Глава 12. Мозг, запертый в ящике

Еще один важный шаг в становлении личных принципов относительно обезболивания я сделал во время отпуска на лесном озере. Страдая бессонницей, я поднялся задолго до рассвета. Было ясно, что больше мне не уснуть. Лежать в постели и пялиться в потолок не хотелось, поэтому я перебрался на диван и включил телевизор. Выбор был невелик: либо смотреть, как без усилий нарастить кубики на животе, либо наслаждаться рекламой волшебного ножа, которым резали сначала гвозди, а потом помидоры.

Единственным, что более-менее заслуживало внимания, оказался документальный фильм на местном канале. В нем говорилось о людях с когнитивными проблемами: неспособных говорить и доносить свои мысли до окружающих. Фильм оказался настолько ярким, что лица и сцены из него навсегда запечатлелись у меня в мозгу. Позже я неоднократно пытался его отыскать, но ничего не получилось. Иногда мне кажется, что это была трансляция из параллельной Вселенной – специально для меня, доктора.

Особенно мне запомнился один его герой, страдающий церебральным параличом, с дергаными движениями и глухой невнятной речью, который описывал свою жизнь и сложности, с которыми ему приходится сталкиваться. Я по сей день ясно вижу, как он сидит во дворике с ножом в руках, медленно-медленно обстругивая деревяшку; вижу его руки, похожие на конечности робота – короткое движение, потом пауза; его глаза, широко распахнутые за очками в толстой оправе; его рот, все время широко раскрытый, которым он пытается говорить. Дальше показывали его же, сидящего за компьютером. Он говорил о своей болезни. Благодаря компьютерному моделированию голоса можно было слышать, что он пытается сказать. Печатать пальцами он не мог и вместо этого зажимал в обоих кулаках карандаши; он не нажимал на клавиши, а долбил по клавиатуре и по иконкам на экране, соответствовавшим наиболее распространенным фразам. Компьютер выражал мысли за него. Человек с церебральным параличом называл себя «мозгом, запертым в ящике».

Я смотрел и вспоминал, как раз за разом стоял рядом с каталкой в реанимации или предоперационной и слушал стоны, которые казались мне слишком тихими для по-настоящему сильной боли. Работая с пациентом, неспособным говорить за себя, я обычно обращался к сопровождающим (родственникам, сестрам, другим врачам) с вопросом: «Как вы думаете, ему больно?» И чаще всего слышал в ответ: «Нет».

Большая часть пациентов, которые не могут говорить, это как раз люди с церебральным параличом. Центры контроля и профилактики заболеваний описывают церебральный паралич как «группу расстройств, влияющих на способность человека двигаться, сохранять равновесие и удерживать положение тела», а также как «наиболее распространенную причину двигательных нарушений в детском возрасте». Неправильное развитие мозга или его повреждение на стадии роста (например, в результате кислородного голодания) – такова общая причина разнообразных проявлений церебрального паралича. Травмы мозга, опухоли, судороги и многие другие дегенеративные расстройства могут привести к неспособности двигаться плавно и, что еще важнее, неспособности к коммуникации. Во взрослом возрасте к причинам повреждения мозга добавляются инсульты и разрывы аневризмы.

В ту бессонную ночь я понял, что вся ответственность за избавление таких людей от боли лежит целиком и полностью на моих плечах.

Мне вспомнился, в частности, один пациент, Дэвид, юноша, все тело которого было изуродовано церебральным параличом. С его отцом мы вместе учились в школе; он знал, что я работаю анестезиологом, где Дэвиду должны были делать операцию. Я не помню, почему у того развился церебральный паралич – родился ли он слишком рано, перенес ли в младенчестве какую-то инфекцию или стал таким в результате родовой травмы и кислородного голодания. Однако его мозг так и не справился с последствиями гипоксического инсульта, и нормальное развитие прервалось. Теперь ему было около двадцати лет. Двигался он рывками, и неспособность к плавным движениям мешала ему совершать действия, которые обычный человек выполняет, не задумываясь, например завязывать шнурки или подносить вилку ко рту. И еще он не мог говорить.

После операции, которую я привык считать легкой, Дэвид лежал на кровати и тихо постанывал. Его движения – насколько он был на них способен – были заторможенными и подергивающимися, он не мог ходить, писать или разговаривать. Верхняя часть его тела напоминала птичью тушку: он лежал на спине, прижав предплечья к постели и слегка отведя их от корпуса, локтями упираясь в матрас. Локти были согнуты, а кисти подняты к ушам, по бокам от головы. У него была аккуратная бородка – свидетельство заботливого ухода. Голова повернута в сторону, рот открыт как птичий клюв, язык практически полностью на виду.

Тихие стоны не прекращались. На мгновение руки начинали дрожать, потом наступала пауза. Он пытался повернуть голову на другой бок, но не мог, поэтому оставался лежать, повернувшись ко мне. Глаза неотрывно смотрели на меня. Потом все повторялось. (Такие пациенты не могут улыбаться или морщиться, поэтому шкала «ЛИЦА» для оценки степени боли не подходит).

В комнате ожидания я переговорил с родителями Дэвида и проинформировал их, что, с точки зрения анестезиологии, операция прошла успешно. Я отвел их в палату сына, поскольку хотел узнать, что они думают о его состоянии. Мне нужно было некоторое руководство относительно дополнительного обезболивания. Я ввел ему наркотическое болеутоляющее и считал, что этого достаточно, с учетом характера операции. Увидев родителей, Дэвид попытался поглубже вдохнуть и произнести что-то, но безуспешно – мы услышали лишь рычание, а тремор заметно усилился.

– Как вы думаете, ему больно? Я не хочу, чтобы он мучился. Если вам кажется, что он жалуется на боль, я введу еще лекарство. По его виду я не могу судить – вы мне скажите, нужно ему еще обезболивание или нет.

Я слишком мало знал пациента, чтобы решать; безусловно, его родителям было виднее.

Их ответ не отличался от того, что я слышал от родных других таких же Дэвидов, а мне приходилось иметь дело с сотнями подобных пациентов. Родители сказали, что он всегда так делает. Что он рад их видеть. Не знаю, как они это понимали. Я пообщался с ним всего по паре минут, до и после наркоза.

Такое поведение, с моей точки зрения, было типичным для пациентов с церебральным параличом после нетяжелой хирургической процедуры. Поговорить с ними я не мог и не знал, какую степень дискомфорта они испытывают, но считал, что в случае сильной боли они указали бы на нее более наглядно.

Та бессонная ночь и мои новые взгляды на обезболивание все изменили. Мне стало ясно, что я недостаточно помог Дэвиду.

Мне открылся мир, насчет которого я много лет придерживался ошибочных убеждений. До сих пор я не понимал, в какой мере человек, настолько физически изуродованный и неспособный говорить, воспринимает сигналы из окружающей среды. Мужчина из фильма меня потряс. Интеллектуал, поэт, писатель, успешно зарабатывающий на жизнь, он добился этого только потому, что родители верили в него, настояли на том, чтобы его обучать, позаботились, чтобы он закончил школу, а тут подоспели новые технологии, которые позволили ему поступить в колледж и перестать быть пленником тела, в котором он был заключен.

У меня в мозгу прокручивались стоны, которые я слышал в реанимационной палате от людей, не способных говорить. Я недооценивал их страдания, их боль, приписывая эти стоны просто непривычному окружению. Теперь, вспоминая об этом, я понимал, что это я сам был неспособен к коммуникации. По причине церебрального паралича, генетических заболеваний, опухолей мозга, сосудистых нарушений или мозговых травм сотни, даже тысячи моих пациентов не могли разговаривать. До чего я был слеп, когда не прислушивался к их тихим стонам! Ведь так они пытались мне сказать, что им больно.

Помните, в детстве, стоило неточно бросить мяч или споткнуться на спортивной площадке, как в след тут же неслось: «Ну ты, паралитик!» Все правильно! Неспособность к движению. Я это видел. Слышал сотни раз, но не обращал внимания. Я не дал себе труда посмотреть в словарь. «Паралич»: полное отсутствие произвольных движений. И ни слова о снижении способности к восприятию, способности слышать и понимать.

Лежа без сна на диване, я вспоминал сестру другого моего одноклассника, страдавшую церебральным параличом: как она на напряженных ногах, напоминающих ножницы, с трудом добиралась в школу и из школы. Вспоминал, с какой жестокостью мальчишки дразнили ее. Ей тяжело было оглянуться, но она все слышала и понимала. Передо мной как наяву вставали каблуки ее туфель, стертые от шарканья по тротуару – и широкая улыбка на лице.

Словно облако, меня накрыло чувство вины. То, что сам я ее не дразнил, меня не оправдывало. Я не встал на ее защиту. В темноте, перед светящимся телеэкраном, я решил, что с этого момента всегда буду на страже интересов любого неспособного говорить пациента – вне зависимости от причин повреждения мозга, – оказавшегося под моей опекой. Я защищу ту девочку, позаботившись о моих нынешних больных.

То открытие пришло ко мне случайно, в темноте загородного дома. Мозг, запертый в ящике. Который полностью понимает все, что происходит вокруг, но не способен говорить за себя.

Пятнадцать тысяч пациентов или около того, и только теперь я задался вопросом: могут ли когнитивные способности (восприятие, понимание, чувствование) существовать отдельно от экспрессивных (озвучивания мыслей и чувств)? До сих пор я предполагал, что если невозможна реакция, невозможно и восприятие.

Стыдно сказать, но только на середине моей карьеры я начал активно разговаривать с пациентами, не способными к речи, общаясь с ними соответственно их возрасту и мыслительным способностям и вне зависимости от степени поражения церебральным параличом. Я поступаю так до сих пор, – если не доказано обратное. Я объясняю им все свои действия, следя за тем, чтобы они не были для них сюрпризом.

Так же благодаря сделанному открытию я стал больше использовать новое ненаркотическое, не вызывающее зависимости обезболивающее, которое вводится внутривенно. Ценность этого лекарства, кеторолака – на тот момент оно только-только выходило на рынок, – не столько в том, что оно действует мощнее, чем мотрин (широко применяемое противовоспалительное и болеутоляющее, которое можно купить в аптеке), но еще и в том, что оно подходит для капельницы. Наконец-то у меня появилось ненаркотическое обезболивающее (к тому же не угнетающее дыхания), которое не надо было глотать, и которое обеспечивало мощный болеутоляющий эффект.

Оправдаться за свои былые заблуждения мне позволил случай с другим юношей, страдающим церебральным параличом, которому предстояла операция на связках ног. Мышцы, постоянно пребывающие в напряжении, вызывают сращения суставов, когда колени и щиколотки невозможно развести в стороны, и это сильно осложняет уход за пациентом. Когда суставы расслаблены, пациента проще пересадить из кровати в кресло, легче одевать и мыть, что важно для его родных, медицинского персонала и его самого. Операция по возвращению подвижности суставов достаточно простая и не очень инвазивная, но все равно требует разрезов, рассечения связок и сухожилий, и, соответственно, обезболивания после наркоза.

После операции я стоял возле каталки с пациентом в послеоперационной. Эмоции мои скакали от удовлетворения до злости на себя. Он тоже лежал в «птичьей» позе, с руками возле ушей. Но не стонал. Пациент лежал тихо. Ему не было больно. Но радость от того, что мне удалось избавить его от боли, омрачалась осознанием моей ошибки с предыдущими пациентами, которых я годами не мог понять, чтобы правильно отреагировать на их безмолвные жалобы. Сколько их я подвел!

Люди, неспособные говорить, живут, как тот человек из фильма, не надеясь, что кто-то поймет их страдания. Семьи тоже не всегда понимают их, врачи, как я, боятся переусердствовать с лекарствами. Но я больше не буду пассивным раздатчиком болеутоляющих, зависимым от мнения других людей в своих решениях относительно обезболивания. Отныне я займу активную позицию и буду снимать любую боль, чтобы не допустить таких вот жалобных стонов. Я не стану самоустраняться, опасаясь передозировки, а буду максимально внимателен, стараясь ее избежать. Все эти решения я принял благодаря смельчаку с церебральным параличом, который, сидя в инвалидном кресле, сумел выразить свои мысли и вдохновил ими меня.

Иногда я спрашиваю себя, как грядущие поколения будут расценивать нынешнюю медицину, хирургию, анестезиологию, меня и мои действия как врача. Покажутся ли они им варварскими, как мне хирургия XIX века?