Книга: Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться
Назад: Глава 27 Научное доказательство и оценивание мотивационного консультирования
Дальше: Приложение A Словарь терминов мотивационного консультирования
Глава 28
Оценивание мотивирующей беседы
Люди не могут извлечь выгоду из лечения, которому они не подвергаются.Дин Фиксен
Сомневаться, сомневаться и не верить без эксперимента.Уильям Блейк
Из предыдущих глав, а также из исследования результатов МК, становится ясно, что нет простой техники МК, которая может быть дозирована, как содержание капсулы лекарства. Имеет огромное значение, как разворачивается беседа, и существует большая изменчивость результатов в зависимости от характера взаимодействия.
В этой заключительной главе мы вернемся в исходную точку к теме, которая впервые привела нас к МК: как лучше вести разговоры об изменении. На протяжении многих лет мы особенно очарованы пониманием динамики таких бесед. Наша цель на данный момент в этой книге заключается в том, как продолжать учиться на опыте, как изучить мелодии и ритмы танца. Наряду с тем, что это подходящая широкая тема для заключения, она также имеет прямое влияние на сферу обеспечения качества, и мы рассмотрим, как ответить на конкретный вопрос: «Является ли это хорошим МК?»
Танец
Красота танца зависит от многих факторов. Конечно же, здесь важно мастерство каждого из танцоров, то, как они могут танцевать вместе, чтобы сформировать ансамбль или пару. Каждый человек привносит что-то важное в танец. Музыка имеет значение, размер и вид сцены или зала, который рождает пространство. Есть также много различных стилей танцев: ча-ча-ча с его движением туда-обратно, плавные линии вальса, бойкие ритмы кадрили. В танго один партнер ведущий, а другой ведомый. Диско и сальса – это более свободные формы. В танцевальном конкурсе судьи спрашивают сами себя: «Что в этом танце действительно было хорошо (а что нет)». Мы не хотим слишком сильно налегать на эту метафору, но она дает свободную структуру для рассмотрения вклада танцоров, контекста и процесса танца самого по себе, и для того, чтобы задать вопрос, каким танцем является МК.
Первый партнер: клиент
Люди приходят к беседам об изменении с разными отправными точками. Поскольку люди находятся на разных этапах жизни, кто-то имеет больше энергии, перспектив или жизненного опыта, кто-то меньше. Во многих культурах мужчины и женщины танцуют по-разному. В стиле беседы, например, американские мужчины в среднем более склонны перебивать и менее готовы слушать по сравнению с женщинами.
Актуальность изменения также имеет значение. Насколько серьезны проблемы и последствия статус-кво? Фундаментальным знанием транстеоретической модели является то, что люди приходят к разговорам об изменении с очень разным уровнем готовности. Некоторые приходят уже решительными и стремящимися к изменению. Другие амбивалентны и менее подготовлены, а кто-то вообще не видит оснований для изменения и, возможно, даже возмущаются наличием беседы в принципе. Все эти отправные точки могут влиять на ход беседы и на вероятность того, что она приведет к изменению. При этом за все время мы узнали одну важную вещь: отправная точка – это не неизбежность. Нет необходимости ждать и надеяться на человека для того, чтобы прийти к готовности.
Второй партнер: консультант
Другим значимым фактором влияния является навык консультанта, который мог бы рассматриваться как ведущий танцор. Управление не должно быть принуждением. Конечно же, хороший танец не должен выглядеть как борьба за власть. Насколько искусен консультант в танце с различными типами партнеров, в том, чтобы не наступать на ноги и мягко и приятно руководить процессом танца? Понятно, что вероятность того, что беседа приведет к изменению, очень сильно зависит от вариаций навыков консультанта.
Нет необходимости ждать и надеяться на человека для того, чтобы прийти к готовности.
Контекст
Где и почему происходит беседа, какая музыка играет? Хэви-метал не располагает к вальсированию. Некоторые профессиональные контексты обеспечивают серьезные препятствия для проведения конструктивной беседы об изменении. Это не делает беседу невозможной, но по крайней мере усложняет ее. Сколько есть места для движения? Собственный социальный контекст клиента также имеет значение. Кто еще находится на танцполе? Насколько поддерживает изменение семья клиента, друзья и окружающие?
Процесс
Это то, чему мы посвятили большую часть внимания: танцу самому по себе, процессу бесед об изменении. В рамках любых ограничений, которые могут быть наложены контекстом или определенным человеком, что я могу сделать, чтобы помочь процессу пройти хорошо? Когда все элементы собраны воедино: танцоры, зал и музыка, что работает (или нет) в этом конкретном танце? В МК взаимодействие клиента, клинициста и контекста образует процесс беседы (см. Таблицу 28.1).
Таблица 28.1. Компоненты беседы
При оценивании мотивационной беседы явно недостаточно подождать за пределами танцевального зала и спросить второго партнера, насколько хорошо они танцевали вместе. По целому ряду причин люди являются не особенно надежными в оценке своего собственного мастерства в МК. Есть вещи, которые они пропускают, будучи поглощенными процессом. У людей, если только они не в депрессии, существует естественная человеческая тенденция переоценивать свои собственные результаты деятельности. Собираетесь ли вы судить о качестве танца, предложить несколько полезных подсказок, или просто наслаждаться танцем самим по себе, вам нужно его увидеть. Не существует альтернативы просмотру (или, по крайней мере, прослушиванию) того, что на самом деле происходит в беседе. Данное наблюдение также является единственным способом рассказать другим людям (как в клиническом отчете или научном докладе), что в действительности произошло.
При этом, сырое наблюдение само по себе имеет свои недостатки. Легко увязнуть в танце, в содержании рассказа клиента и пропустить важные детали процесса.
У людей также есть пристрастия относительно того, на что нужно обращать внимание и что является важным при наблюдении. Поэтому мы обнаружили, что бывает полезным иметь некую структура для использования при наблюдении.
Радость кодирования
Прежде, чем мы на самом деле погрузились в него, мы думали, что структурированное кодирование клинических бесед будет смертельно скучным. В больших дозах это случается, и люди различаются в том, какую дозу они в состоянии вынести, но мы не знаем лучшего способа понять то, что происходит внутри беседы об изменении. Как и любые люди, мы можем наслаждаться, просто устроившись поудобнее и оценивая красоту и искусный поток умелой беседы, но под поверхностью скрыто больше того, что стоит узнать. Вот что мы и другие узнали о том, как документировать и узнавать что-то из бесед.
Сырой материал
Наиболее часто использующийся исходный материал – это, вероятно, аудиозапись. Не существует согласия в том, сколько информации добавляет видеоизображение. С одной стороны, есть вещи, которые можно наблюдать только на видеозаписи: мимика, жесты, зрительный контакт, и т. п. Иногда картинка также полезна для понимания того, что значат слова. С другой стороны, некоторые кодировщики обнаружили, что картинка может отвлекать и легче сфокусироваться на словах и звуках речи, если работать только с помощью аудио. Аудио– и видеозаписи также отличаются своей способностью отвлекать от процесса. Аудиозапись, как правило, намного проще, и клиенты, и клиницисты могут стать более нервными, когда дело касается видеозаписи. Хороший внешний микрофон может сделать речь более разборчивой, чем встроенный, хотя звучание значительно улучшилась с приходом новых технологий. Проверьте технику, прежде чем ее использовать. Изо всех сил стараться расслышать плохую запись – это раздражает.
Расшифровка записанного разговора дает сырой материал для дальнейших шагов. Легче проследить за записанным разговором с распечаткой в руке. Расшифровка также позволяет более детально, шаг за шагом анализировать беседу, и это единственный способ выполнить определенные виды кодирования верно. Мы находим расшифровки бесед очень удобными для помощи людям узнать тонкости МК.
С этим связан вопрос, какой длины должен быть образец, чтобы быть показательным образцом беседы. Некоторые консультации коротки сами по себе, таким образом, накладывая неотъемлемое ограничение по продолжительности. Дискуссии по поводу изменений, касающихся отношения к здоровью в рамках первичной медицинской помощи часто по продолжительности составляют несколько минут (Rollnick, Miller, et al., 2008). Когда беседы длиннее (как 50-минутные консультационные сессии), какое количество взаимодействия должно быть закодировано, чтобы получить адекватный образец? Это исследуемый вопрос до сих пор не имеет простого ответа. Для более коротких консультаций разговор может быть закодирован целиком.
Кодирование 20-минутных клипов в рамках продолжительных консультаций может показать надежный эффект обучения (Miller et al., 2004), но упустить важные аспекты взаимодействия. Например, в одном исследовании мы взяли первые 20 минут сессии МК за образец (Miller, Yahne, et al., 2003), но при последующем анализе всех сессий оказалось, что результаты клиента были определены тем, что произошло в конце, а не в начале беседы (Amrhein et al., 2003; см. также Bertholet, Faouzi, Gmel, Gaume & Daeppen, 2010; Campbell, Adamson, & Carter, 2010).
Еще один вопрос касается того, какие образцы практики использовать. Если клиницисты выбирают сессии для оценки, то было бы естественно предположить, что они будут выбирать то, что считают своей лучшей работой. Это обеспечит демонстрацию лучших образцов практики МК, но не обязательно покажет объем и качество МК в регулярной практике. В клинических исследованиях общей процедурой является фиксировать все консультации и оценивать случайные или репрезентативные образцы, не сообщая клиницистам, какие сессии будут отобраны (Carroll et al., 1998; Miller, Moyers, Arciniega, Ernst, & Forcehimes, 2005). Также может произойти, что МК занимает лишь часть сессии, которая включает в себя другие задачи, и имело бы смысл сосредоточиться на сегменте, где намерением было использовать МК.
Общие оценки
Так что вы должны наблюдать и как это должно быть зафиксировано? Вероятно, самая простая форма кодирования беседы – это общие оценки качества, возможно, по шкале Лайкерта от 1 до 5. Например, в какой мере консультант показал точную эмпатию или, более конкретно, выразил сложные рефлексии? Такие оценки могут быть сделаны после прослушивания всего интервью, или после повторяться через различные интервалы времени (например, каждые 5 или 10 минут). Поскольку такие всеобъемлющие слова как «эмпатия» и «рефлексия» могут означать разные вещи для различных людей, помогает наличие четкого, подробного описания характеристик для оценки: традиция исследований в психотерапии, которую можно проследить до исследовательской группы Карла Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967). Имея четкое определение, можно улучшить надежность оценок: насколько две независимые оценки будут соответствовать одному и тому же ответу. Таблица 28.2 показывает пример уровня детального определения, которое полезно для достижения надежности глобальных оценок, в данном случае для эмпатии консультанта.
Общая обратная связь на самом деле не говорит ученику, что надо делать по-другому.
Несмотря на свою быстроту, если не легкость, общие оценки имеют некоторые существенные недостатки. Даже при хороших определениях сложно достичь межэкспертной согласованности в использовании оценок. Они требуют некоторого накопления доказательств по всей беседе или отрывку, например, демонстрации определенного среднего или высокого уровня мастерства. Кроме того, общие оценки имеют тенденцию быть менее полезными, чем более конкретная обратная связь, когда дело доходит до помощи людям в обучении. Вспомним, что общие цели (например, «быть хорошим человеком») труднее достижимы и измеримы, чем более конкретные («давать людям больше позитивной и меньше негативной обратной связи»). Сказать ученику, что «вам нужно быть более эмпатичным» вряд ли будет полезнее, чем «пытайтесь использовать больше рефлексий и меньше вопросов», или «увеличьте количество предположений, когда вы рефлектируете, а не просто повторяйте то, что сказал человек». Общая обратная связь на самом деле не говорит ученику, что делать по-другому, и не помогает преподавателю вспомнить, что конкретно стоит предложить. Общие оценки трудно сравнивать относительно условий или исследований, так как команды разрабатывают разные стандарты для своих оценок. Наконец, потому, что дать объективную самооценку в глобальных масштабах, таких как эти, трудно, если не невозможно, они не особо полезны при слушании своих собственных бесед. Поэтому мы не рекомендуем полагаться только на общие оценочные шкалы для документирования верности следования процедуре.
Таблица 28.2.
Операциональное определение эмпатии консультанта
Эта шкала измеряет степень, с которой клиницист понимает или прилагает усилия, чтобы понять точку зрения и чувства клиента: в буквальном смысле, насколько он пытается «примерить на себя» то, что клиент чувствует или думает. Эмпатию не следует путать с теплотой, принятием, искренностью или защитой интересов клиента; это не влияет на степень эмпатии. Рефлексивное слушание – важная часть данной характеристики, но эта общая оценка предназначена для того, чтобы отразить все усилия, которые клиницист затрачивает на то, чтобы понять точку зрения клиента и передать клиенту чувство, что он ее понимает.Клиницисты с низким уровнем эмпатии показывают безразличие или активный отказ от точки зрения клиента и от его опыта. Они могут исследовать фактическую информацию или следовать программе, но скорее они делают это, чтобы «завести дело» для своей точки зрения, нежели исключительно с целью понимания точки зрения клиента. Прилагается мало усилий для того, чтобы достичь более глубокого понимания сложных событий и эмоций, а задаваемые вопросы отражают поверхностное восприятие или нетерпимость. Они могут выражать враждебность по отношению к точке зрения клиента или непосредственно обвинять клиента за негативные последствия.Клиницисты с высоким уровнем эмпатии подходят к сессии как к возможности узнать что-то о клиенте. Они любопытны. Они тратят время, изучая мнения и идеи клиента, особенно в области интересующего их поведения. Эмпатия очевидна, когда консультанты выказывают активный интерес к пониманию того, что говорит клиент. Она также проявляется, когда клиницист хорошо понимает или воспринимает сложную историю или высказывание, исходящие от клиента; или аккуратно проводит исследование с целью получения ясной картины.Вербальные якоря для оценки по шкале эмпатии от 1 до 51. Клиницист не выказывает явного интереса к точке зрения клиента. Уделяет незначительное внимание точке зрения клиента или не уделяет его вовсе.Примеры:• Задает только уточняющее вопросы (часто со скрытыми намерениями).• Исследование только фактической информации без попытки понять точку зрения клиента.2. Клиницист предпринимает единичные усилия для изучения точки зрения клиента. Понимание клинициста может быть неточными или отвлекать от истинного смысла клиента.Примеры:• Клиницист выражает рефлексии, но они неверно истолковывают то, что клиент сказал.• Клиницист делает поверхностные попытки понять клиента.3. Клиницист активно пытается понять точку зрения клиента, но с незначительным успехом.Примеры:• Клиницист показывает умеренную эмпатию клиенту.• Клиницист в состоянии высказать несколько точных рефлексий, но может упустить точку зрения клиента.• Клиницист делает попытку понять то, что имеет в виду клиент на протяжении всей сессии, но делает это с небольшим успехом.4. Клиницист подает признаки правильного понимания мировоззрения клиента. Делает активные и многократные усилия по пониманию точки зрения клиента. Понимание главным образом сводится к эксплицитному содержанию.Примеры:• Клиницист выражает интерес к точке зрения клиента или к ситуации.• Клиницист дает точные рефлексии на то, что сказал клиент.• Клиницист эффективно озвучивает понимание точки зрения клиента.5. Клиницист подает признаки глубокого понимания точки зрения клиента, не только того, что было выражено эксплицитно, но и того, что клиент подразумевал, но не сказал.Примеры:• Клиницист эффективно озвучивает понимание клиента за пределами того, что клиент говорил на сессии.• Показывает сильный интерес к точке зрения клиента или к ситуации.• Пытается поставить себя на место клиента.• Часто воодушевляет клиента развить свои слова за пределы необходимого следования рассказу.• Использование большого количества точных сложных рефлексий.Примечание. На основе результатов Хендриксона и др. (Hendrickson et al., 2004).
Более конкретные показатели практики
Мы склонны использовать более конкретные показатели в дополнение, а не вместо общих оценок. Владея обоими, мы получаем больше информации, хотя в обеспечении обратной связи учащимся мы обычно больше фокусируемся на конкретных показателях, на том, что было бы хорошим следующим шагом в развитии навыка.
Таблица 28.3.
Операциональное определение рефлексии
Высказывания рефлексивного слушания делаются консультантом в ответ на высказывания клиента. Рефлексия может ввести новое значение или материал, но, по существу, она фиксирует и возвращает клиентам что-то о том, что они только что сказали. Далее рефлексии делятся на простые и сложные.Простые рефлексии, как правило, передают понимание или содействие обмену между клиентом и клиницистом. Эти рефлексии придают мало значения или совсем не придают значения (или акцента) тому, что клиент сказал. Простые рефлексии могут выделить очень важные или интенсивные эмоции, но не выходят далеко за рамки первоначального намерения клиента в высказывании.Сложные рефлексии, как правило, придают существенное значение или акцент тому, что сказал клиент. Эти рефлексии служат для передачи более глубокой или более сложной картины того, о чем рассказал клиент. Иногда клиницист может подчеркнуть конкретную часть того, что клиент сказал, с целью донести основную мысль или увести беседу в другом направлении. Клиницисты могут добавить незначительное или очень заметное содержание к словам клиента, или они могут объединить высказывания клиента, чтобы сформировать сложное резюме.Когда кодировщик не может отличить простую рефлексию от сложной, то по умолчанию эта рефлексия является простой.Примечание. На основе результатов Хендриксона и др. (Hendrickson et al., 2004).Hermansson, Berman, & Helgason, 2007; Moyers, Martin, et al., 2005), которую можно скачать с .
Широко используемый подход заключается в подсчете чего-либо: как часто это происходило. Здесь вам снова необходимо четкое определение того, что именно вы слушаете, для того, чтобы распознать, когда вы услышите это, и улучшить согласованность заключений различных исследователей. С точными показателями два независимых кодировщика придут к аналогичным цифрам. Пример определения исчисляемых реакций (рефлексий) консультанта показан в Таблице 28.3. Подробные и протестированные поведенческие описания данного вида могут быть найдены в Целостном кодировании терапии в мотивационном консультировании (MITI; Bennett, Roberts, Vaughan, Gibbins, & Rouse, 2007; Forsberg, Berman, Källmén, Hermansson, & Helgason, 2008; Forsberg, Kдllmйn),
Здесь обсуждаются некоторые конкретные реакции консультанта, основанные на материале, представленном в предыдущих главах. С целью изучения они могут быть подсчитаны «на лету» во время прослушивания записанной беседы, хотя надежность кодирования для исследовательских целей, как правило, требует использования расшифровок.
Вопросы
Одна из самых простых форм речи для кодирования – это вопрос, запрос информации. Как обсуждалось в Главе 6, закрытые вопросы – это те, которые запрашивают конкретную информацию. Любой вопрос, ответ на который может быть «да» или «нет», – это закрытый вопрос. Так же, как и те, которые запрашивают очень конкретную информацию («Как имя вашей матери?») или ответ на который выражен числом («Сколько минут вы делали упражнения на этой неделе?»). В сущности, закрытые вопросы сильно ограничивают диапазон ответов, которые может дать человек. В отличие от этого, открытые вопросы создают возможность для большого разнообразия ответов. («Что привело вас сюда сегодня?» или «Как вы думаете, вы могли бы сделать, это?»). Просьбы «Расскажите мне…» тоже могут быть открытыми вопросами («Расскажите мне о том, как обычно проходит ваш день»), даже если ваш голос не поднимается в конце. Любая рефлексия, где голос поднимается, а не опускается к концу – это вопрос («Вы действительно не думаете, что это проблема?» против «Вы действительно не думаете, что это проблема».).
То, что легче всего отследить в беседе, – это сколько вопросов вы задали и сколько из них было открытых и закрытых вопросов. Процент открытых вопросов (Open Question Percentage) – это количество открытых вопросов разделенное на общее количество вопросов (открытых + закрытых).
Рефлексии
Рефлексии подробно обсуждались в Главе 5. Они всегда являются реакциями на что-то, что человек сказал. Они в сущности фиксируют и отражают то, что человек только что сказал. Простые рефлексии добавляют мало, или не добавляют значения или акцента тому, что клиент сказал. Они в основном повторяют содержание, возможно, с некоторым изменением формулировки, но в них не так много предположения по поводу того, что имел в виду человек. Напротив, сложные рефлексии делают предположение о значении за пределами контекста, который был произнесен.
КЛИЕНТ: Мне было действительно сложно придерживаться моей диеты на это неделе.
ПРОСТАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Это было сложно для вас.
СЛОЖНАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Вы размышляете, будете ли вы в состоянии похудеть таким способом.
Количество рефлексий, высказанных во время беседы, также может быть подсчитано, при этом надо отдельно считать простые и сложные рефлексии. Два показателя, которые мы учитываем в беседе об изменении, – это процент сложных рефлексий консультанта и отношение рефлексий к вопросам.
Реакции, соответствующие и противоречащие МК
Кроме рефлексий и вопросов, возможно услышать другие последовательные реакции, согласующиеся с МК. Здесь представлены некоторые примеры из системы «Следование методу мотивационного консультирования» (MITI; Moyers, Martin, et al., 2005; Piersonet al., 2007):
• Запрашивание разрешения, прежде чем давать советы или информацию (Глава 11).
• Аффирмация и поддержка: сказать что-то положительное о человеке (глава 6) или выразить сопереживание.
• Подчеркивание свободы выбора человека, его автономии и контроля.
Существуют также некоторые реакции, которые в целом противоречат стилю МК и являются зеркальными противоположностями того, что указано выше. Они включают в себя:
• Давать советы или информацию без разрешения.
• Противодействовать человеку, не соглашаясь, споря, исправляя, стыдя, обвиняя, критикуя, навешивая ярлыки, высмеивая или ставя под вопрос его честность (см. «Барьеры» Томаса Гордона в Главе 5).
• Управление человеком путем отдачи ему приказов, команд или повелений или иные вызовы автономии человека.
Показателем здесь является процент согласованности с МК (количество реакций, соответствующих МК, делится на сумму соответствующие МК + несоответствующие МК реакции).
Кодирование реакций клиента
Беседа, естественно, включает в себя язык двух (или всех) участников. Системы наблюдений, такие как MITI, которые кодируют только одну сторону беседы (реплики консультанта) могут дать надежные оценки профессиональных навыков МК, которые прогнозируют результат клиента, но они отражают только половину картины. Изначальная система кодирования как реакций консультанта, так и клиента в процессе беседы МК – это «Кодирование навыков мотивационного консультирования» (MISC; Catley et al., 2006; de Jonge, Schippers, & Schaap, 2005; Gaume et al., 2010; Miller & Mount, 2001; Moyers et al., 2003).
На какие реакции клиента должно быть обращено особое внимание в процессе беседы об изменении? С точки зрения МК, особенно важными параметрами речи клиента будут изменяющие и сохраняющие высказывания (Глава 12), именно потому, что они предвещают и являются промежуточным звеном результатов изменения. Соотношение числа изменяющих высказываний к числу сохраняющих, как представляется, является многообещающим показателем и тем показателем, который ожидаемо меняется в ходе сессии МК (Глава 19).
Также целесообразно рассмотреть изменяющие высказывания клиента, как показатель мастерства МК. Представляется, что легче увеличить количество соответствующих МК реакций клиницистов (как измеряется в MITI), чем научить их, как стимулировать изменяющие высказывания у их клиентов (Miller & Mount, 2001; Miller et al., 2004). Тем не менее, если наше понимание того, как работает МК, верно, то этот последний навык особенно важен. Какое имеет значение, практикуют ли клиницисты в более соответствующей МК манере, если их клиенты не изменяют свои реакции?
Последовательные анализы
Более скрупулезный анализ рассматривает непрерывные взаимоотношения в рамках беседы. Например, когда клиент делится изменяющим высказыванием, какой будет наиболее вероятная последующая реакция этого консультанта (см. Главу 14)? Что происходит, когда консультант отражает сохраняющее высказывание? Что, скорее всего, после этого скажет клиент? Анализ на этом уровне может дать еще более конкретные предложения для улучшения навыков (например, «Когда клиент предоставляет вам изменяющие высказывания, пытайтесь чаще их отражать»), это не может произойти путем простого подсчета реакций (например, «Делать больше рефлексий») или путем общей оценки (например, «Будьте более эмпатическим»). Хорошо развитым инструментом для последовательного анализа бесед об изменении является «Последовательная кодировка для наблюдения за процессами обмена в МК» (Motivational Interviewing Sequential Code for Observing Process Exchanges; MI-SCOPE; ; Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007, 2009). Бесплатное программное обеспечение также доступно для анализа данных SCOPE (Glynn et al., 2011; ).
Профессиональные навыки и четыре процесса
Представив в этом издании четыре процесса, которые включает в себя МК, здесь мы кратко рассмотрим, как могут быть оценены профессиональные навыки в каждом из этих процессов.
Вовлечение, как мы его понимаем, предполагает использование клиентоцентрированных навыков консультирования, как уже описывалось в Части II. Они отразятся в общих оценках MITI в отношении эмпатии, сути и сотрудничества. Более конкретные навыки практики будут включать в себя ОАРР: открытые вопросы, аффирмацию, рефлексии и резюме, процент открытых вопросов и сложных рефлексий, и отношение рефлексий к вопросам. Они, в свою очередь, должны быть отражены в показателях клиента относительно рабочего альянса, склонности продолжать лечение и во времени говорения клинициста, которое должно занимать меньше чем 50 % от времени беседы.
Фокусирование включает в себя уточнение, а затем поддержание направления по направлению к одной или нескольким выявленным целям изменения. Кроме тех случаев, когда клиент или контекст немедленно определяют, какой должна быть цель (цели), в таком случае здесь должен произойти наблюдаемый процесс обсуждения возможных целей лечения. Общая мера направления MITI отражает поддержание четкого фокуса. Оценка рабочего альянса клиентом и его согласие с целью также относятся к этому параметру.
Побуждение – это процесс, который особенно характеризует МК и отличает его от других подходов. Трудно получить достоверные оценки реакций клинициста на «извлечение изменяющего высказывания» именно потому, что существует много различных способов сделать это, и эксперт должен догадаться о намерении клинициста. Оценка извлечения – это общее оценивание того, насколько это произошло. Непосредственный показатель клиента – это возникновение изменяющего высказывания, который является предполагаемым результатом побуждения клинициста, и соотношение числа изменяющих высказываний клиента к числу сохраняющих. В рамках последовательного кодирования также возможно измерить степень, с которой клиницисты распознают и соответствующим образом реагируют на изменяющее высказывание путем регистрации поведения клинициста, которое немедленно повлекло появление изменяющего высказывания клиента (ОАРР, см. Главу 14).
Планирование выражено в попытках клинициста выявить и сформировать конкретный план того, как и когда осуществить действия по изменению. Рекапитуляция и ключевой вопрос (см. Главу 19) – это дискретная наблюдаемая последовательность, хотя планирование может быть инициировано иначе. Открытые вопросы о «делании» (в отличие от ЖСПН), как правило, возникают при планировании. Одной из возможностей было бы закодировать открытые вопросы, классифицировав их по типу изменяющего высказывания, основываясь на глаголах, которые в них используются:
«Что вам хочется изменить?» (Желание)«Как вы думаете, что вы можете сделать?» (Способность)«Что явилось бы веской причиной для того, чтобы осуществить это изменение?» (Причины)«Насколько важно для вас сделать это?» (Необходимость)«И как вы собираетесь поступить?» (Готовность)«Что вы намерены сделать?» (Активация)«Какие шаги вы уже предприняли?» (Принятие мер)
Если реакции клинициста могут быть идентифицированы таким образом, что получится провести границы между четырьмя процессами, то станет возможным закодировать, насколько каждый из четырех процессов реализуется в процессе беседы или сегмента сессии. Разумеется, не стоит ожидать, что все четыре процесса будут происходить в течение каждой сессии МК. Идентифицированное кодирование процессов позволило бы изучить место и степень каждого процесса в течение одной или нескольких сессий, а также их связь с результатами клиента.
Порог производительности в мотивационном консультировании
Не существует заранее определенной адекватной дозы обучения МК. Учащиеся имеют различные уровни исходного мастерства и также различаются по тому, как быстро они развивают профессиональные навыки МК. Таким образом, имеет смысл обучать консультантов, используя определенный уровень навыков, как критерий, а не исходить из того, что будет достаточно обучения определенной продолжительности (Martino et al., 2011).
Остается нерешенным вопрос, какой уровень компетентности в МК является достаточным. Актуальным является вопрос «достаточным для чего?». После того как конкретная цель определена (например, увеличить использование презервативов среди ВИЧ-инфицированных путем кратких медицинских консультаций), требование к уровню мастерства МК становится практическим вопросом. Существует ли пороговый уровень профессиональных навыков, ниже которого изменение вряд ли произойдет? И каковы наиболее важные критерии необходимого клинического навыка? Вполне вероятно, что порог достаточности и отдельные ключевые навыки будут разными в зависимости от поставленной задачи и контекста.
В качестве временного ориентира мы предложили следующие заданные критерии при развитии навыков в МК. Здесь описаны два уровня навыков: (1) базовая компетентность и (2) профессиональные навыки. Мы с готовностью признаем, что мы просто создали эти критерии, основываясь на нашем опыте, и они, безусловно, нуждаются в регулировании по мере накопления знаний об уровнях навыков, необходимых для конкретных задач и условий. Мы не знаем, будет ли этого достаточно для конкретного применения, но мы поместили их здесь, в Таблице 28.4. Скорее всего, каждый клиницист отличается по этим показателям в зависимости от беседы или клиента. Таким образом, наши критерии представляют собой нечто среднее. Справедливо также и то, что каждый даже очень профессиональный клиницист не достигнет эталона по всем показателям в каждой консультации. Показатели предназначаются в качестве отправной точки, они могут быть улучшены дальнейшими исследованиями и опытом.
Как уже обсуждалось ранее, другая возможная система показателей при изучении МК – это отслеживать увеличение числа изменяющих высказываний клиента. Так как количество изменяющих высказываний в норме существенно различается у разных клиентов и групп людей, наиболее подходящим ориентиром для сравнения может быть сравнение с уровнем, которого консультант достигал до обучения.
Изменения клиента
Какая разница, если клиницисты практикуют в стиле, лучше соответствующем МК, и их клиенты произносят больше изменяющих высказываний, если они на самом деле не меняются? С точки зрения лечения или с позиции финансирующей организации наиболее важным является воздействие на результаты клиента. Есть ли значительное улучшение в лояльности клиента, в его следовании программе лечения и в изменении, по мере того, как клиницисты становятся более квалифицированы в мотивационных беседах? Есть ли существенные различия в результатах среди клиницистов, связанные с их мастерством в МК?
Таблица 28.4.
Предварительная компетентность и пороги профессионального уровня
Это, в свою очередь, поднимает вопрос о том, что такое «значительный», то есть насколько сильное улучшение имеет значение. Обычный стандарт в клиническом исследовании – это статистическая значимость, например изменение величины, которое случайно произошло бы только один раз из двадцати (р <.05), или коэффициент риска с пределом погрешности менее 1.0. (Значение 1.0 не попадает в доверительный интервал значений, характеризующих соотношение вероятностей двух событий.) Однако при больших выборках возможно получить статистическую значимость даже для относительно небольших эффектов. На самом деле анализ мощности используется для определения того, сколько участников должно быть включено в исследование для того, чтобы ожидаемый эффект был статистически значимым. Другой вопрос заключается в том, будет ли изменение этой величины рассматриваться клиницистами как значительное. Система показателей «клинической значимости» используется для оценки значительных изменений (например, процент пациентов, у которых улучшения находятся в пределах, которые врачи рассматривают как имеющие значение с медицинской точки зрения). Возможно улучшить исследование, чтобы обнаружить величину эффекта, который клинически (а не только статистически) является значимым (Miller & Manuel, 2008).
Последующее рассмотрение заключается в том, когда ожидать перемен. В фармакотерапевтическом исследовании эффект от медикамента ожидается в процессе активного лечения, но с мотивационной беседой, которая предназначена для влияния на дальнейшее поведение, влияние процедуры на состояние здоровья может возникнуть с опозданием, которое иногда называют «эффект спящего». Такого рода отсроченные последствия не будут ожидаться, если медикаментозное лечение было прекращено, но в психотерапевтическом исследовании стандартом для клинической значимости будет появление или продолжение изменения в течение периода наблюдения после того, как лечение было прекращено (Miller, LoCastro, Longabaugh, O’Malley, & Zweben, 2005). Это, несомненно, будет верным для кратких вмешательств, направленных на то, чтобы влиять на мотивацию к изменению (например, Mason, Pate, Drapkin, & Sozinho, 2011). Влияния на медленно изменяемые показатели результатов (например, снижение веса или уровень гликогемоглобина у людей с диабетом) не следует ожидать сразу после мотивационной беседы. Скорее всего, ожидаемый эффект будет улучшать отношение к здоровью, которое со временем будет влиять на его состояние. Средний эффект от МК, измеряемый на определенных конечных точках, был существеннее на более поздних точках, чем на точках, взятых раньше во времени (Hettema et al., 2005).
Наконец, мы призываем к анализу медиаторов при изучении влияния мотивационных бесед. Краткие вмешательства такого типа, как правило, ожидаемо влияют на определенные переменные клиента, которые, в свою очередь, приведут к долгожданным изменениям в результатах (Tevyaw & Monti, 2004). Причинно-следственная цепочка анализа делает эти неявные предположения явными путем измерения каждого компонента в ожидаемой последовательности эффектов (Longabaugh & Wirtz, 2001). Когда положительный эффект обнаружен, то можно констатировать, что лечебное вмешательство работает предполагаемым образом. Когда ожидаемый эффект не наблюдается, то можно определить, где причинно-следственная цепочка оборвалась.
Подведение итогов: обратная сторона сложности
Мотивационное консультирование – это незавершенная работа. Мы стремились в этом третьем издании передать наше текущее понимание сути, метода и необходимых навыков и в достаточной степени отразить то, что мы узнали из быстро растущего объема исследований по МК. Спустя три десятилетия после его представления миру, МК – это клиническое вмешательство, которое:
• Научно обосновано. Было опубликовано более 200 рандоминизированных клинических исследований как с негативными, так и с позитивными результатами.
• Относительно краткое. Чаще всего МК было испытано как вмешательство, состоящее из 1 до 4 сессий, и даже как относительно краткая консультация в течение 15 минут или менее.
• Поддается определению и проверке. Были разработаны надежные и валидные инструменты для измерения качества того, как проведено МК (Madson & Campbell, 2006).
• Имеет проверяемые механизмы действия. Были оценены некоторые потенциальные медиаторы эффективности мотивационных бесед, и, несомненно, другие будут указаны и проверены.
• Поддается распространению на разные проблемные области. Положительный эффект МК наблюдается для широкого спектра целей изменения.
• Дополняет другие методы лечения. МК не является достаточным методом лечения, оно было разработано как инструмент для решения конкретной клинической задачи: разрешения амбивалентности по отношению к изменению. Оно является дополнением к различным другим терапевтическим подходам.
• Поддается изучению широким кругом специалистов. По-видимому, МК поддается изучению представителями различных профессий с разным исходным образованием.
В целом МК обеспечивает до определенной степени структурированный и поддающийся проверке способ поразмыслить и конструктивно побеседовать об изменениях. Наше собственное ощущение феномена МК таково, что оно не кажется чем-то, что мы придумали. Это скорее поднимающаяся волна, на которой мы с наслаждением качаемся, пытаясь остаться на гребне, и стремимся увидеть, куда и как далеко все это зайдет. Если в течение десятилетия выйдет четвертое издание, сейчас мы не можем предсказать, чем оно будет отличаться, как мы предугадывали отличия второго и третьего издания от своих предшественников.
Из сложности возникнет великая простота.
МК началось с простых идей, выкристаллизовавшихся из клинической практики. Годы добавили уровней сложности в понимание природы, действия, процессов и обучения МК, что уже нашло отражение в десятках книг и переводах, и в сотнях статей и глав. Несомненно, некоторые аспекты этой сложности являются излишними и некоторые нынешние представления о МК будут позднее признаны, по крайней мере, частично неточными. Мы надеемся, что из сложности возникнет великая простота.
Мы испытываем отеческую нежность к этому растущему ребенку, которого мы лелеем и переживаем за его дальнейшее развитие. Мы прошли достаточно долгий путь вместе, чтобы теперь отойти в сторону и с изумлением и любопытством наблюдать, что же будет дальше. Мы не владеем им и не хотим контролировать его жизненный путь, да мы и не в состоянии это сделать. Мотивационное консультирование отважилось выйти в мир, и мы надеемся, что какой бы ни был у него курс, оно сможет способствовать очеловечиванию сервиса и бесед об изменении.
Ключевые моменты
• Наблюдение реальной практики имеет важное значение в обеспечении качества и в документировании правильности консультирования.• Общие оценки – это способ оценить практику, но они недостаточны сами по себе для измерения качества работы и не могут обеспечить полезную обратную связь для клинициста, который изучает МК.• Поведенческие показатели облегчают сравнение различных исследований и обеспечивают более конкретную информацию, на основе которой строится полезная обратная связь.• Показатели наблюдения должны также отслеживать появление у клинициста противоречащих МК реакций, таких как противостояние или предоставление советов без разрешения.• Поведенческие показатели клиента, так же как и реакции клинициста, позволяют анализировать терапевтические процессы.
Назад: Глава 27 Научное доказательство и оценивание мотивационного консультирования
Дальше: Приложение A Словарь терминов мотивационного консультирования
