный круг. На высоте переживаний больные могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет оправдание – например, в случае успеха в работе, – они теряются и испытывают выраженную тревогу. Расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Большинство больных со временем теряют работу. Описан тип «чрезмерно контролирующих себя агрессоров», очень сдержанных, внешне покорных и пассивных, но когда их терпение лопается, они проявляют неожиданную крайнюю жестокость.

Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве, родительский пример. Основные психодинамические факторы – конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией. Ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости. Пациент выводит свою агрессию вовне и таким образом защищает себя дважды: во-первых, удаляя изнутри себя разрушительную энергию, и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, способную уничтожить извне его самого.

Имитируемым расстройством (Factitious disorders), синдромом Мюнхгаузена F68.1 чаще страдают мазохисты, пограничные или антисоциальные личности из низших социальных слоев, кочующие из одной клиники в другую, каждый раз сообщая разный анамнез. Они симулируют лихорадку, манипулируя термометром; вскрывают вены, добиваясь анемии; используют слабительные с целью вызвать понос, инсулин для понижения уровня сахара крови, антикоагулянты (препараты, понижающие свертываемость крови) для провокации кровотечений. В половине случаев среди требуемых больными лекарств – анальгетики и наркотики, в особенности при симуляции почечной колики.

Больные, страдающие синдромом Мюнхгаузена, обычно воспитываются без отца жестокой, отвергающей матерью. В анамнезе у них часто обнаруживается тяжелая соматическая болезнь, во время которой они получали недостающее им тепло от медицинского персонала. Общение с медиками возрождает эту ситуацию, причем результаты лечения всегда обесцениваются, чтобы испытать триумф и начать сначала. Нередко симулируются болезни родственников с целью идентификации с ними.

Наиболее уродливой формой синдрома Мюнхгаузена является приписывание несуществующего заболевания своим детям, которое обрекает их на роль мнимого больного поневоле (делегированный синдром Мюнхгаузена). Патологическое поведение обычно демонстрируют матери, которых называют «наркоманками медицины». Ими всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней у своих детей, их невозможно убедить в отсутствии заболевания. Они часто истолковывают диагностические данные так, как будто ослышались, или делают нелогичные выводы из полученной информации.

Мать, как правило, сообщает длинную историю болезни, изобилующую драматическими событиями: судорожными приступами и остановками дыхания, состоянием клинической смерти и т. п. Мать преподносит себя как образец заботливости, отказывается оставить ребенка одного и предлагает свои услуги по медицинскому уходу за ним, включая сбор материалов для лабораторного анализа. Таким матерям удается получить разрешение на это, поскольку нередко они являются медицинскими работниками. Отсутствие патологии в данных исследования толкает их на требование внутриполостных методов исследования; они могут подделывать данные лабораторных анализов и обращаться с жалобами на врачей или добиваться перевода ребенка в другую больницу.

В стационаре больные конфликтуют с врачами, с возмущением объясняют отрицательные результаты обследований некомпетентностью или небрежностью специалистов. Некоторые с легкостью пользуются медицинской терминологией, злоупотребляют ПАВ и имеют криминальное прошлое. У больных можно обнаружить многочисленные рубцы после предшествующих хирургических вмешательств.

Многие больные синдромом Мюнхгаузена проявляют театральные манеры и наивность. Они озабочены главным образом симптомами и обсуждают их охотно, с мучительными и яркими подробностями. Указания на противоречие в их поведении оставляют их невозмутимыми (диссоциативная защита «прекрасным равнодушием»).

Больные могут охотно симулировать психотическое расстройство и получать большие дозы психотропных средств, подвергаться электросудорожной терапии, однако категорически отказываются признать наличие у них синдрома Мюнхгаузена. Нередко больные умирают вследствие осложнений от ненужных медицинских вмешательств.

Терапевтически важной является максимально ранняя диагностика синдрома, чтобы предотвратить дальнейшую соматическую терапию. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Чуткое отношение к больному предпочтительнее любого медикаментозного лечения. Однако психотерапевтическое вмешательство малоэффективно из-за недостаточной мотивации.