Глава 10
Условия и процедура

В 1983 году, в жаркий влажный день конца лета, я поступила в колледж Колумбийского университета. Меня поселили в общежитии «МакБэйн-Холл» на 113-й улице. Я была охвачена одновременно радостным волнением и страхом. Каким-то образом мне удалось сохранить хорошую успеваемость в средней школе и даже получить национальную школьную стипендию – и это после того, как я приняла ЛСД за день до сдачи экзамена. Я чувствовала себя так, будто вся моя прежняя жизнь была подготовкой к поступлению в колледж. Я колебалась от радостных предчувствий до мрачных опасений. Войдя в вестибюль, я увидела, что лифт был сломан. Комната находилась на седьмом этаже, и моим родителям и мне пришлось тащить вещи по лестнице. Новый мой наряд стал липким от пота к тому времени, как мы занесли в комнату вещи. Как я могла теперь произвести должное впечатление на моих будущих однокашников?

Положив вещи, я оглядела мое новое жилье. Это был обезличенный продолговатый пенал с двумя кроватями и кое-какой деревянной мебелью. Единственное окно, соседствовавшее с вентиляционной шахтой, выходило на другие общежития. Душевая и туалет, рассчитанные на десятки человек, находились в конце коридора. Предназначенная мне комната была мала для одного человека, не говоря уже о двух. Мне была отвратительна перспектива отсутствия приватности – не потому что я была снобом, а из-за моих навязчивостей и необходимости длительных периодов уединения. Однако у первокурсников нет выбора.

Мои родители собрались уезжать. Мне не хотелось оставаться в комнате. Меня охватила тревога. Я никого здесь не знала, а ведь я с таким трудом сходилась с людьми. Мать заметила слезы в моих глазах; это зрелище всегда было для нее невыносимым. «Нет смысла затягивать неизбежное», – сказала она, обняв и поцеловав меня на прощание. Они уехали, а я, совершенно расстроенная, присела на край кровати, не зная, что делать дальше.

Это была обычная для меня ситуация: учеба давалась мне легче, чем общение. На самом деле я любила занятия, мне было приятно интеллектуальное напряжение. Я выбрала курс физиологической психологии, чтобы больше узнать о том, как наркотики действуют на головной мозг; я была единственной первокурсницей, записавшейся на этот курс. Я вошла в список декана. Я могла свободно обсуждать с людьми научные идеи и учебные дела, но не умела перевести эти деловые отношения в дружеские – или, лучше сказать, я не чувствовала внутренней связи с друзьями, которые у меня появились. Что еще хуже, я каждые выходные ездила на свидания с моим другом Этаном и из-за этого пропускала важные мероприятия в кампусе.

Трудности приспособления к изменениям, происходящим в ранней молодости, – это обычная тема в историях о возникновении наркотической зависимости – неважно, заключалась ли первопричина в депрессии, других душевных расстройствах, финансовых трудностях, психологической травме или синдроме Аспергера. Создание совершенно новой сети социальных и дружеских связей и при этом необходимость справляться с учебными или профессиональными трудностями – задача, трудная для любого человека, но она вдвойне трудна для людей с психологическими особенностями.

Когда я начала учиться в колледже, я еще не понимала, что уже начала одновременно привыкать и к кокаину. Но тогда я не знала о проблеме сужения интересов. Трудно точно указать момент, когда человек начинает терять контроль над определенными аспектами своего поведения, когда смазывается граница между тем, чего ты «хочешь», и тем, в чем ты «нуждаешься». Тем не менее я твердо знаю, что в Колумбийском университете мое отношение к кокаину претерпело сильные изменения.

Сначала кокс был развлечением – я принимала его по особым случаям, например при встречах с Джерри Гарсия. Я считала кокаин афродизиаком, поднимавшим секс на небывалую чувственную высоту. Кокаин помогал мне чувствовать себя блистательной, особенной и ценимой. Однако после того, как я поступила в колледж, время без кокаина стало казаться мне унылым и безрадостным. Я начала просить Этана покупать кокаин и бывала очень сильно разочарована, если при встречах мы его не принимали. Сама того не заметив, я стала ставить наркотик выше своих отношений – втайне я скучала по кокаину, а не по Этану, но я не осознавала свои мотивации и устремления. Я могла сколько угодно убеждать себя в том, что мне не нужен кокс, но потом расстраивалась и раздражалась, если Этан приходил без кокаина. Усугублялась и моя социальная изоляция, я впала в сильную зависимость от человека, который откровенно говорил, что не любит меня и не хочет длительных отношений, но при этом был уверен, что я не смогу найти себе более подходящего друга в колледже.

Далее, несмотря на то, что я очень остро чувствовала классовое расслоение с того времени, когда училась в первых классах средней школы, только придя в Колумбийский университет, я по-настоящему осознала, что такое классовая принадлежность и как отрицательно она влияет на общественную жизнь. В школе меня по преимуществу окружали дети из среднего класса, такие же, как я. У меня, кроме того, был некоторый опыт общения с детьми из рабочего класса и из бедных семей, но у меня не было опыта принадлежности к коллективу, где я была человеком с низким социально-экономическим статусом. Теперь же я впервые столкнулась со сливками общества. Я не понимала, как мне влиться в мир дизайнерской моды, выпускников частных школ и высокомерных циничных отношений.

У меня было постоянное ощущение, будто я иду по колледжу, не зная, что к моей обуви прилипла туалетная бумага, а губы вымазаны шоколадом; мне все время казалось, что в моем облике что-то не так. Я не понимала, что все эти мучительные сомнения были (по крайней мере отчасти) обусловлены классовым неравенством. И теперь я уверена в том, что колледжи должны помогать студентам понимать и преодолевать трудности общения с людьми, имеющими совершенно иные представления о деньгах, чтобы облегчить переход к взрослой жизни и предупредить или, по возможности, ослабить проблемы, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков.

Но в то время я не понимала, как мне быть и как мне стать уместной в этом учебном заведении. Однако я очень хорошо усвоила, что наркотики были очень ценной социальной валютой. Очень скоро я начала продавать кокаин. Этот наркотик пользовался тогда сумасшедшей популярностью: знаменитости носили тонкие серебряные ожерелья, составленные из крошечных ложечек для кокаина, а в комедийном шоу «Субботний вечер» никто не скрывал, что все шутки подогреты коксом. Это было начало восьмидесятых, и спрос был высоким; хиппи готовились к переходу в разряд яппи. Их возрасту вполне соответствовало средство, которое делало человека смелым и уверенным в себе.

Это был самый тяжелый в истории Америки период в плане распространения наркомании среди молодых взрослых людей. Многие думают, что пик потребления наркотиков студентами колледжей пришелся на шестидесятые и семидесятые годы, но на самом деле главным потребителем наркотиков стало мое поколение, поколение X. Среди моих ровесников, которым сейчас около пятидесяти, почти половина тех, кто в жизни хотя бы один раз пробовал кокаин, – это очень большой процент. В 1983 году, когда я поступила в колледж, приблизительно четверть студентов признавались в том, что хотя бы один раз пробовали кокаин; в настоящее время доля студентов, принимавших кокаин, снизилась до пяти процентов. В Колумбийском университете, который в то время был столицей кокаиновой эпидемии, этот процент был еще выше.

Правда, в то время кокаин считали относительно безвредным веществом. Среди знакомых мне людей идея о том, что кокаин является таким же тяжелым наркотиком, как героин, считалась такой же смехотворной, как паника, вызванная курением марихуаны. Попытка отпугивания детей от наркотиков утверждениями о том, что марихуана – это путь к тяжелым наркотикам, на самом деле просто превратила в наркотик и марихуану. Когда человек осознает, что может без труда контролировать потребление марихуаны или психоделических субстанций, то он не поверит в страшную правду о кокаине.

Учитывая такое отношение, нетрудно понять, что для меня торговля кокаином стала решением всех моих проблем. У меня сразу появился статус, друзья и деньги, не говоря уже о неисчерпаемых запасах кокаина. Этан предложил мне начать продавать кокаин и стал предоставлять его мне по цене 250 долларов за восьмую часть унции – 3,5 грамма. Я делила эту порцию на части по полтора грамма и продавала их по сто долларов за грамм. Обычно я оставляла себе полграмма. Я, во-первых, наваривала с дозы пятьдесят долларов, а во-вторых, мне оставалась половина грамма, которую я в выходные дни с радостью делила с друзьями.

Мой бизнес пошел в гору, и очень скоро я стала покупать и продавать намного больше. Я закупала уже оптовые партии и платила меньше, но свою цену держала прежней. Через несколько месяцев я уже зарабатывала сотни долларов в неделю, а в те времена это было целое состояние. Так как я была уверена, что кокс практически ничем не отличается от марихуаны, то мне казалось, что продавать его – это все равно, что продавать, скажем, пиво. Мне казалось, что в такой торговле нет ничего предосудительного, потому что не считала потребление кокаина наркоманией. Закон вскоре слился с общественным мнением, и это привело к еще большему распространению зелья. Торговля кокаином предоставила и необходимый статус: теперь мне было с чем являться на вечеринки. Я знала, что, пока у меня есть кокс, я буду востребована.

Далее, как и для всякого, кто находит неупорядоченное социальное положение неудобным, для меня продажа, приготовление и раздача наркотика стала чем-то вроде ритуала. Я любила делать «пакетики» из блестящей бумаги модных журналов, вырезать квадратики, загибать уголки, высыпать туда порошок из крошечных чашечек весов или из мельницы, а потом запечатывать их. Разрезание порций лезвием бритвы на зеркале – особенно же раскалывание частичек кокаина, блестевших, как сланец или жемчуг, – было просто завораживающим занятием для человека со склонностью к навязчивостям.

Ко второму курсу я превратила свой промысел в настоящую науку. В моей новой, одноместной комнате в общежитии стоял стандартный деревянный письменный стол. В его ящике обычно хранят разные канцелярские принадлежности. Однако я хранила там маленькие граммовые весы и зеркало. Когда ко мне приходили люди – купить или понюхать кокаин, я открывала ящик, нарезала порции или взвешивала их на продажу и тут же упаковывала. Если надо было немедленно спрятать то, что я делала, то для этого надо было всего лишь задвинуть ящик. В комнате не было никаких следов и признаков моих нелегальных занятий.

Теперь я могла обедать в ресторанах, модно одеваться и ходить туда, куда был закрыт вход простым смертным. Я могла платить за подруг, которые не могли позволить себе посещения клубов. Я купила себе пейджер и начала продавать кокаин не только студентам, но и людям с Уолл-Стрита и владельцам модных салонов. Вечерами я, оживленно болтая, развешивала заказы, спрашивала, не хотят ли заказчики размолоть порцию, и часто предлагала бесплатно понюхать кокаин, пока клиенты ждали. Если мне хотелось развеяться, то я сама доставляла товар на вечеринки и ночные посиделки. Меня везде приветствовали как долгожданную гостью. Если же я испытывала дискомфорт в какой-то компании, то сосредоточенно смотрела на пейджер, извинялась и уходила, говоря, что меня ждут в другом месте.

В те времена стоило посетить танцевальный клуб «Ареа». Похожий на художественную галерею, украшенный декоративными элементами и украшениями, которые меняли каждый месяц, этот клуб охотно и часто посещали такие знаменитости восьмидесятых, как Энди Уорхол, Мадонна, Стинг, Джон Фицджеральд Кеннеди младший, Дебби Харри и другие. Однажды вечером я увидела среди моделей и завсегдатаев клуба Робина Уильямса; видела я там и нашего преподавателя по психофармакологии. У дверей клуба толпились сотни страждущих, просивших надменного швейцара пустить их внутрь. Внутри клуба все было пропитано кокаином. Женский туалет стал общим – для облегчения приобщения к кокаину – мужчины отводили туда подцепленных ими женщин, чтобы те отведали кокаина. Между походами в женский туалет с подругами я в танцах вытряхивала из костей кокаиновую энергию.

Перед весенними или зимними каникулами, в канун Нового года и в периоды экзаменационных сессий я иногда зарабатывала в день несколько тысяч долларов. Но, конечно, я и сама начала потреблять все больше и больше кокаина.

При наркотической зависимости имеет значение не только то, какой наркотик вы принимаете или по какой причине вы его принимаете. Изменения в поведении зависимого наркомана зависят и от временных параметров употребления зелья, от доз и даже от места, где вы принимаете наркотики. На первый взгляд может показаться, что распределение дозы, культура введения и обстановка мало влияют на проявленный психотропный эффект субстанции, но на самом деле иногда такие внешние факторы означают грань между зависимостью и периодическим потреблением, а иногда между жизнью и смертью.

Когда я впервые попробовала психоделические субстанции в средней школе, я как раз читала Тимоти Лири. Гарвардский профессор и кислотный пророк подчеркивал важность того, что он называл «условиями и процедурой», – эти вещи, как он считал, сильно влияют на впечатление от приема наркотика. Условиями Лири назвал границы сознания, настроение, надежды и культурные идеи о субстанции; процедура – это физическое и социальное окружение, в котором принимают наркотическое вещество. Эффект условий и процедуры особенно сильно проявляется при употреблении психоделических веществ.

Прием ЛСД в превосходном расположении духа и в компании добрых друзей на концерте – это совсем не то же самое, что насильственное и скрытное впрыскивание препарата ЛСД агентом ЦРУ перед началом допроса, как это происходило в ходе незаконных экспериментов над гражданами в пятидесятые годы. Ни одно лекарство не оказывает воздействия вне определенного контекста; психоделические средства преувеличивают исходное настроение и предрасположенности людей. Именно поэтому специалисты ЦРУ очень быстро пришли к выводу о том, что кислота позволит им терроризировать и ослаблять вражеских агентов с помощью «контроля сознания», а хиппи считали, что употребление ЛСД спасет свободную любовь и принесет мир всему миру.

Однако важность условий и процедуры касается не только психоделических веществ. Они влияют на эффекты употребления любых сильнодействующих веществ и играют важную роль в том, разовьется зависимость или нет. Способы, какими культурный прессинг, индивидуальные ожидания и другие аспекты состояния человеческого сознания могут влиять на меру контроля со стороны человека на употребление наркотиков, были впервые исследованы Норманом Цинбергом в его книге «Наркотики, условия и процедура». В книге исследуется контролируемое употребление марихуаны, героина и психоделических субстанций в отсутствие зависимости от них. Эта книга стала первым исследованием, показавшим, что употребление этих веществ возможно без развития зависимости.

Цинберг сумел найти людей, которые десятилетиями принимали героин по выходным дням без всяких вредных последствий. Цинберг был также первым, кто провел исследование, показавшее, что несмотря на то, что половина американских солдат во Вьетнаме принимали опиум и героин и у них была зафиксирована зависимость от этих средств, после возвращения домой 88 процентов из них смогли от этой зависимости избавиться. Позже другие исследования подтвердили, что даже среди тех, кто несколько раз принимал героин после возвращения домой, подавляющее большинство, оказавшись вне зоны боевых действий, отказались от пагубной привычки – к большому удивлению и облегчению армейского командования. Те, у кого случился рецидив, – а таких набрался 1 процент – были солдаты, принимавшие героин еще до войны.

Так почему условия и процедура играют такую важную роль? Здесь имеют значение многие факторы, но самое важное – это схема обучения вознаграждению, роль которой осветили бихевиористы, например Б. Ф. Скиннер, в пятидесятые годы. Хотя я и не знала этого, когда принимала кокаин, но теперь я понимаю, что мои условия и процедура, в ходе которой я это делала, в высшей степени предрасполагали к зависимости, отчасти потому что я принимала кокаин нерегулярно и со временем наращивала дозы.

Скиннер наблюдал, как вознаграждения и наказания влияют на поведение и как, изменяя их меру и временные параметры, добиться желаемых действий и уменьшить число действий нежелательных. Эта ранняя работа пролила свет на то, почему некоторые способы поощрений и вознаграждений могут привести к зависимости даже при отсутствии наркотиков. Тот факт, что обучение является ведущей побудительной силой поведения, показывает, насколько важна роль обучения в развитии наркотической зависимости.

Самым важным паттерном обучения, вызывающим самую сильную зависимость, является перемежающееся подкрепление, как назвал это сам Скиннер со свойственной всем настоящим ученым прозорливостью. В 1956 году этот первопроходец бихевиоризма изучал обучение у крыс. Однажды Скиннер обнаружил, что у него осталось мало лакомой еды для поощрения крыс, правильно нажимавших на рычаг. Поставками корма приходилось заниматься ему самому и, кроме того, ему не хотелось прерывать эксперимент, и Скиннер решил растянуть запас, для чего пришлось не так часто вознаграждать крыс.

К своему удивлению, ученый обнаружил, что вместо того, чтобы реже правильно нажимать на рычаг, крысы, которых стали поощрять не вполне регулярно, стали с большей регулярностью правильно справляться с заданием. Более того, привычка нажимать рычаг сохранилась надолго даже после того, как Скиннер вообще прекратил выдачу вознаграждений. Более поздние исследования показали, что наиболее эффективная схема подкрепления определенного поведения животных оказалась наиболее непредсказуемой. Если, например, голуби нерегулярно получали вознаграждение только в пятидесяти процентах случаев выполнения определенного задания, то птицы начинали справляться с заданиями намного чаще и не сопротивлялись их выполнению чаще, чем в тех случаях, когда они получали вознаграждение за каждое выполнение задания или получали его по предсказуемой схеме. Люди ведут себя почти так же.

На самом деле, некоторые ученые утверждают, что в ходе эволюции мозг развился в предсказательную машину, так что даже такие животные, как голуби, ищут в окружающем мире определенные закономерности, которые помогают экономить время и энергию в поисках необходимых ресурсов. В результате наш мозг находит вознаграждение уже в самом факте обнаружения закономерностей, как во внешнем мире, так и в себе самом; неспособность или невозможность выявить связь между поведением и вознаграждением порой может свести человека с ума.

Многие из величайших творческих и научных достижений человечества были вдохновлены именно этой склонностью ума, нашим стремлением отыскать порядок в хаосе и испытать чувство радости от какого-то нового способа придать сущему смысл. Одно из самых больших удовольствий, какое доставляет нам музыка, заключается во взаимодействии предсказуемых приятных пассажей и незнакомых, но гармоничных сюрпризов. Эта радость, как и радость от употребления наркотических веществ, возникает, во всяком случае отчасти, благодаря допамину: этот нейротрансмиттер высвобождается при «желании» в нейронных контурах мотиваций, когда мы делаем точное предсказание какого-либо события.

Если вы знаете, например, что в музыкальном произведении за нотой соль последует до, то самый большой выброс допамина последует после звучания ноты соль, и немного меньший выброс после ожидаемого звучания до. Когда вы слушаете вашу любимую музыкальную пьесу, то часть получаемого удовольствия возникает благодаря тому, что мозг верно предсказывает следующие ноты и такты, затем вознаграждает себя, когда ожидание оправдывается. Когда музыканты импровизируют и играют вариации, которые вы не можете предсказать, то это тоже может быть приятно, потому что, прослушав новую последовательность нот, вы понимаете, что они хорошо ложатся в ряд, задавая новый алгоритм предсказания. Но если новая нота звучит диссонансом, то содержание допамина в нервных окончаниях падает, подавая сигнал о том, что ожидаемая последовательность нот не появилась, и протестуя как против неточности предсказания, так и против диссонанса.

Удовольствие от выявления этих ожидаемых последовательностей является одной из причин того, что людям нравится снова и снова слушать некоторые мелодии; люди с удовольствием узнают знакомые и предсказуемые последовательности нот в разных исполнениях на разных инструментах. Более того, любовь к закономерностям и способность получать удовольствие от их распознавания и предсказания очень часто является залогом успеха в таких разнообразных сферах деятельности, как искусство, медицина, наука, программирование и техника. Эта склонность к закономерностям и предсказуемым картинам объясняет любовь к складыванию головоломок и к таинственным захватывающим историям.

Четким выражением этого феномена является игромания, болезненное пристрастие к азартным играм. В чисто азартных играх выигрыш целиком и полностью зависит от случая – и нет сомнения в том, что некоторые люди на самом деле становятся навязчиво зависимыми от таких игр. Так же как в случаях кокаиновой или героиновой зависимости, зависимый игрок может рискнуть своими любовными отношениями, домом, работой и свободой только лишь для продолжения игры. Игры онлайн – и даже такие социальные медиа, как Фейсбук и Твиттер, – тоже характеризуются перемежающимся подкреплением и вызывающими зависимость свойствами, что может подтвердить всякий, кого когда-либо раздражал отказ супруга оторваться от Фейсбука или собственная неспособность отложить просмотр постов про котиков. В своих крайних проявлениях зависимость от компьютерных игр и интернета не раз приводила к разрушению семей и неприятностям на работе, то есть эта зависимость так же серьезна, как зависимость наркотическая.

Однако в этих ситуациях отсутствуют наркотические вещества, которые, вмешиваясь в нейрохимические реакции, нарушают самоконтроль, нет субстанций, которые «захватывают» мозговую систему вознаграждений или повышают уровень допамина за пределы нормы. Одним только созданием непредсказуемых чередований взлетов и падений игры и другая подобная деятельность могут стать предметом зависимости, а тот факт, что все это происходит в отсутствие введения каких-либо наркотиков, позволяет понять, что происходит в мозге с психоактивными субстанциями и почему вообще существует риск развития болезненного пристрастия и зависимости. Ищущий закономерности мозг склонен впадать в заблуждение на фоне следующих в случайном порядке вознаграждений, которые только по видимости как-то связаны с поведением; попытка найти правильную структуру в перемежающемся подкреплении может заставить нас искать порядок там, где его просто не может быть.

Действительно, подобно многим азартным игрокам, хаотично вознаграждаемые голуби Скиннера периодически вели себя весьма «суеверно», например принимались летать кругами, когда пища вдруг появлялась. Естественно, эти полеты не делали поступление корма более регулярным, но, подобно заклинаниям игроков, такие действия, возможно, внушали птицам ощущение, что они могут повлиять на исход, несмотря на всю иллюзорность такого ощущения.

Все эти данные позволяют объяснить, почему в тех случаях, когда речь идет о наркотиках, способ и режим их употребления могут играть не меньшую роль, чем их фармакологические свойства, и почему изменения в мозге, обусловленные одним только введением наркотического вещества, не ведут к развитию болезненного пристрастия. Как показывает пример возникновения поведенческой зависимости, она может возникать и без наркотиков. Даже при введении наркотиков зависимое поведение развивается не автоматически. Режим употребления, история жизни и привычек человека, предрасположенности, закодированные в головном мозге, и культурный контекст – все это имеет огромное значение в возникновении наркотической зависимости.

Нерегулярное введение разных доз – еще один элемент непредсказуемости – способствует возникновению сенситизации и толерантности к наркотику. Как мы уже видели, сенситизация усиливает тягу, но не приносит удовлетворения. Толерантность, напротив, не производит такой эффект: она сводит к нулю «кайф», если доза не меняется и не повышается. Оба эти процесса, сенситизация и габитуация, формируют порочный круг, который усугубляет проблему. Временные параметры, жесткая процедура и последовательность в употреблении наркотиков могут настолько значительно изменить сенситизацию и толерантность, что режим дозирования какого-то определенного средства может произвести эффект, противоположный эффекту такого же дозирования другого средства. Этот феномен является одной из причин меньшего риска возникновения зависимости на фоне врачебного назначения наркотиков в сравнении с их «любительским» приемом, хотя может показаться странным, что такие факторы, как легальное предписание и прием строго определенных доз в определенное время в определенном месте, могут снизить вероятность возникновения зависимости.

Вызывание зависимости представляется фармакологическим свойством специфических средств, но на самом деле на процесс развития зависимости сильно влияют и другие факторы. Даже в экспериментах на животных имеет значение режим доступности субстанции, дозировка и временные параметры введения; варьируя эти параметры, можно получить зависимость разной степени даже от одного и того же наркотического средства. Следствия, вытекающие из этого факта, очень важны для понимания природы зависимости и разработки методов борьбы с нею.

Например, роль режима дозирования и его влияние на толерантность очень важны не только как иллюстрация того, что наркотическая зависимость является результатом нарушенного обучения, но и как основа новых методов лечения. Широко распространенное непонимание этого феномена становится причиной необоснованных возражений против поддерживающего лечения героиновой зависимости с помощью таких опиатов, как метадон, бупренорфин или даже героин. Поддерживающая заместительная терапия – это единственный метод, позволяющий снизить смертность на 75 процентов, – в других областях медицины, но не в лечении зависимости такое достижение рассматривалось бы как чудо. Эффекты изменения временных параметров и режима введения особенно хорошо видны на примере зависимости от опиатов, и, кроме того, знание этих эффектов очень важно для понимания того, почему зависимость так часто оказывается смертельно опасной.

Для поверхностного взгляда поддерживающее лечение выглядит просто как замена одной зависимости на другую. В самом деле, дать метадон или бупренорфин вместо героина – это значит действительно перейти от введения одного наркотика к введению другого. Но у поддерживающего лечения есть и решающее отличие в способе введения: при активной зависимости временные параметры, процедура введения и дозировки приводят к усилению сенситизации, в то время как поддерживающее введение усиливает толерантность. Для уличных потребителей нерегулярность поставок наркотика и, следовательно, случайность времени его введения означает сенситизацию к «желанию»: нерегулярное введение больших доз – это наилучший способ повысить «желание» через усиление сенситизации. Так как большинство зависимых склонно вводить как можно большую дозу, то, значит, они будут переживать непрерывную смену «приходов» и ломок, в зависимости от того, сколько у них денег, что они должны сделать, чтобы добыть их, и от того, насколько надежен их поставщик.

Следовательно, хотя у них и разовьется какая-то толерантность к «удовлетворенности», она не будет полной из-за нерегулярности доз. Даже если случаи, когда наркотик вызывает эйфорию, станут реже, она все же будет наступать, производя перемежающееся подкрепление. Напротив, если пациент регулярно получает чистый препарат, то будет преобладать толерантность. Очень скоро потребитель опиатов, получающий поддерживающее лечение, перестает испытывать эйфорию, так как выходит на плато толерантности.

В самом деле, если пациент стабилизировался на достаточно высокой дозе метадона, то даже если он добавляет еще опиатов, то эйфории у него все равно не будет. Конечный результат заключается в том, что на дозе, которая может убить при отсутствии толерантности, человек, получающий поддерживающее лечение, может работать, водить машину и вести нормальный образ жизни, просто потому, что доза не меняется и вводится через регулярные промежутки времени. Развитие толерантности означает также, что поддерживающее лечение не блокирует эмоциональное развитие и не приводит к отчуждению в личных отношениях. Для того чтобы использовать опиатные наркотики для бегства от эмоций, необходим «приход», но при стабильной поддерживающей терапии пациент обладает слишком высокой толерантностью и не может испытывать эйфорию. К сожалению, из-за того, что люди не знают этих фундаментальных фактов о роли временных режимов и постоянства дозирования, людей, находящихся на поддерживающем лечении, считают пребывающими в состоянии «вечного кайфа» и «больными», несмотря на то что развитие толерантности опровергает это расхожее мнение.

Толерантность порождается рутиной. Прием одной и той же дозы в одном и том же месте максимально увеличивает толерантность, так как связывает ощущение с нахождением в привычном месте, то есть порождает физиологический процесс формирования габитуации. В результате при изменении рутины меняется и степень толерантности.

В течение десятилетий врачи и потребители наркотиков сообщали о множестве случаев, когда люди, вводившие себе без всяких последствий определенную дозу наркотиков в течение длительного времени, вдруг получали на той же дозе передозировку. Позже обычно выяснялось, что такие люди вводили себе наркотик в новой, непривычной ситуации, вне привычной обстановки. Иногда к этим изменениям добавлялся новый стресс, например потеря работы или разрыв отношений. В этих случаях перестают работать подсознательные механизмы, обычно активирующие толерантность, а без толерантности привычная доза становится слишком высокой и приводит к передозировке. Представляется, что иногда один только социальный контекст может превратить обычную дозу в смертельную. Этот эффект наблюдали даже у крыс: если в одном, определенном месте у крыс возникала толерантность к высокой дозе опиатов, а потом инъекцию делали в другом месте и в другом окружении, то 50 процентов животных погибали от передозировки.

Конечно, тип наркотика – является ли он стимулятором или депрессантом – тоже играет существенную роль. Стимуляторы, вследствие своего прямого воздействия на продукцию допамина, производят намного более сильную сенситизацию к желанию без удовлетворенности; опиаты, поскольку они непосредственно действуют на рецепторы, опосредующие удовлетворенность, создают меньшую диссоциацию между желанием и удовлетворенностью. Именно поэтому «поддерживающая терапия стимуляторами», например использование риталина для лечения кокаиновой или метамфетаминовой зависимости, не является такой же успешной, как поддерживающая терапия опиатами. Намного труднее создать толерантность средствами, имитирующими удовольствие от охоты, чем средствами, имитирующими ощущение довольства. Эти средства могут оказаться полезными для лечения зависимостей, обусловленных СДВГ, но данные пока не обнадеживают так же, как данные об эффективности поддерживающего лечения опиатами.

Алкоголь тоже не годится для поддерживающего лечения как средство добиться толерантности. В отличие от опиатов, толерантность к алкоголю не исключает причинения вреда здоровью, даже если давать алкоголь регулярно в одних и тех же дозах. Это означает, что даже при высоком уровне толерантности привычные алкоголики, получающие постоянную дозу, будут страдать от ухудшения здоровья. Вопреки утверждениям тех, кто критикует поддерживающее лечение опиатами как «простую замену водки на джин», разница заключается в том, что опиаты создают полную толерантность при стабильной дозировке, а алкоголь – нет.

Если вы думаете, что социальные условия и окружение играют роль только в жизни людей, то вы ошибаетесь – как выяснилось, даже крысы проявляют различную предрасположенность к зависимости под влиянием факторов, не имеющих отношения к наркотику. Наилучшим подтверждением этого факта явилась серия проведенных в Канаде опытов на крысах. Прочитав сообщения о том, что крысы способны уморить себя голодом, если получают свободный доступ к кокаину или героину, Брюс Александер из университета Саймона Фрезера заинтересовался, нет ли за этим фактом чего-то большего, нежели доступ к наркотикам.

Вместе со своими коллегами, Барри Байерштайном, Робертом Коумбсом и Патрисией Хадауэй, Александер решил выяснить, не влияют ли на поведение крыс условия внешней среды и социального окружения. Подобно людям, крысы – в высшей степени общественные животные и плохо переносят одиночное заключение. Не является ли избыточное употребление наркотиков в классических экспериментальных условиях следствием не того, что наркотики очень хороши, а следствием того, что плоха жизнь? Люди, попадающие в условия полной сенсорной и социальной изоляции, вскоре начинают страдать галлюцинациями и выказывают все признаки аномального поведения. В недавнем обзоре литературы по этому поводу сказано, что после всего нескольких дней непреднамеренной изоляции по крайней мере у некоторых участников эксперимента неизменно развивались психические отклонения. Нетрудно представить себе ситуацию, когда человек предпочтет принять смертельную дозу наркотика, если останется один без всякой надежды вырваться из клетки и не имея никаких альтернативных удовольствий. Однако в нормальных условиях наркотическая зависимость редко угрожает жизни, даже при свободном доступе к наркотикам.

Для того чтобы выяснить, играет ли социальное окружение какую-то роль в поведении крыс, группа Александера решила устроить для крыс настоящий рай – обогащенные условия содержания. Для крыс было построено помещение площадью 29 квадратных футов, в двести раз больше, чем площадь стандартной крысиной клетки, с огромным пространством для перемещений, углублений для обустройства нор и, конечно, множество других крыс. Крысиный парк, кроме того, был оснащен стенами, расписанными под лес, был усеян мелкими деревянными щепками и игрушками, а также изобиловал едой и питьем. Счастливые крысы, отобранные для жизни в «Крысином Парке», стали объектом сравнения с крысами, которым предстояло жить в одиночестве в стандартных клетках.

По ходу эксперимента крысы были обеспечены свободным доступом к подслащенному раствору морфина (сахар добавляли для того, чтобы замаскировать горький вкус наркотика, который крысы активно избегают). Кроме того, крысы имели доступ и к чистой воде. В то время как крысы, обитавшие в стандартных клетках, с радостью набросились на морфиновую приманку, крысы – обитательницы «Парка» от морфина, как правило, отказывались. При одних и тех же пищевых условиях крысы в одиночных клетках потребляли в 19 раз больше морфия, чем крысы, содержавшиеся в «парке». Даже в ситуации, когда все крысы были зависимыми от морфина и могли получать его для ликвидации симптомов абстиненции, крысы, жившие в «парке», успешно сопротивлялись этому искушению. В этом плече эксперимента крысы, содержавшиеся в клетках, потребляли в восемь раз больше морфина, чем крысы из «парка».

При наличии выбора крысы, как и люди, не соскальзывают в наркотическую зависимость. Именно поэтому, независимо от паники, которую сеют СМИ по поводу какого-нибудь нового наркотика, одной инъекции которого «достаточно, чтобы оказаться на крючке», подавляющее большинство людей, попробовавших этот наркотик, не становятся жертвами зависимости. Люди, имеющие приличную работу, крепкие семейные и иные отношения и пользующиеся хорошим душевным здоровьем, редко жертвуют этими благами ради сомнительного опьяняющего наркотика; наоборот, наркотики опасны для тех, у кого в жизни все складывается плохо.

Далее, сама по себе доза также имеет значение, и ее эффект накладывается на эффект окружения. В другой серии экспериментов крыс помещали в незнакомую обстановку и предлагали им умеренные дозы кокаина. Эти дозы были достаточными для получения небольшой, но не чрезмерной эйфории. В незнакомом месте крысы были склонны принимать большие дозы, чем дома, в привычном окружении. Когда же грызунам предлагали огромные дозы, производившие невероятно сильную эйфорию, то они жадно набрасывались на них как дома, так и в непривычном окружении. Большие дозы сулили такое мощное вознаграждение, что животные стремились к ним, независимо от местоположения. Таким образом, несколько исследований не смогли подтвердить выводы, сделанные при использовании «крысиного парка», но в большинстве случаев результаты Александера подтвердились.

В проведенных с тех пор многочисленных исследованиях было обнаружено, что социальные контакты и обогащенная внешняя среда оказывают сильное влияние на потребление животными наркотиков. Например, невозбранный доступ самок-крыс к детенышам снижал потребление самками кокаина (это доказывает, что даже у крыс кокаин не уничтожает материнское чувство, как писали многие СМИ). Самцы полевок, вступившие в моногамные отношения, принимали меньше амфетамина, что также характерно для женатых мужчин. Если же крысам предоставить колесо, то потребление кокаина снижается у самцов на 22 процента, а у самок на 71 процент.

Социальное отчуждение и поражения также оказывают сильное влияние, но, как вы, наверное, уже догадываетесь, в противоположном направлении. Например, крысе, потерпевшей поражение в схватке с доминантным самцом, требуется в два раза меньше времени, чтобы научиться вводить себе кокаин, чем крысе, не испытавшей горечи поражения. Кроме того, после поражения крысы употребляют больше кокаина, чем обычно.

Интересно, что добавление к корму избыточного количества сахара также снижает употребление кокаина. В проведенном в 2007 году исследовании было показано, что 94 процента крыс предпочитают сахарин или сахарозу внутривенному введению кокаина. После этого открытия многие газеты запестрели шапками о том, что, дескать, сахар вызывает еще большую зависимость, чем кокаин, что, как вы понимаете, отнюдь не соответствует сути выводов исследования. Зависимость в невероятной степени зависит от контекста: в некоторых ситуациях крысы действительно предпочитают кокаин еде, в противном случае было бы невозможно повторить те ранние исследования, в которых зависимые от кокаина крысы умирали голодной смертью.

Конечно, политики поспешили демонизировать кокаин, когда были опубликованы данные тех исследований. Эти данные были использованы для того, чтобы показать, будто кокаин мощнее и опаснее таких «естественных» вознаграждений, как еда или секс. Теперь, на фоне эпидемии ожирения, новым врагом стал сахар, и теперь те же политики стали обращать внимание на исследования, в которых изучают отрицательные свойства сахара. Никто и никогда не изучал тавтологию, содержащуюся в таких заявлениях: наркотики вызывают зависимость, потому что активируют области, предназначенные для того, чтобы увлекать нас к еде и сексу, а сахар вызывает зависимость, потому что активирует те же области мозга, что и наркотики. Наркотики работают, не потому что действуют как сахар или секс; секс и сахар вызывают зависимость не потому, что действуют на те же области мозга, что и наркотики. Мозг развивается не для того, чтобы впадать в наркотическую зависимость.

Действительно, мы впадаем в зависимость только в определенных контекстах, каковые и определяют разницу – будет ли человек есть сахар умеренно или начнет им обжираться, будет ли он нюхать кокаин от случая к случаю, или станет законченным кокаинистом. Нет веществ, которые сами по себе вызывали бы зависимость; наркотики вызывают зависимость в контексте окружения, дозировки, режима и прочих личностных, биологических и культурных переменных. Зависимость – это не просто прием наркотика или иного сильнодействующего психоактивного средства. Зависимость – это усвоенное в результате обучения поведение. Зависимость развивается только тогда, когда уязвимые люди переживают предрасполагающий к зависимости чувственный опыт в неудачное время, в неудачном месте и в неудачном окружении. Зависимость – это расстройство обучения, потому что в возникновении зависимости пересекается действие этой комбинации факторов, порождающей деструктивное поведение, которое очень трудно прекратить.

К несчастью, в моем случае хаотичный режим употребления кокаина стал прямым путем к зависимости, и в душе я поняла это за много лет до того, как впервые обратилась за помощью. Это было видно по тому, как изменилось мое отношение к психоделическим средствам. Чем больше кокса я принимала, тем меньше хотелось мне курить марихуану и принимать ЛСД. На первом курсе колледжа я иногда принимала ЛСД, стоя на крыше общежития восточного кампуса. Внизу расстилался город, похожий на детский пружинный бильярд, вечернее небо, окрашенное в оранжевые тона отблесками городских огней. Мир терял смысл: огни фар, несущиеся потоками по улицам, пульсирующие вспышки светофоров, здания разных форм и разной высоты – все это казалось – или было – нагромождением случайностей.

В отличие от школьных посиделок с Эми, я теперь не чувствовала ни восторга, ни удивления, а если и испытывала их, то старалась скрыть, потому что не хотела показаться инфантильной простушкой в глазах моих однокашников из Лиги Плюща. ЛСД теперь не был символом моего приобщения к людям. Ощущения стали пустыми. Эта пустота вызывала у меня чувство вины, так как напоминала о духовных идеях, которые я, сама того не понимая, предала. Я стала все меньше и меньше принимать психоделические субстанции, а потом и вовсе от них отказалась. Однажды старая подруга уговорила меня совершить с ней психоделическое путешествие, и я, поддавшись ее настойчивости, согласилась. Это было худшее путешествие в моей жизни.

Я пришла в сильнейшее возбуждение. Несколько часов я плакала, заблудившись в темных, запутанных галлюцинациях, я онемела от боли. Я видела, что я – наркоманка – и ничто больше. Понимала я и то, что возобновление приема психоделиков заставит меня бросить вызов пристрастию к кокаину. Но такого откровения я не желала; я не хотела видеть, как далеко я отошла от своих идеалов, от стремления к тому, чтобы наркотики стали инструментом духовного роста, а не бегства от действительности. Если бы я приняла это прозрение, то, возможно, это стало бы поворотным пунктом в моей жизни. В самом деле, так как галлюциногены часто порождают такие откровения, многие считают, что их можно использовать для лечения наркотической зависимости, что подтверждается немногочисленными пока исследованиями на эту тему. В отличие от веществ, вызывающих зависимость, психоделические средства не вызывают навязчивого поведения; их прием вызывает утомление, поэтому их не принимают каждый день, а так как они ухудшают плохое настроение, то их употребление редко растет со временем. Если бы я тогда снова переключилась на психоделики, то это не было бы сменой одной зависимости на другую. Но рядом не было никого, кто мог бы подтолкнуть меня к такому выходу. Я не понимала, как наладить социальную жизнь без путей химического бегства от реальности. Так я «завязала» с психоделическими путешествиями.

Нет нужды говорить о том, что я при этом не перестала принимать кокаин. Неудивительно, что чем больше я его употребляла, тем больше я его продавала. Я была не слишком изощренным дилером и в конце концов попала в поле зрения руководства кампуса. Летом 1985 года, когда я оканчивала второй курс, меня вызвали к декану. Получив письмо с приглашением в деканат, я даже не подумала об истинной причине и решила, что речь пойдет об успеваемости. После слушаний, от которых я впала в такую истерику, что мне пришлось обращаться к психиатру, мне сказали, что я исключена из колледжа на один год.

Именно так частные колледжи решают проблемы с наркотиками: они пытаются не привлекать к этому делу полицию и, в идеале, предлагают лечиться. Такой путь предлагают, когда проблема возникает у «одного из нас», и этот подход срабатывает лучше любого наказания. Мне же – я до сих пор не понимаю почему – просто сказали исчезнуть на год, а потом вернуться с тем, чтобы больше не грешить. Несмотря на то что меня, можно сказать, поймали с поличным на торговле наркотиками и несмотря на то что я его ежедневно нюхала, я не смогла смириться с тем, что я – зависимая наркоманка. Удивительно, что психиатр, к которому меня отвели после слушаний, – начальство опасалось, что я могу покончить с собой, – тоже не нашел у меня симптомов наркотической зависимости. Я легко убедила психиатра в том, что настолько боюсь смерти, что мысль о самоубийстве просто не может прийти мне в голову. Он отпустил меня, даже не назначив повторного приема.

Родители, конечно, сильно расстроились, узнав обо всем этом, но и они почему-то не поняли, что мне нужна серьезная помощь. Я часто думаю о том, что было бы, если бы колледж направил меня к более квалифицированному психиатру или отправил на принудительное лечение, и я получила бы нужную мне помощь раньше. Но я вместо лечения быстро нашла себе летнюю подработку, став ассистентом кинопродюсера, и говорила всем, что взяла на один год тайм-аут, чтобы изучить на практике киноиндустрию. Однако в действительности настроение у меня было ужасное, и я была сильно подавлена. Вся ненависть, какую я втайне испытывала по отношению к себе, вся неуверенность, усугубленная трудностями социальной интеграции, – все это превратилось в настоящую депрессию, замаскированную зависимостью.

Я думала, что сама разрушила свою жизнь, что Колумбийский университет не примет меня, несмотря на то что меня исключили только на один год. Я видела себя воплощенным злом, конченым человеком, полным ничтожеством. Все это кончилось тем, что я напоролась на неподходящего мужчину и добавила к кокаину героин.

Вот тогда я начала понимать, как влияют друг на друга наркотическая зависимость и любовь.