В работе с патологическими игроками важно учитывать следующие терапевтические мишени.

1. Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения.

2. Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя (или обстоятельства), чтобы оживить себя в ситуации риска, разрядиться, получить причину плохого настроения: не везет в игре.

3. Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения.

4. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш.

5. Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше.

6. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия.

А. Ю. Егоров (2007) предложил следующие этапы когнитивно-поведенческой терапии азартных игроков.

1. Осознание болезни. Проводится мотивационное интервью, где выясняются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки повышения мотивации, обсуждаются возможные перспективы изменения поведения.

2. Идентификация триггеров – ситуации, которые чаще всего приводят к началу игрового цикла. Когда аддикт осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации. Формируется список альтернативных действий.

3. Ведение дневника с обязательной фиксацией ситуаций, связанных с положительными и отрицательными эмоциями, а также провоцирующих тягу к игре.

4. Проведение планирования альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу. На последующих сеансах рассматриваются поведенческие стратегии. Используется словесное поощрение успехов пациента. Происходит расширение списка альтернативных действий.

5. Параллельное обучение пациента технике релаксации, а также элементам аутотренинга; рекомендовано использовать эти техники не менее 20–30 минут в день.

Используется имажинативная (лат. imago – образ) десенсибилизация, направленная на работу с образами и эмоциями. Пациент представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях, а затем пациенту дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом.

Поскольку аддикты обычно испытывают значительные коммуникативные затруднения, проводится тренинг социальных навыков с выработкой навыков воздержания в ситуациях соблазнения. Вырабатывается мотивация к участию в сообществе «Анонимных игроков», с помощью которого пациент впоследствии решает свои финансовые и семейные проблемы. При этом используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру.

А. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре этапа драматерапии гемблинга.

1. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением Провокатора и Судьбы.

2. Работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия.

3. Разыгрывание истории о собственном Большом марафоне.

4. Проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) разработали поэтапную программу терапии гемблинга.

Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла.

Психообразовательный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его.

Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре направлен на понимание пациентом того, что:

1) с момента игрового срыва он не в состоянии контролировать свое поведение;

2) отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс.

Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении.

Регуляция состояний транса достигается благодаря пониманию пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть, и как он может контролировать этот процесс.

Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий.

Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции.

При лечении игромана я определяю стадию игровой зависимости, выясняю индивидуальные особенности фаз игрового цикла. Добиваюсь осознания пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Рассказываю пациенту о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Выявляю иррациональные установки, связанные с игрой, и мотивы поведения, касающиеся игры и ее последствий. Обсуждаю причины прежних срывов и вырабатываю мотивацию овладеть навыками эмоциональной саморегуляции и контролировать игровое поведение.

Пациент должен понять, что отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс и что с момента срыва он не в состоянии контролировать свое поведение. Я предлагаю ему живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. Желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно, но необходимо контролировать его.

Я даю пациенту парадоксальное предписание играть в соответствии с указанным мною режимом. Составляю совместно с пациентом программу ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Затем заключаю с пациентом и его семьей договор, согласно которому он обязуется сделать все возможное для избежания срыва.

В процессе терапии я добиваюсь понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть, и как он может контролировать этот процесс. Учу его замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Учу осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Пациент представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях и закрепляет эти навыки в ролевых играх.

Пациент включается в групповую терапию, фокусированную на коррекции манипулятивного поведения и выработке мотивации к участию в обществе «Анонимных игроков», с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы. Используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру. Эффективна также групповая психотерапия, направленная на работу с образами, эмоциями и проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Для изоляции азартного игрока от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия, которая продолжается после выписки из стационара.

Для освобождения от влияния религиозной секты используется депрограммирование, которое состоит в развитии у пациента критического, гибкого, творческого и независимого мышления и коррекции ложных представлений относительно культовой жизни. Член культа исследует соответствующую идеологию в свете логики и известных ему фактов. С помощью наводящих вопросов его нацеливают на систематический анализ вскрытых противоречий. Новичков информируют о том, что им придется посвятить свою жизнь этой группе, что их будущий супруг (а) и время вступления в брак будут выбраны за них лидером культа. Особенно полезно описать и объяснить процесс идеологической обработки, которой они были подвергнуты.

В процессе депрограммирования желание аддикта понять, что с ним происходит, нарастает до тех пор, пока не будет достигнуто состояние «ломки». Перед этим аддикт внезапно прекращает обсуждение, становится тихим и задумчивым или обнаруживает признаки шока. Затем у него наступает нервная дрожь, рыдания и паническая растерянность, рождается решение порвать с культом. Далее следует фаза неустойчивости, когда случайная встреча или телефонный звонок могут привести к рецидиву.

Окончательно от влияния секты можно освободиться только с помощью специально созданной команды близких и друзей аддикта, которые общими усилиями могут вернуть его к прежней жизни. Ядро команды составляют родные больного и его близкие друзья. В команду включаются также люди, с которыми адепт культа был связан до своего вступления в секту, другие семьи с аналогичными проблемами, бывшие члены секты. Подготовить такую команду для терапевтического вмешательства может семейный терапевт. Многих потенциальных членов команды обычно приходится убеждать в наличии проблемы. Людей, использующих защиту отрицанием, необходимо спрашивать: «Какие вам нужны доказательства, чтобы убедиться в существовании проблемы?» и предоставлять соответствующую информацию.

Часто члены команды нуждаются в опровержении ошибочных представлений, мешающих эффективной работе команды: «Никакого контроля сознания не существует», «Любое влияние есть попытка контроля над сознанием», «Ведь он по-своему счастлив!», «Нельзя вмешиваться в жизнь взрослого человека», «Он имеет право верить во что хочет», «Он достаточно умен и разберется сам», «Он так слаб, что ищет руководства», «Уж лучше секта, чем его прежняя жизнь», «Он уйдет сам, когда будет готов», «Мы потеряли надежду».

В ходе терапии приходится преодолевать ряд когнитивных стереотипов членов команды.

Абсолютизация прошлого опыта: он никогда не слушал моих советов, не послушает и сейчас.

Сверхобобщение: в прошлый раз мы поссорились, он всегда ненавидел меня.

Наклеивание ярлыков: да ты просто зомби!

Самообвинение: это моя вина, что он вступил в секту.

Отрицание: никто его не контролирует, просто сейчас он в растерянности.

Рационализация: если бы не секта, он был бы сейчас среди своих наркоманов.

Негативная фильтрация: мы чудесно провели вчерашний день, но он все равно вернулся в секту, это полный провал.

Поляризация: он так усердно трудится в своей секте, хотя все равно ничего не добьется. Персонализация (предположение, что все происходящее имеет отношение ко мне): я оставила для него три сообщения, а он все равно не позвонил; должно быть, он знает, что я обратилась к консультанту.

Чтение мыслей: конечно, ты расстроился, что я не предупредила тебя, прежде чем что-то делать.

Ошибки контроля: я выбью из него эту дурь! (или наоборот: мои попытки безрезультатны).

Эмоциональная аргументация: я так чувствую, что любой, кто верит в эту чушь, просто слабак.

Члены семьи адепта нередко страдают какими-либо аддикциями, и бывает полезно привлечь адепта для того, чтобы помочь им избавиться от этих зависимостей. Впоследствии роли меняются, и успешное выздоровление родственника служит положительным примером для адепта. Во избежание рецидива следует учесть, что после выхода из секты бывшего адепта могут мучить чувства стыда и вины. Вместо того чтобы искупить свою вину перед близкими, он может направить свои усилия на то, чтобы попытаться спасти друзей, оставшихся в секте, и это может затянуть его назад. Следует успокоить адепта, объяснив ему, что хотя его вина и велика, но не стоит преувеличивать ее. И лучшее, что он сможет сделать для оставшихся в секте друзей, – это показать им пример творческой самостоятельной жизни.

Типичные проблемы в послекультовом выздоровлении заключаются в следующем.

1. Бывшие адепты культа огорчаются из-за потери членов группы в своей жизни. Они оставили группу, которая давала им цель в жизни и энергию. Они чувствуют оторванность от людей, бесцельность своей жизни и упадок сил. Они сталкиваются со сложными вопросами: Куда я могу пойти, чтобы удовлетворить свои духовные потребности? Во что я верю теперь? Во что вообще можно верить, чему можно доверять?

2. Они испытывают страх перед тем, что с ними случится то, чем им угрожали в культе, если они уйдут. У них оживают образные переживания, прерывающие настоящее и возвращающие их психику в культовое состояние. Они испытывают страх перед тем, что сходят с ума. Их мучат ночные кошмары, некоторые слышат голоса и испытывают другие галлюцинации, из-за чего нуждаются в госпитализации.

3. Они не способны принимать решения из-за утраты независимости, не доверяют людям и своей способности распознавать, когда и на самом ли деле ими вновь манипулируют, пока не узнают больше о контроле сознания и не начнут снова слушать собственный внутренний голос. Они испытывают гнев относительно группы или лидеров. Временами этот гнев направляется на самих себя с риском суицида.

4. Бывшие культисты не могут объяснить, как и почему они оказались вовлеченными в культ или почему вели себя таким образом в течение этого времени. Они лишь чувствуют себя очень виноватыми из-за того, что оказались вовлеченными в культ, из-за тех людей, которых они завербовали, и из-за того, что они делали, пока были в культе.

5. После жизни в замкнутой среде и в результате отсутствия возможности участвовать в повседневной культуре они забыли, как вести себя в неформальной или рабочей ситуации. У них ослаблено чувство собственного достоинства под влиянием культового внушения, что они ничего не стоят. К ним возвращаются докультовые психологические проблемы.

Признаки выздоровления включают следующее.

♦ Они начинают рассматривать семейные усилия по проведению консультирования о выходе не в качестве злого желания контролировать («черная» точка зрения культа), а как проявление любви, и испытывают благодарность семье.

♦ Они начинают признавать, что были принесены в жертву и ими манипулировали, чтобы неправильно истолковать прошлые действия их семьи.

♦ Они спонтанно и добровольно представляют примеры того, как их группа пользовалась методиками контроля сознания.

♦ Они начинают узнавать и признавать моменты отрицания, сопротивления и расщепления личности.

♦ Они начинают видеть альтернативы группе не только в качестве интеллектуальных альтернатив, но в качестве реального выбора, который они в состоянии сделать.