Глава 14. Пробуждение
В большинстве случаев при наркозе сегодня используются мощные летучие газы. Для пациента возвращение в сознание означает прерывание химической комы. Я поворачиваю переключатель на два щелчка влево, перекрывая поток летучего анестетика. Газ выдыхается легкими практически в неизменном виде, и когда его концентрация в организме падает, пациент пробуждается от наркоза. Этот процесс идет медленнее и исчисляется минутами – в отличие от секунд при введении анестезии. Акинезия (паралич), если она вызывалась, прерывается дополнительным медикаментом – тут, как вы помните, главное не перепутать шприц.
Пациенты, а еще больше хирурги, хотели бы, чтобы наркоз давался кнопкой: нажимаешь ее в начале операции, и сразу же действует анестезия, нажимаешь в конце – и анестезия отключается. Что касается мгновенного начала анестезии, мы к нему довольно близки, однако быстрый выход из наркоза медицине пока не дается.
Благодаря разделению задач анестезии на Пять А, анестезиологи могут более точно обозначать свои приоритеты, одновременно обеспечивая пациенту больший комфорт и удовлетворенность. Если при наркозе не применяются летучие анестезирующие газы – такое возможно при малоинвазивных процедурах, не затрагивающих грудную и брюшную полость, – это сокращает время пробуждения. Избегание летучих анестетиков дает и другие преимущества, в частности позволяет уберечь пациентов, ранее испытывавших неукротимую тошноту и рвоту после наркоза, от подобных побочных явлений, обычно индуцируемых летучими соединениями.
Использование комбинаций средств, влияющих на тревожность, вызывающих амнезию и аналгезию, позволяет достичь желаемого эффекта, однако требует хорошего владения медицинским арсеналом и порой провоцирует проблемы с осознанностью. Во сне у нас формируются воспоминания, а под наркозом с использованием летучих газов – нет; мы не осознаем, что происходит вокруг, хотя и не спим, если вдруг замечтаемся – или примем какой-то из «азепамов». Всегда есть риск, что пациент в ходе процедуры вдруг придет в себя.
Нередки случаи, когда пациенты или их родственники просят меня «не перебарщивать», «обойтись чем-нибудь легким», «просто успокоить» или не прибегать к газовым анестетикам. В прессе постоянно муссируются слухи о когнитивной дисфункции в результате газовой анестезии. Современные научные исследования не подтверждают эти домыслы. Я сравниваю наркоз с выключателем света. Лучше всего, когда состояние пациента полностью у меня под контролем. Это и есть выключатель: либо да, либо нет – и никаких промежуточных положений. Когда я использую летучий газ, пациент находится в наркозе, а я контролирую его состояние и могу вернуть его в сознание с наименьшим риском осложнений.
Отклонение от этого подхода, изменение глубины анестезии с помощью снижения дозировки медикаментов, похоже на выключатель с диммером. Я выпускаю контроль из своих рук. Теперь ни я, ни хирург, ни сам пациент не контролируют процесс до конца. Переключатель на анестезиологическом аппарате поворачивается – и не всегда моими руками, – дозировка лекарств изменяется, и в какой-то момент пациент достигает состояния полной анестезии, но распознать его уже не так легко. Перепады кровяного давления, аспирация содержимого желудка, обструкция дыхательных путей или остановка дыхания, если их вовремя не заметить и не принять должных мер, могут привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти. А ведь подобная «облегченная» седация зачастую применяется вообще в отсутствие анестезиолога.
Вне зависимости от типа анестезии, наилучший и наиболее безопасный результат обеспечивается при полном контроле анестезиолога над состоянием пациента.
В настоящее время медицина все чаще отказывается от хирургии в пользу малоинвазивных процедур. Лечение несостоятельных клапанов подразумевает теперь не операцию на открытом сердце, а поездку в лабораторию катетеризации, мозговые аневризмы лечат без краниотомии, а в рентгенологической лаборатории, с помощью специальных спиралей, злокачественные полипы толстой кишки удаляют, не вскрывая брюшную полость, в ходе эндоскопии. Соответственно меняются и требования к анестезии, а также ее техники. Предоперационная беседа анестезиолога с пациентом – чего бы он хотел, что необходимо, что рекомендуется – приобретает в таких условиях особую важность.
Минимизации влияния хирургического вмешательства на организм пациента способствовало появление на рынке одного из самых значимых за последние сорок лет нового, уникального седативного средства, в кои-то веки не являющегося слегка видоизмененным химическим аналогом уже существующих медикаментов. Пропофол, известный также как «сонное молоко», плохо растворяется в большинстве носителей, из-за чего приходится прибегать к жировому, который придает средству непрозрачный белый цвет. Короткое время действия – пять минут – обеспечивает быстрое возвращение в сознание и делает пропофол идеальным при седации через капельницу. Пропофол обеспечивает два из Пяти А: анксиолизис и амнезию. Аналгезией он не обладает, а при инъекции вызывает ощущение жжения. При болезненных процедурах его необходимо дополнять другими медикаментами и техниками.
Несмотря на короткое время действия, пропофол – опасное средство, свидетельством чему смерть Майкла Джексона от передозировки, лишний раз напоминающая, что при введении пациента в наркоз необходимо сохранять бдительность. Главным достоинством пропофола является быстрый возврат в сознание. Все прочие медикаменты, которые я использую для снижения тревожности и обеспечения амнезии, провоцируют эффект «похмелья», когда сознание пациента изменено, и он не может выполнять рутинные действия. После пропофола такого эффекта нет. Сознание возвращается быстро и в полном объеме, кроме того, пропофол подавляет тошноту и рвоту вследствие наркоза.
То, как выходил из наркоза мой сын, стало для меня важным уроком. Он получил отличную анестезию, после которой очнулся в полном сознании. Однако через некоторое время он по секрету сказал, что испытывал при этом сильную боль. Насколько я могу судить по опыту, краниотомия на удивление безболезненна, хотя и подразумевает распиливание кости (черепа), обычно причиняющее значительную боль. Слова сына вызвали у меня своего рода озарение. Большинству моих пациентов при краниотомии распиливали голову сзади. Сыну же потребовалось фронтальное проникновение, при котором рассекалась височная мышца – темпоралис. Малейшее изменение мимики вызывало сокращение этой мышцы, и, соответственно, боль. Необходимую анестезию могли обеспечить наркотики, но ценой возможной заторможенности – нежелательный побочный эффект, который помешал бы оценке функций мозга.
Карл Коллер, австрийский офтальмолог, был одним из первых адептов местной анестезии. В 1884 г. он в порядке эксперимента ввел кокаин в свой собственный глаз. Я сам себе вводил лидокаин в раны, чтобы уменьшить боль при зашивании. В ответ на жалобу сына его команда анестезиологов решила ввести местный анестетик непосредственно в область нерва, иннервирующего височную мышцу. Результат оказался превосходным.
Успех введения местного анестетика для продолжительного обезболивания зависит от правильного введения иглы – как можно ближе к нерву, что обеспечивается специальным прибором. Изобретенный для обнаружения подводных лодок во время военных действий около ста лет назад, сонар претерпел ряд технологических преобразований, достигнув, в конце концов, размера карточной колоды. Держа его в руке и проводя по коже над нервом, врач видит положение иглы и вводит анестетик максимально точно. Нет такого нерва, который был бы невидим для ультразвукового устройства, как бы глубоко в теле он не располагался. С помощью ультразвука опытный анестезиолог может обеспечить обезболивание даже самым тяжелым пациентам, например, с раковой опухолью в брюшной полости или острой болью в спине.
Существует глубоко укоренившееся убеждение, что анестезия меняет личность человека. Если разрешить родственникам сразу же после операции навестить пациента, это убеждение – ошибочное! – только укрепится. Действие газового анестетика рассеивается в направлении от ног к голове. Пациент может двигаться и реагировать на команды практически сразу, но узнавание требует включения высших мозговых функций и позднее восстанавливается после наркоза. Когда пациент не узнает своих родных, это может выглядеть пугающе.
Еще одной причиной для страхов при пробуждении от наркоза является делирий, когда кажется, что пациент в полном сознании, но при этом он не ориентируется во времени или пространстве. В этом случае ему вводят не «что-нибудь для бодрости», а, наоборот, седативное средство, позволяющее пациенту постепенно прийти в себя. После короткого сна он просыпается уже в полном порядке и сразу узнает семью и друзей.
Пробуждение после наркоза – такой же загадочный момент, как и засыпание. В моей карьере анестезиолога вера всегда была необходимым элементом; после тридцати лет практики я ничуть не приблизился к объяснению механизма, с помощью которого мой анестезирующий газ усыпляет пациента, и точно так же я не знаю, как лекарства, которые я ввожу, селективно изменяют память. Сам очнувшись от наркоза, я больше всего нуждался в том, чтобы увидеть лицо жены – встревоженное, обеспокоенное моим состоянием, и в то же время улыбающееся той самой любящей улыбкой, которая лечит лучше всех лекарств. Наблюдая за тем, как мои пациенты после операции воссоединяются со своими супругами, родителями и любимыми, и зная, что теперь их здоровье лучше, чем было до того, я испытываю глубочайшую радость.
