Глава 8. Самый необычный пациент

Во время учебы один очень опытный хирург как-то дал мне странный совет: «Обращайся со всеми пациентами, как с мусором. Тогда ты будешь лечить их всех одинаково». Смысл его слов был ясен: все пациенты равны, их социальный статус не должен влиять на процесс. Я и правда обращаюсь со всеми одинаково, – но как с королями.

Я всегда напоминаю себе, что не существует VIP-пациентов. И все равно, некоторые из них бывают необычнее остальных.

После трехдневных праздников я приехал в госпиталь и пошел к дежурному по хирургии. В пятницу, уходя с работы, я знал, что на вторник у меня пока ничего не назначено. Но за выходные – особенно если они совпадают с праздником, – расписание может измениться. Могут поступить новые пациенты, обостриться старые болезни, случиться разнообразные травмы.

Коллега по педиатрической хирургии (хирург общей практики, ныне переквалифицирующийся по узкой специальности) остановил меня перед постом дежурного.

– Ты свободен?

– Кажется, в расписании меня нет. А что?

– Пойдем со мной. Нужна твоя помощь.

Мы миновали холл и вышли из госпиталя; потом он неожиданно свернул к исследовательскому центру. В этом здании находятся лаборатории, позволяющие проводить все мыслимые типы исследований, от химических, в пробирке, до выращивания клеток и экспериментов на животных. Я понимал, что хирург вряд ли попросит меня помочь ему с химическим опытом или микроскопией клетки. Конечно, я изучал химию, но не занимался ею уже много лет, да и клеточными исследованиями тоже. Я терялся в догадках.

Исследования в медицине – настоящее минное поле. В них есть что-то от тотализатора: надо правильно сформулировать вопрос, отыскать вероятное решение, потратить уйму времени, сил и денег на сбор данных – в надежде найти точный ответ. Далеко не все они приводят к улучшению качества медицинских услуг, не все дают весомый результат. До сих пор не существует альтернативы испытаниям на людях, и мы, скорее всего, никогда не разрешим все этические проблемы, с ними связанные.

Испытания на людях часто идут параллельно с назначенным лечением. Пациентам, страдающим каким-то заболеванием, предлагают экспериментальную терапию или лекарство в дополнение к утвержденным средствам и процедурам, которыми их лечат. Например, пациента, у которого запланирована операция по замене коленного сустава, могут пригласить участвовать в исследовании по послеоперационному обезболиванию, однако операция будет сделана вне зависимости от его включения в исследовательский протокол. Участие в исследованиях исключительно добровольное. Если пациент не удовлетворен лечением или просто передумал, он может в любой момент отказаться.

Эксперименты на животных – немного другая история. Животных для них обычно берут здоровых, поэтому автоматически подразумевается, что исследование принесет им определенный вред. Задача исследователя – доказать, что его эксперимент обоснован, что использование животного необходимо, и что оно не будет испытывать боль или мучиться в процессе. Животные не могут заявить о своем недовольстве или отказаться участвовать в эксперименте. В результате к опытам над животными применяются еще более суровые правила, чем при испытаниях на человеке: исследование никогда не будет одобрено, если существует хоть какая-то вероятность, что животное в его ходе испытает боль.

Мне как-то пришлось делать запрос на исследование по анестезиологии с опытами над животными, и я внимательно проследил, чтобы все стандарты соблюдались, и обезболивание было надежным. Ветеринарные анестезиологи недостаточно компетентны в человеческой анестезиологии, я же недостаточно компетентен в ветеринарной. Я составил протокол исследования и отослал его на рассмотрение: исследование касалось влияния кардио-пульмонарного шунта на функцию легких. Мой протокол отвергли за несоответствие стандартам ветеринарной анестезии, установленным ветеринарами и исследовательским советом факультета, хотя предлагаемое обезболивание превосходило требования к наркозу у человека, установленные анестезиологами.

Тем утром вторника, когда я шел к исследовательскому центру, и мой мозг поспешно перебирал возможные варианты развития событий, я с радостью думал, что мои знания могут пригодиться в каком-нибудь исследовании.

Мы вошли в ветеринарную процедурную, и я застыл, как вкопанный. Мои знания понадобились вовсе не для исследования. В центре помещения, на стандартном человеческом операционном столе неподвижно лежала горилла. Звали ее Табибу. Даже совсем больная, она была удивительно красива. На взрослом столе она казалась совсем крошкой, как двухлетний ребенок – рост ее не превышал метра, а вес был около тринадцати килограммов. Кожу глубокого черного цвета покрывала черно-коричневая шерсть. Я сделал шаг к столу, и двое смотрителей тут же отошли от нее, вероятно, приняв мой серый операционный халат за признак высшей власти. Открытые глаза Табибу цвета поджаренных кофейных зерен казались тусклыми и не отражали мой силуэт.

Она меня совершенно покорила. Прежде чем взглянуть на нее отстраненным взглядом врача, мне пришлось подавить взрыв чувств – желание стиснуть ее, как милашку-щенка, в своих объятиях. Мой коллега-хирург и смотритель, оказавшийся ветеринаром из зоопарка, рассказали мне о болезни Табибу.

Три дня назад нашему анестезиологу, дежурившему в отделении «скорой помощи», Энди Роту, позвонил хирург из педиатрии, которому, в свою очередь, позвонили из зоопарка. За неделю до этого у Табибу появились симптомы острого живота – у человека они очень тяжелые, и проявляются в сильнейшей боли в животе, возникающей за короткий промежуток времени. Пациент весь сгибается, не в силах стоять прямо. Обычно он лежит, избегая любых движений, потому что при движении органы в брюшной полости смещаются и боль усиливается.

Смотрители заметили, что Табибу не ест, все время лежит и избегает любых контактов с сородичами. Сильно озабоченные, они вызывали к ней штатного ветеринара. В отличие от человеческих врачей-специалистов ветеринар в зоопарке – доктор широкого профиля и лечит сотни разных зверей: от змей до птиц, от землеройки до носорога. Познания его широки, но не всегда они достаточно глубокие.

Ветеринар понял, что Табибу серьезно больна, и ее болезнь выходит за рамки его компетенции. Он обратился к нашему детскому хирургу, поскольку молодые человекообразные обезьяны анатомически и физиологически очень близки к маленьким детям, а генетический профиль гориллы всего лишь на долю процента отличается от человеческого. Хирург предложил перевезти Табибу в наш исследовательский центр для оценки ее состояния. Наши врачи подтвердили диагноз острого живота. Табибу предстояло прооперировать. У нее в животе могла развиться инфекция, обструкция кишечника или ишемия (отсутствие кровообращения) в одном из органов.

Энди Рот успешно дал Табибу наркоз, и операция показала, что у нее инфицирована стенка прямой кишки. Зараженный участок удалили, и Табибу благополучно очнулась от анестезии.

Человека, перенесшего операцию на животе, выписывают из больницы не раньше, чем он сможет есть и пить, а также испражняться. Однако ветеринар, беспокоившийся о безопасности как Табибу, так и тех, кто за ней ухаживал, настоял на том, чтобы горилла немедленно вернулась в зоопарк. Вот только он не принял во внимание последствия операции для пациента. Табибу больше не страдала от боли, которую могли контролировать – и контролировали – ее смотрители, но после вмешательства у нее развился илеус: кишечник перестал работать. Мышцы в его стенках больше не сжимались, проталкивая содержимое вперед. Не усваивались жидкости и питательные вещества.

Перерыв в их поступлении вызывает цепную реакцию, и если не начать вводить жидкость внутривенно, начинается обезвоживание. Сердечный ритм учащается в попытке поддерживать необходимый уровень кровообращения, но объем крови становится меньше, а когда он переходит черту компенсаторной способности сердца, давление начинает падать. Доктора называют это шоком; он может привести к фатальному исходу, если вовремя его не остановить.

Давая Табибу наркоз, я все время держал ее за руку и гладил по голове. Ручка была тоньше, чем у ребенка. Шерсть на ощупь казалась жесткой, как проволока, а кожа очень толстой. Единственное движение, которое она могла сделать – завернуть наружу верхнюю губу. Губа изнутри была сухой – еще один признак обезвоживания. Она не отстранялась и не сопротивлялась моим действиям, что лишний раз доказывало, насколько сильно обезьяна больна. Дыхание ее терапевт описал бы как «агональное»: короткое и поверхностное, с редкими вдохами и долгими паузами.

Сердце ее билось учащенно, но ЭКГ выглядела нормально, то есть сохранялся регулярный ритм. Я счел это хорошим знаком. Тем не менее было ясно – по ее пульсу и дыханию, – что Табибу в шоке и вот-вот наступит остановка сердца.

Доза анестезирующего газа измеряется в процентах от общего объема вдыхаемых газов (в смеси с воздухом и кислородом). Минимальная альвеолярная концентрация – это его содержание, при котором пятьдесят процентов пациентов перестают реагировать на болевые стимулы. Будь то мышь, ястреб, ящерица, слон или человек, вне зависимости от вида и размеров, процент вдыхаемого газа, необходимый для достижения химической комы, будет практически одинаковым. Показатели различаются, скорее, в зависимости от возраста пациента, а не от принадлежности к определенному виду: после достижения зрелости, чем старше вы становитесь, тем меньше газа вам надо.

Однако это не касается анестезии, вводимой с помощью шприца. Здесь биологический вид влияет на дозу вводимого внутривенно или внутримышечно средства, необходимую для полноценного наркоза. Если быть более точным, необходимая доза лекарства повышается в зависимости от количества потребляемого кислорода. Мелкие животные потребляют кислород в объемах, которые, относительно их веса, значительно превышают объемы потребления у крупных, поэтому для анестезии у них требуются большие дозы медикаментов. Доза, рассчитанная на килограмм веса для человека, может убить слона, а мышь, получив ее, только посмотрит удивленно, недоумевая, что это с ней произошло.

Наркоз Табибу мало чем отличался от наркоза, который я дал бы полуторагодовалому ребенку. Я подготовил рабочее место в изголовье операционного стола. Убедился, что смогу при необходимости обеспечить ей дыхание и поступление кислорода. Проверил свои инструменты – ларингоскоп и эндотрахеальные трубки нужного размера, – запасся необходимыми лекарствами, включая эпинефрин, если понадобится подстегнуть сердце.

По моей оценке дыхания гориллы, ее следовало интубировать, и быстро. Дыхание могло прекратиться – это называется апноэ – в любой момент. Я предпочел сделать ей укол анестетика, кетамина, который не влияет на дыхание и кровяное давление, поскольку их перепад мог стать для Табибу смертельным. Не успела она и глазом моргнуть, как уже спала. Когда глазные яблоки начали подергиваться из стороны в сторону (нистагм, признак того, что лекарство работает), а дыхание обогащенной кислородом смесью стабилизировалось, я начал искать вену, куда можно будет поставить катетер для восполнения объема жидкости. Высмотреть голубую ниточку вены под ее темной толстой кожей было невозможно, однако на правой кисти я заметил небольшую выпуклость.

Я взял внутривенный катетер, состоящий из пластикового наконечника, насаженного на очень острую иглу из нержавеющей стали длиной около двух с половиной сантиметров. После того, как игла попадает в вену, катетер сдвигается по ней вниз, становясь на место. Внутривенные катетеры бывают разных диаметров (калибров), которые различаются по цвету наконечника. Чем больше диаметр, тем быстрее через катетер поступает раствор. Я выбрал катетер с голубым наконечником (калибра двадцать два), ввел иглу в вену, опустил по ней катетер и убедился, что он надежно сидит на месте.

Признаться честно, я повел себя как трус. Табибу нужна была жидкость – много! – и катетера двадцать второго калибра не хватило бы, чтобы достаточно быстро ввести ей нужное количество. С учетом обезвоживания, более крупный катетер, калибра двадцать (с розовым наконечником), подошел бы лучше, но я сомневался, что сумею его поставить. Я нашел только одну вену, и у меня была единственная попытка, так что провалить ее я не мог. Снова припомнив Джона Хьюза и его «Ну, богиня победы, помолись за нас!», я проколол кожу, которая оказалась гораздо плотней, чем я думал, – игла заметно согнулась. В целом я считаю, что чертовски хорошо колю даже проблемные вены, но эта была одной из самых сложных, с которыми мне приходилось иметь дело. В стомиллионный раз в моей жизни я доказал, что иногда никакой опыт не заменит банального везения.

Я ввел иглу в вену, установил катетер и начал вливать раствор с максимальной скоростью, которую допускал маленький диаметр. Левой рукой я прижимал к морде Табибу маску, которую выбрал из-за более-менее подходящей формы, а правой вводил в капельницу мышечный релаксант, чтобы открыть ей рот и добраться до голосового аппарата, через который должна была пройти дыхательная трубка. Мне приходилось обеспечивать дыхание Табибу с помощью мешка, пока лекарство не оказало нужный эффект. Из-за выступающего подбородка и широкого носа крепко приложить маску было нелегко. Я понял, что лекарство работает, когда смог легко открыть ей рот. Я ввел горилле в рот эндотрахеальную трубку, идущую в трахею, и закрепил конец пластырем в углу губ. Подключил аппарат искусственной вентиляции легких и увидел, что грудь Табибу поднимается и опадает с каждым индуцированным вдохом, потом откорректировал установки, пока не добился нужного объема и количества вдохов. Добавлять анестезирующий газ надо было осторожно.

Поскольку Табибу ничего не ела и не пила, объем циркулирующей крови опасно понизился, что привело к скачкам сахара и уровня кислорода, а также сказалось на содержании электролитов (солей в крови). В ответ на эти изменения ее дыхание участилось, а сердце билось сильней. Мы постарались обратить эти эффекты, постоянно замеряя все показатели и постепенно их корректируя, пока организм Табибу не начнет функционировать нормально.

Благодаря тому, что под наркозом Табибу лежала неподвижно, хирурги смогли отыскать вену у нее на шее и поставить катетер большего диаметра. Теперь у нас была возможность спокойно брать анализы крови, отслеживать результаты и вводить растворы, восстанавливающие объем крови, а также довести до нормы уровень электролитов. После каждого действия мы с хирургом брали новый анализ крови и оценивали результаты. Показатели начали улучшаться, но Табибу пока не была в безопасности. Ее состояние все еще могло ухудшиться, и быстро.

Когда я вечером зашел ее проведать, показатели по-прежнему стабильно улучшались, так что я поехал домой.

В тот вечер, сидя с семьей за ужином, я объявил моей одиннадцатилетней дочери Энни, обожающей животных, что мне еще надо кое-что сделать, и я мог бы взять ее с собой. Энни мечтала стать ветеринаром, так что ей выпал один шанс на миллион. Когда мы выехали на дорогу и покатили в сторону города, Энни посмотрела на меня и спросила, не направляемся ли мы в госпиталь.

– Да. – Я не стал увиливать, и она сделала следующее заключение.

– Нам надо проведать пациента.

– Да, – снова согласился я.

– А кто он?

– Скоро узнаешь.

Я припарковал машину, и мы пошагали к госпиталю. Но не зашли в центральный вход, а свернули к исследовательскому центру. Теперь Энни по-настоящему удивилась. В исследовательском центре она еще ни разу не была. В приемной госпиталя стены разукрашены забавными рисунками, чтобы детям было интересней. В отличие от нее, вестибюль исследовательского центра пуст; от него отходят узкие коридоры с голыми стенами. Цвета их нейтральные, а единственным украшением служат плакаты, посвященные проводимым исследованиям. Из-за того, что потолочные светильники разнесены далеко друг от друга, ярко освещенные участки чередуются с темными. Двери все массивные, без окошек, так что невозможно увидеть, что происходит внутри. Это отнюдь не такое симпатичное место, как те, в которых Энни бывала во время предыдущих визитов в госпиталь.

Я открыл перед ней стеклянную дверь, разделявшую этаж на две части. Мы поднялись по узкой лестнице, я открыл еще одну дверь, последнюю, и отступил в сторону, пропуская дочь вперед.

Энни застыла на пороге с широко распахнутыми глазами – в точности как я утром. А потом со всех ног бросилась к операционному столу. Табибу по-прежнему не двигалась, разве что верхняя губа у нее слегка подрагивала. Я подошел и указательным пальцем дотронулся до губы обезьяны изнутри. Мне показалось, что она смотрит на меня, и позволяет касаться себя. Похоже, прикосновение ее успокаивало.

Энни спросила, можно ли ей погладить Табибу.

– Да, можно.

Энни придержала ее голову и теперь уже сама дотронулась пальцем до верхней губы.

«Моя Энни гладит гориллу», – промелькнуло у меня в голове.

Я думал о том, насколько прекрасна моя профессия, и сколько еще сюрпризов меня ждет. Неужели будет что-то еще более чудесное? Каждый день таит в себе потенциальные возможности, но сегодня они обернулись в мою пользу. Я перешел через границу, разделяющую лечение людей и лечение животных. Я не мог сказать, что поражало больше: смотреть, как Табибу потихоньку становится лучше, или наблюдать за эмоциями на лицах персонала. Ну а самым удивительным было, конечно, видеть, как Энни гладит Табибу, это удивительное животное. Я был на седьмом небе. Какое счастье!

На следующее утро я встал и выехал пораньше, чтобы перед дежурством заглянуть к Табибу. Результаты анализов показывали, что обезвоживание удалось приостановить, хотя положительная динамика была пока незначительной. У дверей лаборатории, где находилась обезьяна, я встретил своего коллегу-хирурга, и мы оба согласились, что отлично справляемся. Однако впереди лежал еще долгий путь.

К нам подошел ветеринар из зоопарка. «Скоро нам придется решать, что делать дальше. Возможно, лечение придется закончить: поддержание ее жизни обходится слишком дорого». Директор зоопарка, стоявший рядом, – я это точно помню, не сказал ни слова.

Мы с хирургом ответили одновременно. Наши слова, их тон и даже темп были практически одинаковыми, как будто мы все отрепетировали: «Простите, но Табибу лечим мы. Она наш пациент, и решения мы принимаем сами. Прекращение лечения даже не рассматривается».

– Но зоопарк не может себе этого позволить.

– Это не ваша проблема, а наша.

Мне показалось, или на лице ветеринара промелькнуло облегчение? За благополучие Табибу теперь отвечали мы, а не он.

Мы не взяли ни цента за свои услуги. Весь необходимый уход обеспечили волонтеры, взявшие на себя также респираторную терапию; желающих приглядеть за Табибу нашлось более чем достаточно, так что она находилась под наблюдением двадцать четыре часа в сутки. Администрация госпиталя, поддержав врачей, решила не брать платы за предоставленную Табибу лабораторию и оборудование, за исключением кислородных баллонов. Руководство предпочло не афишировать этот случай – по вполне понятным причинам. Думаю, им отнюдь не улыбалось отвечать на вопросы о предоставлении бесплатной медицинской помощи обезьяне, когда вокруг столько обездоленных и нуждающихся в лечении людей, хотя мы никогда не отказывали пациентам только по причине неплатежеспособности.

Энни еще два раза приезжала со мной в госпиталь и гладила Табибу, которая с каждым визитом реагировала все заметней. Через несколько дней произошел перелом. Словно тумблер переключился: Табибу пошла на поправку. В пятницу вечером, спустя четверо суток после приезда в госпиталь, Табибу очнулась. Я вынул у нее изо рта дыхательную трубку, и горилла села. Она вела себя спокойно, без малейших признаков возбуждения или агрессии. Думаю, она все еще была немного оглушена тем, что с ней произошло, и лекарствами, которые ей вводили. Ее сняли со стола и посадили – без клетки – в свободную палату. Всю мебель оттуда вынесли, убрали все тяжелое и твердое, что обезьяна могла бросить или уронить. В палате остались только одеяла и подушки, так что она могла свободно передвигаться, не рискуя получить травму. Табибу начала пить и понемногу пробовать пищу.

На следующее утро мне позвонили сказать, что Табибу, которая стала значительно активней, вернулась в свой вольер в зоопарке.

Месяц спустя зоопарк, в знак благодарности, пригласил всех, кто участвовал в спасении Табибу, на пикник, который состоялся вечером, после закрытия. Я пошел со всей семьей. Праздник удался на славу. Смотрители, ухаживавшие за белыми медведями, отложили кормление, чтобы провести его при нас. Гулять по пустому зоопарку было чудесно. Словно в сказке, мы бродили по дорожкам в сгущающихся сумерках. Огни города превратились в удивительный фон для сцен из жизни животных, а сверху на нас светили звезды.

Мне удалось проникнуть за кулисы – как в больнице за двойные двери оперблока, – и побывать в служебных помещениях дома человекообразных обезьян. В сопровождении смотрителя Табибу, я прошел через калитку с табличкой «Для персонала», которая используется для кормления горилл и чистки вольеров. В последний раз я постоял рядом с Табибу – на этот раз она сидела за стеклянным барьером и озабоченно что-то вертела в руках.

В добром здравии горилла казалась еще красивее. Она никак не показала, что знает, кто я такой, и какую роль сыграл в ее выздоровлении. Похоже, она не помнила, кто гладил ее по голове, пока она находилась на искусственной вентиляции легких, да и вообще, Табибу меня едва заметила. Конечно, такое равнодушие с ее стороны меня огорчило. Но мы, анестезиологи, привыкли оставаться за сценой, привыкли, что после операции о нас забывают. Смотреть на нее в собственном вольере, здоровую и довольную жизнью, было уже достаточной наградой и утешением в печали. Каждый раз, глядя на животное за стеклянным барьером, я вспоминаю про Табибу.