Глава 11. Бумажные журавлики
Боль – пасынок медицины. Возможно, потому, что она всегда считалась последствием болезни или травмы, а не болезнью самой по себе, и не ассоциировалась с каким-то конкретным органом или частью тела, ни одна из медицинских специализаций не приняла на себя, как основную задачу или главную тему для исследований, избавление от боли. Отчасти в этом виновато, думается, и мужество как общечеловеческая ценность, свидетельством чему слова Ницше: «То, что нас не убивает, делает нас сильнее».
Обезболивание зародилось из поиска удовольствия через измененное состояние сознания, когда шумеры около пяти тысяч лет назад открыли «цветок радости», мак. Опиум, извлекаемый из его семенных коробочек, является прародителем современных наркотиков, морфина и героина, а выделен и использован он впервые был в Междуречье, на плодородных землях между Тигром и Евфратом, в регионе под названием Шумер (нынешний Ирак). Выяснив, что опиум дает не только ощущение эйфории, древние египтяне начали применять его для благородной цели подавления боли. Поискам новых болеутоляющих внимания почти не уделялось вплоть до конца XVII в., когда на Западе появился лауданум (опиум, смешанный с алкоголем).
Следующим шагом в этой сфере стало появление морфина, названного в честь греческого бога сна Морфеуса – указание на снотворное действие нового средства. Морфин и аспирин (выделенный позднее из ивовой коры) использовались как болеутоляющие. Более поздние исследования показали, что опиаты – опиум, морфин, героин и новейшие синтетические наркотики – воздействуют на рецепторы мю и каппа в спинном и головном мозге, блокируя болевые ощущения. К сожалению, они также влияют на выработку мозгом дофамина, приводя к эйфории, почему и провоцируют опасную зависимость.
Открытие анестезии в 1840-х гг. сильно изменило медицину, позволив проводить тяжелейшие хирургические операции, которые без обезболивания были немыслимы. Тем не менее лишь после Второй мировой войны анестезиология занялась обезболиванием не только при операциях, но вообще при боли; тогда же началась разработка концепции «клиник боли», численность и охват которых с тех пор неизменно растут.
Большая часть ящиков в моей анестезиологической тумбе заполнена обезболивающими средствами на растительной основе. Это мак, дерево коки, березовая кора, конопля (противовоспалительное) и кофе (на мой взгляд, оказывающий положительное действие на многие органы, с маловыраженными побочными эффектами). Все эти лекарства обладают богатой историей, которая дает мне вдохновение и силы, и, при правильном использовании, способны смягчить или полностью устранить физическую боль. Тем не менее боль, с которой я сталкиваюсь, не всегда ограничивается телесной.
Свобода от боли должна стать неотъемлемым правом человека повсюду, при любых обстоятельствах и в любое время. Начиная заниматься медициной, в частности анестезиологией, я, кстати говоря, вовсе не поддерживал этот принцип. Я пришел к нему в ходе долгого процесса взросления.
В первые годы практики я придерживался превалирующего в анестезиологии убеждения «с глаз долой – из сердца вон». Меня учили, что пациент, очнувшийся после наркоза, больше к анестезиологу отношения не имеет. За послеоперационное обезболивание отвечают другие службы, в частности врач, назначивший операцию.
Мой новый принцип утвердился с опытом, когда я начал понимать, что медицина зачастую идет по пути усиленного технического развития, чтобы помочь нескольким больным, вместо того, чтобы с помощью простых отработанных методов помогать многим.
Я уже несколько лет проработал штатным анестезиологом и считался достаточно зрелым и опытным, когда меня пригласили в Китай – поделиться наработками в педиатрической анестезиологии с коллегами из Шанхая и Пекина. В тысячах миль от дома, в китайском госпитале, я ходил по коридорам и заглядывал подряд во все палаты, не в силах сдержать любопытство.
Госпиталь оказался на удивление современным – по крайней мере, по сравнению с моими представлениями о Китае. Там были длинные коридоры с палатами по обеим сторонам, выкрашенные белой краской. У одной из этих палат я вдруг замер на месте. Десятки бумажных журавликов – сотня, если не больше – свисали с потолка над кроватью. На ней лежал обескровленный подросток, почти без волос, с язвами на губах. Скорее всего, у него была лейкемия. Рак, а точнее, лечение от него, делает всех больных похожими друг на друга. Он поймал мой взгляд и в ответ едва заметно кивнул головой. Его мать, плотная, коротконогая, стояла у постели и тоже смотрела на меня – чужака, непрошеного гостя – со злостью и подозрением на лице.
Я должен был читать лекции о принципах и практике западной анестезиологии. Мне казалось, что китайская система здравоохранения начала развиваться только после культурной революции, отстав по этой причине на десятилетия от современной медицины, и теперь пыталась догнать общепринятые мировые стандарты. Однако стоя в том коридоре и глядя на бумажных журавликов, отбрасывающих тени на бледное лицо подростка, я увидел ситуацию под другим углом.
В этом современном, прекрасно оснащенном госпитале он получал практически то же лечение, что получил бы в моем: убойный коктейль из химиотерапевтических медикаментов, подавляющий рост раковых клеток. Вместе с ними страдали и обычные клетки, в частности волосяные фолликулы, приводя к облысению, и клетки слизистой губ, на которой появлялись болезненные изъязвления. Отсутствие волос мешало понять, кто передо мной – мальчик или девочка. Зато боль была очевидна. Бумажные журавлики представляли собой сплав медицины и культуры, символизировали надежду и мольбу за будущее ребенка. Скорее всего, их складывали родные, воспитанные в культурных традициях тысячелетней давности, призывая высшие силы на помощь несовершенной медицине, в надежде спасти ему жизнь. Каждый журавлик увеличивал шансы на то, что их голос будет услышан.
Эти журавлики напомнили мне, что я не только наставник, но и ученик, которому открылись сила и значимость восточных верований. Они показали, насколько мало я знаю о китайской культуре и медицине. Я узнал, что искусство оригами, обычно ассоциирующееся с Японией, на самом деле зародилось в Китае за много тысяч лет до того, как медицина начала лечить рак. Бумага была символом богатства, а аккуратно сложенные журавлики означали удачу и выздоровление от болезни. Их цвет выбирался в зависимости от загаданного желания.
Тот момент оказался для меня очень ценным с точки зрения культуры, но по-настоящему переломным было посещение еще одной больницы. Я вошел в палату – сильно устаревшую, по моим стандартам, – с четырьмя кроватями. Занята была только одна. В самом дальнем от двери углу, на максимальном удалении от сестринского поста в коридоре, на постели извивался маленький мальчик, которого привязали за руки и за ноги, чтобы он не сорвал повязку. За день или за два до того ему сделали операцию по исправлению деформированной грудной клетки. Вертелся он, совершенно очевидно, не потому, что хотел сорвать повязку, а от нестерпимой боли. Не понимая, почему его привязали, он пытался вырваться и молил об утешении и покое.
Для меня все было ясно: мальчику требовалось увеличить дозу наркотического обезболивающего. Тем не менее мои попытки объяснить важность более мощного и действенного обезболивания, равно как и тот аргумент, что в отсутствие боли выздоровление пойдет быстрее, пропали втуне. Китайские врачи ничего не имели против бумажных журавликов и акупунктуры (я побывал в клинике, где акупунктурой лечили поврежденные нервы) и охотно брались за операции. Но к моим призывам задуматься об обезболивании они остались глухи.
По возвращении я получил от организаторов той поездки приглашение на торжественный обед. На него собрались врачи разных специальностей; нам объявили, что фонду удалось собрать значительные пожертвования, которыми планировалось оплатить операцию на сердце ребенку из Китая. Я поинтересовался, какую именно операцию фонд собирался финансировать, и понял, что это характерный дефект при синдроме Дауна. Я набрался мужества выступить и предложил направить собранные средства не на лечение одного пациента, а на облегчение страданий многих. Я понимал, что иду на риск. Сумей я толково изложить свою позицию, мне представится возможность применить накопленный опыт на благо общества. Если же нет, я лишусь шанса поучаствовать в других программах фонда.
Я не оспаривал общепринятой этики и уж точно не высказывался против лечения людей с генетическими дефектами. Тысячи моих пациентов страдали генетическими и врожденными заболеваниями. Но я знал, что в Китае ребенок с таким заболеванием, скорее всего, после операции вернется в среду, которая отвергает подобных детей, предпочитая запирать их в интернатах. Во время своей поездки я обратил внимание, что не видел ни одного человека с выраженными признаками генетических заболеваний, в том числе синдрома Дауна, за пределами госпиталя или приюта. Ни на рынке, ни в магазине, ни в ресторане, ни просто на улице.
Китайская поездка заставила меня переоценить мой подход к анестезиологии. Я не против лечения детей, особенно с синдромом Дауна. Но я за облегчение боли. Я могу принести такое облегчение, и хочу, чтобы наши средства и силы пошли в этом направлении. Несмотря на расходы, в США лечат всех. После того, как я увидел того мальчика в Пекине, извивающегося от боли, моей целью стало перенаправить средства благотворителей на облегчение страданий многих, а не на спасение одного. Мальчик, умоляющий о помощи, в полной мере отражал доминирующую в Китае тенденцию халатного отношения к пациентам. Конечно, операция у конкретного ребенка обещала многочисленные фото и восторженные отзывы в прессе обо всех, кто собрал средства и организовал лечение, но перенаправление фондов на обучение китайских врачей использованию недорогих обезболивающих позволило бы облегчить страдания множества пациентов, причем в долгосрочной перспективе. (Доза сильного обезболивающего на сегодняшний день стоит в среднем $1,67). Я призывал помочь тысячам вместо одного.
Я проиграл.
И все равно, я остался при своем убеждении: необходимо облегчать, или хотя бы пытаться облегчать, любую боль, в том числе за стенами операционной, которые многие анестезиологи считают границей своей ответственности.
Казалось бы, обезболивание и есть главная задача анестезиолога. Боль легко заметить – «Вам больно?» – и снять. Однако долгое время, как большинство моих коллег, я выбрасывал пациента из головы, стоило ему уехать из операционной.
Глядя на мучения китайского мальчика, я полностью утвердился в своем принципе необходимости обезболивания до, во время и после медицинских процедур. Изначально я полагался на усвоенные установки и предубеждения, державшие мой разум в плену. Боль сама по себе была для меня загадкой. Словари предлагают больше шестидесяти синонимов к слову «боль», не считая прилагательных – острая, тупая, колющая, неослабевающая, дергающая и так далее и тому подобное. Но важно не столько найти боли определение, сколько научиться ее устранять.
Один из инструментов, которым я пользуюсь при обучении, – правда, не столько из-за его образовательной ценности или важности для лечения пациента, сколько ради привлечения внимания аудитории, – это старинный прибор для оценки степени болевых ощущений под названием «долориметр» (dolor на латыни – боль). Упомянутый в журнале Time в 1945 г., долориметр – прибор жутковатого вида, провоцировавший боль, который, к счастью, давно отошел в историю. В отличие от минимальной альвеолярной концентрации или дозировки летучих анестетиков, которые можно успешно измерить, боль измерению не поддается. Все современные инструменты для измерения боли по-прежнему полагаются на субъективную оценку пациента или врача, а их показания остаются чисто теоретической величиной.
Нынешние шкалы для оценки боли бывают визуальными или числовыми. Две шкалы, известные как «Визуальная аналоговая шкала» и «ЛИЦА», состоят из рисунков с круглыми смайликами, от улыбающегося до грустного, по которым оценивают боль у детей или пациентов, не владеющих речью. Визуальная аналоговая шкала появилась почти сто лет назад; по данным последних исследований, в газетах о ней впервые упомянули в 1923 г. По этой шкале, на одном конце которой написано «Боли нет», а на другом «Невыносимая боль», пациенту предлагают оценить свои болевые ощущения. Числовые шкалы ранжируют боль по баллам, от 0 (боли нет) до 10 (самая невыносимая боль, какую только можно испытывать).
В противовес подобным упрощенным формам оценки, Донна Ванг, знаменитая медсестра, и Конни Бейкер, специалист по детской психологии, объединившись, в 1988 г. разработали и опубликовали свою шкалу «ЛИЦА». Дальше начались дебаты: шесть баллов у всех шесть? При каких показаниях какое обезболивающее в какой дозе должен получить пациент? Моя сверхзадача свести боль у каждого пациента к нулю, конечно, далека от реальности. Если не приложить дополнительных мер по облегчению боли, из послеоперационной палаты мало кто выходит с показаниями меньше 3/10 по болевой шкале.
Мальчик, привязанный к кровати в тысячах километров от меня, довершил мое профессиональное становление: теперь я однозначно выступаю за снятие боли в любой момент и при любых обстоятельствах. Правда, он никогда не узнает о том, какой эффект оказала на мою работу та наша встреча.
У больниц, расположенных в небольших зданиях, есть важное преимущество: врачи здесь часто пересекаются между собой. Больничный коридор – место их постоянных встреч. Ежедневно я сталкиваюсь с коллегами десятка разных специализаций. «Как дела? Кстати, у меня тут один пациент…» Подобные неформальные консультации на бегу позволяют врачам напрямую обмениваться информацией и получать рекомендации по лечению конкретных пациентов с конкретными заболеваниями.
Короткие беседы в коридорах сильно злят больничных бюрократов, поскольку никак не документируются и не оплачиваются. Однако так происходит в большинстве маленьких госпиталей и клиник. Неформальные консультации позволяют врачам быстрее и проще решать стоящие перед ними задачи. Правда, в наше время больницы становятся все крупнее, а неформальные консультации – реже, и, в условиях подробнейшего документирования, воспринимаются они с неодобрением.
Услышав, как кто-то зовет меня по имени на больничной парковке, я обернулся: ко мне шел наш нейрохирург в сопровождении двух девушек. Он познакомил нас и сказал, что одна из них, Сьюзан, перенесла двадцать лет назад операцию на мозге у себя в Калифорнии. Теперь она работала медсестрой и пришла к моему коллеге на осмотр в сопровождении сестры.
Когда Сьюзан была еще ребенком, ей в череп поставили шунт. Так лечат гидроцефалию – в буквальном переводе «воду в голове». При гидроцефалии затрудняется отток спинномозговой жидкости, которую мозг производит для защиты от сотрясений, из черепа в позвоночник, где происходит ее обратное всасывание в кровь. Врожденная гидроцефалия является результатом анатомического отклонения, возникающего в процессе развития мозга и влияющего на отток спинномозговой жидкости. Приобретенная гидроцефалия может возникнуть в результате травмы, особенно с кровотечением (например, при разрыве аневризмы), или при опухолях, препятствующих оттоку жидкости.
У детей гидроцефалия приводит к непропорциональному росту головы. Со временем, когда череп полностью сформирован и дальнейший рост невозможен, начинает повышаться внутричерепное давление: на него указывают головные боли и рвота. Если ничего не предпринять, больной умрет. Вентрикулоперитонеальный шунт – это пластиковая трубка, отводящая скапливающуюся жидкость из черепа в брюшную полость. Анестезия у пациентов с повышенным внутричерепным давлением чревата осложнениями: рвота повышает риск аспирационного пневмонита, а газовая анестезия увеличивает приток крови к мозгу, от чего повышается внутричерепное давление, грозя травмой мозга и смертью.
До сих пор у Сьюзан все было в порядке, и вдруг, двадцать лет спустя после операции, начались головные боли. Она поспешила обратиться за помощью. Хирург решил обратиться ко мне.
– Ты именно тот, кто нам нужен, – сказал он. – Проблема не в шунте.
Шунты могут забиваться, и тогда необходима ревизия. Однако нейрохирург исключил проблемы с шунтом, установив, что он полностью проходим. Боли у Сьюзан были вызваны чем-то еще.
Я пригласил Сьюзан и ее сестру в переговорную в анестезиологическом отделении. Они сели на диван напротив меня. Слушая историю девушки, я не мог не обратить внимание на то, что она мучается от боли. Время от времени она щурилась, а правым глазом моргала чаще, чем левым. Я спросил, где сильнее всего болит, и Сьюзан показала болезненный участок у себя на голове. Я подошел и прощупал его указательным пальцем. Я обнаружил шунт, проходящий у нее под кожей, за ухом и выше. И тут я нажал на какую-то точку, от чего девушка рефлекторно отдернула голову: нажатие спровоцировало острую боль.
У Сьюзан обнаружилась миофасциальная триггерная точка, известная также как «мышечный узел». Он возникает, когда мелкие мышцы в каком-то месте уплотняются и находятся в постоянном напряжении, что приводит к острой боли – именно она заставила Сьюзан подпрыгнуть, когда я нажал на точку. Миллионы людей страдают от этой мало исследованной проблемы, причиняющей сильную боль.
Я сказал Сьюзан: «Итак, мы можем пойти официальным путем: я назову вам несколько клиник боли, там вас проконсультируют и назначат лечение. А можем оставить формальности, и я все сделаю прямо сейчас».
Не колеблясь ни минуты, Сьюзан попросила меня скорее снять боль.
Ватка со спиртом, шприц, тонкая игла, инъекция крошечной дозы местного анестетика в болезненную точку – мышечный узел – и дело было сделано.
Лицо Сьюзан изменилось сразу же, как только я ввел ей современную производную кокаина, не оказывающую эйфорического действия на мозг. Напряжение спало, морщины на лбу исчезли. Сначала она словно не поверила, а потом, убедившись, что боль ушла, заулыбалась.
Больше не мучаясь от боли, Сьюзан ушла вместе с сестрой. Иногда одной инъекции недостаточно, чтобы устранить триггерную точку, и требуется еще несколько. Однако Сьюзан хватило первого укола.
Я не борец. Эта честь принадлежит моим коллегам и друзьям, посвятившим свою карьеру борьбе с болью с помощью новых технологий в сочетании со старыми лекарствами, либо старых технологий и новых медикаментов. Эти врачи/исследователи выступают за использование аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), с использованием стандартных наркотиков и системы доставки, управляемой компьютером, которая позволяет пациентам самим решать, когда им нужно обезболивание. Больше не надо жать кнопку вызова медсестры.
Система АКП стала большим облегчением для пациентов. Я очень уважаю медсестер, восхищаюсь их мастерством, преданностью делу и состраданием. Но если я назначаю один миллиграмм морфина каждые два часа, пациент может получить лекарство неточно – доза может уменьшиться при наборе в шприц, выведении из него воздуха и собственно уколе. Кроме того, у сестер всегда много пациентов с одинаковыми назначениями. Задержка или неверная доза, введенная, конечно, ненамеренно, и сразу же скорректированная, приводит к дополнительному страданию, так что круг замыкается. С АКП пациент по-прежнему жмет на кнопку, но уже не кнопку вызова медсестры, а кнопку компьютера, который выдает точно отмеренную дозу наркотика немедленно и напрямую в капельницу. Компьютер запрограммирован на выдачу определенного количества доз в определенный отрезок времени, чтобы не допустить передозировки.
Цена, которую приходится платить за обезболивание, – это эйфория. Удовольствие, причем избыточное. Наркотики дают ощущение эйфории, повышая выработку дофамина, а когда она проходит, боль становится еще сильнее, причем и физическая, и психологическая. Со временем требуется увеличивать дозу, чтобы добиться той же степени обезболивания, что приводит к злоупотреблению и зависимости. Кроме того, наркотические обезболивающие не нацелены исключительно на источник боли. Опиаты – как их еще называют, – обладают многочисленными побочными эффектами, в том числе нежелательными, например, вызывают сонливость, тошноту и запоры.
О зависимости от наркотиков известно очень давно. В XVI в. врач Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенхайм, сочтя себя выше римского врача I в. Цельсия, взял имя Парацельс. Он обнаружил, что опиум, не растворимый в воде, растворяется в алкоголе. Ранние рецепты капель, которые он назвал «лауданум» – от латинского «молиться», – включали также мускус, шафран, корицу и гвоздику. Столетиями лауданум применялся для облегчения боли. Он даже упоминается как снотворное во Франкенштейне Мери Шелли.
Во времена Гражданской войны доктор Э.У. Чейз – странствующий лекарь, опубликовавший длинный трактат с рецептами лекарств, – свел лауданум просто до опия и алкоголя. В Викторианскую эпоху лауданум стал популярным средством для поднятия настроения – как эфир через несколько десятков лет. В свободной продаже находились микстуры на основе лауданума, предназначенные для детей, в Англии под маркой «Настойка Годфри» (или «Мамин помощник»), а в Америке под маркой «Успокоительный сироп миссис Уинслоу». В отсутствие государственного контроля и регулирования в них лили больше опиума, чем для взрослых. Неудивительно, что участились сообщения о случаях передозировки и смерти, что привело к принятию в 1914 г. Акта Харрисона, запрещавшего бесконтрольную продажу наркотических средств.
Эпидемия смертей от передозировки наркотиков продолжается до сих пор из-за развитого черного рынка. Из-за дешевизны и легкости производства героина возникли так называемые «героиновые шоссе» – в некоторых районах города купить наркотик так же легко, как катиться по шоссе на машине. В рецептах нередко указываются такие дозы и такая частота приема наркотических медикаментов, которые превосходят все разумные пределы. За свою карьеру я ввел сам или назначил ввести целые литры морфина и его производных, правда, почти все они использовались в стенах медицинских учреждений, поскольку рецепты на наркотики я выписываю редко. Не думаю, что из-за моего лечения у кого-то возникла зависимость, хотя объявлять себя полностью непричастным с моей стороны было бы наивно. Наверняка бывали случаи, когда я вводил наркотик, например при наркозе, будущему наркозависимому.
В современной ситуации с зависимостями идет постоянное перетягивание каната между злоупотреблением наркотиками, выписанными врачом, и приобретенными незаконно. Это настоящая эпидемия: каждые одиннадцать минут на Земле один человек умирает от передозировки. От наркотиков в год погибает больше людей, чем в автокатастрофах или в результате преступления. СМИ пишут о них, только если умирает знаменитость, но и тогда все быстро забывается. Как только медицинское сообщество или правительство решают сократить выписку рецептов на наркотики, возрастают продажи на черном рынке. Простой запрет – это не решение. В целом количество наркозависимых неуклонно растет.
В качестве радикальной меры рассматривается ограничение выписки рецептов на наркотические средства – их смогут выдавать только специалисты по обезболиванию, анестезиологи, которым затем надо будет отчитываться за назначенное лечение. С учетом сопровождающего подобные мероприятия документооборота, выписка наркотических обезболивающих отнимает у обычных врачей массу времени, так что они предпочитают выдать один рецепт на девяносто таблеток, которых пациенту хватит на три месяца, а не выдавать новый, на тридцать, ежемесячно. Продавать наркотики по одному и тому же рецепту несколько раз запрещено. Возможно, упрощение процедуры продажи в аптеках, но при условии ограничения количества отпускаемых таблеток, имело бы здесь неплохой эффект.
Цель обезболивания очевидна. Врачи, облегчающие боль, должны отдавать предпочтение техникам и лекарствам, нацеленным на источник боли, и избегать медикаментов, оказывающих влияние на организм в целом и влияющих на выработку дофамина, что потенциально может привести к зависимости.
Я мечтал бы подобрать обезболивающее для несчастного мальчика из Китая. Возможность сделать нечто подобное представилась мне, когда я лечил мужчину с теми же симптомами. Майк родился с «пектус экскаватум», уплощением грудной клетки. В лежачем положении ему на грудь можно было поставить стакан с водой, и тот стоял ровно из-за впадины в грудине. Помимо физического уродства, этот дефект затрудняет работу сердца и легких, зажатых впалой грудью.
Мало какие операции приводят к таким сильным послеоперационным болям, как исправление пектус экскаватум. Все ребра хирургическим путем отделяются от грудины, которую затем ломают и формируют заново. После процедуры каждый вдох, каждое движение причиняют сильнейшую боль. В ситуации с Майком наилучшим решением было не накачать его наркотиками, чтобы он весь день лежал одурманенный, а устранить боль в самом ее источнике, в грудине.
Положив Майкла на бок спиной к себе, я ввел иглу между позвонками на уровне лопаток, установил катетер и довел его кончик до промежутка между спинным мозгом и оболочкой позвоночного канала, и сделал эпидуральную анестезию. Местный анестетик блокировал проведение болевых сигналов по нервам, идущим от позвоночного столба.
Навестив Майка после операции в палате, я остался доволен. Он полностью проснулся и чувствовал себя хорошо. Стараясь добиться максимального обезболивания, я преуспел: в отличие от истерзанного мальчика в Китае, Майк через несколько часов после операции уже мог сидеть и разговаривать со мной.
Не все случаи проходят так же гладко. Не у всех пациентов и не любую боль получается снять. Но та встреча в Китае – с мальчиком, имя которого я так и не узнал, – обозначила поворотный пункт в моей карьере, после которого я утвердился в своей цели: устранять любую боль.
