Глава 7. Биение сердца

До поступления на медицинский факультет я никогда не думал, что человеческое сердце, бьющееся в грудной клетке перед моими глазами, окажет на меня столь глубокое впечатление. Первый раз, когда мне довелось его увидеть, был сродни религиозному пробуждению. Мозг – орган более сложный, но его деятельность для нас невидима; ничего не происходит, не движется, мысли нельзя разглядеть. Сердце на взгляд и на ощупь впечатляет куда сильней. Я всегда поражаюсь, наблюдая за тем, как оно бьется в груди. В отличие от прочих органов, сердце постоянно в движении, оно никогда не отдыхает. Биение сердца и есть наша жизнь.

Размером с кулак, сердце своим темно-алым цветом затмевает красноту полости под ним. На его блестящей поверхности выделяются бледно-желтые жировые пятна; выпуклые стенки ритмично пульсируют, и свет хирургической лампы образует на них непрерывно меняющийся узор. Под сводами ребер цвета слоновой кости, в неглубокой скользкой ванне, каждое его сокращение отдается хлюпающим звуком, «плюх-плюх», характерным и легко узнаваемым.

Поверхность сердца теплая, влажная, немного скользкая. Она чем-то напоминает мучнистого червя, тоже как будто покрытого тонким слоем блестящего масла. Прикасаясь к сердцу пальцем, ты не ощущаешь электрический заряд, запускающий его пульсацию, но чувствуешь поток жизненной энергии и переживаешь настоящее духовное озарение. Рефлекторный толчок, вызванный прикосновением пальца, сменяется неподвижностью, а потом непрерывный ритм – «плюх-плюх» – начинается снова.

В стетоскопе он звучит более резко, со щелчками, которые производят синхронно открывающиеся и закрывающиеся клапаны. Электрическая энергия сердца зарождается в небольшом скоплении клеток, пробегает по мышце, потом передается проводам и превращается в неоновую зеленую линию на моем мониторе. Горизонтальная прямая превращается в небольшой пик, потом в серию зазубрин, потом в высокий пик – это по сердцу движется электричество. Короткая передышка, и картина повторяется снова. Так отражается на кардиограмме один удар сердца.

Я впервые почувствовал себя врачом, когда занялся анестезиологией. А настоящим врачом стал, когда начал работать с детьми – и с сердцем. И теперь я занимаюсь детьми с больными или деформированными сердцами.

Джон второй год учился в старшей школе и мечтал играть в баскетбол. Он обожал гулкий звук кожаного мяча, отскакивающего от пола и эхом отдающийся по залу, скрип кроссовок по напольному покрытию, обожал тот момент, когда мяч летит в воздухе, кружась, словно земной шар, и то, с каким звуком он входит в кольцо – легкий шорох сетки в тишине, – прежде чем упасть вниз. Он готовился к отбору в команду – повторно. Его мама рассказала, что в прошлом году Джона не взяли; теперь, спустя год упорной работы, он собирался воплотить в жизнь свою мечту и стать членом команды. В конце концов, Майкл Джордан тоже когда-то не прошел отбор.

Еще на разминке с Джоном начало твориться что-то странное. Душой он рвался в бой, но тело ей не подчинялось. Воля к победе не могла заставить ноги бежать быстрее. Он заметно отставал. Другой игрок провел мяч у него перед носом. Ноги Джона словно налились свинцом. Ему не хватало сил, не хватало скорости, мечта уплывала из рук, и он это понимал. Чем больше он подгонял себя, тем сильней задыхался. Джону стало страшно. Что-то с ним было не так.

Он рассказал все родителям, и те немедленно пошли с ним к педиатру, который отправил его к детскому кардиологу, а тот послал на катетеризацию сердца, чтобы найти причину упадка сил. Я должен был дать ему наркоз во время этой процедуры.

Перед началом я встретился с Джоном и его матерью. Осмотрев мальчика, я понял, что его баскетбольный сезон закончен. Собственно, переживать надо было не за этот – или следующий – сезон, а за то, будет ли он вообще когда-нибудь играть.

Он удобно расположился на кровати и внешне выглядел вполне здоровым, а жаловался разве что на утомляемость и одышку. При осмотре мне показалось, что он немного полноват для баскетболиста. Но это был не жир; лишний вес появился из-за отечности. Сердечная недостаточность спровоцировала увеличение печени, поэтому у него выпирал живот. Избыток жидкости скопился в брюшной полости, ноги стали отекать – несильно, но отек указывал на серьезные проблемы. Мысленно я уже поставил свой диагноз, но вслух о нем не упоминал. Диагноз был не окончательный, да и диагностика не входила в мои задачи, поэтому я ограничился обсуждением планируемого наркоза. Однако мне было ясно, что сердце Джона отказывает, и ситуация тяжелая.

Предстоявшая процедура не являлась лечебной. Ему не надо было вставлять стент, чтобы расширить тромбированную артерию, не надо было восстанавливать или заменять несостоятельные или суженные клапаны сердца, не надо было закрывать окно между сердечными камерами. Катетеризация проводится в диагностических целях, и для нее выделена специальная лаборатория.

Лаборатория катетеризации сердца – место неуютное. С виду там царит сплошной хаос. Я бывал в ней тысячу раз, и всегда мне казалось, что там ужасный бардак. Рядом с входом, куда ввозят каталку с пациентом, оставлено пустое место, которое вроде бы никому не нужно. Посреди комнаты почти до потолка возвышается нагромождение аппаратуры, выглядящее чересчур запутанным. Над процедурным столом нависает с потолка, под которым идут коммуникации, куча перекрещивающихся балок, перекладин, штативов, проводов и труб. С балок спускаются крепления, поддерживающие гигантский рентгеновский аппарат с трубками, свисающими по обеим сторонам процедурного стола. Многочисленные мониторы борются с рентгеновским оборудованием за место под потолком.

Каждый прибор как будто пытается пробиться ближе к процедурному столу: анестезиологический аппарат с подведенными к нему газовыми трубками, мониторы с проводами, тумба анестезиолога, дефибриллятор (он дает электрический разряд, заново запускающий хаотично колотящееся сердце), аппарат УЗИ, который позволяет безболезненно заглянуть внутрь организма, и тумба с оборудованием для катетеризации. Провода и трубки опутывают процедурный стол в таком количестве, что о них то и дело рискуешь споткнуться.

Это место опасно и для ног, и для головы. Если я вдруг свалюсь здесь со своего табурета, то мне не хватит места просто распластаться на полу.

Над переплетением коммуникаций под потолком висят лампы, но их лучи, вместо того чтобы освещать лабораторию, попадают на бесконечные приборы, которые отбрасывают во всех направлениях угрожающие тени. Пациента, лежащего на столе, легко можно не заметить в этих техно-джунглях. Высоко на стенах нарисованы самолетики, воздушные шары и летающие змеи среди белых пушистых облачков, призванные сделать обстановку более домашней, однако их все равно не разглядеть за проводами, и пациенту пришлось бы тянуться, чтобы хоть что-то увидеть.

Когда каталку Джона подвезли к процедурному столу, он осторожно пощупал его край, а потом начал медленно на него переползать. Ему приходилось следить, чтобы не задеть головой рентгеновский аппарат, нависающий с потолка. Видимое усилие, с которым он перебирался на стол, подкрепило мою убежденность в том, что сердце мальчика отказывает. Его слабость бросалась в глаза. Похоже, болезнь была тяжелей, чем я решил вначале, поэтому мне, возможно, предстояло изменить план анестезии и обеспечить сердцу большую степень безопасности.

Сердечная недостаточность и наркоз – малосовместимы. Медикаменты, используемые при наркозе, подавляют сердечную деятельность, и могут поставить такого пациента, как Джон, на грань жизни и смерти. В состоянии наркоза его сердце может лишиться способности перекачивать кровь в достаточной мере для обеспечения необходимого кровоснабжения организма и поддержания давления. У Джона может развиться шок или произойти остановка сердца. Мне предстояла ювелирная работа по поддержанию баланса между глубиной наркоза и функционированием и без того ослабленного сердца.

Я решил внести изменения в свой план, чтобы предотвратить резкие колебания давления и пульса. Однако у каждого плюса есть и минус: лекарство, которое я собирался ввести, если решу, что сердце вот-вот откажет, приводит к возникновению очень неприятных галлюцинаций.

Джон, наконец, устроился на столе и лежал неподвижно, совершенно спокойный. Моя тревога немного улеглась, поскольку при отказывающем сердце такое спокойствие вряд ли было бы возможно. Дыхание было бы тяжелее из-за печени, давящей на легкие, и без того переполненные избытком крови. Да, я меньше тревожился, но бдительности не терял. (Встревоженный анестезиолог склонен принимать неверные решения). Я дал Джону лекарства, запланированные изначально, и он легко уснул под наркозом.

После того, как подготовка к процедуре завершилась, я отошел от стола, чтобы взглянуть на Джона, лежавшего под голубыми стерильными простынями. Отверстие размером около десяти сантиметров было оставлено справа в паху – оттуда открывался доступ к магистральным сосудам. Я видел только этот кусочек кожи; только он подтверждал, что мальчик действительно здесь. Единственной связью с Джоном оставался писк датчиков, показывающих его пульс и оксигенацию, да линии жизненных показателей на мониторах. В такой обстановке легко было забыть, что на столе не просто больное сердце – здесь решалась целая судьба.

Щипцы для биопсии, проволока несколько метров длиной, на кончике которой находятся крохотные чашечки, которые захватывают фрагмент сердечной ткани величиной не больше булавочной головки, прошли в бедренную вену Джона через иглу и катетер, установленный в паху справа, и начали путь к сердцу. Там они извлекли несколько клеток сердца, подобравшись изнутри к правому желудочку, качающему кровь в легкие.

Инфильтрация лимфоцитами, некроз миоцитов, эндокардиальный фиброз. Микроскопическое исследование подтвердило причины сердечной недостаточности у Джона. Говоря простыми словами, его сердечная мышца воспалилась и отмирала, а на ее месте росла рубцовая ткань. Скорее всего, это произошло в результате вирусной инфекции, миокардита. Рубцовые клетки не пульсируют и не могут качать кровь.

Реакция родителей Джона на сообщение о результатах обследования была вполне предсказуемой: «Как это лечить?» «Трансплантацией сердца», – потрясенные, услышали они в ответ.

Всего пару недель назад Джон был обычным школьником, не беспокоился о здоровье и мечтал стать звездой баскетбола. Теперь он умирал.

С момента постановки диагноза Джон и его родители оказались на темной стороне медицины. Словно по законам какого-то извращенного биологического равновесия для того, чтобы Джон остался жив, кому-то надо было умереть. Жизнеспособный, неповрежденный орган, пригодный для трансплантации, дает только быстрая гибель, вызывающая немедленную смерть мозга. А это практически всегда подразумевает насилие. Оптимисты усматривают в этом благоприятный оборот трагической ситуации – вместо двоих умерших одна спасенная жизнь. Тем не менее хирурги, извлекающие орган для трансплантации, и команда в госпитале, пересаживающая его другому пациенту, напоминают мне расхитителей могил из тьмы веков, которые, с лопатами в руках, промышляли ночью на кладбищах при свете масляных ламп. Разве что теперь тела вскрывают в стерильных условиях ярко освещенной операционной.

Состояние Джона стремительно ухудшалось. После катетеризации он остался в госпитале и постоянно получал инотропную поддержку – лежал под капельницей с препаратами, стимулирующими сердечные сокращения – в ожидании, пока с кем-то случится несчастье. Джону повезло – в отличие от бедняги, от которого удача отвернулась, – быстро получить орган для трансплантации. Через несколько недель, в результате чьей-то скоропостижной гибели, у него в груди билось другое сердце.

Во время операции по пересадке сквозь полупрозрачный экран над его грудной полостью (обычно он бумажный, и анестезиологи называют его «защитой от крови и мозгов», закрывая им свое рабочее место), я увидел, что сердце Джона размером не с кулак, а с небольшую дыню; обычно плотная сердечная мышца растянулась из-за недостаточности. Оно уже не пульсировало, а переваливалось из стороны в сторону, а «хлюп-хлюп» раздавалось глухо и едва различимо.

После трансплантации, которая прошла успешно, Джону еще неоднократно требовался наркоз, в том числе для последующих катетеризаций, когда у него брали биопсию, чтобы понять, насколько хорошо приживается новое сердце. Выздоровление его запомнилось как раз тем, что прошло совершенно гладко. Мои опасения касательно опасного влияния анестетиков на его сердце прошли. Новое сердце было вполне здоровым.

Восстановление после операции по пересадке сердца – бесконечный марафон. Новой жизненно важной задачей для Джона стало поддержание здоровья сердца в чуждом ему организме, в негостеприимной, враждебной среде, стремившейся его отторгнуть. Ему предстояло принимать кучу лекарств, чтобы тело не атаковало чужеродный орган.

Эти лекарства необходимо принимать строго по расписанию. Поддержание постоянного уровня лекарства в крови принципиально, потому что защитные механизмы нашего тела, борющиеся с инородным вторжением, – в данном случае, с чужим сердцем, – никогда не дремлют. Перерывов в приеме медикаментов быть не должно.

Обычные сезонные болезни, простуда или кишечный грипп, для пациента с трансплантатом становятся смертельно опасными, если он не может проглотить или удержать в желудке свои таблетки. Ему нужны регулярные госпитализации для внутривенных вливаний.

На текущий момент пациент с максимальной продолжительностью жизни с пересаженным сердцем прожил тридцать лет – чуть больше миллиарда ударов. Из десяти пациентов после трансплантации первый год переживают восемь. Большинство переживет еще двадцать лет, или 750 миллионов ударов сердца. Это очень большое число, но оно все равно уступает трем миллиардам – числу ударов в нормальной жизни. Пересадка сердца не гарантирует жизнь до старости. Можно сказать, что сердце берется взаймы, и надо платить по счетам. Это особенно касается молодых реципиентов. Сосуды в пересаженном сердце постепенно сужаются: по иронии судьбы, васкулопатия является результатом действия тех же лекарств, которые предотвращают отторжение трансплантата. Далее следует отказ сердца.

Родители Джона посвятили себя его благополучию. Лекарства всегда были у него под рукой, расписание строго соблюдалось, он обязательно приходил на осмотры и следовал всем рекомендациям. Для тинейджера соблюдать подобный жесткий график очень нелегко. Дети оказываются вне привычной среды в период самого быстрого роста – физического, психологического и социального. Школьные экскурсии, прогулки с друзьями, вечеринки, поездки на каникулы – все таит в себе угрозу. Прием алкоголя и следующее за ним похмелье недопустимы. Жизнь никогда не будет прежней – или такой, какую им хотелось бы вести.

Однако Джон строго придерживался режима и через пару лет перерос наш педиатрический госпиталь, так что дальше его наблюдали во взрослой больнице.

Примерно в то же время к нам попал одиннадцатилетний Бандул – с сердцем в еще худшем состоянии, чем у Джона. Сын нелегальных иммигрантов, он, конечно, был без страховки. Очень мало в мире стран, где Бандул, не имевший средств на медицинское страхование, получил бы даже неотложную медицинскую помощь, не говоря уже о полноценном лечении болезни сердца.

Благодаря неожиданному поступлению сверхбюджетных доходов – бонус от экономического роста, – законодательные круги предложили выделить средства на нужды больных детей из необеспеченных семей. «Медицинский план» (государственная программа медицинской помощи малообеспеченным), по которому увеличивалось финансирование медицинской помощи детям из семей, не имеющих средств на страховку – вне зависимости от их гражданства и даже иммиграционного статуса, – нашел поддержку у законодателей, не побоявшихся увеличения налогов и потери голосов избирателей. Благодаря этому новому плану Бандул получил медицинские услуги того же качества и в том же объеме, что Джон, без лишних вопросов. По крайней мере, что касается моей сферы, анестезиологии, и Бандул, и Джон лечились одинаково.

Однако после катетеризации и диагноза судьба Бандула складывалась не так гладко, как у Джона. Сердце его отказывало быстрее, и состояние мальчика сильно ухудшилось, пока он ждал, что в результате чьей-то смерти у нас окажется трансплантат. Его пришлось подключить к внешнему прибору, который частично замещал сердце, обеспечивая необходимый кровоток, – вентрикулярному насосу. Сложной была не только анестезия – даже процесс перемещения из реанимационной палаты в операционную превратился в масштабную операцию, чреватую потенциальным риском. Удача тем не менее улыбнулась Бандулу, и он тоже получил сердце для пересадки.

После трансплантации Бандул оставался в больнице дольше, чем Джон. Его собственное сердце работало недостаточно, чтобы поддерживать функцию почек, поэтому им потребовалось дополнительное время на восстановление после операции. Однако со временем его выписали, назначив те же лекарства и тот же строгий режим, что и Джону.

Пришлось приложить немало усилий, чтобы родные Бандула, не говорившие по-английски, поняли необходимость приема лекарств строго по графику и четкой явки на осмотры. (Каждый день примерно двадцать процентов пациентов не являются с назначенным визитом). Любые отклонения от расписания могли негативно сказаться на новом сердце ребенка.

Родители Бандула следовали всем рекомендациям, и он всегда приходил на осмотры. Вокруг него сложилась мощная группа поддержки. Бандул рос, и тон рекомендаций врача у него в карте постепенно менялся. В восемнадцать ему поручили самому следить за приемом лекарств и записываться на осмотры. В карте имелась отметка, что он знает все свои медикаменты, может назвать время их приема и помнит наизусть номера телефонов лечащего врача, медицинского центра и госпиталя.

Однако смерть всегда стоит за спиной у пациентов с трансплантатами.

Мы встретились с Бандулом, когда ему должно было вот-вот исполниться двадцать. Накануне ночью «скорая помощь» привезла его в больницу с жалобами на боль в животе и диарею. В вену ему ввели катетер, чтобы вливать лекарства и получать анализы крови. Организм Бандула отторгал пересаженное сердце.

С виду он казался здоровым – худым, но крепким. Он был жилистым, с твердыми бицепсами и мышцами ног. А еще он был вежлив и охотно отвечал на мои вопросы.

– Почему ты сделал татуировку? – спросил я, указав на огромного тигра, закрывавшего почти все плечо. Татуировка у пациента, перенесшего трансплантацию, это всегда указание на склонность к риску и скоропалительным решениям.

– Из-за кикбоксинга.

– Что?

– Это символ бойца, в кикбоксинге.

– Кикбоксинг? Да у тебя же сердце пересаженное!

– Доктор мне разрешил. Сказал, ничего страшного, если я буду осторожен.

Наркоз Бандул перенес хорошо. Пульс и давление шли на графике ровной линией, к которой я всегда так стремлюсь. После процедуры я привез Бандула – уже ни на что не жаловавшегося – в блок интенсивной терапии.

Однако на следующей неделе он снова оказался в больнице с жидкостью в грудной полости – плевральной эффузией. Требовалось вставить трубку, чтобы откачать жидкость. Состояние Бандула не оставляло сомнений в печальном исходе. Выражаясь на медицинском жаргоне, он «подсел на дренаж».

Наркоз должен был давать другой врач, но, поскольку история болезни Бандула начиналась в детстве, меня тоже позвали, так что я встретился с ним еще раз. Я снова просмотрел его карту, где причины госпитализации были расписаны более подробно.

Мне показалось, что на мое собственное сердце лег тяжкий груз, тянувший его вниз, из груди в живот.

В записях врача и социального работника говорилось, что перед тем, как попасть в больницу, Бандул девять дней не принимал назначенные ему лекарства против отторжения. На этот раз наркоз прошел далеко не так гладко. Давление скакало – не опасно, но заметно, – и Бандулу вводили средства для поддержания функций пересаженного сердца.

Общаться с Бандулом всегда было легко и приятно. Когда я привез его из лаборатории катетеризации сердца в палату, его родители – как всегда на страже, – уже сидели на кушетке рядом с кроватью, и смотрели на меня в молчаливом ожидании: отец зажал ладони между колен, а мать переплела и стиснула пальцы. Глаза у обоих были испуганные, как будто они заранее знали тяжесть состояния сына и молили о спасении.

Помимо меня, анестезиолога детской кардиологии, в лечении Бандула принимали участие врач «скорой помощи», детский кардиолог-трансплантолог, детский кардиохирург, детский хирург-радиолог, детский патолог, кардиохирург-специалист по врожденным заболеваниям сердца и детский кардиореаниматолог. Им помогали медсестры и технические специалисты – целая команда с огромным багажом знаний и опытом работы. Однако их возможности за пределами медицинского центра не были безграничными.

Мозги у тинейджеров отстают в развитии от тела. С виду мальчишка может выглядеть как мощный прокачанный спортивный болид, но компьютер у него пока несовершенный. Педаль газа работает на полную мощность, а тормоза – кое-как. Мозговые функции созревают после двадцати, и только тогда могут взять под контроль импульсивные действия – точнее, избавиться от них, – и эмоциональные реакции подростковых лет.

Закон о расширении медицинской страховки и предоставлении услуг всем детям, вне зависимости от гражданства и статуса, имел непредвиденные последствия. Льготы не были бессрочными. Врачи, особенно педиатры, стараются сохранить пациенту здоровье на десятилетия вперед; конца срока для них не существует. Законодатели не учли нужд таких пациентов, как Бандул, которому требовалась медицинская помощь и через восемь лет после пересадки.

Политики решили, что, когда ребенок становится взрослым, щедротам государства должен наступать конец. Был обозначен конкретный момент: последний день перед наступлением девятнадцатилетия. Поэтому Бандул больше не получал своих лекарств бесплатно. Вместе с отцом он подрабатывал то тут, то там, где подвернется, и мечтал поступить в колледж, чтобы выучиться на врача. До ближайшего колледжа надо было ездить на машине, и он, недолго думая, решил откладывать деньги, на которые должен был покупать лекарства против отторжения трансплантата, обходившиеся в двадцать пять долларов в день. Первые несколько минут его пребывания в реанимации обошлись ровно в те двести долларов, которые ему удалось скопить, а плата за лечение в целом вылилась в сотни тысяч долларов. За цену места в палате, анализов и процедур он мог много лет оплачивать свои превентивные медикаменты.

Бандул умер на пятьдесят седьмой день пребывания в больнице.

Я не могу повлиять на решения, лежащие вне моей компетенции. Моя роль и моя цель – предоставить пациенту максимально качественную анестезию. Я работаю не один, а в составе элитной команды медицинских профессионалов, которой очень горжусь. Однако успех нашего лечения и здоровье ребенка с пересаженным сердцем зачастую определяются факторами, на которые мы никак не можем повлиять.