К внутрибольничным, или госпитальным, или нозокомиальным (греч. nosokomeo – ухаживать за больным), инфекциям относят такие заболевания микробной этиологии, которые возникают либо у больных людей в результате пребывания их в больнице или обращения в нее за лечебной помощью, либо у сотрудников больницы, заражающихся во время своей работы в ней. Внутрибольничные инфекции широко распространены в лечебных учреждениях, по-видимому, всех стран мира и представляют очень серьезную проблему для здравоохранения. Это определяется прежде всего тем, что такие инфекции отягощают течение основного заболевания, нередко создают угрозу для жизни больного, удлиняют сроки пребывания больных в госпиталях и наносят большой дополнительный экономический ущерб. В России от внутрибольничных инфекций ежегодно страдает около 2 млн человек, а летальность от них составляет более 15 %, что во много раз превосходит общую летальность в стационарах (около 0,4 – 0,5 %). В различных странах Европы частота госпитальных инфекций варьирует от 6 до 27 %, в США – около 7 – 8 %; экономический ущерб, причиняемый ими ежегодно, составляет несколько миллиардов долларов.

Этиология. Возбудителями внутрибольничных инфекций служат представители разных видов бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако ведущая роль принадлежит бактериям, как патогенным, так и условно-патогенным. Список их очень обширен. Он включает различные виды стафилококков, в первую очередь Staphylococcus aureus и S. epidermidis; стрептококки серогрупп A, B, C, D, F, G, пептострептококки, различных представителей семейства Neisseriaceae (нейссерии, моракселлы, ацинетобактерии, кингеллы), семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, протей, серрации и др.), псевдомонады, коринебактерии, легионеллы, клостридии, бактероиды, кампилобактерии, фузобактерии, актиномицеты, нокардии, микоплазмы и др. Среди грибов чаще всего возбудителями внутрибольничных инфекций служат представители рода Candida, а также пневмоцисты. Существенную роль в этиологии госпитальных инфекций играют вирусы, особенно ортомиксовирусы, аденовирусы, различные энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, дельта, а также ВИЧ.

Конкретная роль тех или иных видов микроорганизмов в этиологии госпитальных инфекций зависит от различных причин, в том числе от профиля лечебного учреждения, характера и объема проводимых в нем обследований больных, количества их в палате, общего уровня и состояния санитарно-гигиенического режима и т. п. Однако многочисленные исследования, проведенные в различных странах, показывают, что за последние годы в этиологии внутрибольничных инфекций наряду с грамположительными кокками все большую роль играют грамотрицательные бактерии. Так, например, по данным ВОЗ, среди возбудителей госпитальных инфекций, поражающих мочевыводящие пути, на долю кишечной палочки приходится до 38 %, протея – 17,5 %, синегнойной палочки – 11,6 %, клебсиелл – 8,5 % и энтеробактеров – 6,4 %. При госпитальных инфекциях, поражающих нижние дыхательные пути, преобладают синегнойная палочка и пневмококк (17,1 %); на долю стафилококка приходилось 12,4 %; у 31 % больных были выделены различные грамотрицательные бактерии. При почечных инфекциях у 41 % больных был выделен золотистый стафилококк, у 7,2 % – стрептококки; у 31 % – грамотрицательные палочки.

Заметно возросла роль грамотрицательных бактерий в качестве виновников септицемий. Особенно часто они связаны с протеем, кишечной палочкой и клебсиеллами.

Возбудителями внутрибольничных инфекций все чаще оказываются бактерии, которые раньше рассматривались как условно-патогенные или даже непатогенные. Энтерококки признаны возбудителями раневых инфекций, различных гнойных хирургических заболеваний, гнойных осложнений у родильниц и гинекологических больных. Энтерококки могут вызывать сепсис, эндокардит, они инфицируют почки и мочевые пути. Большую роль в этиологии различных заболеваний новорожденных стал играть Streptococcus agalactiae. Частота заболеваний, вызываемых им у новорожденных, составляет 1: 500 – 1: 900. Наиболее часто в первые сутки после рождения S. agalactiae вызывает заболевания дыхательных путей, септицемию, менингит. Основным источником заражения этим возбудителем являются матери, у которых он часто обнаруживается на слизистой родовых путей, а также персонал родильных домов, от которых заражение может происходить контактно-бытовым путем.

Основные свойства S. agalactiae. Имеет вид шаровидных или овоидных клеток диаметром 0,6 – 1,2 мкм, располагающихся в виде цепочек, часто очень длинных, которые состоят как бы из парных кокков. Относится к серогруппе В, по антигену S клеточной стенки различают не менее 5 серотипов. Антиген S является фактором патогенности и обладает иммунопротективным свойством. S. agalactiae не растет при температуре 10 °C, 40 °C, на среде с рН 9,6; в молоке с 0,1 % метиленового синего; на среде, содержащей 6,5 % NaCl; на среде с 40 % желчи и после прогревания при температуре 60 °C в течение 30 мин; не образует фибринолизина, не гидролизует желатин, крахмал и эскулин, но вызывает гидролиз гиппурата и аргинина. Ферментирует глюкозу, мальтозу и трегалозу с образованием только кислоты. Ксилозу, арабинозу, инулин, маннит и сорбит не ферментирует. Глицерин ферментирует только в аэробных условиях. Для своего роста нуждается в 6 витаминах и 9 аминокислотах. Около 50 % выделенных штаммов образуют на кровяном агаре узкую зону β-гемолиза, другие штаммы вызывают типичный α– или β-гемолиз или не обладают гемолитической активностью. Гемолитические штаммы образуют растворимый гемолизин, отличающийся от О– и S-стрептолизинов. Большинство штаммов образуют гиалуронидазу.

Особенности внутрибольничных инфекций определяются следующими обстоятельствами.

1. Как правило, они присоединяются к основному заболеванию или впервые поражают организм новорожденного.

2. Не существует строгой этиологии чисто госпитальных инфекций. При соответствующих условиях госпитальную инфекцию может вызвать любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм.

3. Поскольку возбудителями госпитальных инфекций очень часто бывают условно-патогенные бактерии, возможность возникновения их во многом зависит от иммунного состояния макроорганизма, величины заражающей дозы, степени вирулентности возбудителя и путей проникновения его в организм. Различные формы иммунодефицита – одно из главных условий, способствующих развитию оппортунистических инфекций. Оппортунистическими инфекциями называют заболевания, вызываемые условно– или слабопатогенными микроорганизмами у людей с пониженной иммунореактивностью (страдающих иммунодефицитами).

4. Патогенез и клиническая картина госпитальных инфекций крайне разнообразны и не всегда специфичны.

С учетом перечисленных обстоятельств, способа заражения, локализации патологического процесса, особенностей патогенеза и клинической картины внутрибольничные инфекции можно условно разделить на следующие группы:

1. Септицемии и бактериемии. Их наиболее частые возбудители – золотистый и эпидермальный стафилококки, протей, кишечная палочка, клебсиеллы, энте-

робактеры, псевдомонады, серрации, бактероиды, стрептококки (энтерококки и S. agalactiae), грибы кандида и др.

2. Гнойно-воспалительные инфекции: острые и хронические; местные с различной локализацией и генерализованные. Частота послеоперационных гнойных осложнений в разных клиниках варьирует от 2 до 20 %. Более 40 % послеоперационной летальности обусловлены внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Возбудители: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии, клостридии, бактероиды, фузобактерии и др. При этом гнойно-воспалительные процессы почек и мягких тканей чаще всего вызывают золотистый и эпидермальный стафилококки и грамотрицательные палочки. Острый гнойный отит – стафилококки, пневмококки, клебсиеллы и др. Послеродовый мастит – золотистый и эпидермальный стафилококки. Омфалиты – золотистый и эпидермальный стафилококки. Гнойный аппендицит – кишечная палочка, бактероиды, протей, часто в ассоциации. Острый гематогенный остеомиелит чаще всего вызывает золотистый стафилококк. Гнойные перитониты развиваются или при заносе гематогенным или лимфогенным путем возбудителей из других органов, или в результате прободения кишечника, или после оперативного вмешательства, или после ранения. Возбудителями перитонита служат кишечная палочка, протей, бактероиды, энтеробактеры, клебсиеллы, энтерококки в различных сочетаниях и часто в ассоциациях со стафилококком. Послеоперационный перитонит чаще всего вызывают госпитальные штаммы стафилококка и грамотрицательные бактерии.

3. Раневые и ожоговые инфекции. Раневые инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. В первом случае возбудители проникают в рану с ближайших соседних участков ткани. Экзогенные раневые инфекции возникают либо в результате заноса возбудителя при оперативном вмешательстве, либо на более поздних этапах лечения. Их возбудителями также нередко являются госпитальные штаммы бактерий, особенно стафилококков, которые обладают более высокими вирулентными свойствами и, как правило, множественной лекарственной устойчивостью. К раневым госпитальным инфекциям следует отнести также пуэрперальный и послеабортный сепсис, возбудителями которых служат стрептококки, стафилококки и грамотрицательные палочки как постоянно обитающие на слизистых оболочках мочеполовых путей, так и заносимые экзогенным путем.

Ожоговые инфекции чаще всего связаны с инфицированием ран стафилококками и грамотрицательными бактериями, являющимися обитателями кожи или слизистых оболочек больных, а также бактериями, содержащимися на одежде больного, медицинского персонала, в воздухе и на окружающих предметах. Причиной ожоговых инфекций нередко служат госпитальные штаммы бактерий. Ожоговые инфекции часто осложняются тяжело протекающими септицемиями.

4. Заболевания дыхательных путей. Они могут протекать в форме ринитов, фарингитов, конъюнктивитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, абсцессов и гангрены легких, атипических пневмоний и т. п. Их возбудители: риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, парамиксовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа, другие вирусы, а также пневмококки, палочка инфлюэнцы, микоплазмы, пневмоцисты и другие микроорганизмы.

5. Урогенитальные инфекции – пиелонефриты, уретриты, гломерулонефриты и др. Тяжелым осложнением этих инфекций является уросепсис. Возбудители: стрептококки различных серологических групп, стафилококки и грамотрицательные палочки (протей, синегнойная палочка, кишечная палочка и др.).

6. Острые кишечные инфекции. Они могут носить характер пищевых интоксикаций, токсикоинфекций или пищевых инфекций. Возбудителями пищевых интоксикаций служат стафилококки, продуцирующие энтеротоксины; пищевых токсикоинфекций – представители семейств Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Vibrionaceae, Bacillaceae и Streptococcaceae; пищевых инфекций – эшерихии (главным образом энтеропатогенные и энтероинвазивные, реже энтеротоксигенные кишечные палочки), шигеллы, кампилобактерии, сальмонеллы и др. Особенно часто наблюдаются внутрибольничные вспышки сальмонеллезов. Эпидемиологически их можно разделить на три группы.

1. Сальмонеллезы, обусловленные употреблением в больничных учреждениях пищевых продуктов (птицепродуктов, яиц, молочных, мясных и других продуктов), инфицированных возбудителями и не подвергшихся необходимой термической обработке.

2. Заболевания, связанные с появлением среди больных или персонала лечебного учреждения бактерионосителя и последующим заражением от него контактнобытовым путем. Распространение таких заболеваний обычно связано с инфицированием предметов обихода, окружающей среды и рук обслуживающего персонала.

3. Заболевания, связанные с пероральным употреблением жидких лекарственных препаратов. Они часто наблюдаются в родовспомогательных учреждениях и больницах для детей раннего возраста. Например, заражение сцеженного грудного молока сальмонеллами (а также другими грамотрицательными палочками и стафилококками) может стать причиной групповых заболеваний среди новорожденных. Пищевые вспышки антропонозных кишечных инфекций (эшерихиозы, дизентерия, кампилобактериозы) в больничных учреждениях обычно связаны с нарушением правил приготовления, хранения, термической обработки пищевых продуктов и с несоблюдением правил личной гигиены.

7. Посттрансфузионные инфекции и заболевания, связанные с различными диагностическими (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия) и лечебными процедурами (гемодиализ, интубация, применение наркозной аппаратуры и пр.). Обычно они возникают в тех случаях, когда стерилизация инструментов связана с большими трудностями или когда для инъекций используют нестерильные шприцы или один шприц с заменой игл. Таким путем происходит заражение ВИЧ, вирусами гепатита В, С, D, G, TT, цитомегаловирусами, эпидермальным стафилококком и, возможно, другими возбудителями. К таким же последствиям приводит переливание донорской крови или ее препаратов, не проверенных на возможное присутствие в них соответствующих возбудителей.

8. Особую группу внутрибольничных инфекций составляют заболевания, связанные с длительным лечением антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Они возникают как следствие нарушения баланса нормальной микрофлоры организма. Такой дисбаланс возможен в результате того, что применяемые для лечения больного антибиотики действуют не только на возбудителя соответствующего заболевания, но и подавляют жизнедеятельность чувствительных к антибиотикам представителей нормальной микрофлоры. Их место начинают занимать микроорганизмы, резистентные к данным антибиотикам, которые размножаются в большом количестве и вызывают дисбактериоз. Например, размножение антибиотикоустойчивых стафилококков может стать причиной стафилококкового колита, стафилококковой пневмонии; размножение грибов кандида – причиной местного или генерализованного кандидоза, трудно поддающегося лечению.

В иных случаях это может привести к развитию так называемых антибиотикоассоциированных колитов, например псевдомембранозного колита, возбудителем которого служит Clostridium difficile. С применением антибиотиков в клинических условиях связано еще одно важное обстоятельство, которое также способствует возникновению и распространению внутрибольничных инфекций. Именно в стационарах, где начинают впервые применять новый антибиотик (антибиотики), создаются необходимые условия для отбора устойчивых к нему штаммов бактерий, т. е. для появления нового эпидемического клона данного вида бактерий. Устойчивость к антибиотикам в большинстве случаев обеспечивается конъюгативными и неконъюгативными R-плазмидами, которые одновременно могут контролировать и синтез каких-либо факторов патогенности. Благодаря этому могут возникать клоны бактерий, обладающих множественной антибиотикоустойчивостью и более высокой вирулентностью. Возникающие таким путем новые эпидемические клоны бактерий, в том числе и условно-патогенных, начинают играть ключевую роль и в эпидемиологии данного заболевания, и в этиологии внутрибольничных инфекций, так как они приобретают мощные селективные преимущества перед теми клонами бактерий данного вида, которые такими свойствами не обладают.

Нозологические формы наиболее частых внутрибольничных инфекций и их кодовые наименования приведены в табл. 55.

Таблица 55

Внутрибольничные инфекции и их кодовые наименования

Внутрибольничные инфекции характеризуются не только своей полиэтиологией, но и многообразием причин, которые способствуют их возникновению и распространению. К важнейшим из них можно отнести следующие.

1. Формирование и естественная селекция в больничных учреждениях так называемых госпитальных штаммов стафилококков и различных грамотрицательных бактерий, обладающих высокими вирулентными свойствами и обычно множественной лекарственной устойчивостью. Отбор таких госпитальных штаммов – неизбежное следствие постоянного пребывания в стационарах больных с тяжелыми формами гнойно-воспалительных и иных инфекционных заболеваний.

2. Формирование среди медицинского персонала, особенно хирургических, гинекологических и родовспомогательных учреждений, постоянных носителей патогенных стафилококков (их доля иногда составляет более 40 % всего персонала) и других видов бактерий.

3. Нарушение принципов асептики: пользование нестерильным инструментарием, отсутствие (недостаток) разовых шприцев. Одно из свойств эпидермального стафилококка заключается в том, что в силу своей гидрофобности он активно прилипает к поверхности полимерных материалов и поэтому служит одним из наиболее частых возбудителей стафилококковых инфекций, связанных с применением в лечебных учреждениях пластических материалов (внутрисосудистые катетеры, эндоскопы, искусственные клапаны сердца и т. п.). Такому прикреплению способствует также вырабатываемое многими штаммами эпидермального стафилококка слизистое вещество, которое располагается на поверхности его клеточной стенки.

4. Использование готовых лекарственных форм, антисептиков и дезинфектантов, которые нередко загрязнены различными видами бактерий и грибов, способных вызывать оппортунистические инфекции.

5. Нарушение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, особенно связанного с питанием, соблюдением чистоты воздуха в операционных, перевязочных, реанимационных и других помещениях, а также правил личной гигиены.

6. Занос в лечебные учреждения вирусов, возбудителей острых респираторных или острых кишечных заболеваний.

7. Появление в больничном учреждении бактерионосителей или больных со скрытыми, трудно выявляемыми формами инфекционных заболеваний.

8. Нарушение принципов рациональной антибиотико– и химиотерапии и отсутствие постоянного контроля за распространением лекарственно-устойчивых форм патогенных и условно-патогенных бактерий.

9. Действие иных факторов, которые не всегда могут быть определены.

Пути передачи возбудителей. Возбудители внутрибольничных инфекций могут передаваться всеми возможными путями: воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным, половым, с помощью прямого и непрямого контакта, трансфузионно, через кровь и ее препараты, от матери к ребенку, во время родов и после родов (ВИЧ, вирусы гепатита В, С, D, G, TT).

Микробиологическая диагностика внутрибольничных инфекций имеет свои сложности и особенности. Они проистекают прежде всего из большого разнообразия возбудителей, поэтому диагностика их требует сочетания различных методов с учетом возможных видов возбудителей (разные виды бактерий, вирусов, грибов). При бактериологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний могут быть одновременно обнаружены ассоциации стафилококков с различными грамотрицательными бактериями или ассоциации разных видов грамотрицательных бактерий. В случаях выделения условно-патогенных бактерий важное значение имеет определение количественного содержания их в исследуемом материале: чем выше концентрация того или иного вида бактерий в нем, тем вероятнее его этиологическая роль. Например, при исследовании мокроты больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, вызываемыми условно-патогенными бактериями, концентрация истинного возбудителя, как правило, составляет 10⁵– 10⁶ клеток на 1 мл. Однако содержание бактерий в исследуемом материале может сильно варьировать в зависимости от ряда условий. Поэтому важно осуществить видовую идентификацию бактерий, чтобы определить их потенциальные патогенные свойства. С этой целью целесообразно производить посевы исследуемого материала на различные питательные среды. Выделение возбудителей, которые относятся к известным видам бактерий, облегчает бактериологическую диагностику. В случае выделения условно-патогенных бактерий бактериологическую диагностику желательно сочетать с серологическими исследованиями. Различные серологические реакции позволяют выявить специфические антигены в крови больного, обнаружить специфические антитела (нарастание их титра) к предполагаемому возбудителю и, таким образом, обоснованно подтвердить диагноз.

Профилактика. Для предупреждения внутрибольничных инфекций и борьбы с ними большое внимание уделяют разработке специальной системы эпидемиологического надзора. Основные принципы его заключаются прежде всего в организации систематического учета и регистрации госпитальных инфекций; в определении их структуры по локализации патологического процесса; в определении состава возбудителей и в изучении их биологических свойств, в том числе отношения к антибиотикам, степени вирулентности. Необходимо следить за циркуляцией госпитальных штаммов в лечебном учреждении, выявлять причины, которые способствуют формированию постоянных носителей таких штаммов и т. п. Важная роль в профилактике внутрибольничных инфекций принадлежит также разработке эффективных методов контроля за поддержанием эпидемиологического благополучия лечебнопрофилактических учреждений.