Глава 6. Строго натощак

Все началось в темном боксе, вклинившемся между послеоперационной и процедурной, куда обычно направляют наших госпитализированных пациентов, ожидающих операции. Над дверью бокса висит табличка: «Памяти Линды», белыми буквами на зеленом фоне, в честь медсестры, которая ухаживала там за пациентами, пока не умерла от рака груди. Помню, она заливалась румянцем всякий раз, когда я приветствовал ее фирменной улыбкой Джона Белуши, вздергивая кверху одну бровь. Прямо на глазах розовая волна поднималась у нее от шеи до корней волос.

В этом темном боксе, крошечный на взрослой каталке, сидел Майкл, улыбавшийся так невинно, что это против воли наводило на подозрения. Несмотря на одиночество, он нисколько не боялся; улыбка обнажала зубы, которые в потемках казались еще белей. Огромные карие глаза – чересчур огромные и чересчур карие, – придавали ему сходство с игрушечным мишкой, которого так и хочется потискать. Ему было всего четыре, но за мультяшной внешностью скрывался совсем другой мальчик, гораздо взрослей своих лет. Не успел я и рта раскрыть, как он понял, кто я такой – анестезиолог, доктор, дающий наркоз, – и зашел сразу с козырей.

– Я съел «Кэп-н-Кранч», – объявил Майкл.

– Что ты сказал?

Тишина.

– Когда?

Тишина.

Для большинства широкая обаятельная улыбка, пышные белые усы, британская морская шапка и густые брови капитана на коробке хлопьев «Кэп-н-Кранч» ассоциируются с вкусным завтраком (и кучей сахара). Для меня – с очень неприятным инцидентом, осложнением на операции, которое я никогда не забуду.

Операция Майкла шла у меня в тот день второй. На первой я работал с тем же хирургом, и мы успели обсудить случай Майкла и наш совместный план. Он страдал от врожденной кишечной непроходимости. Есть несколько причин непроходимости кишечника у новорожденных. Бывает, что часть кишечника остается недоразвитой (атрезия), бывает, что одна петля перекручивается, и в результате возникает заворот кишок или инкарцерированная грыжа; нервы могут не доходить до мышц в стенках прямой кишки, и тогда она не будет сокращаться и проталкивать вперед содержимое (болезнь Гиршпрунга); может не сформироваться анальное отверстие – непроходимый анус. Болезнь Майкла оказалась непростой; она затронула анус и, к сожалению, требовала периодических визитов в операционную для ревизии и формирования отверстия. В своем нежном возрасте он прекрасно знал, как все происходит.

Его заявление про «Кэп-н-Кранч» заставило меня похолодеть. Полный желудок хлопьев и кислоты – вот что означало оно для меня. И это серьезно влияло на план анестезии.

Через пятнадцать месяцев после первой публичной операции с применением анестезирующего газа появилось сообщение о первой смерти под наркозом. В 1848 г. пятнадцатилетняя девочка по имени Ханна Гринер, которой надо было удалить вросший ноготь, скончалась вскоре после того, как вдохнула газ. Точную причину смерти установить не удалось, но вскрытие показало, что ее легкие были полны крови и жидкости. В качестве непосредственной причины смерти записали сердечный ритм, несовместимый с жизнью. Скорее всего, она вдохнула содержимое желудка, которое попало в трахею и дальше, в легкие, что привело к ларингоспазму, или «сухому утоплению».

Хотя после вдыхания анестезирующего газа сознание отключается, некоторые рефлексы продолжают действовать, пока не будет достигнута нужная глубина наркоза. Один из них, ларингеальный, заставляет смыкаться голосовые связки. Прежде чем полностью расслабиться под воздействием лекарства, голосовые связки могут подвергнуться раздражению и принудительно сомкнуться. Пациент при этом продолжает пытаться вдохнуть, несмотря на смыкание связок, и без правильного лечения у него может возникнуть легочная непроходимость, кислородная недостаточность и асфиксия, ведущая к смерти.

При обсуждении смерти Ханны Гринер отмечалось, что ее желудок был полон пищи, а при попытках вернуть ее к жизни ей в рот вливали воду и бренди. Не исключено, что эфир попал в легкие; возможно также, что глубины наркоза не хватило, чтобы отключился ларингеальный рефлекс, и у нее сомкнулись голосовые связки. Ларингоспазм – одно из осложнений при наркозе. Что бы ни являлось источником проблемы, она задохнулась.

Примерно сто лет спустя после смерти незадачливой Ханны Гринер акушер-гинеколог Кертис Менедельсон отметил, что женщины во время родов могут вдохнуть содержимое желудка: отчасти это обусловлено особенностями беременности, когда матка с растущим плодом подталкивает содержимое брюшной полости кверху. Термин «синдром Мендельсона» со временем был заменен на более предметный, «аспирационный пневмонит». Вот почему перед наркозом важно, чтобы желудок был пуст, а вся пища прошла в кишечник – это позволяет избежать аспирационного пневмонита.

Раздельные пути, ведущие в желудок и легкие, работают по принципу или/или. Открыт может быть только один из них; глотание и дыхание функционируют раздельно благодаря скоординированному действию мышц и мышечных рефлексов. Когда в рот попадает пища или питье, голосовые связки на входе в трахею смыкаются. Этот рефлекс, ларингеальный, не поддается произвольному контролю и предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. При глотании мышечные сфинктеры в пищеводе расслабляются, и содержимое рта проскальзывает в желудок.

Гастроэзофагический рефлюкс – известный также как изжога – случается, когда сфинктеры не срабатывают, и содержимое желудка поднимается назад в пищевод. Если не сработает также ларингеальный рефлекс, пища может проникнуть в трахею, перекрыв дыхательные пути, и в кровь перестанет поступать кислород. Вдыхание содержимого желудка также ведет к пневмонии. Каждый из нас может подавиться: от аппетита или просто от нетерпения мы иногда чересчур набиваем рот, едим слишком быстро или разговариваем с полным ртом, и тогда пища попадает не в то горло. Вместо того чтобы спуститься по пищеводу в желудок, она проскальзывает за голосовые связки в трахею – дыхательные пути. Система защиты, оберегающая легкие, дает сбой. Еда оказывается в легких.

Кислота – враг анестезиолога. Желудок способен выдерживать воздействие кислоты, которую сам вырабатывает для пищеварения, но другие ткани – нет. В этом и заключается риск анестезии, при которой расслабляются мышцы и отключаются рефлексы. Расслабление сфинктеров пищевода позволяет содержимому желудка вернуться в рот, а ларингеальный рефлекс больше не защищает вход в трахею. Чтобы избежать попадания пищи в легкие при наркозе, желудок должен быть пустым.

Nil per os. Ничего через рот – или строго натощак. Уже много десятилетий в картах больных, готовящихся к операции, записывается указание: никакой пищи после полуночи. С первыми операциями, назначенными на утро, нет никаких проблем. Если операция назначена после обеда, у пациента может начаться обезвоживание. В наше время используется скользящий график, учитывающий время операции и разные типы пищи и напитков. За два часа до наркоза допускается употребление прозрачных жидкостей; они не заполняют желудок кислотой и даже помогают протолкнуть его содержимое в кишечник. Больше всего кислоты в желудке дает жирная пища: на ее переваривание требуется около восьми часов.

Первые два ингредиента, указанные на упаковке «Кэп-н-Кранч», это сахар, белый и коричневый. Симпатичный капитан на коробке, продуманное размещение в супермаркете – на уровне глаз ребенка, – сладкое содержимое: кто же откажется от «Кэп-н-Кранч»? Однако Майкл готовился к наркозу, и хлопья на завтрак превращались в бомбу замедленного действия.

Я посмотрел ему прямо в глаза. Передо мной сидел четырехлетний мальчишка, который вполне мог знать, что такого заявления достаточно для отмены операции. Но говорил ли он правду? Предстоявшая ему процедура все равно была необходима. Я не собирался ее отменять без доказательств.

Предоперационную оценку я всегда провожу по одной и той же схеме. Сначала выясняю причину, по которой требуется анестезия, затем читаю историю болезни и сведения о перенесенных наркозах. Затем провожу осмотр, просматриваю результаты анализов и обследований. И только в конце разрабатываю план анестезии и обезболивания. Анестезиологическое оборудование подготавливается и расставляется всегда одинаково. Я стараюсь избежать недосмотров, ошибок, осложнений, – чтобы потом их не исправлять.

Я пролистываю всю карту, от начала до конца, просматриваю все данные о пациенте в компьютере. На обложке карты обычно значится имя пациента, номер медицинской страховки, дата рождения и адрес. В педиатрическом центре посредником между врачом и ребенком выступает кто-то из родителей, он же подписывает согласие на операцию. Внизу помечается прочая личная информация: данные супруга/супруги, детей, родителей.

Прежде чем взяться за карту Майкла, я постарался привести мысли в порядок. Да, я слышал, что он сказал, но мне не верилось, что это правда. С другой стороны, мог ли ребенок его возраста сознательно, намеренно солгать?

Если пациент не подготовлен должным образом к наркозу, опасность осложнений возрастает. Пища в желудке при операции – один из факторов риска. Давая наркоз пациенту, не подготовленному к операции, вы практически гарантируете себе последующую «ретроспекцию» – когда поймете, чего не заметили вовремя, и будете задаваться вопросом «ну почему я тогда?..»

«Ятрогенный» – от греческого iatros (врач) и genic (порожденный) – термин, возникший меньше ста лет назад и означающий негативное влияние действий медика на здоровье пациента. Анестезия тоже может быть ятрогенной. Я никогда не лечу пациента в прямом смысле слова, за исключением разве что случаев блокады чересчур обострившегося болевого синдрома. Как правило, моя задача заключается в том, чтобы пациент, которого я лишаю сознания и болевых ощущений (погружаю в индуцированную кому), вышел из наркоза в лучшем состоянии, чем до него. Часть ответственности лежит на пациенте и его родных – это касается следования инструкциям и подготовки к анестезии. Однако в общем и целом за все отвечаю я.

Я обвел взглядом бокс. Ни родителей, ни медсестры. Даже санитар, доставивший Майкла, куда-то исчез. Никто не мог подтвердить или опровергнуть его слова насчет «Кэп-н-Кранч», так что я снова обратился к своему маленькому пациенту.

– Откуда ты взял «Кэп-н-Кранч»?

Улыбка словно прилипла у него к лицу. Зубы так и не разжались. Майкл ничего не сказал.

– Когда ты их ел? – сделал я еще одну попытку, но он продолжал молчать. Взгляд стал злобным; карие глаза уже не казались такими огромными, как поначалу. Он смотрел мне прямо в лицо, прекрасно сознавая последствия брошенной фразы.

Самым простым выходом было бы отложить операцию. Однако он в ней нуждался, и без нее ему стало бы хуже, так что я решил до конца прояснить ситуацию с «Кэп-н-Кранч».

Я знал, что Майкл неоднократно подвергался операциям и наркозу. Он знал больничные порядки. Я не мог избавиться от подозрения, что он обманывает, чтобы оттянуть процедуру.

На следующей странице карты, после персональных данных и согласия на операцию, были отмечены особые указания. Черным по белому: «Никакой пищи после полуночи».

– В карте сказано, тебя сегодня не кормили, – сказал я. И снова никакого ответа, разве что улыбка превратилась в ухмылочку.

Слегка раздраженный, я решил перепроверить: вышел из бокса, позвонил в отделение, откуда привезли Майкла, и поговорил с палатной сестрой.

– Нет, доктор. Хлопьев он не ел. Я специально посмотрела, чтобы ему не давали поднос с завтраком.

Я возвратился к мальчику.

– Я только что говорил с медсестрой. Она сказала, что ты сегодня ничего не ел.

Он открыл рот и скороговоркой выпалил:

– Я ел «Кэп-н-Кранч»!

– И где ты их достал? – повышенным голосом с ноткой угрозы спросил я.

– Мама дала.

И снова та же улыбка, стиснутые зубы и полное молчание.

– Ну и когда же мама дала тебе хлопья? Ее же не было сегодня в больнице!

В ответ – тишина.

Назад к телефону, еще один звонок медсестре.

– Нет, доктор. Его мать сегодня не приходила. Она вообще уже несколько дней не была.

(Печальная, но нередкая реалия в моей практике). Он сегодня точно ничего не ел.

Я открыл страницу с согласием на операцию – мать дала его по телефону. Накануне она ребенка не навещала.

Еще раз спросив мальчика и получив молчание в ответ, я вернулся к телефону. Терпение медсестры было на исходе, мои звонки начали ей надоедать.

– Нет, доктор, – с подчеркнутым ударением на «доктор», – его сегодня точно не кормили.

Я записал в карту все, что предпринял, чтобы проверить заявление мальчишки про хлопья. В уме я подсчитал, сколько придется ждать, чтобы из желудка они прошли в кишечник (если он правда их ел). Однако точного времени, когда хлопья были съедены, я все равно не знал. С учетом четырехлетнего возраста и нежелания Майкла идти мне навстречу, я не рассчитывал это время у него узнать. Если сейчас отложить операцию на восемь часов, у него может начаться обезвоживание. Либо он ел хлопья и вмешательство нужно переносить, либо не ел, и мне пора начинать.

Я решил поверить медсестре. Несмотря на профессиональную настороженность, я решил, что не было никаких «Кэп-н-Кранч». Слова четырехлетнего ребенка не заставят меня отложить операцию.

И мы покатили в оперблок.

После того, как я дал наркоз, раздался едва слышный «бульк». Живот мальчишки слегка вздрогнул. Никто, кроме меня, не обратил на это внимания. Я снял с него маску и обнаружил полный рот «Кэп-н-Кранч». Все-таки он съел эти хлопья.

Следующие несколько минут были ужасны. Я перевернул его на бок, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Отсосом я убрал хлопья изо рта. Потом, внутренне трепеща, выслушал стетоскопом легкие. Дыхание было чистым. Кожа оставалась розовой, уровень оксигенации – в норме. С божьей помощью, все прошло без последствий: он не вдохнул содержимое желудка и спокойно очнулся после наркоза.

Позднее Майкл по секрету рассказал мне, что потихоньку съел завтрак соседа по палате. Я едва удержался от соблазна позвонить палатной сестре.

Груз ответственности, а может, и чувство вины за эту чрезвычайную ситуацию, это осложнение, со временем нисколько не ослабел. Цвет стен в боксе, зеленая табличка на стене, время на часах, наш обмен репликами – все это живо у меня в памяти, будто случилось только сейчас. Стремление к порядку победило, и именно оно едва не привело к катастрофе. Однако, сколько бы раз потом я не возвращался к тому случаю, мое решение оставалось неизменным. Случись все снова, я действовал бы так же.

Опасность всегда бродит рядом.

Я не хочу внушать вам страх наркоза. Да, четырехлетний мальчик мог умереть, но, если бы так случилось, он стал бы первым и единственным пациентом без очевидного риска смерти, скончавшимся под моей опекой. Вероятность погибнуть от удара молнии и та выше, чем скончаться под наркозом. Количество смертельных случаев от анестезии меньше одного на сто тысяч. Риск тот же, что погибнуть, прыгая с парашютом, участвуя в триатлоне или катаясь на велосипеде. Наркоз вполне безопасен. Но анестезиолог никогда, никогда не должен расслабляться.

«Физический статус» пациента – это цифровая оценка, которую анестезиолог ставит его общему состоянию здоровья. PS1 означает, что пациент здоров. PS2 – что у пациента имеются заболевания в стадии компенсации, не влияющие на повседневную жизнь, например высокое давление, которое контролируется с помощью медикаментов. Восемнадцать лунок поля для гольфа такой пациент пройдет играючи. PS3 – пациент страдает от заболевания, влияющего на качество жизни, например, не может подниматься по лестнице из-за больного сердца. PS4 и PS5 – пациент может умереть или вот-вот умрет. Риски при наркозе возрастают вместе с цифрой физического статуса. Но вот что любопытно, – ни один пациент ни разу не спросил меня о своем PS.

За годы своей работы я давал наркоз примерно тридцать тысяч раз, и все пациенты со статусом PS1 и PS2 очнулись после него в добром здравии – без исключений. У меня были также пациенты, находившиеся буквально между жизнью и смертью, для которых операция оставалась единственным шансом. Выжили не все. Я храню в памяти, и всегда буду хранить, имя каждого из них.

Неоспоримый факт: здоровый, получающий правильное питание и не страдающий от обезвоживания пациент имеет лучшие шансы на благоприятный исход. Никакой твердой пищи за восемь часов до анестезии. Исключить жирное. Только прозрачные жидкости, не содержащие жиров (иными словами, никакого супа или бульона) за два часа до запланированной операции. Контроль надо всем, что поддается контролю: кровяное давление (гипертония), сахар крови (диабет), заболевания дыхательной системы (астма и хроническое обструктивное заболевание легких); если отказ от курения не рассматривается, то хотя бы перерыв на несколько дней. В общем, подготовка по всем фронтам.

Хотя смерть под наркозом случается редко, могут возникнуть различные осложнения. Частой проблемой после наркоза являются тошнота и рвота. Точному подсчету их случаи не поддаются, поскольку тошнота – жалоба субъективная, и даже с рвотой все не так очевидно. Выплевывание слюны изо рта – еще не рвота. Вероятность рвоты и тошноты связана с характером операции. Так, после операций на глазах она равняется примерно 75 %. Чаще всего в литературе упоминается вероятность тошноты и рвоты после общего наркоза, равная 30 %, однако, по моему опыту, 15 % – более точная цифра. Я лично несколько месяцев отслеживал случаи тошноты и рвоты в течение 24 часов после общего наркоза, и мой показатель оказался равен 6 %.

Повреждение зубов – еще одна из наиболее распространенных жалоб. И снова численные показатели здесь варьируются, от 1 % и менее до 6 %.

Эти две проблемы я бы считал скорее неудобствами. Я не умаляю их значения, однако они не представляют риска для жизни. По-настоящему тяжелыми осложнениями во время наркоза являются дыхательные, возникающие в 12 % случаев: от понижения уровня кислорода в крови до пневмонии и аспирационного пневмонита.

Осложнения, не относящиеся к дыхательной системе, попадают в категорию «редких».

Давно, когда я учился в институте, один из профессоров привел на занятия по неврологии свою пациентку и попросил помахать руками – как птица крыльями. На пятом взмахе она уже с трудом поднимала руки. Так мы познакомились с заболеванием, которое называется «миастения гравис» (на латыни «мышечная слабость»). При миастении в мышце не срабатывает рецептор, получающий химический трансмиттер, который высвобождается из нервного окончания и дает сигнал к ее сокращению. Это заболевание очень редкое; даже при моей активной практике я сталкиваюсь с ним не чаще раза в год.

Анестезиологический эквивалент миастении гравис часто называют аллергией, хотя он таковой и не является. Под воздействием некоторых анестезирующих средств мышцы тела выходят из-под контроля, что приводит к резкому повышению температуры, учащению пульса и высокому уровню углекислоты. Если ничего не предпринять, пациент умрет. Злокачественная гипертермия – генетическая особенность, в результате которой у некоторых пациентов возникает склонность к подобным неожиданным реакциям, но встречается она крайне редко. Анестезиолог с активной практикой, работающий и со взрослыми, и с детьми, сталкивается с одним случаем злокачественной гипертермии в тридцать семь лет. Однако он должен быть о ней хорошо осведомлен – как и о миастении гравис, – чтобы не допустить смерти пациента.

Потенциальные риски анестезии – распространенные и редкие – требуют от анестезиолога постоянной концентрации и профессиональной грамотности, чтобы предотвратить нежелательный эффект. Каждая коробка «Кэп-н-Кранч» напоминает мне, что в анестезиологии опасность всегда где-то рядом.