Для выхода из кофеиновой зависимости я помогаю пациенту найти замену стимулирующему действию кофе и предлагаю постоянно следить за тем, чтобы доза кофеина не превышала индивидуально переносимую. Рекомендую заменить несколько приемов кофе другими любимыми напитками без кофеина или кофе без кофеина, в свободные дни полностью отказаться от кофе, затем выделить один рабочий день без кофе.

При проведении гипносуггестивной терапии пациентов с никотиновой зависимостью я выявляю, какие запахи и вкусы являются наиболее неприятными для пациента, и затем применяю следующие формулы внушения.

«Когда вы ощущаете запах табачного дыма, вы чувствуете запах… Когда ваш рот наполняется табачным дымом, во рту появляется вкус… Когда табачный дым попадает в горло, он вызывает у вас чувство жжения, как будто тысячи мелких иголочек колют легкие. Внутри саднит, печет, начинается неудержимый кашель. Вы задыхаетесь в табачном дыму, им невозможно дышать. Копоть от табачного дыма осаждается на легких, воспаляет, разрушает их. Из-за курения вы часто кашляли, легко простужались, болели. Никотин отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю. Вам противно и стыдно сосать эту соску для слабонервных взрослых. У вас хватит сил и решимости навсегда бросить эту вредную привычку – курить. Ваше решение бросить курить – твердое и окончательное. Вам легко обходиться без курения. Без него вы чувствуете себя свободным и самостоятельным. Вид курящего человека вызывает у вас лишь снисходительную улыбку. Вы спокойно проходите мимо табачных киосков. Вы теперь некурящий, и это наполняет вас радостью и гордостью».

Предлагая пациенту альтернативы аддиктивного поведения, которые могут дать ему те выгоды, которые он раньше получал от ПАВ, я наблюдаю за его невербальными реакциями. Прошу пациента к следующей сессии самому предложить лучшие альтернативы, наблюдая, какие способы поведения используют другие люди для получения похожих выгод. Советую пациенту подражать любимому человеку в более адаптивных способах заботы о себе.

Для профилактики срыва я обучаю аддикта контролировать признаки влечения:

♦ мысль о безопасности однократной «пробы»;

♦ убежденность в неспособности к какой-либо деятельности, чувство лени;

♦ безосновательное чувство обиды;

♦ немотивированные вспышки гнева;

♦ приятные воспоминания о состоянии «прихода» при полном забвении «ломок»;

♦ антипатия к людям, пытающимся удержать от потребления ПАВ;

♦ необоснованные упреки родным в своих бедах;

♦ симпатия к компании наркоманов и продавцам наркотиков.

Глубинные конфликты, лежащие в основе болезни, я прорабатываю в психоанализе, учитывая ранимость пациента, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и воспринимать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много. Терапевтический процесс я направляю на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, на отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и на готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Помогаю больному выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Из-за глубокого расстройства объектных отношений наркоманы чрезвычайно болезненно реагируют на прерывание и тем более – на смену терапевта. Эту и ряд других проблем удается решить с помощью групповой терапии.

Стационарные формы лечения и реабилитации показаны наркоманам с психическими расстройствами, пациентам, не способным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях – например, в семье наркоманов. В наркологическом стационаре обычно применяются традиционные методы отечественной психотерапии.

Рациональная психотерапия – разъясняются причины болезни, больному указывается на зависимость между неправильным пониманием ее причин и динамикой болезни, предоставляется информация о прогнозе болезни, способах и эффективности лечения.

Гипносуггестия – терапевтические внушения в трансовом состоянии сознания, направленные на усиление мотивации к лечению, мобилизацию психологических ресурсов, укрепление уверенности в выздоровлении, профилактику рецидива.

Эмоционально-стрессовая психотерапия – активное рационально-эмоциональное воздействие, направленное на подчинение депрессивных и ипохондрических мотивов духовным, социальным и семейным.

Аутогенная тренировка – самовнушение лечебных формул в бодрствующем состоянии сознания на фоне мышечной релаксации.

Наркопсихотерапия – терапевтическое внушение в гипноидном состоянии сознания, вызванном введением тиопентала натрия, гексенала, барбамила и тому подобными средств.

Игровая психотерапия и терапия творчеством – участие в ситуационных ролевых играх и обсуждении произведений литературы и искусства, создание собственных работ.

Коллективная психотерапия – терапевтические беседы с врачом, обсуждение биографий и историй болезни, использование элементов групповой динамики.

Наркоманами чаще всего становятся подростки из неблагополучных семей. Вариантов несколько: жестко регламентированная семья, скандальные родители, живущие вместе разведенные родители, неполная семья. В большинстве случаев в семье аддикта имеется аутсайдер, например, нелюбимый или болезненный ребенок. Слабые явно или скрыто объединяются против сильных. Ребенок может обладать большими правами, чем другие члены семьи.

Члены семьи преувеличенно заботятся друг о друге, но эмоционально обособлены. Родители соперничают между собой. Они не уверены в себе, принципиальны, но противоречивы и непоследовательны. Каждый родитель требует то одного, то противоположного, к тому же их требования исключают друг друга. Часто слова расходятся с тем, что скрыто ожидается. Например: «Будь самостоятельным, но слушайся меня – конечно, если ты меня любишь».

Е. М. Симонова (2001) описывает три типа матерей химически зависимых детей:

1) «мама-девочка» сохраняет дозамужние интересы и безразлична к ребенку;

2) «мать-героиня» организует лечение членов семьи, страдающих алкоголизмом, и нередко сама начинает лечиться от наркомании вместо своего ребенка;

3) «мать-страдалица» самоотверженно борется с неисчислимыми проблемами семьи, одновременно усугубляя их (например, «из жалости» дает сыну деньги на героин).

Отцы этих детей также представлены тремя типами:

1) «отец-герой», лишающий ребенка ответственности за его аддиктивное поведение;

2) агрессор, жестоко наказывающий ребенка за аддиктивное поведение, нередко сам страдает алкоголизмом;

3) «отсутствующий отец» – разведенный, двоеженец, тихий алкоголик, работоголик.

В семьях наркоманов все говорят, думают и рассуждают на одном уровне, а взаимодействуют, чувствуют, переживают – на другом. Именно это может фиксировать наркотизацию подростка (Березин, Лисецкий, Назаров, 2001). Подросток часто вовлекается в аддиктивный процесс из-за стремления к бунту. Его отношения с окружающими становятся все более болезненными, сопровождаясь учащением случаев спровоцированного, условного (в наказание) или абсолютного отвержения.

Цепочку наркотического поведения могут запускать:

♦ недоверие и подозрительность, тотальный контроль;

♦ конфликтность и агрессивность со стороны родителей;

♦ упреки подростка в неблагодарности и слабоволии;

♦ вербальные и невербальные сообщения, подчеркивающие вину подростка за происходящее;

♦ приписывание ответственности и вины за наркоманию исключительно подростку или другому родителю;

♦ чувство вины родителей перед подростком и друг перед другом;

♦ патологическая лживость, манипулирование самыми святыми чувствами, обидчивость со стороны подростка;

♦ непоследовательность в ожиданиях, выражающаяся то в уверенности в успехе терапии и реабилитации, то в высказываниях о бесперспективности и бесполезности терапии, фатальной обреченности подростка.

В доме появляются бумажные пакетики с порошком, целлофановые упаковки с темно-коричневыми кусочками пластичной массы, спичечные коробки с зеленовато-травянистым порошком, разноцветные таблетки с выдавленными на поверхности картинками и символами, марки, не очень похожие на почтовые. Родители могут находить в доме упаковки от таблеток и шприцев, ампулы, трубочки из фольги, мелкие квадратики вощеной бумажки, пустые гильзы от папирос, неиспользованный табак или кусочки каких-то растений, закопченные ложки. На коже подростка обнаруживаются следы инъекций, он может носить с собой различные пузырьки и целлофановые пакеты, предметы, которые можно использовать в качестве жгута: резинку, провод, шнур и т. п.

Подросток часто ходит на рынок, проявляет повышенный интерес к справочникам лекарств и химическим реактивам (особенно к кристаллическому йоду, белому фосфору, ацетону). В доме пропадают медикаменты из аптечки, деньги, вещи, или, наоборот, у подростка откуда-то появляются деньги, он что-то скрывает от родителей, часто врет. Подросток часто проветривает комнату, окуривает ее благовониями, использует освежители воздуха и дыхания, одеколон и дезодоранты.

Учащаются необъяснимые отлучки из дома, при этом подросток не способен даже приблизительно сказать, сколько он будет отсутствовать. Он необычно долго разговаривает по телефону, уносит его в свою комнату, вместо старых друзей у него появляются таинственные новые знакомые, которые «забегают на минутку» (передают наркотики?). Обычно они старше его, странно себя ведут, знакомить с ними родителей подросток не хочет. Он постоянно опаздывает в школу, уходит с последних уроков (уменьшается способность к концентрации внимания из-за абстиненции), часто прогуливает занятия, на уроках сонлив, не выполняет домашних заданий, у него ухудшается успеваемость. Отрицает, что наркотики могут приносить вред. У него появляется равнодушие к учебе, спорту и прежним увлечениям, нарастает чувство ущербности и неполноценности.

Подросток отказывается обсуждать с родителями свои проблемы, игнорирует семейные праздники, уменьшает контакты, изолируется. У него появляются немотивированные резкие перепады настроения – он то ведет себя по-детски сумасбродно, то угрюм и демонстрирует негативное отношение ко всему, залеживается в постели. Появляется потребность в немедленном удовлетворении своих желаний, нетерпеливость и импульсивность.

Подросток начинает часто употреблять жаргонные выражения, непонятные взрослым термины. В разговоре он повторяется, выразительность речи снижается, она становится торопливой, невнятной и иногда бессвязной, понижается тембр голоса, растягиваются окончания слов. У подростка ухудшается аппетит, он худеет, а иногда вдруг выказывает необычный аппетит и страстную потребность в сладком. Повышается утомляемость, возникают частые простуды, желудочные боли и судороги в мышцах, головокружение, обмороки, потери сознания. Утренняя вялость контрастирует повышенной активностью по вечерам. Нередко подросток спит днем и бодрствует ночью. Появляется сексуальное безразличие, у девушек нарушается менструальный цикл.

Подросток выглядит усталым, неряшливым, у него красные, опухшие, малоподвижные глаза, они могут блестеть или быть тусклыми, зрачки часто сужены и слабо реагируют на изменение освещенности. Повышается потливость, кожа становится холодной и липкой, пальцы – бледными. При использовании инъекций подросток постоянно носит одежду с длинными рукавами. После курения гашиша от одежды долго исходит своеобразный сладковатый запах. От кожи лица, пальцев рук, волос может пахнуть жженой листвой, ацетоном, уксусом, бензином. Следы летучих растворителей можно обнаружить на лице, руках и одежде; ощущается специфический запах изо рта. Характерны покраснение и сыпь вокруг рта и носа, раздражение век и глаз, сухость и воспалительные явления слизистых верхних дыхательных путей, постоянный кашель и чихание. У «аппликаторщиков» бывает выбрит затылок, кожа которого становится покрасневшей и раздраженной. При потреблении опиатов больной ночью бродит по квартире, а днем спит. Курение марихуаны выдают покрасневшие сухие губы, «стеклянные» глаза, а принимающих эфедрон отличает гладкий, отечный, густо-красный язык. Для потребителей галлюциногенов характерны яркий румянец на бледных щеках, яркие губы, замедленность движений, речи и мышления, попытки разговаривать с неодушевленными предметами и другие странности в поведении.

ПАВ дают подростку чувство взрослости и освобождения от родителей; формируют ощущение принадлежности к группе, а также среду неформального общения; дают возможность отыгрывать сексуальные и агрессивные побуждения, не направляя их на людей; помогают регулировать эмоциональное состояние. Через экспериментирование с различными веществами реализуется творческий потенциал подростков.

Подросток нередко начинает принимать алкоголь и наркотики из стремления к самопознанию, с целью нащупать внешние границы своего «Я», ускользающие от него, когда он послушно функционирует в трезвом упорядоченном мире. Употребление ПАВ также помогает юношам и девушкам временно «выходить из себя», ослабляя кризис идентичности с его болезненными конфликтами с родителями и сверстниками и мучительными колебаниями в выборе профессии.

У химически зависимых подростков выявляются следующие иррациональные убеждения:

– Все надоело.

– В жизни нужно попробовать все.

– Наркотики делают жизнь интереснее.

– От травки зависимости не бывает.

– Один раз не опасно.

– Если не колоть в вену, зависимости не будет.

– Если колоться редко, то зависимость не возникнет.

– Если я почувствую, что «сажусь», я сумею остановиться.

– Наркоманами становятся слабые.

– Все зависит от меня.

– Я постепенно буду снижать дозу и брошу.

– Чтобы избавиться от героина, можно курить анашу.

– Все сидят на наркотиках.

– Мне никто не поможет.

– Я никому не нужен.

– Мне все равно.

– По кайфу даже умирать не страшно.

Аддиктивное поведение может стать формой псевдолидерства вследствие сильной потребности подростка в лидерстве среди сверстников, когда он не в состоянии приобрести статус лидера иным путем. Из-за особенностей воспитания подросток не может реализовать в поведении модели сексуального поведения, принятые обществом. Поэтому он втягивается в аддиктивную практику в тайном сговоре со сверстниками, чтобы справиться с чувствами стыда, тревоги или вины.

Участие в группе наркоманов облегчает обретение статуса, который зависит здесь не столько от личных качеств, сколько от возможностей добывания наркотика, предоставления места для сбора компании и т. п. В группе молодых наркоманов нередко нет лидера, ее стабильность построена на слепом выполнении каждым членом группы своей функции, а попытка оставить группу грозит издевательствами и побоями. Обычно наркоманы объединяются в группы под влиянием следующих факторов (Гоголева, 2002):

♦ страх передозировки наркотика и надежда, что группа спасет;

♦ совместный криминальный поиск средств и добычи наркотиков;

♦ наркопритоны специально снабжаются наркодельцами;

♦ взаимовыручка перед лицом внешней угрозы со стороны семьи, правоохранительных органов, врачей, граждан;

♦ наличие сильного лидера или лица, способного удовлетворить потребность в наркотиках;

♦ совместные действия и яркие, эмоционально насыщенные переживания;

♦ отсутствие обычных обязанностей, независимость от общества и семьи.

В начале терапии родителям подростка предлагают заключить с ним контракт на 1–2 месяца. Подросток обязуется приобретать наркотики только на деньги родителей, употреблять их только дома и только в одиночку, причем в присутствии кого-либо из родителей, самостоятельно вести график учета дней с наркотиками и без них. Родители принимают на себя обязательство не обвинять и не ругать подростка за употребление наркотиков, дают согласие на их употребление дома, выделяют деньги на приобретение наркотиков, открыто обсуждая с ребенком возможности семейного бюджета (Ларионов, 1997).

Групповой тренинг отказа от наркотика включает следующие приемы. Взгляд прямо в глаза предлагающему наркотик, крик «Нет!» и уход. Обвинение в адрес предлагающего наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал „Нет“, – ты что, не понял?» Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами; при этом обычное общение становится невозможным, и предложения прекращаются. Создание негативного образа наркотика: потеря денег, нищета, утрата здоровья, опустившийся человек, тюрьма, плачущая мать. Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное представлением о риске утраты своего Я: «Если я уколюсь, то буду…»

В процессе тренинга выявляется расхождение между прогнозом, который делает пациент, и реально происходящим событием. Устанавливается связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий участники проигрывают и обсуждают такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить; измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого человека, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. Таким образом вырабатывается установка: «Надейся на лучшее, но будь готов и к худшему».

Работая с группой наркозависимых подростков, необходимо помнить, что терапевт может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. Следует смелее признавать свои ошибки, предлагать подумать вместе, спрашивать совета группы, прислушиваться к мнению участников, пытаться выявить вопросы, которые волнуют их. Нужно спрашивать, что было интересно, что участники хотели бы обсудить подробнее, что им понравилось, что не понравилось. Желательно активнее прибегать к жестам и прикосновениям: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, хотя и боятся этого. Важно выполнять все групповые нормы, ведь терапевт – такой же участник, как и все остальные, основное, что отличает его, – это понимание того, что происходит, и планирование того, что будет происходить дальше (Березин и Лисецкий, 2001).

Холерики защищаются от тревоги, вызываемой как приемом наркотиков, так и необходимостью прекращения их употребления, с помощью идеализации. Такие подростки не очень интересуется эффектом наркотика. Для них самое главное – это компания «сильных» ребят с простой, понятной (то есть примитивной) системой ценностей. Они стремятся психологически слиться с каким-то авторитетом или людьми и действовать так же бесстрашно («безбашенно»). Родители должны разобраться в окружении подростка и продемонстрировать ему «изнанку» этой среды, знакомя его с материалами о наркоторговцах и т. д. Такому подростку противопоказаны кодирование и другие «волшебные палочки». Он легко может сделать из директивного психотерапевта наркотик, которого будет то идеализировать, то отрицать.

Сангвиники защищаются от тревоги с помощью примитивного всемогущества, манипулируя другими людьми. В наркотической среде они очень быстро становятся мелкими торговцами наркотиков или, по крайней мере, добывают деньги с помощью разбавления и перепродажи наркотиков. Их радует, что кто-то другой отравится еще больше, чем они. Дома они манипулируют родителями, не говоря им правду «до последнего». Таким подросткам необходим жесткий контроль в семье. Любая ложь, любая попытка манипулировать родителями должны быть раскрыты и оглашены публично. Полезно сообщить следующему звену в цепочке, что наркотик разбавляется, чтобы прекратить манипуляцию и внутри наркотической компании. Для таких подростков крайне значим контакт с органами правопорядка и авторитарным психотерапевтом. На весь период лечения необходимо организовать жесткий контроль свободного времени подростка.

Флегматики в качестве магической защиты используют примитивное отрицание: «Если я этого не признаю, значит, этого нет». Вариантом отрицания является примитивное расщепление: «Вчера я был наркоманом и был плохой. Сегодня я не курил, значит, я хороший. Можно и покурить разочек». Такие подростки быстро забывают любую неприятность и не испытывают ни тревоги, ни чувства вины перед окружающими. Они склонны к перепадам настроения и во время депрессии легко соглашаются лечиться, но через несколько минут забывают о принятом решении. Следует заключить с таким подростком письменный договор и обратиться с ним в общество Анонимных Наркоманов. Меланхолики защищаются от реальности с помощью примитивной изоляции, уходя в транс, фантазии или наркоз. Они склонны к затяжным переживаниям и депрессиям. Поскольку бегство в фантазии не требует искажения самой реальности, на таких подростков хорошо действуют нейтральные разговоры родителей о СПИДе или гепатите у наркоманов, об их ранней смерти. Каждое требование к ним должно быть убедительно обосновано с помощью рассудка. Такие подростки обычно очень отзывчивы и чутки, что облегчает терапию, особенно в группе невротиков. Основной задачей является выработка активной жизненной позиции.