Глава 9. Последствия ошибки

Она думала, что я спас ее дочери жизнь. Я думал, что совершил ошибку. Спустя годы после случая с той девочкой, я все равно не могу до конца во всем разобраться.

В конце дежурства, сидя в операционной, я готовился давать наркоз пациенту со сломанной рукой, и тут у меня завибрировал пейджер. Пейджеры – мое счастье и проклятие. Я всегда на связи – и это хорошо. Я всегда на связи – и это плохо. В медицине, думается мне, никогда не бывает подходящего момента, чтобы получить сигнал – кто-то нуждается в твоей помощи. Однако на этот раз момент был максимально неподходящим. Перезвонить просил офис предоперационной подготовки. Я решил, что у медсестры возник вопрос по предстоящей операции, который она хотела задать кому-нибудь из анестезиологов.

Не помню, был ли я в тот день назначен для консультаций, или ко мне обратились, потому что медсестра знала, что я на месте. Возможно, другой врач, который должен был консультировать, оказался недоступен. В любом случае, я занимался пациентом, лежащим на операционном столе, поэтому положил пейджер назад, в карман халата, и тут же о нем забыл. Некоторое время спустя, не больше получаса, я вспомнил про сигнал и, чувствуя себя виноватым, решил подойти к посту лично. Я отыскал медсестру, извинился и спросил, что случилось.

– У нас на очереди одиннадцатимесячная девочка, запланирована операция по шунтированию ушей и удалению грыжи. Она уже стояла в плане, но заболела пневмонией, и операцию перенесли.

– А сейчас она здорова?

– По словам матери, да.

– Педиатр дал согласие?

– Да. Он считает, что все нормально.

– Хорошо. Ставьте ее в план. Скажите матери, я оставляю за собой право все отменить после осмотра ребенка. И я сам займусь этим случаем.

Я всегда так говорю в случае, если операция чревата осложнениями. Лучше сделать все самому, а не перекладывать ответственность за свое решение на коллег.

Я дал окончательный ответ и взял ответственность на себя. Педиатр, скорее всего, действительно считал, что ребенок здоров, – я не ставлю его компетенцию под вопрос, – но иногда ситуация меняется, и пациент, лежащий на операционном столе, находится уже не в том состоянии, в каком был на осмотре лечащего врача. Дети легко цепляют разнообразные вирусы, и болезнь обычно начинается ночью. Только вечером все было в порядке, а наутро ребенок уже болен.

Несколько недель спустя, когда случай с пейджером давно стерся у меня из памяти, теперь уже годовалая девочка по имени Джилл прибыла в госпиталь для операции по шунтированию ушей и удалению грыжи. Мать сидела с ней на руках в девятом боксе. Я никак не связал тот случай с этим. Мне и в голову не пришло, что она – тот самый пациент с пневмонией, по поводу которого меня вызывали.

А дальше случай Джилл превратился из простого и ясного в гигантскую запутанную философскую проблему.

Мой ассистент подготовил Джилл к операции. На мой вопрос он ответил: «В легких чисто». Я переговорил с матерью девочки, которая не упомянула ни о каких проблемах. Ее нервозность я приписал обычной тревоге за ребенка, которого приходится передавать в руки незнакомца – мои.

Просматривая медицинскую карту Джилл, я мог бы вспомнить разговор с медсестрой. К карте прилагалось направление от педиатра, где говорилось, что противопоказаний для вмешательства нет. Я спросил у ассистента, как прошел предоперационный осмотр, и тот сказал, что все в порядке. Я еще раз побеседовал с матерью – той нечего было добавить. Помню, она еще сказала: «Позаботьтесь о ней как следует».

Операционная 11, обычно выделяемая для урологических и отоларингологических (ухо-горло-нос) процедур, отлично подходила для нашей сочетанной операции. Она была не просто маленькая – крошечная. Для такой комбинации, помимо микроскопа, необходимого при шунтировании, требуется самое базовое оборудование. Помещение вполне годилось. Джилл сидела на операционном столе, мой ассистент стоял у изголовья, а я подошел слева и начал закреплять датчики, как тысячи раз до того. Я прилепил подушечки для ЭКГ с разноцветными собачками ей на грудь, потом обернул светящуюся ленту (оксиметр) вокруг большого пальца ее левой руки. Ассистент наложил на лицо девочки маску и начал подачу анестезирующего газа.

Джилл сидела, пока газ не начал действовать, потом мы ее уложили. Я переместился на свое рабочее место, а мой ассистент встал возле стойки капельницы, чтобы начать вливание. Когда катетер был на месте, я снял с лица Джилл маску, чтобы ассистент мог вернуться в изголовье стола. Показатели оксиметра упали – незначительно, но все же. Уровень кислорода в крови ребенка был ниже, чем должен быть. Маску я поднял лишь на пару секунд, и падение произошло очень быстро. Чересчур быстро. Тем временем хирург перешел к следующему шагу.

Обычно шунтирование уха выполняется только с масочным наркозом, и пациент дышит самостоятельно. Однако нам предстояло еще удаление грыжи, и я решил использовать пластиковое устройство, ларингеальную маску, которая устанавливается у больного во рту. Необходимости держать ее нет. Когда мы подняли обычную маску, чтобы вставить ларингеальную, тон сигналов оксиметра снова понизился, указывая на падение уровня кислорода. Это была уже проблема, а не просто случайность.

Из всех датчиков, которые я использую, оксиметр привлекает больше всего внимания. Светящаяся лента – это одноразовый прибор с лампочкой и уловителем света, который оборачивается вокруг пальца и закрепляется эластичным пластырем. Для взрослых используется многоразовый аналог в виде прищепки на палец. Датчик излучает красный свет, который проникает через кожу и ткани и фиксируется фоторецептором на противоположной стороне. Свет дают, на самом деле, две лампочки: красная и инфракрасная.

Гемоглобин, отвечающий за транспортировку кислорода в крови, поглощает свет по-разному, в зависимости от того, обогащен он кислородом или нет. Обогащенный кислородом гемоглобин поглощает инфракрасные лучи, свободный – красные. Монитор показывает цифру, базирующуюся на процентном содержании в крови обогащенного кислородом гемоглобина. У здорового человека показатель оксиметра обычно 95 и выше. Сто процентов – гемоглобин, полностью заряженный кислородом, – устраивает меня больше всего. Показания датчика выводятся на монитор; также он подает звуковой сигнал, тон которого понижается, если оксигенация падает.

Этот сигнал всегда привлекает повышенное внимание. Падение оксигенации даже на один процент приводит к ощутимой перемене тона, поэтому головы всех находящихся в операционной немедленно поворачиваются к монитору.

Пики и провалы кривой на мониторе не обязательно коррелируют с общим состоянием пациента; здесь в игру включается множество переменных. Показания на мониторе могут быть обманчивы. Зачастую, стоит сигналу измениться, все так и прилипают к монитору глазами. Я приспособился закрывать монитор от хирургов простыней, чтобы они смотрели на пациента, а не в экран. Иногда я делаю им внушение. «Как называется человек, который весь день смотрит на монитор? Статистик. А как называется человек, который лечит больных? Врач. Вы у нас кто? Не надо было заканчивать медицинский колледж, если вы собирались пялиться на монитор».

Конечно, оксиметру видно то, что не видно глазу. Я наблюдал за цветом кожи у пациентов под наркозом несколько десятков лет. Сверяясь с показаниями оксиметра, я пришел к выводу, что могу на глаз определить падение уровня кислорода, когда он достигает 87 %. Однако неверно думать, что применение оксиметра сильно повлияло на качество медицинских услуг. Пока что нет доказательств, что оно вообще на нем сказалось.

Тем не менее оксиметр заставил меня обратить внимание на проблему Джилл и поставить диагноз, что, возможно, спасло ей жизнь.

Услышав перепад сигнала прибора, я вдруг понял, что Джилл – тот самый ребенок, перенесший пневмонию, по поводу которого со мной консультировалась медсестра. Черт побери, и как только меня угораздило об этом забыть!

У здорового малыша пневмония просто так не возникнет. Я уже не помню, сколько тысяч раз повторял своим интернам, что хрипы и пневмония у младенцев указывают на более серьезную скрытую проблему. Я специализируюсь на анестезии у детей с врожденными заболеваниями сердца, и именно они чаще всего скрываются за этими симптомами. У Джилл, скорее всего, было какое-то сердечное заболевание, которое не заметил ее врач. Я же совершил ошибку, не связав ее случай с той давнишней пневмонией. Я слепо доверился педиатру и его оценке. Второй моей ошибкой было не прослушать самому легкие Джилл перед операцией. Доверяй, но проверяй.

Я взял стетоскоп, уже догадываясь, что в легких услышу посторонние звуки: скорее всего, негромкое потрескивание, указывающее на затрудненный проход воздуха в альвеолы – пузырьки, через которые кислород попадает в кровь. Такие звуки возникают, когда из-за дефекта сердца к легким приливает избыток крови, а пузырьки переполняются жидкостью. Они называются «хрипами»; их производят альвеолы, открываясь при поступлении воздуха. Возможно, я услышу свист – он появляется, когда дыхательные пути сужены из-за мышечного спазма, и воздух из легких выходит с трудом. Свист будет означать астму.

Хирург-отоларинголог закончил шунтирование ушей и отошел в сторону, чтобы я мог добраться до груди Джилл. Но звуки, которые я там услышал, оказались совсем не теми, что ожидалось. Никаких признаков затрудненного дыхания – вообще никаких признаков дыхания в левом легком. Что-то препятствовало поступлению воздуха в левое легкое или заглушало звуки из него, так что я не мог уловить их стетоскопом. Заболевание сердца не подтвердилось – оно сказалось бы на обоих легких. Здесь что-то было не так только с левым.

Я объявил персоналу операционной, что хочу перевезти девочку в реанимацию и срочно провести рентгеноскопию. Хирурги, отоларинголог и уролог, изумленно уставились на меня.

– С ней что-то не то, – объяснил я.

Остальной персонал стоял молча. Обычно кислорода в газе, который я даю пациенту, в два раза больше чем в обычном воздухе. При дыхании обогащенной смесью, которую я давал Джилл, показания оксиметра в ходе операции оставались в пределах нормы, то есть гемоглобин транспортировал достаточно кислорода. Прерывать операцию сейчас, на полпути, было бы неразумно. Единственный выбор, который нам оставался, – продолжать.

Грыжу у Джилл не удалили раньше, поскольку педиатр на предоперационном обследовании услышал хрипы в легких. Девочку следовало подлечить. Операцию отложили.

Вторая часть операции прошла успешно, однако еще один анализ, когда грыжу уже удалили, подтвердил то, что я и так знал: легкие Джилл не снабжали ее кровь кислородом в достаточном объеме.

В реанимации ей сделали назначенный мной рентген. Пока я дожидался результатов, мать девочки подошла ко мне поговорить.

– Я назначил рентгеноскопию. Ничего опасного – просто уровень кислорода в крови у нее падал быстрее, чем обычно. Возможно, все дело в той пневмонии, но мне надо убедиться.

– Спасибо вам огромное! – воскликнула ее мать. – Наконец-то хоть кто-то прислушался ко мне! Я всем говорила – с ней что-то не то. Но никто ничего не делал.

– Ну вот, я вас услышал. Мы делаем рентген. И во всем разберемся.

Такой поворот событий был весьма предсказуем. Я не удивился жалобе матери на то, что никто ее не слышит. Львиную долю работы педиатра составляют плановые осмотры здоровых детишек, сопли, простуды и прививки. И уж точно меня не удивило ее предчувствие, что с ребенком что-то не так. Матери всегда виднее. Скорее, я удивлялся собственной слепоте – до настоящего момента. Когда мать говорит, что проблема есть – это признанный факт, пока не доказано обратное. Именно так меня учили. И надо же было мне столько всего упустить! Все признаки и симптомы были налицо, но я не увидел картину в целом. Только в операционной все встало на свои места, жаль, поздновато.

Рентгеновский снимок, наконец, пришел, и я, потрясенный, держал его в руках. Конечно, что-то было не так – только совсем не то, что я предполагал. Никакой пневмонии. На снимке спереди казалось, что в груди у Джилл – баскетбольный мяч. Но это не было деформированное сердце. Рентгенолог в описании выразился уклончиво: рентгеноскопия грудной клетки выявила «новообразование».

За этим последовал еще один рентген, а за ним – бурная деятельность, в результате которой Джилл сначала оказалась в госпитале (изначально предполагалось, что она будет наблюдаться амбулаторно), а затем в палате интенсивной терапии. Анализ крови подтвердил, что Джилл очень, очень серьезно больна. У девочки был рак.

Скрытая болезнь заявила о себе, когда к вечеру у Джилл началось кровотечение в брюшную полость. У нее не хватало тромбоцитов, кровяных телец, отвечающих за свертываемость крови, и разрезы, сделанные при удалении грыжи, привели к массированному кровотечению.

После того как Джилл выписали из госпиталя, я потерял с ней связь. Я знал, что она проходит лечение и хорошо реагирует на него, но лично девочку не видел.

Полтора года спустя, переговариваясь с коллегой у дверей в отделение, я заметил пожилую женщину, стоявшую на другом конце холла, которая очень пристально на меня смотрела. Потом она на минуту куда-то отошла и вернулась с женщиной помоложе, катившей знакомую коляску. Прежде чем я сообразил, кто они такие, до меня долетели слова пожилой дамы: «Вон он, тот доктор, который спас Джилл жизнь». Казалось, можно было гордиться такой оценкой, но я по-прежнему сомневался. Тем не менее главным на тот момент оставалось то, что Джилл успешно вылечилась от рака. Она была здорова и выглядела восхитительно.

Если бы я вовремя все вспомнил, если бы действовал, как обычно – осталась бы Джилл в живых? Вот она, суть моей дилеммы. Я взялся за дело без проверки, положил ребенка на операционный стол, и не поставил свой диагноз, пускай и пугающий: отсутствие признаков дыхания в левом легком. Если бы я перепроверил сведения ассистента и сам прослушал легкие перед операцией, то ее пришлось бы отменить, а Джилл вернулась бы назад, к своему педиатру, который однажды уже просмотрел проблему и не прислушался к словам матери.

Пропустить данное заболевание для педиатра неудивительно: по статистике, это может быть единственный случай такого рода, с которым он столкнется. Но тогда Джилл начали бы лечить гораздо позднее. Получалось, что, просчитавшись, я спас ребенку жизнь. Для себя я не разрешил эту ситуацию до сих пор. Если вернуться к теме «опыт против банальной удачи», то можно ли сказать, что победителей не судят?

И еще: судьбоносную роль в этой истории сыграл обычный оксиметр, который помог обнаружить заболевание Джилл. В ходе операции цианоза у нее не наблюдалось; уровень кислорода в крови не опускался ниже того предела, когда кожа из розовой становится синюшной. На вид цвет кожи ребенка не изменился. Зато изменился сигнал датчика, встревоживший меня и заставивший докопаться до истины.

По здравом размышлении я понял, что говорить о спасении жизни здесь нельзя. Нет, я не спас ей жизнь. Но я поторопил лечение.

Главным моим учителем я считаю Фрэнка Селени, главу отделения анестезиологии, который когда-то принял меня в интернатуру, занимался со мной и потом взял к себе на работу. Однажды, в самом начале, он отвел меня в сторону и сказал, что потребуется несколько десятков тысяч операций, прежде чем я осознаю пределы своих возможностей. Перефразируя Дональда Рэмсфилда: «Есть известные известные, вещи – про которые мы знаем, что знаем их, и известные неизвестные – вещи, про которые мы знаем, что не знаем. Но еще есть неизвестные неизвестные». Фрэнк научил меня помнить и предвосхищать неизвестные неизвестные.

Следующий шаг к профессионализму – понимание того, что не следует ругать себя за ошибки, а надо использовать их как стимул к развитию. Это озарение постигло меня уже на пике карьеры. Благодаря ему я начал искать новые возможности для самосовершенствования. Признание собственных ошибок – не всегда признак некомпетентности, которая в нашем деле недопустима (и наказания за нее о-го-го!). Как выразился Нильс Бор, физик, лауреат Нобелевской премии, «ученый – это человек, который совершил все возможные ошибки в некоторой узкой сфере». Думаю, я их как раз совершил – все и еще немного.

Есть ошибка, совершенная еще в начале профессионального пути, о которой я никак не могу забыть, – и не потому, что пострадал кто-то из пациентов, а потому, что пострадало мое собственное эго. Я работал со Знайкой, великолепным профессионалом и скрупулезным педантом. Хирург тоже был выдающийся, еще один мой наставник – Кейси Ферлит. В конце операции, ровно в тот момент, когда я отключал аппарат искусственной вентиляции легких, пациент внезапно сделал очень глубокий вдох. Все случилось за долю секунды: он как будто пытался вдохнуть с пластиковым мешком на голове, плотно завязанным вокруг шеи. Грудь его запала; все силы ушли на этот вдох. В грудной клетке образовалось отрицательное давление, пострадали легкие, и начался легочный отек. Пациент очнулся от наркоза, я, ничего не подозревая, вытащил эндотрахеальную трубку, и тут розовая пена пошла у него изо рта.

Сердце у меня замерло, когда я осознал, что спровоцировал отек легких; жидкость шла из дыхательных путей. Уровень кислорода начал падать, пришлось снова вводить дыхательную трубку, чтобы создать положительное давление в легких и прекратить отделение жидкости. Знайка лишь смерил меня взглядом, – но и этого было достаточно. Мои действия – или бездействие – навредили пациенту. Кейси тоже промолчал. Пациента перевели в палату интенсивной терапии, а мне пришлось выдержать первый нелегкий разговор с родными. Несколько часов спустя пациент был снова бодр и весел. Однако я сознавал, что разочаровал троих самых важных на тот момент людей в своей жизни: Пациента, Знайку и Кейси.

Гордость, которую я ощущаю, когда операция у пациента, стоящего на грани жизни и смерти, завершается успешно, не поддается описанию. Конечно, далеко не все подобные случаи кончаются хорошо. Такова цена этой работы, и я помню всех своих пациентов, которых не смог спасти.

Дважды против меня выдвигали обвинение в халатности, и я вспоминаю те случаи с негодованием. Оба раза я работал в составе команды, приложившей все усилия, чтобы спасти человеку жизнь, и оба раза обвинения с меня вскоре снимали. Однако сам факт предъявления обвинений меня сильно ранил, к тому же теперь, претендуя на какую-либо работу, я должен о них упоминать, хотя доказательств так и не нашлось.

Гораздо острее вышеупомянутых обвинений в халатности я воспринял случай со Спенсером. Из-за многочисленных врожденных дефектов мальчику требовалась серия хирургических вмешательств на разные органы и части тела, от макушки до пят. Чтобы он мог дышать, ему в трахею через шею вставили специальную трубку, которая оставалась на месте, пока дыхательные пути не сформировали хирургически.

Он прибыл в госпиталь для финальной процедуры, зашивания отверстия от трахеотомии. Мне пришлось проявить изобретательность, чтобы ввести ему эндотрахеальную трубку для наркоза. Процедура прошла без осложнений, и я отвез Спенсера в реанимацию; трубка пока оставалась на месте. Я хотел, чтобы он сначала полностью оправился от воздействия медикаментов, которые могли оказать влияние на дыхательную функцию, поэтому дал распоряжение связаться со мной, прежде чем вытащить у него трубку.

На следующее утро, когда я находился в процедурной, трубку вынули без моего согласия. Спенсер умер. Я был всего в паре десятков метров от него – и он умер. Никто не мог бы правильно извлечь поставленную мной трубку. Я выразился недостаточно четко или не был достаточно настойчив – и чересчур ретивый врач решил все сделать сам. Родные мальчика не стали выдвигать обвинения из религиозных соображений.

Воспоминания о некоторых неудачах остаются в памяти даже после того, как пациент выздоравливает.

Тот факт, что анестезия всегда ятрогенна – я не лечу пациентов, – приводит к еще более острому чувству вины за любые осложнения. Так, один из самых неприятных случаев произошел, когда я доверился своему интерну.

Неправильно сформированная голова – это проклятие для ее хозяина, к тому же она постоянно привлекает к себе внимание. Хирурги далеко продвинулись в мастерстве исправления черепных дефектов. Однако достичь желаемого результата удается не всегда. Задолго до того, как мы впервые встретились с Картером, он прошел через операцию и длительное лечение, после которых у него остались дефекты – отверстия – в черепе, и мозг в этих местах можно было легко травмировать. Для этого хватило бы легкого щелчка, ведь костная ткань черепа там отсутствовала. Операция длилась долго, потеря крови оказалась значительной, и температура тела у Картера начала падать. Мой интерн забеспокоился, несмотря на мои заверения в том, что к концу процедуры мы справимся с гипотермией. Не обсудив со мной свой план, он наложил Картеру горячий компресс. Когда хирургические простыни сняли, у него на коже был глубокий ожог.

Я едва сдержался, чтобы не закричать. Интерн совершил ужасный промах. И хотя компресс накладывал он, ответственность лежала на мне, и мне предстояло отвечать. Нет, я не кричал. Никаких «да мать твою растак и разэак!!!». Я прошипел только «черт! черт! черт! черт!». Никогда еще мне не было так стыдно, как во время разговора с родными Картера.

Они – невероятно! – проявили сдержанность и понимание. Жалобы на халатность семья не подала, а позднее, во время следующей операции на черепе, пластический хирург удалил с кожи Картера следы ожогов. По просьбе родных я еще несколько раз работал у него на операциях анестезиологом. После третьей или четвертой из них я решился спросить: «Почему вы всегда просите, чтобы наркоз давал я? Ведь это при мне с ним такое произошло!»

Поначалу ответ меня потряс, но потом я признал его логичным.

– Все очень просто. Теперь, когда его увозят в операционную, мы знаем, что рядом с ним ангел-хранитель.

И тут они были совершенно правы.