Глава восьмая. Военно-медицинская доктрина Н. И. Пирогова
Заграничная командировка Н. И. Пирогова в 1862–1866 гг. вошла в историю русской науки не только как время плодотворного руководства молодыми русскими учеными, проходящими подготовку к профессорской деятельности в европейских университетах, но и как время написания ряда педагогических трудов, вошедших в сокровищницу отечественной педагогики. Этот период жизни великого врача остался в истории хирургии и как время создания одного из его капитальных трудов, который поныне представляет собой свод фундаментальных положений современной военно-полевой хирургии.
В 1863 г., когда Германия готовилась к войне с Данией, затеваемой Бисмарком за овладение Шлезвиг-Голштинским герцогством, к Пирогову обратился один из лейпцигских книгоиздателей. Он предложил ему записать и опубликовать свой богатый хирургический опыт, почерпнутый на Кавказской и Крымской войнах, полагая, что эта книга – в преддверии новой германской войны – будет востребована немецкими хирургами.
Руководство занятиями профессорских кандидатов, работа над статьями, посвященными педагогике, оставляли Пирогову достаточно времени, и Николай Иванович с увлечением приступил к работе над монографией, в которой хотел изложить свои взгляды на госпитали, медицинскую администрацию, перевязочные пункты и лечение ран.
Пирогов полагал закончить работу в короткий срок, но тема, о которой он мог так много рассказать, настолько увлекла и захватила его, что составление монографии затянулось. В письме министру народного образования Головнину о занятиях по руководству молодыми русскими учеными Пирогов ставит его в известность о работе над монографией, сообщая: «Занятия мои почти в течение целых 8 месяцев состояли преимущественно в составлении моей военной хирургии. Хотя этот труд не может быть отнесен к исполнению моих прямых обязанностей, но я считал окончание его нравственной обязанностью в отношении той науки, которой я занимаюсь с успехом более 35 лет моей жизни. Сидячая жизнь в течение этих 8 месяцев так расстроила мое здоровье, и без того не крепкое, что я после того едва мог оправиться через 4 месяца» [162].
Летом 1864 г. Николай Иванович вместе с семьей отдыхал в Италии, а затем в сентябре – декабре продолжал работу в Берлине и выезжал на отдых «на морские воды».
В конце 1864 г. труд Пирогова был издан в Лейпциге на немецком языке под заглавием «Основы общей хирургии войны» (или «военной хирургии»): Grundzűge der allgemeinen Kriegschirurgie, Leipzig (1863–1864).
После появления монографии на немецком языке был поднят вопрос об издании ее на русском языке. Однако частные отечественные издательства не решались выпустить большое по объему специальное сочинение. И только после того как министр народного просвещения А. В. Головнин устроил через близкого ему товарища, министра финансов М. Х. Рейтера, ссуду в 2500 руб., книга была издана, а военно-медицинское ведомство приобрело весь тираж русского издания. Таким образом, ссуда была возвращена казне.
Для отечественного издания Николай Иванович переработал книгу, и она вышла на русском языке в двух томах (частях) под другим заглавием: «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Кримской войне и о Кавказской экспедиции». Работа была напечатана в Дрездене в типографии Э. Блохмана и сына (первая часть – в 1865 г., вторая – в 1866 г.).
В советское время вопрос об издании монографии Пирогова был поднят накануне Великой Отечественной войны. Тогда с момента первого выхода в свет этого труда Пирогова прошло 75 лет, и книга стала библиографическим раритетом. Однако выпуск нового издания первой части монографии Пирогова задержался в связи с блокадой Ленинграда немецко-фашистскими войсками. Медицинское государственное издательство (Медгиз) сочло необходимым закончить издание и выпустить одновременно обе его части (1941–1944).
В этом издании работе Н. И. Пирогова предшествуют две обширные статьи – академика Н. Н. Бурденко, тогда главного хирурга Красной армии, и начальника ее Главного военно-санитарного управления – генерал-полковника Е. И. Смирнова. Эти статьи в известной степени могут рассматриваться как два научно-практических конспекта работы Пирогова, предназначенные для современных хирургов и организаторов военно-медицинской службы, написанные с учетом успехов военно-полевой хирургии и военно-медицинской службы, достигнутых к 40-м годам XX века.
Интересно, что основные положения своего учения о военно-медицинском деле, представленные в «Началах общей и военно-полевой хирургии», Николай Иванович затем кратко изложил в двадцати пунктах «Основных начал моей полевой хирургии» во второй части книги «Военно-врачебное дело» (1879 год).
Первое положение, приведенное в «Началах общей военно-полевой хирургии», – знаменитый афоризм Пирогова: «Война – это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток».
Пирогов в данном случае рассматривает войну с точки зрения хирурга-организатора на театре войны. Действительно, современные войны, во время которых применяется все более совершенное оружие, приводящее к большим потерям, совершенно справедливо могут быть названы «травматической эпидемией». Однако такое определение, сделанное в середине XIX века, когда личный состав армии погибал больше от эпидемических заболеваний, чем от огнестрельного оружия противника, по словам знаменитого организатора военной медицины Е. И. Смирнова, «нужно признать прозорливым, далеким предвидением». Это положение Пирогова целиком и полностью подтвердила уже Первая мировая война, при которой во всех армиях число умерших от ран резко возросло, а число умерших от болезней значительно снизилось. Учитывая эти изменения в структуре санитарных потерь в современных войнах, Е. И. Смирнов совершенно справедливо заявляет, что «…этот первый пункт основных положений Пирогова нужно серьезно учитывать при организации санитарной службы военного времени».
Другое важное положение «Начал» Пирогова посвящено свойству ран, смертности и успеху лечения. Он дал исчерпывающее описание различного рода осложнений ран. Пирогов считал, что цифра смертности при всех травматических повреждениях в общей сложности постоянна: «Я даже убежден… что наши врачебные средства и пособия едва колеблют общую цифру смертности».
В этом вопросе Пирогов остался на уровне состояния медицинской науки своего времени, когда хирурги были бессильны в борьбе с инфекцией ран, не знали ее природы, когда не было никакого понятия об асептике. Смертность в период хирургической деятельности Пирогова после операций была высока, свирепствовали гангрена, рожа, пиемия и септицемия. Нужно отдать должное его внимательности и настойчивости в поиске мероприятий, часто эмпирических, но способных снизить смертность после проведения оперативных пособий. Пирогов смог заметить условия и обстоятельства, при которых инфекция передается от одних больных и раненых к другим. Среди них он обратил внимание на то, что матрацы, на которых лежат пиемики, заразительны: «Матрацы играют важную роль в распространении госпитальных зараз, и поэтому необходимо зараженных выносить вместе с койкою, матрацем и подушкою. Не отвергая летучесть и газообразность миазм, уничтожаемую вентиляцией, я убежден, однако же, что они легко делаются прилипчивыми, оседают на все окружающие предметы и распространяются чаще посредством корпии, перевязок, матрацев, платья и постельного белья». Там же он пишет, что «врач пиемического и гангренозного отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки». Пирогов считал, что производным всех гнойных и септических осложнений хирургических ран являются «миазмы», представляя их как «ферменты», прилипчивые, заразительные и способные к размножению.
Таким образом, Пирогов в своем определении миазмов совсем близко подошел к понятию о патогенных микробах. Он признавал за миазмами органическое происхождение, способность размножаться и накапливаться в помещениях лечебных учреждений, особенно переполненных ранеными и больными. В то же время он не отказывался полностью и от старых представлений, связывая массовое возникновение раневых осложнений с метеорологическими или сезонными изменениями в природе. Так, в своих «Началах» Пирогов пишет: «Мы почти ничего не знаем о натуре госпитальных миазм; не зная натуры, мы не знаем и никаких рациональных средств, а те, которые мы знаем эмпирически, не можем употребить в военное время, не имея их под руками или встречая на каждом шагу препятствия к их употреблению». Пирогов, видя неблагоприятное развитие раневого процесса у раненых, находящихся в скученных и неблагоприятных в гигиеническом отношении госпитальных помещениях, стал настойчиво требовать и проводить рассеивание раненых и больных по небольшим и хорошо вентилируемым помещениям и палаткам. Наибольшие успехи при лечении послеоперационных больных он наблюдал впоследствии, когда стал практиковать в своем имении «Вишня». Там после операций больные распределялись по крестьянским хатам, находились без особого ухода и тем не менее грозных пиемических и рожистых осложнений он не наблюдал.
В подтверждение своих предположений о развитии внутригоспитальных пиемических осложнений, связанных со скучиванием хирургических больных и отсутствием полезного проветривания больничных помещений и коек, Николай Иванович в «Началах общей военно-полевой хирургии» приводит свой опыт первых лет работы руководителем хирургической клиники в Дерптском университете. Этот фрагмент «Начал» интересно привести полностью, потому что он не потерял своего значения и ныне.
«Когда я учился в Дерпте, то в течение 5 лет я видел в клинике покойного проф. Мойера только один случай пиемии. Вся эта клиника состояла из 4 комнат, из которых только в одной помещалось 10 кроватей. Из 20 кроватей вообще только половина была замещена больными, остальные оставались порожними. Ежегодно во время вакаций клиника прекращалась на 6 недель; все здание внутри чистилось и белилось, койки и матрацы выносились. Когда я сам сделался в 1837 г. директором, то на другой же год показались различные формы пиемии и несколько случаев госпитальной нечистоты в ранах. Я описал это тогда, как новость для меня (см. мои Annal. d. Dorp. Klin. Jahrg., II). Только после я понял, почему развились при мне так скоро госпитальные миазмы в маленькой клинике. Мало того что я как ревностный новичок в искусстве заместил все 20 кроватей оперированными, я прибавил еще несколько коек, не желая лишить себя наблюдений интересных случаев. Потом, несмотря на ежегодное опоражнивание клиники в вакационное время, я уже не мог из нее выжить заразы, и она обнаруживалась при первом удобном случае».
Интересно, что в 80-х годах минувшего века на одном из собраний профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, на котором присутствовал автор, состоялась неожиданная дискуссия между акад. А. П. Колесовым, руководителем известной хирургической клиники им. П. А. Куприянова, и нач. политотдела академии. Колесов в своем докладе о предупреждении внутригоспитальной инфекции предлагал не заполнять все койки хирургического отделения больными, «проветривая» их от выписанных больных. Начальник политотдела никак не мог вникнуть в суть вопроса и предлагал, считая, что он идет навстречу интересам профессора, уменьшить количество коек в клинике, но все они должны быть заполнены больными (в то время показатель коечного оборота считался одним из важных показателей работы больничного учреждения). Вот, оказывается, что еще не так давно был, а может быть, еще и сейчас не всем понятен смысл наблюдений великого хирурга.
Фактически Пирогов был на пороге современного учения о хирургической патологии, он шел к открытию важнейшего метода предупреждения хирургической инфекции. Да, Пирогов был на правильном пути, однако смог его пройти до конца и прийти к своему открытию англичанин Джозеф Листер, создатель хирургической асептики и антисептики.
«Пирогов, – по словам В. А. Оппеля, – стучался в ту самую дверь, за которой был и простор хирургии, он носился с мыслями о предупреждении инфекционных заболеваний, но он не сделал окончательного вывода. Дверь, за которой сиял ослепительно новый свет, дверь в новую историю хирургии все-таки открыл не гениальный Пирогов, а гениальный Листер» [163].
Именно тогда, в период Крымской войны, когда у Пирогова, несмотря на исключительно виртуозную хирургическую технику, послеоперационная смертность была неприемлемо велика, и зародился пессимизм, который нашел свое отражение в известном письме к К. К. Зейдлицу из Севастополя, упоминавшемся ранее.
Тогда же у него появилось желание оставить академию и заняться педагогикой. Пирогов захотел принять участие в подготовке новых поколений российских ученых, которые смогут расширить горизонты науки и привести к грядущим успехам медицину.
В следующем положении «Начал» утверждается, что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны. Пирогов пишет: «От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства». Об этом он писал еще в 1855 г. военному министру после возвращения из первой командировки в Крым и Севастополь. Трудно переоценить значение этого утверждения для санитарного обеспечения современных войн, успехи которого являются одним из главных факторов снижения общих санитарных потерь. Пирогов справедливо утверждает: «Врачебная помощь разделена бывает неравномерно. Между тем как раненым, которые больше других воют, подается безотлагательная помощь, другие, не менее страдающие, остаются долго без всякого призрения… Безнадежным раненым, которым гораздо нужнее духовная, чем врачебная, помощь, расточают нередко медицинские пособия без всякой для них пользы, отнимая у врачей время и силы, которые могли бы быть употреблены с большей помощью для других, еще подающих надежду на выздоровление… Врачи от беспорядков на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии».
Как уже было сказано ранее, убедившись, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, Пирогов сформулировал одно из важнейших положений военно-полевой хирургии, относящихся к сортировке раненых: «Не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия, а главное – не допускать беспорядка в транспорте, не дозволять толпиться здоровым, не допускать хаотического скучивания раненых и заняться неотлагательно их сортировкою».
Это правило неоднократно подтверждало свою справедливость не только в дни войны. Оно оказалось крайне важным и ныне, в мирное время, при оказании медицинской помощи раненым и пораженным при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и террористических акциях.
К этому важнейшему принципу военно-полевой хирургии – сортировке раненых – Пирогов шел еще с 1847 г., когда участвовал в войне на Кавказе. Эта мысль созревала у него в Крыму в 1854 г., когда он столкнулся в Симферополе – главном эвакуационном пункте Крымской войны – с массой эвакуированных раненых и больных, нуждавшихся в оказании неотложной медицинской помощи. И, наконец, в полной мере и впервые Пирогов применил этот принцип в Севастополе, на главном перевязочном пункте в помещении Дворянского собрания. Это было во время второй массированной бомбардировки, которая началась 28 марта 1855 г., продолжалась 9 дней и сопровождалась массовым поступлением раненых.
Надо заметить, что, когда Пирогов писал о значении администрации на войне, он имел в виду не только правильную организацию оказания помощи раненым на перевязочном пункте, но и организацию военно-медицинской службы вообще, подробно описывая ее, начиная с так называемых мелочей, которых, как известно, в медицине не бывает.
С положением Пирогова «Не операции, спешно произведенные, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение, в самом широком размере должно быть главной целью хирургической и административной деятельности на театре войны» нельзя в настоящее время полностью согласиться. Безусловно, правильный уход за ранеными имеет большое значение для их быстрого выздоровления. Но что касается консервативного поведения по отношению к раненому, то оно находится в противоречии с современными достижениями хирургии. Одной из важнейших доктрин военно-полевой хирургии считается своевременное проведение первичной хирургической обработки огнестрельных ран как единственно надежного средства борьбы с инфекцией. Что же касается удаления инородных тел (пуль, осколков), то оно зависит от их локализации, от степени нарушения физиологических функций поврежденной области, наконец, от боевой (оперативной) обстановки. В те времена, когда любое оперативное вмешательство было чревато осложнениями, приводящими к летальному исходу, наблюдательный Пирогов заметил, что сдержанный, консервативный подход при лечении огнестрельных ранений может оказаться более успешным, чем чрезмерная оперативная активность.
Принципиально важным вопросом во времена Пирогова было лечение огнестрельных переломов больших костей. Тогда считалось, что для предупреждения летальных исходов абсолютно показана так называемая первичная ампутация. При встрече Пирогова, когда он был еще профессором Дерптского университета, с Ларреем знаменитый французский хирург поведал ему, что он только на Бородинском поле произвел 200 ампутаций. Ларрей считал, что оптимальный срок ампутаций – первые 24 часа после ранения. Однако Пирогов уже на Кавказской войне, а затем и во время обороны Севастополя пришел к выводу, что «ампутации бедра не дают наилучших надежд на успех». Поэтому начатое им сберегательное лечение огнестрельных ранений переломов бедра, а также резекции локтевого и коленного суставов, сопровождающиеся гипсовой иммобилизацией поврежденных конечностей, впервые примененные Пироговым на театре войны, должны считаться истинным прогрессом военно-полевой хирургии.
Очевидно, великим достижением следует считать и применение обезболивания при хирургических операциях, которое впервые Пирогов ввел в военно-медицинскую практику еще в 1847 г., во время войны на Кавказе, и широко применял в Севастополе.
В «Началах общей военно-полевой хирургии» Пирогов, разбирая вопросы о сотрясениях, контузиях, травматических болях, судорогах, параличах, об общем ступоре, оставил непревзойденное описание различных клинических картин ранений. Сюда нужно отнести и наблюдение Пирогова над ранеными, находящимися в шоковом состоянии, точно и образно названном Пироговым «окоченением». Николай Иванович дал классическое описание картины шока, которое до сих пор цитируется во всех руководствах, посвященных учению о шоке.
«С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны. Но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти. Окоченения нельзя объяснить большой потерей крови и слабостью от анемии… При окоченении нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания; он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем» [164].
Характеризуя это описание шока, сделанное Пироговым, Н. Н. Бурденко отметил, что «его клиническое описание настолько полное, настолько яркое и точное, что каждый из нас, хирургов, хотя бы и наблюдавший сотни случаев шока, затруднится что-либо прибавить к описанной Пироговым клинической картине».
Завершая рассмотрение выдающегося труда Н. И. Пирогова, положившего начало военно-полевой хирургии, следует еще раз обратить внимание на этот важнейший раздел хирургии, который становится крайне необходимым во время любых военных конфликтов и особенно на войне, при защите отечества. И тут нельзя не привести слова основателя первой кафедры военно-полевой хирургии в нашей стране, профессора В. А. Оппеля, который в своей монографии, посвященной истории русской хирургии, так сказал о Н. И. Пирогове: «Великий хирург мирного времени, величайший анатом, великий ученый и экспериментатор – Пирогов был и великим военно-полевым хирургом, великим “хирургом войны”» [165].
