После возвращения в октябре 1846 г. из командировки в Западную Европу у Пирогова начинается период наибольшего расцвета его творчества, ставшего фундаментом, на котором в последующем была создана военно-полевая хирургия как наука.

В январе 1847 г. научные успехи Николая Ивановича Пирогова были оценены Санкт-Петербургской академией наук, и его избирают членом-корреспондентом по биологическому отделению.

Теперь главное направление его исследований было связано с развитием клинической медицины. Как и в дерптский период работ по перевязке брюшной аорты, сделанных с блеском в юные годы, Пирогов проявляет себя целеустремленным физиологом-экспериментатором. Все его эксперименты были направлены на решение совершенно новых по тому времени и исключительно важных вопросов, определявших дальнейшее развитие практической медицины. Николай Иванович предстает перед нами как глубокий врач-клиницист, умеющий наблюдать больных, выявлять и анализировать факты, познавая их внутреннее содержание.

В 1847 г. в зарубежной прессе появились сообщения о результатах первых операций, произведенных под эфирным наркозом. Все они содержали данные, основанные лишь на единичных наблюдениях, и носили шумный рекламный характер, поэтому первоначально вызывали у Пирогова осторожное отношение.

Следует сказать, что в разработке общего обезболивания приняли участие не только зарубежные, но и многие русские ученые. Среди них наиболее значительный вклад внесли ученые Санкт-Петербургской медико-хирургической академии и Московского университета. Однако наибольшие заслуги по фундаментальным исследованиям, посвященным общему обезболиванию и созданию новых методов проведения наркоза, а также по его пропаганде среди практических врачей и внедрению его в широкую клиническую практику, принадлежат, бесспорно, Николаю Ивановичу Пирогову. И в нашей стране, и за рубежом одним из основоположников наркоза заслуженно признается Пирогов.

Интересно по этому поводу мнение крупного историка медицины Робинсона, который в своей монографии, посвященной развитию анестезии, писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого скорее всего надо считать Пирогова».

Появившаяся возможность проведения операций без боли совершила колоссальный переворот в хирургии, и Пирогов, конечно, не мог остаться в стороне от этой главной в то время и поистине столбовой дороги мировой хирургии.

В 1847 г. Николай Иванович приступает к интенсивной и напряженной работе по изучению различных аспектов нового научного направления. Результаты этого интенсивного труда, крайне важного для практической медицины, были опубликованы с мая по июль 1847 г. в трех монографиях (одна из них на французском). Все они посвященны эфирному наркозу.

Важнейший труд Пирогова этого периода – «Наблюдение над действием эфирных паров как болеутолительного средства в хирургических операциях». В истории развития медицины он занимает едва ли не одно из самых почетных мест. Уже с первых строк этой выдающейся работы Пирогов выступает как убежденный пропагандист обезболивания хирургических операций. Он пишет: «Опыты, сделанные мною над больными и здоровыми людьми, над самим собою и над живыми животными, дают мне право сказать свое мнение о практическом достоинстве и об образе действия на организм эфирных паров, как средства, уничтожающего боль при хирургических операциях». Далее он сообщает, что «решился теперь же описать результаты 50 хирургических операций, 40 с лишком опытов над здоровыми людьми и почти 60 опытов над животными».

Эта работа, отличающаяся глубиной исследований, проведенных широким фронтом, содержала самый крупный клинический и экспериментальный материал на период того времени.

Вместе с тем, выражая надежду, что проведенные исследования принесут пользу практическим врачам, Пирогов, придерживаясь принципа никогда не скрывать своих ошибок, обещает «откровенно сообщать врачебной публике и дальнейшие мои наблюдения над действием серного эфира, хотя бы они привели меня и к совершенно другим, даже противоположным результатам» [103].

Вначале Пирогову, как и большинству хирургов того времени, казалось (и это в наше время не может не вызвать удивления. – А.К.), что оперировать человека, лишенного сознания и воли, – «занятие тяжкое и отвратительное».

Нелишне напомнить и фразу выдающегося французского хирурга Альфреда Вельпо (1795–1867): «Устранение боли при операции – химера, о которой непозволительно даже думать; режущий инструмент и боль – два понятия, неотделимые друг от друга в уме больного».

Однако стоило Пирогову убедиться в эффективности эфирного наркоза, как его мнение резко изменилось.

Картина операций в то донаркозное время производила в большинстве случаев жуткое впечатление. Больного крепко привязывали к столу. Но не только оперируемый часто был не в силах перенести страшные мучения во время операции, их тягостно было наблюдать и присутствующим. Немало больных погибало во время операций от болевого шока. Нельзя без сочувствия к раненым читать строки из «Войны и мира», где Л. Н. Толстой описывает страдания раненых, оперируемых без наркоза в полевом лазарете на Бородинском поле: «В палатке было три стола. Два были заняты, на третий положили князя Андрея. Несколько времени его оставили одного, и он невольно увидел то, что делалось на других столах. На ближнем столе сидел татарин, вероятно казак, судя по мундиру, брошенному подле. Четверо солдат держали его. Доктор в очках что-то резал в его коричневой, мускулистой спине.

– Ух, ух, ух – как будто хрюкал татарин и вдруг, подняв кверху свое скуластое, черное, курносое лицо, оскалив белые зубы, начинал рваться, дергаться и визжать, пронзительно-звенящим протяжным визгом. На другом столе, около которого толпилось много народа, на спине лежал большой, полный человек с закинутой назад головой… Несколько человек фельдшеров навалились на грудь этому человеку и держали его. Белая, большая, полная нога быстро и часто, не переставая, дергалась лихорадочными трепетаниями. Человек этот судорожно рыдал и захлебывался. Два доктора молча – один был бледен и дрожал – что-то делали над другой красною ногой этого человека».

С. Г. Голубов, автор повести о герое Отечественной войны 1812 г. Багратионе, пишет, что прославленный и мужественный полководец говорил: «Легче пробыть шесть часов в бою, чем шесть минут на перевязочном пункте».

Но если практические врачи старались производить операции как можно быстрее, стараясь по возможности сократить время страдания пациента, то университетские профессора не всегда торопились, объясняя аудитории последовательность своих действий.

Вот как Николай Иванович описывает проведение операции профессором Текстором в Вюрцбурге: «Больной лежит на операционном столе, приготовлен к отнятию бедра. Профессор, вооруженный длиннейшим скальпелем, вкалывает его, как можно тише и медленнее, насквозь (спереди назад) через мышцы бедра.

Вколотый нож оставляется в этой позиции, и профессор начинает объяснять слушателям, какое направление намерен он дать ножу, какую длину и т. п.

Потом выкроив один из лоскутов по мерке и как можно медленнее, снова начинает суждение об образовании второго лоскута. При этом профессор обращается несколько раз к своей аудитории с наставлением: «So muss man operiren, meine Herren».

И все это делалось без анестезирования, при воплях и криках мучеников науки или, вернее, мучеников безмозглого доктринерства!» [Т. 8, 1962, С. 296].

Пирогов приступил к разработке проблемы обезболивания в тот период, когда по этому вопросу почти не было никакой литературы, когда клиника наркоза не была изученной и появились только первые сведения о том, что вдыхание паров серного эфира вызывает состояние опьянения и нечувствительности к болевым раздражениям.

Как истинный ученый, Пирогов пришел к мысли о применении наркоза в клинике и к его пропаганде только после весьма тщательного изучения воздействия серного эфира в эксперименте на животных и на здоровых людях, в том числе и на себе. Поставив перед собой задачу «…устранить всякое сомнение о степени одурения и бесчувственности, производимых вдыханием эфирных паров …и, что самое главное, о степени безвредности этого способа», он начал выполнять ее, как всегда быстро и энергично.

Поражает разнообразие экспериментов, которые проводились на базе недавно открытого Анатомического института. Воздействие эфира изучалось при местном применении, при введении его в артериальную и венозную кровь, при вдыхании паров эфира с перерезкой и без перерезки блуждающего нерва, при введении эфира непосредственно в трахею и в прямую кишку.

Таким образом, Пирогов становится пионером целого ряда новых методов введения в организм наркотических веществ, которые применяются в современной анестезиологии.

Стремясь выяснить, каким образом действует жидкий эфир при непосредственном контакте с различными структурами нервной системы, он вводит его под твердую мозговую оболочку и смачивает эфиром полушария головного мозга. Для выяснения влияния эфира на организм при введении в кровь Пирогов вводил эфир в жидком и парообразном состоянии в центральный и периферический отдел артерий и вен, в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную вену, в бедренную артерию, бедренную и в воротную вены.

На основании этих тщательно выполненных экспериментов Николай Иванович приходит к заключению, что жидкий эфир, впрыснутый в центральный конец вены, в головной конец общей сонной артерии и вообще в сосудистую систему, приводит к моментальной смерти. При этом смерть наступает от быстрого превращения жидкого эфира в пары, которые вызывают воздушную эмболию. Однако при введении эфирных паров в периферический конец бедренной артерии вначале вызывалась анестезия конечности, а затем – наркоз, который сопровождался появлением запаха в выдыхаемом воздухе. Это говорило о том, что эфир, попадая в периферический артериальный сосуд и распространяясь по сосудистой системе, достигал легких, где производится газообмен.

Свои материалы по изучению введения эфира в артерии и вены Пирогов направил в Париж, где 22 марта 1847 г. на заседании Парижской академии наук физиолог Флуран сделал об этом доклад. Этот физиолог XIX века не забыт и ныне как один из пионеров лабиринтологии благодаря своим исследованиям физиологии полукружных каналов голубей.

Почти одновременно с Пироговым эксперименты по внутрисосудистому обезболиванию проводили и члены Наркозного комитета медицинского факультета Московского университета под руководством физиолога А. М. Филомафитского, товарища Пирогова по Дерптскому университету.

Таким образом, основоположниками внутривенного наркоза, который в настоящее время получил широкое распространение, надо считать отечественных ученых Пирогова и Филомафитского.

При изучении воздействия эфира на человека Пирогов обратил внимание на появление т. н. периода возбуждения, который возникает в начале наркотизации. В ряде случаев он бывает выражен больше обычного. При операциях в полости рта и зева процесс наркотизации через вдыхание паров эфира становился невозможным. Учитывая это, Пирогов стал применять введение паров эфира через прямую кишку. Наркоз при этом наступал через 2–3 минуты, практически без возбуждения. Процесс наркотизации проходит без участия больного, не вызывая у него неприятных ощущений. Пирогов считал, что быстрое наступление сна при таком наркозе вызывается поступлением в кровь чистого эфира без примеси воздуха.

Николай Иванович, привыкший доводить все свои работы до полного завершения, сконструировал специальный аппарат – клизо-помпу для введения эфира в прямую кишку и выработал методику и показания к данному виду наркоза.

Впервые этот вид наркоза был успешно применен Пироговым в феврале 1847 г. у роженицы, у которой отошли воды и головка ребенка несколько часов оставалась в одинаковом положении.

Прямокишечный эфирный наркоз является абсолютным открытием Пирогова. Несколько позже в Москве, также в феврале и марте 1847 г., Ф. И. Иноземцев и А. И. Поль оперировали с помощью прямокишечного наркоза, называя его «способом Пирогова».

В ряде экспериментов Пирогов осуществлял вскрытие трахеи и введение жидкого эфира или паров непосредственно в нее, что позволяет считать его основоположником и внутритрахеального наркоза.

Анализируя развитие состояния наркоза, Пирогов справедливо считал, что эфир, попадая при любом его введении через кровь, воздействует прежде всего на центральную нервную систему, на мозг. Это подтверждается тем, что наркоз сказывается в первую очередь на сознании усыпляемого, затем на зрачках, проявляется шумом в ушах, беспокойством. В дальнейшем при глубоком наркозе «вся жизненная деятельность <…> сосредотачивается только в одном ограниченном пространстве – продолговатом мозгу, управляющем дыханием». Однако, как признает Пирогов, механизм действия эфира на нервную систему остается неясным. Следует признать, что механизм воздействия наркотических веществ на центральную нервную систему окончательно не установлен и в настоящее время.

Пирогов приступил к практическому применению эфирного наркоза вскоре после появления извещения о первой операции в России, сделанной под наркозом. Это было 7 февраля 1847 г. Операция была произведена Ф. И. Иноземцевым в факультетской хирургической клинике Московского университета.

Первая операция, при которой Пирогов применил пары эфира, была произведена спустя неделю – 14 февраля 1847 г. во 2-м Военно-сухопутном госпитале. Она была описана в журнале «Друг здоровья». Пирогов удалил правую молочную железу у женщины старше 30 лет, у которой было очень запущенное раковое поражение. Операция носила паллиативный характер. Однако, удалив распадающуюся и изнуряющую больную опухоль, Пирогов смог продлить и облегчить ей жизнь. Сама операция продолжалась поразительно короткое время – всего 2,5 минуты.

Для наркоза использовался аппарат французского мастера Шаррьера, усовершенствованный петербургским специалистом Роохом. Маска в наркозном аппарате Шаррьера имела два клапана – один для вдоха, другой – для выдоха. При пользовании этим аппаратом во время наркотизации нос пациента оставался открытым, что делало почти невозможным регулировку поступления паров эфира необходимой концентрации в организм. Этот недостаток, по предложению Пирогова, был устранен в аппарате, сконструированном петербургским мастером Роохом. В маске этого аппарата полностью закрывалось лицо и нос, но имелся специальный клапан для поступления воздуха. Это позволяло вводить в организм смесь паров с эфиром в требуемых соотношениях, что резко снизило количество неудач во время наркоза. Благодаря горячей поддержке Пирогова, в том числе и на Медицинском совете, аппарат Рооха получил широкое распространение в России.

Совершив первую операцию под эфирным наркозом, Пирогов в тот же день делает еще одну операцию, и затем не только во 2-м Военно-сухопутном госпитале, но и в других больницах Петербурга, где он был консультантом. Число оперированных под наркозом начинает быстро расти. И делает операции уже не только Пирогов, но и другие хирурги. Появляются и неудачные исходы, которые, как полагает Пирогов, зависят не только от наркоза. Публикации в «Северной пчеле» (об этом журнале и его редакторе Фаддее Булгарине речь еще пойдет ниже) также подливают масла в огонь. Следствием этого становится появление 15 марта 1847 г. циркуляра министра внутренних дел о введении ограничений для применения эфирного наркоза.

Возмущенный циркуляром, появление которого было вызвано мнением некомпетентных власть имущих людей, Пирогов уже 18 марта направляет в Медицинский совет Министерства внутренних дел, членом которого он состоял, протест против ограничений в применении эфирного наркоза. Не ограничиваясь этим, он обращается за поддержкой в академию наук, членом-корреспондентом которой был недавно избран. 30 марта 1847 г. Пирогов отсылает туда свою статью об эфирном наркозе и обращается с просьбой о предоставлении возможности выступить с докладом, в котором собирается изложить результаты своих последних исследований.

Энергии Пирогову не занимать, препятствия только разжигают в нем волю и страсть к борьбе за дело, в которое он верит.

В тот же день, 30 марта, Пирогов направляет в Парижскую академию наук сообщение о способе эфирного наркоза через прямую кишку, а 1 апреля представляет в Медицинский совет Министерства внутренних дел доклад о прямокишечном наркозе и выступает с докладом об обезболивании в Обществе врачей Петербурга.

Академия наук откликнулась на просьбу Пирогова, и уже 2 апреля на заседании физико-математического класса академии наук он смог сделать доклад «Новый способ введения паров эфира для целей хирургических операций». Поразительна настойчивость в отстаивании своих научных целей и достижений!

20 апреля 1847 г. Пирогов утверждается в звании академика Медико-хирургической академии. Тем самым как и академия наук, Конференция Медико-хирургической академии выразила Пирогову признание его научных достижений.

В это время, когда операции под наркозом находились еще под запретом, директор Медицинского департамента Военного министерства В. В. Пеликан, который, по словам Пирогова, был к нему дружески расположен, предложил отправиться по Высочайшему повелению на Кавказ и испробовать анестезирование на поле сражения. Туда запрет на операции под наркозом, наложенный министром внутренних дел, не распространялся.

Венцеслав Венцеславович Пеликан, доктор медицины и хирургии, окончивший Медико-хирургическую академию, был разносторонне образованным человеком и врачом. Опытный администратор, умеющий ценить достоинства и заслуги других людей, он относился к Пирогову с большим уважением и вниманием. Одно время Пеликан совмещал пост директора Медицинского департамента Военного министерства с руководством академии, занимая пост ее президента в 1851–1857 гг., т. е. в последний период работы Пирогова в академии.

Пирогов с воодушевлением принял это предложение своего старшего коллеги и вышестоящего начальника. Вскоре, 18 мая 1847 г., Николай I отдает приказ о командировке Н. И. Пирогова и его ассистента П. Ю. Неммерта «…для указания врачам отдельного Кавказского корпуса употребления паров эфира при производстве хирургических операций».

Не прекращая свою борьбу против запрета министром внутренних дел проведения операций под наркозом вплоть до отъезда на Кавказ, Пирогов, получив 30 мая командировочное предписание для поездки на Кавказский театр военных действий, в тот же день представил в Медицинский совет Министерства внутренних дел свое исследование о действии эфирных паров.