Мы размышляли, как лучше обобщить научные доказательства эффекта МК, и остановились на любимом методе: рассказать историю. Развитие МК тесно переплетается с новыми, а иногда и с удивительными результатами исследования с момента его создания. История о том, как развивалось МК, является также и повествованием об энергичном танце между научными исследованиями и практикой, и о том, как они дополняют друг друга.

Таким образом, мы начинаем с этой новой истории, а затем завершим главу нашей собственной точкой зрения на состояние доказательной базы на сегодняшний день. Для удобства повествования, рассказ начнется от первого лица единственного числа (В.М.В.).

Когда я начал свою исследовательскую карьеру сначала в Орегонском университете, а затем на моем факультете, расположенном в Университете Нью-Мексико, основное внимание я уделял лечению проблемного злоупотребления алкоголем. Результаты моих исследований оказывались не такими, как я ожидал, и я удивлялся, почему. В своей диссертации я протестировал три различных поведенческих терапии, чтобы помочь проблемным алкоголикам умерить употребление алкоголя (Miller, 1978). Наименее интенсивные (и навязчивые) из них работали так же хорошо, как и наиболее интенсивные, была также неожиданная находка в отношении пособия по самопомощи (Miller & Muñoz, 1976), которое мы распространили после того, как лечение было закончено. Половина клиентов получила пособие сразу, в то время как другая половина (выбранная случайным образом) не получила его до первой встречи после окончания терапии через 3 месяца. К моему удивлению, те, кому дали пособие, сразу снижали употребление алкоголя на протяжении следующих 3 месяцев, в то время как для другой группы уровень употребления алкоголя был неизменным, таким, каким он был в конце лечения.

Это подсказало нам идею следующего исследования (Miller, Gribskov, & Mortell, 1981). Насколько лучшего результата достигают люди, если их лечит консультант, по сравнению с самостоятельной работой по пособию самопомощи? Ответ опять был неожиданным: абсолютно не лучше. Проблемные алкоголики, которые пришли на одну консультацию и вернулись домой с материалами по самопомощи, существенно уменьшили употребление алкоголя: в среднем настолько же, как и те, которые получили по 10 амбулаторных сессий с консультантом. Я так сомневался в отношении данного вывода, что мы с изменениями повторили исследование еще три раза в Нью-Мексико, получая все тот же результат (Harris & Miller, 1990; Miller & Taylor, 1980; Miller et al., 1980). Действительно ли терапия не отличается от самопомощи?

Опять же, ключ к разгадке пришел из неожиданного источника. Во время моего обучения в Орегонском университете я познакомился как с поведенческой терапией, так и с клиентоцентрированным стилем консультирования Карла Роджерса (Rogers, 1959, 1980 b). Они, как мне показалось, естественным образом подходили друг к другу, поэтому при обучении терапевтов в Нью-Мексико я учил их и точной эмпатии: искусному стилю слушания, разработанному Карлом Роджерсом, и поведенческим техникам. Способом, которым мы поддерживали верность процедуре лечения в данных исследованиях, было наблюдение за сессиями терапевтов посредством зеркал одностороннего видения, и мы документировали не только следование поведенческой терапии, но также и качество точной эмпатии, используя шкалу, разработанную исследовательской группой Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967). Особенно важным сотрудником в то время была энергичная студентка по имени Шерил Тейлор, которая помогала координировать эти исследования. Когда наши последующие дополнительные данные были собраны, мы проверили показатели успеха девяти терапевтов, чьи клиенты были приписаны к ним способом случайной выборки (Miller et al., 1980). Хотя все девять консультантов проводили одинаковую по структуре, соответствующую описанию в пособии поведенческую терапию, процент клиентов с успешными результатами широко варьировался. Фактор того, к какому из терапевтов был приписан клиент, обладал самым сильным влиянием на результат. Тогда мы расположили терапевтов в зависимости от степени, с которой они активно слушали своих клиентов, и вот что мы увидели:

Из клиентов, которые работали с терапевтом, в отношении которого мы все согласились, что он показал наивысший уровень навыка эмпатии (№ 1), все имели хороший успех в управлении своим употреблением спиртного. Напротив, только 25 % из тех, кто работал с консультантом с наименьшим уровнем эмпатии, получили хороший результат. Корреляция не была идеальной, но была довольно сильной (r = 0,82). Мы были в состоянии предсказать две трети вариаций в результатах клиентов за 6 месяцев (количество стандартных доз алкоголя, которые они потребляют в неделю) на основе того, насколько хорошо их слушал консультант! Этот эффект был значительно больше, чем любые другие различия в лечении, которые мы наблюдали. Даже за 1 год (r = 0,71), за 2 года наблюдения (r = 0,51) мы могли бы еще предсказать, сколько клиентов будут пить, исходя из этого навыка терапевта: точной эмпатии (Miller & Baca, 1983). Независимое исследование, опубликованное другой группой через год, отметило такую же сильную взаимосвязь между результатом клиента в управлении употреблением алкоголя и мастерством терапевта в клиентоцентрированном консультировании (Valle, 1981). У тех, кто работал с терапевтами с низким уровнем клиентоцентрированных навыков, частота срывов была до четырех раз больше по сравнению с клиентами, которые работали с умелыми консультантами по такой же программе.

С этими загадочными находками на уме я начал академический отпуск в 1982 году. Они, несомненно, повлияли на мои последующие размышления о МК.

Это началось в парикмахерской в Норвегии. Осенью 1982 года я был в академическом отпуске от Университета Нью-Мексико. Я и моя жена Кэти Джексон жили там, где я работал, в клинике Хьеллестад около Бергена. То, что раньше было конторой цирюльника, было очищено, чтобы создать для меня прекрасный угловой офис с окнами, выходящими на лес. Это были беззаботные 6 месяцев, когда единственным способом связаться со мной был телефон или «улиточная почта». (Шутливое название обычной почты в противоположность электронной. – Прим. ред.) Мои должностные обязанности включали в себя проведение лекций по когнитивно-бихевиоральным методам лечения зависимости, но директор клиники, доктор Джон Лаберг спросил, желал бы я также регулярно встречаться со их командой молодых психологов, многие из которых недавно закончили учиться, чтобы обсуждать вопросы исследования и лечения. Я охотно согласился, и эти неофициальные встречи оказались одним из наиболее важных и продуктивных опытов в моей карьере.

С моими свежими данными о важности точной эмпатии (Miller et al., 1980), я начал обучать эту группу навыкам рефлексивного слушания. Это перешло в дискуссию и практическую ролевую игру о том, как эти навыки могут быть применены в лечении проблем с употреблением алкоголя. Норвежские психологи были в ролевой игре клиентами, которых они наблюдали, изображая клинические случаи, которые они нашли особенно сложными, и я сделал все возможное, чтобы ответить им самым полезным способом, каким я только мог в своей собственной практике. Они участвовали активно и вдумчиво, фокусируясь на процессах, происходящих в рамках этих взаимодействий. Они часто останавливали меня, чтобы задать мне аналитические вопросы о процессе.

Пытаясь понять, почему я делаю то, что я делал клинически, они заставили меня глубоко проанализировать и оформить это в словах. В процессе я начал формулировать некоторые правила принятия решений, которые, казалось, я использовал на практике, хотя я не был осознанно о них осведомлен. Например, в отличие от обычной практики лечения зависимости в то время, я не противостоял и не боролся с «сопротивлением», но отвечал иначе (чаще всего с рефлексивным слушанием) таким образом, который, казалось, уменьшал сопротивление. Я также организовывал разговор таким образом, чтобы подтолкнуть клиента выдвинуть аргументы в пользу изменения, а не выдвигать их самостоятельно.

Для меня трудно отделить то, что я привнес в эти беседы, от вклада в диалог моих норвежских коллег. Конечно, я не поехал в Хьеллестад с какой-либо предварительной концепцией данного подхода. Том Барт, который был важным участником этого процесса, вспоминает свою группу, привнесшую в беседу влияние групп семейной терапии в Пало-Альто, Калифорния, от которой я также получил много полезного во время клинической ординатуры там. Без сомнения, то, что произошло в парикмахерской, было высокоинтерактивным, в конечном счете, это взрастило процесс, который, я не думаю, что кто-то из нас мог бы создать в одиночку. Есть чудесный смысл в том, что МК в буквальном смысле исходило от меня.

На протяжении нескольких недель этой осени я конспектировал наши беседы и начал записывать некоторые клинические принципы, которые возникали из этих ролевых игр. В течение примерно трех месяцев я скомпоновал их в рабочее описание, которое я назвал «мотивационное консультирование». Его я раздал участникам группы, а также отправил нескольким коллегам для того, чтобы они его прокомментировали (Moyers, 2004). У меня не было намерений издать книгу; в конце концов, у нас вообще не было научных доказательств, что это будет работать. Кроме того, это не было взято из какой-либо конкретной психологической теории. Это возникло сугубо из интуитивной практики и рефлексии. Один коллега, которому я отправил рабочий документ, был Рэй Ходжсон, который оказался редактором британского журнала «Поведенческая психотерапия». К моему удивлению, Рэй написал, что он хотел бы опубликовать это в виде статьи, если бы я смог сократить объем вдвое. Я сократил, и он опубликовал (Miller, 1983), и я думал, что это, вероятно, будет последний раз, когда я слышу о нем.

В 1980-е также разрабатывается и набирает обороты транстеоретическая модель изменения (ТТМ) (Prochaska & DiClemente, 1984). Ныне знакомые этапы изменения ТТМ в психотерапии (McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983) подчеркивали, что клиницистам необходимо быть гибкими, используя методы, соответствующие текущему уровню готовности клиента к изменению. Большинство когнитивно-поведенческих терапий разработано для стадии действия, когда клиенты готовы к изменению, но что делать с клиентами, которые находятся на ранних стадиях отсутствия осознания проблемы, размышления и подготовки? МК как клинический инструмент задумывалось именно для таких «менее готовых» клиентов: параллель, которую я изобразил в оригинальной статье об МК (Miller, 1983). Впоследствии, Третья международная конференция по лечению аддиктивного поведения, прошедшая в Шотландии под руководством Ника Хизера, была организована для того, чтобы представить ТТМ международной общественности и рассмотреть клинические вмешательства в зависимости от стадии (стадий), на которой они могли бы быть наиболее применимы (Miller & Heather, 1986, 1998). Похоже было, что МК концептуально сочетается с ТТМ и предоставляет актуальный пример того, как работать с клиентами, которые менее готовы к изменениям.

Можно ли найти мотивацию для изменения в самих клиентах, подобно тому, как мои коллеги добивались от меня идеи МК? Существует ли лучший источник мотивации? Первым шагом было исследовать то, что другие знали о мотивации к лечению. Большую часть этого чтения я был в состоянии завершить в течение второй половины моего академического отпуска в Стэнфордском университете весной 1983 года. Это было задолго до эпохи электронного поиска информации, и я по-прежнему писал на печатной машинке, таким образом, я имел удовольствие рыскать по полкам Стэнфорда в поисках журналов и монографий, делая заметки вручную за старыми деревянными библиотечными столами. Полученный обзор литературы (Miller, 1985b) убедил меня, что преобладающий клинический фокус на отрицание и мотивацию как на характерные черты клиента был ошибочным. Действительно, мотивация клиента, безусловно, была динамическим процессом, отвечающим на различные межличностные влияния, включая совет, обратную связь, постановку цели, непредвиденные обстоятельства и выбор среди альтернатив.

В Университете Нью-Мексико наша группа размышляла над тем, как клинический стиль МК и научная литература на тему того, что влияет на мотивацию к лечению, могут быть переработаны в определенные вмешательства, которые могли бы быть опробованы. Моим главным лаборантом в течение этого периода, по-прежнему без какого-либо гранта для финансирования работ, был еще один находчивый студент по имени Гейл Бенефилд Соверен. Мы создали «Проверку пьющего» (ПП), которая была разработана в качестве низкопорогового краткого вмешательства для проблемных алкоголиков. Наша надежда была, что ПП увеличит вероятность обращения за медицинской помощью при проблемах с алкоголем.

Впервые описанная в 1988 году, ПП состояла из тщательной оценки употребления алкоголя и потенциально связанных с ним проблем с помощью мер, чувствительных к менее выраженным уровням снижения функционирования, плюс повторный визит для того, чтобы проверить найденное в стиле, соответствующем МК (Miller et al., 1988). Проект рекламировался общественности в качестве бесплатной проверки алкоголика, который хотел бы узнать, причиняет ли ему алкоголь вред каким бы то ни было образом. Объявление уточняло, что это не было частью какой-либо программы лечения, никому не будут ставить диагнозы, а результат – это информация о состоянии здоровья, которую они смогут использовать по своему усмотрению. Отклик был на удивление большой. Каждый, кто пришел на ПП, имел причину для беспокойства, хотя большинство относило себя к «выпивающим в компаниях» и никогда не обращались за помощью в связи с их употреблением алкоголя.

Вопреки нашим чаяниям, относительно немного людей (14 %) искали какую-либо помощь в течение 6 недель после получения обратной связи. Вместо этого участники в целом показали значительное немедленное снижение употребления алкоголя, которое сохранялось на протяжении 18-месячного последующего наблюдения и подтверждалось сопутствующими отчетами (Miller et al., 1988). Второе исследование ПП дало сходные результаты с еще большим снижением потребления алкоголя, в основном без дополнительного лечения (Miller et al., 1993). Таким образом, наше ожидание, что ПП повлечет за собой поиск помощи, не оправдалось; скорее оно мотивировало людей провести самоизменение в вопросе выпивки. Люди, случайным образом попавшие в список ожидания в данном исследовании, за 6 недель показали небольшие изменения или совсем никаких, но продемонстрировали значительное снижение употребления алкоголя после получения ПП в дальнейшем. Это сходно с нашими более ранними выводами, что проблемные алкоголики хорошо отреагировали на первичную консультацию и на самостоятельно направляемое изменение, даже в течение длительных периодов наблюдения (Miller, Leckman, Delaney, & Tinkcom, 1992). Другие сообщали о подобных результатах кратких вмешательств в других странах (Chick, Ritson, Connaughton, Stewart, & Chick, 1988; Edwards et al., 1977; Elvy, Wells, & Baird, 1988; Heather, Whitton, & Robertson, 1986; Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Hood, & Trell, 1983). Наш обзор 32 контролируемых исследований установил, что краткие вмешательства для лечения чрезмерного употребления алкоголя, являются более эффективными, чем отсутствие лечения и часто похожи по своему воздействию на более интенсивные вмешательства (Bien, Miller, & Tonigan, 1993). В этом обзоре также указывалось шесть общих компонентов эффективного краткого лечения (см. также Miller & Sanchez, 1994), описанных акронимом FRAMES:

Feedback of personal status relative to norms

Responsibility for personal change

Advice to change

Menu of options from which to choose in pursuing change

Empathic counselor style

Support for self-efficacy

То, что началось как интерес к мотивации лечения, теперь расширилось до фокуса на мотивации изменения.

Вооружившись этой информацией, Кэти и я в 1989 году отправились в академический отпуск в Австралию по приглашению Ника Хизера, тогдашнего директора Национального научного центра исследования наркомании и алкоголизма в Сиднее. Там я имел счастье встретиться со Стивом Роллником, который был в отпуске из Уэльса и занимался исследованием краткого вмешательства в этом центре. Он был поражен, узнав, что я был человеком, который написал в 1983 году статью на тему МК, а я был поражен, узнав, что кто-то действительно это читал. Стив рассказал мне, что МК стало популярным методом в лечении зависимостей в Великобритании, и что он реагировал на растущий спрос на обучение МК. «И я даже не уверен, делаю ли я это правильно, – сказал он мне. Вы должны больше написать об этом».

Быстро стало очевидно, что не только Стив практиковал МК с тем же настроением и чувством, с которым делал это я, но и то, что он разработал полезные способы для преподавания его клиницистам. В Соединенных Штатах было относительно мало интереса к такому обучению, и я был в восторге, слушая его идеи и опыт. Мы решили написать о МК вместе, и результатом стало первое издание «Мотивационного консультирования» (Miller & Rollnick, 1991). Поскольку мы оба разрабатывали МК для того, чтобы помочь людям, испытывающим проблемами с алкоголем, книга фокусировалась на зависимостях, включая некоторые главы, изучающие его потенциальную полезность для проблем с наркотиками, при работе с молодежью и правонарушителями.

В то время как мы писали в Сиднее, Национальный институт проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма США начал то, что станет крупнейшим рандомизированным клиническим исследованием методов лечения проблем с алкоголем. Названный МАТСН, этот проект был специально предназначен для определения того, как подобрать для клиента лечебный подход, который работал бы для него наилучшим образом (Project МАТСН Research Group, 1993). Одной из первых задач было выбрать и стандартизировать три метода лечения, которые будут протестированы. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия была очевидным выбором, основанным на данных о результатах и теоретической ориентации большинства исследователей (Kadden et al., 1992). Очевидный контраст обеспечивался путем включения духовно-ориентированной 12–ступенчатой фасилитационной терапии («Двенадцать шагов». – Прим. ред.), отражающей весьма популярный в Соединенных Штатах лечебный подход (Nowinski, Baker, & Carroll, 1992). На основании исследования итогов краткого вмешательства, описанного выше, третье выбранное лечение было адаптацией «Проверки пьющего» в сочетании с клиническим стилем МК со структурированной оценочной обратной связью. Этот вариант имел другое теоретическое обоснование и процедуру по сравнению с двумя другими методами, и ему было дано имя мотивационно-стимулирующая терапия (МСТ; Miller, Zweben, et al., 1992). Чтобы избежать слишком большого контраста в дозах лечения (два других способа лечения длились по 12 сессий), в МСТ количество сессий увеличилось с двух до четырех, растянутых на 12 недель. Потом был процесс определения априорных гипотез о том, какое лечение должно работать лучше, для кого и почему (Longabaugh & Wirtz, 2001).

Результаты Проекта МАТСН были подробно описаны и раскритикованы (Babor & Del Boca, 2003; Babor, Miller, DiClemente, & Longabaugh, 1999). Мы сосредоточимся на его роли в качестве первого многоцентрового клинического исследования вмешательства, основанного на МК. Ни одного прогноза не было сделано о различном результате трех методов лечения, и они действительно не различались по оценке исходов, проведенной после лечения (Project МАТСН Research Group, 1997а). Несмотря на расхождения в интенсивности лечения (4 против 12 сессий), клиенты во всех трех группах показали значительное и устойчивое сокращения потребления алкоголя и проблем (Project МАТСН Research Group, 1998а). Оказалось, что терапевты значительно разнились в своей эффективности в проведении МСТ, после контроля факторов клиентов (Project МАТСН Research Group, 1998с). Наиболее последовательным эффектом в подборе лечения было то, что у гневных клиентов особенно хорошо обстояли дела с МСТ, по сравнению с двумя другими методами лечения (Karno & Longabaugh, 2004, 2005a, 2005b; Waldron et al., 2001). Люди, в чьем круге общения было недостаточно поддержки отказа от алкоголя, лучше сосуществовали с 12-ступенчатым лечением, чем с МСТ, по-видимому, из-за поддержки трезвого образа жизни сообществом, которая обеспечивается в АА (Longabaugh et al., 1998).

В 1990-е годы мы размышляли, стоит ли нам попытаться сохранить контроль над качеством практики и обучения МК. Должны ли мы официально зарегистрировать товарный знак «Мотивационное консультирование», чтобы ограничить его использование? Доверенный коллега призывал нас сделать это и предупредил, что мы будем жалеть, если откажемся проводить контроль качества его использования, что часто происходит с «фирменными» терапиями. При таком подходе, для того чтобы сказать, что кто-то практикует или обучает терапии под Брендом Х, нужно пройти через предписанный курс обучения, возможно, добиться различных стандартов показателей качества и быть сертифицированным или лицензированным теми, кто держит контроль над брендом.

Плохо ли, хорошо ли, нам было понятно с самого начала, что мы не хотим быть полицией МК. Напротив, такой поступок показался нам несовместимым с сутью и стилем МК. Это также означало бы, что мы одни являемся арбитрами того, что составляет истинную практику МК и обучения ему. С момента своего создания МК было органичным, перспективным и эволюционирующим благодаря процессам сотрудничества. Как было бы нелепо законсервировать МК и требовать соблюдения фиксированных предписаний! Нашим решением было сфокусироваться на повышении качества практики МК и преподавания, а не на предостережении людей от того, чтобы делать его «неправильно».

Существует, однако, темная сторона нашего решения, как и предупреждал наш коллега. В 2007 году кто-то пытался зарегистрировать «мотивационное консультирование» в качестве товарного знака для другого подхода, предлагая позволить нам также его использовать. Однако к этому времени существовало юридическое заключение, что термин уже находится в общем использовании, и что он не может больше быть зарегистрирован как товарный знак. Следовательно, каждый может утверждать, что практикует или преподает МК бесконтрольно. (Это же, естественно, является справедливым для других подходов, для таких как «бихевиоральная», «когнитивная» или «психодинамическая» психотерапия.) Мы обнаружили, что практика, описание и преподавание «мотивационного консультирования» имеют мало общего с методом, как мы его понимаем. Мы также знаем из опыта и исследований, что люди могут выйти с семинара уверенными, что они стали мастерами МК (или уже ими были), когда практика показывает, что это не так (Miller & Mount, 2001; Miller et al., 2004). В сущности, почти не существует зависимости между самостоятельно оцененной компетентностью в МК и объективным уровнем мастерства, основанном на наблюдаемой практике. Очевидно, что это вызывает серьезную озабоченность относительно обеспечения качества.

Поскольку системы здравоохранения решили внедрять МК, и государственные органы стремятся содействовать использованию научно обоснованной практики, заинтересованные лица справедливо спрашивают: «Как мы можем знать, что данный специалист может действительно работать с МК или реально проводит именно его?» Без процедур по проверке компетентности и аудита практики, специалисту требуется только лишь говорить, что они предоставляют практику, основанную на научных данных (Miller & Meyers, 1995). Мы обращаемся к этому сложному вопросу в Главе 28.

Интерес к клинической подготовке в области МК стремительно рос после опубликования первого издания, и мы в скором времени решили начать обучение других преподавателей, чтобы удовлетворить этот спрос. В Альбукерке в 1993 году мы предложили первый тренинг для новых преподавателей (Training for New Trainers, TNT), который впоследствии проводился ежегодно, перемещаясь между Северной Америкой и Европой. Преподаватели, которые окончили TNT, начали спрашивать, могут ли они неофициально собираться вместе, чтобы делиться идеями по поводу обучения и опытом, параллельно с ежегодным TNT. Первый такой сбор произошел на Мальте в 1997 году и вырос в Сеть преподавателей мотивационного консультирования (MINT), которая официально зарегистрирована как некоммерческая организация в 2008 году. На момент написания более чем 2500 преподавателей окончили TNT, преподавание велось как минимум на 45 разных языках.

В течение этого времени использование МК также быстро распространилось на другие области практики. Применение для проблем зависимостей, не только к алкоголизму, началось очень рано, особенно фокусируясь на употреблении героина, марихуаны, кокаина и психостимуляторов, а также на зависимости от азартных игр. Успешные испытания МК для профилактики ВИЧ-инфекции в скором времени вылились в его использование в деятельности системы здравоохранения, распространяясь по мере популяризации практики очистки воды в африканских селах (Thevos et al., 2002; Thevos, Quick, et al., 2000). Оставался маленький шаг к его применению в лечебном деле, в частности, для поддержания приверженности лечению и изменения поведения при хронических заболеваниях. Мы сначала неохотно называли такие краткосрочные применения «мотивационное консультирование» (Rollnick, Mason, & Butler, 1999), но стало очевидно, что это были те же суть и метод, применяемый в различных контекстах (Rollnick et al., 2008). Распространились клинические исследования, которые тестируют различные применения МК для содействия изменениям поведения в области здоровья.

В какой еще области профессионалы надеются на изменение поведения, которому люди, обслуживаемые ими, оказывают сопротивление? Надежды общества на исправительные системы заключаются в том, что они изменят преступное поведение, поскольку подавляющее большинство правонарушителей, которые сидят в тюрьме, в скором времени возвращаются в общество. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, распространены в среде правонарушителей, что порождает интерес к использованию МК в ситуациях испытательного срока, условно досрочного освобождения, и в общественных исправительных системах (McMurran, 2009; Walters et al., 2007). Мотивационные барьеры часто встречаются в ситуации семейного насилия (Murphy & Maiuro, 2009), расстройства пищевого поведения (Schmidt & Treasure, 1997) и при работе с проблемами среди молодежи (Naar-King & Suarez, 2011). В системе образования переход на более высокий уровень образования часто требует существенного изменения поведения (например, изменения учебных привычек), что часто конкурирует с искушениями увеличивающейся свободы. МК было исследовано на предмет содействия учебным навыкам, было адресовано проблеме употребления алкоголя и наркотиков в колледже, и для предотвращения ухода учащихся (Baer et al., 2001; Daugherty, 2009; Schaus, Sole, McCoy, Mullett, & O’Brien, 2009). Стоматологи ломают голову над тем, как посодействовать здоровым привычкам гигиены полости рта (Almomani, Williams, Catley, & Brown, 2009; Weinstein, Harrison, & Benton, 2006; Yevlahova & Satur, 2009), диетологи и специалисты, которые обучают поведению при диабете, ломают голову над стимулированием изменения питания (Bowen et al., 2002; VanWormer & Boucher, 2004). МК было успешно использовано с целью пропаганды здорового образа жизни, а также для снижения веса (Armstrong et al., 2011), снижения уровня гликогемоглобина (A1C) при диабете (Chen, Creedy, Lin, & Wollin, 2012; Maclean et al., 2012) нетрудоспособности, связанной с болью, при раковых заболеваниях (Thomas et al., 2012), физиотерапии (Vong, Cheing, Chan, So, & Chan, 2011), с целью уменьшения родителями воздействия на своих детей с астмой табачным дымом (Borrelli, McQuaid, Novak, Hammond, & Becker, 2010) просмотром телепередач детьми (Taveras et al., 2011). Социальные работники (Hohman, 2012), психотерапевты (Engle & Arkowitz, 2006; Westra, 2012), и те, кто работает с молодежью (Jensen et al., 2011; Naar-King & Suarez, 2011) сталкиваются с амбивалентностью клиентов, так как они стремятся содействовать переменам.

По этой причине наше второе издание (Miller & Rollnick, 2002) расширило применение МК до изменения поведения в общем, больше не ограничиваясь аддиктивным поведением, на основе которого оно создавалось (хотя это остается крупнейшей темой публикаций о клинических исследованиях). Как отражено в предыдущих главах данного издания, сейчас мы думаем о еще более широком диапазоне изменения, где речь идет не обязательно о «поведении», если только этот термин не трактуется настолько широко, чтобы охватить весь человеческий опыт. Мы очарованы, наблюдая за постоянно расширяющимся набором применений МК, хотя и не без некоторого беспокойства.

С 1990 года число научных публикаций на тему МК удваивалось каждые 3 года. В настоящее время существует более 1200 публикаций об этом методе лечения, в том числе более 200 рандомизированных клинических исследований, охватывающих широкий спектр проблем, профессий, контекстов практики и наций. На данный момент метаанализ исследований МК представляет собой целую литературу, библиографический указатель которой находится в Приложении В.

Мы не собираемся проводить последовательный обзор этого огромного количества литературы на предмет эффективности и неэффективности МК. И также мы не будем тщательно отбирать исследования, которые выставляют МК в выгодном свете. То, что мы предлагаем, так это наше собственное восприятие состояния клинической науки в отношении МК, с некоторыми наблюдениями об общем посыле, методологических недостатках, надеждах на будущие исследования и о более масштабном значении для психотерапевтического исследования.

Метаанализ фокусируется на типичных средних эффектах и на общих выводах, которые на сегодняшний день заключаются в том, что МК ассоциируется с небольшим или средним по размеру эффектом при всем многообразии поведенческих результатов, с сильной доказательной базой, основанной на аддиктивном поведении. Мы считаем, что будет честным после 200 клинических исследований сказать, что в ходе практики МК происходит нечто ассоциирующееся с полезными результатами по сравнению с невмешательством или короткими советами или при добавлении к другому активному лечению.

Очевидным является то, что существует очень высокая степень вариативности эффектов в разных исследованиях, местах и у разных клиницистов. Ряд клинических исследований, в том числе некоторые наши собственные, не сообщали о каком-либо значимом эффекте МК, оказанном на априорно зависимые показатели (Carroll et al., 2006; Carroll, Libby, Sheehan, & Hyland, 2001; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003). В рамках хорошо контролируемых исследований, при использовании МК в соответствии с пособием и при наличии супервизии, сохраняются существенные различия между терапевтами (Miller et al., 1993; Project МАТСН Research Group, 1998с). Многоцентровые исследования также обнаружили эффекты взаимодействия места и лечения. Это значит, что МК продемонстрировало значительную эффективность в одних местах, но не было эффективным в других, иногда не было какого-либо общего значительного эффекта при усреднении показателей мест (Ball et al., 2007). Это происходит даже в контролируемых исследованиях лекарств, где содержимое капсулы является фиксированным (Anton et al., 2006), но изменчивость в размере эффекта кажется скорее нормой, чем исключением при исследовании МК. Это все наводит нас на мысль, что реакция клиента на МК в значительной степени зависит от клинициста и от контекстуальных аспектов предоставления, и от факторов, которые должным образом не стандартизованы в руководстве по лечению. Как упоминалось ранее, один метаанализ показал, что средний размер эффекта МК был меньше в два раза, когда вмешательство регулировалось с помощью пособия (Hettema et al., 2005).

Кто-то думает, что эта изменчивость объясняется отчасти различиями в клинических навыках использования МК. Многие более ранние исследования результатов в принципе не включали показателя верности следования процедуре консультантом МК. Другие полагались исключительно на общую оценку соблюдения процедуры (например, Chang et al., 2011; Nuro et al., 2005). Исследование терапевтического процесса связало результаты клиента с навыками консультанта в следовании процедуре проведения МК (Daeppen et al., 2010; Gaume et al., 2009; Magill et al., 2010; Moyers, Miller, et al., 2005; Pollak et al., 2009, 2010; Smith, Hall, Jang, & Arndt, 2009; Vader et al., 2010), хотя другие исследования не смогли найти такую взаимосвязь (например, Thrasher et al., 2006). Справедливости ради стоит сказать, что мы только начали понимать, какие аспекты практики МК наиболее всего влияют на результаты клиента. Миллер и Роуз (Miller & Rose, 2009) пришли к выводу, что и факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки извлечения изменяющих высказываний вносят вклад в эффективность МК, но вполне вероятно, что также важны еще неизвестные аспекты практики. Неясно также, какой уровень правильности проведения МК является «вполне достаточным» для содействия изменению. В любом случае недостаточно просто утверждать, что МК было использовано в клиническом исследовании. Трудно интерпретировать результаты, за исключением информации о верности процедуры проведения МК, для чего уже разработан и оценен ряд мер (Madson&Campbell, 2006; см. Главу 28).

МК занимает интересную позицию в продолжающейся дискуссии о важности «специфических» факторов в психотерапии (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Imel, Wampold, & Miller, 2008), именно из-за гипотетической важности в МК того, что обычно рассматривается как «общие» факторы. Например, качество терапевтических отношений всегда было в центре внимания в МК, с эмпатией в качестве ключевого компонента. Если такие «неспецифические» или «общие» факторы оказывают действительно важное влияние на исход лечения, они должны быть лучше поняты, определены и изучены (Norcross & Wampold, 2011). Это то, что Карл Роджерс и его ученики пытались сделать в выдвижении гипотез и измерении критических состояний для изменения (Rogers, 1959; Truax & Carkhuff, 1967). В широком диапазоне клинических проблем, контекстов и культур складывается впечатление какого-то «способа бытия» с людьми, который способствует позитивным изменениям (Rogers, 1980b). Аналогичным образом МК направлено на то, чтобы влиять на факторы клиента, связанные с позитивными результатами такие как надежда, самоэффективность и активная вовлеченность (Bohart & Tallman, 1999; Hubble et al., 1999). Это не так просто, как конкуренция между «специфическими» эффектами МК и общими факторами. Наш интерес заключается в лучшем понимании того, что такое этот «способ бытия» с людьми, который способствует здоровому изменению вне зависимости от этикетки, применимой к нему (см. также Wampold, 2007).

Мы подозреваем, что МК может извлечь выгоду из противоположного эффекта. Пожалуй, не случайно, что МК возникло в сфере лечения зависимостей в то время, когда суровые, конфронтационные и даже оскорбительные практики лечения считались приемлемыми, чуть ли не нормативными (White & Miller, 2007). По сравнению с таким лечением, достойным порицания, эмпатический, сопереживающий, уважительный и поддерживающий человеческую силу и автономию терапевтический подход с большой вероятностью показывает себя с лучшей стороны. МК берет начало в заботе о самых забытых и отвергнутых членах общества. По всей видимости, оно прочно закрепилось в системах, которые слишком сильно опирались на авторитарное управление. Даже проведение одной подготовительной сессии с эмпатическим консультантом МК, который не был частью лечебного персонала, обнаружило удвоение благоприятных результатов (Aubrey, 1998; Bien, Miller, & Boroughs, 1993; Brown & Miller, 1993). В контекстах и группах, где лечение уже более гуманно, МК может обеспечить менее резкий контраст. Как упоминалось ранее, метаанализ показал, что размер эффекта МК был в два раза больше, когда эти пациенты были родом из групп национальных меньшинств США, чем из доминирующего белого населения (Hettema et al., 2005). Возможно, сострадательное слушание было более необычным опытом для тех, кто происходил из числа меньшинств.

Вместе с этим, вполне возможно, что обучение МК улучшает результаты, если оно подавляет контртерапевтические реакции. Раннее исследование показало, что когда обучение МК давало незначительное увеличение реакций консультанта, соответствующих МК, но не давало снижения реакций, противоречащих МК, то изменение было недостаточно существенным для того, чтобы как-то изменить реакцию клиента (Miller & Mount, 2001). Представляется, что даже малое количество конфронтативных или директивных реакций достаточно для того, чтобы стимулировать защитную реакцию клиента и отсутствие изменений (Miller et al., 1993). Одним «активным ингредиентом» в МК может быть просто снижение бесполезных реакций консультанта.

Помимо этих общих (но измеримых) факторов, мы также считаем, что эффективность МК имеет важную связь с определенными аспектами языка.

Многократно воспроизводимые проспективные психолингвистические исследования показали, что специфические формы речи клиентов во время сеансов консультирования (изменяющее высказывание) предвещают более значительные изменения поведения при использовании МК (Amrhein et al., 2003; Baer et al., 2008; Gaume, Gmel, & Daeppen, 2008; Hodgins, Ching, & McEwen, 2009; Moyers et al., 2007; Moyers, Miller, et al., 2005; Strang & McCambridge, 2004) и в других методах лечения (Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nunes, & Hasin, 2008; Moyers et al., 2007). Этим можно было бы легко пренебречь как фактором клиента (например, что «мотивированные» клиенты изменяются лучше), за исключением того факта, что изменяющее высказывание (и его противоположности) имеет значимую связь с поведением терапевта в корреляционном (Gaume, Bertholet, Faouzi, Gmel, & Daeppen, 2010; Miller et al., 1993), последовательном (Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007) и экспериментальном исследовании (Glynn & Moyers, 2010; Patterson & Forgatch, 1985; Vader et al., 2010). Терапевты могут научиться увеличивать число изменяющих высказываний клиента (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 2004). Когда соответствующие МК приемы терапевтов способствуют появлению изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь прогнозируют изменение поведения клиента после лечения, подкрепляется медиационная связь. Есть также новые данные, что этому процессу важно способствовать эмпатическим терапевтическим отношением (Gaume et al., 2008; Moyers, Miller, et al., 2005). Предстоит еще многое узнать в данной области, и мы подозреваем, что такие процессы лежат в основе эффективности не только МК, но также и других «разговорных терапий».

Ряд исследований, включая многоцентровые, сопоставили МК с другими, более экстенсивными методами лечения (вместо оценки добавочного эффекта каждого компонента). Часто такие сравнения «в стиле лошадиных скачек» обнаруживают аналогичную общую эффективность, несмотря на разницу в интенсивности лечения. Таким образом, МК может быть разумным и конкретно определяемым контролем «общего фактора», в сравнении с которым оценивают другие методы активного лечения.

Как уже говорилось ранее, было опубликовано много исследований, в которых не обнаруживался эффект от использования МК. В некоторых из них не было измерения верности процедуре предоставления лечения. В других опубликованные меры по обеспечению качества показывали низкий уровень клинического навыка (или по крайней мере добросовестности) в предоставлении МК. Часто предварительное обучение ведущих МК было слишком непродолжительным для того, чтобы ожидать достойных профессиональных навыков. Неудивительно, что МК было неэффективным при проведении на низком уровне следования процедуре.

Также есть исследования, где обучение и мониторинг правильности были проведены очень хорошо, но так же не было обнаружено никакого эффекта от применения МК. Как обсуждалось в Главе 19, такое исследование, выполненное Миллером и сотрудниками (Miller et al., 2003), не показало ни следа эффективности, и после ретроспективного анализа процесса (см. Таблицу 19.1) мы пришли к выводу, что мы были слишком строги к руководству для терапевтов, которое мы использовали, мешая им реагировать должным образом на сопротивление клиента. Если мы, как прародители МК, по неосторожности принимаем неблагоразумные решения при разработке руководства для терапевтов по МК, вполне вероятно, что другие сделали то же самое. Такое ограничение клинической гибкости может объяснить, почему использование руководства для терапевтов соотносилось со значительно более маленькими размерами эффекта от МК (Hettema et al., 2005).

Другой потенциальный источник вариативности в эффективности МК – это тип выборки, которая подвергается лечению. Три исследования дали не только нулевые, но даже и неблагоприятные результаты МК с клиентами, которые были готовы к переменам до вмешательства (Project Match Research Group, 1997a; Rohsenow et al., 2004; Stotts et al., 2001). Не следует ожидать пользы от МК (или по крайней мере от процесса побуждения) в работе с клиентами, которые начинают лечение, будучи готовыми к изменению, так как их амбивалентность уже разрешена. Нулевые результаты также были отмечены в группах, предварительно отобранных по неудачной реакции на предыдущие многократные попытки вмешательств (например, Kuchipudi, Hobein, Flickinger, & Iber, 1990; Welch, Zagarins, Feinberg, & Garb, 2011). Характеристики клиента могут уменьшать эффективность МК (Ondersma, Winhusen, Erickson, Stine, & Wang, 2009).

Другие части головоломки привносятся многоцентровыми исследованиями. Те, кто непосредственно сравнивает вмешательства МК с долгими или более сложно организованными методами лечения, часто (Project MATCH Research Group, 1997a; UKATT Research Team, 2005), хотя и не всегда (Marijuana Treatment Project Research Group, 2004), не обнаруживали существенных различий в эффективности. То есть в среднем результаты МК были так же хороши, как и те, которые были получены с применением более интенсивных научно обоснованных методов лечения (например, Bien, Miller, & Tonigan, 1993). Отсутствие разницы в эффективности также было отмечено в нескольких многоцентровых исследованиях, в которых МК или МСТ сравнивались с обычным неконтролируемым лечением (Ball et al., 2007; Carroll et al., 2001, 2009; Westerberg, Miller, & Tonigan, 2000). Это отличалось от более положительных результатов, когда МК или МСТ были добавлены к обычному лечению (Hettema et al., 2005). Поскольку эти большие многоцентровые исследования с негативными выводами включены в последующий метаанализ, то результатом может быть снижение исчисленного среднего размера эффекта МК, возможно, вплоть до заключения о том, что нет никакого существенного общего эффекта.

Разве тем самым эффективность МК может как-то исчезнуть? Существует очень старый медицинский афоризм: «Используйте новые методы лечения, пока они все еще работают», отражающий неспецифический эффект энтузиазма, когда вводятся любые новые методы лечения. Потом кто-то прекращает использование более не эффективного лечения и переходит к новому «аромату месяца». Вместе с тем существует зерно истины в данном афоризме, наука прогрессирует в более кумулятивном ключе. МК было признано эффективным во многих рандоминизированных клинических исследованиях, проводимых весьма разными исследователями, работающими с различными народами и разными проблемами, чтобы показать, что происходит что-то существенное. Вариативность в его эффективности среди терапевтов, в различных местах и в разных исследованиях говорит нам, что мы еще недостаточно поняли, что происходит при совершении изменения, когда оно случается.

Что же значимо для МК? Существует исследовательская поддержка, по крайней мере, трех гипотез, как упомянуто выше. Во-первых, кажется очевидным, что это вопрос эмпатии терапевта, качества и природы межличностных отношений, впервые описанных Роджерсом (Rogers, 1959, 1965) и часто рассматриваемых как общий или неспецифический фактор. Мы уже более подробно обсуждали лежащую в основе суть МК (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995), которая, как правило, сильно коррелировала с эмпатией. Уровень эмпатии консультанта прогнозирует вариацию результатов клиента, даже когда терапевты вроде бы применяют «одинаковый» метод лечения. Даже терапия, оказываемая с помощью пособия, – это не одинаковое лечение, когда оно оказывается разными терапевтами (Miller et al., 1980; Project MATCH Research Group, 1998c).

Во-вторых, различия в эффективности МК могут иметь отношение к сопутствующему уровню реакций терапевта, противоречащих МК (Baer et al., 2012). Конфронтативные и директивные реакции могут побудить защитную реакцию и сохраняющее высказывание (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 1993; Patterson & Forgatch, 1985) и, конечно, они могут переплетаться с реакциями, соответствующими МК. Один аспект, который может быть важным в МК, – это не делать неправильные вещи.

В-третьих, мы уже рассматривали литературу, связанную с верностью процедуре предоставления МК для того, чтобы увеличить число изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь, прогнозирует последующее изменение. Мы обнаружили, что консультанты могут научиться и продемонстрировать значительные уровни профессиональных навыков МК без какого-либо существенного влияния на изменяющие высказывания клиента (Miller et al., 2004). Вполне возможно, что МК не эффективно, если и до тех пор, пока клиницист не будет в состоянии стимулировать изменяющие высказывания клиента.

На этом фоне мы предлагаем для коллег-исследователей ряд идей для будущих исследований эффективности МК. Они могут также применяться в психотерапевтических исследованиях в целом.

1. Обучайте терапевтов до достижения определенного уровня профессиональных навыков до того, как они проводят МК в клинических исследованиях. Не существует минимальной или достаточной «дозы» обучения для того, чтобы гарантировать освоение МК. Единственный способ документирования мастерства в МК – это через наблюдаемую практику. В Главе 28 мы предлагаем приблизительные пороговые величины для оценки компетентности в практике МК, но, как упоминалось выше, является открытым вопросом, какой уровень мастерства для какого навыка достаточно хорош. Установите критерий профессионального уровня для проводящих МК в клинических исследованиях и обеспечьте обучение, обратную связь и коучинг, пока каждый ведущий не достигнет его.

2. Документируйте верность процедуре проведения МК. Демонстрация того, что клиницисты могут квалифицированно предоставлять МК не означает, что они действительно делают это на практике. Запишите все сессии и используйте надежный кодирующий инструмент для мониторинга качества работы. Это позволяет отчитываться о фактическом уровне верности процедуре проведения МК в рамках исследования.

3. Используйте постоянный контроль качества. Не ждите, пока исследование зашло слишком далеко до проверки качества МК. Мониторинг верности процедуры должен быть немедленным и постоянным. Ведущим, которые находятся ниже порога показателя качества, можно предоставить обратную связь и план корректирующих мер или даже отстранить от набора следующих клиентов, пока они снова не продемонстрируют профессиональные навыки (Miller, Moyers, Arciniega, et al., 2005). Проверка верности процедуры обсуждается в Главе 28.

4. Возможно провести проверку верности процедуры путем измерения только ответов консультанта (Hendrickson et al., 2004; Pierson et al., 2007), но это дает лишь часть картины. Если, например, эффективность терапевта зависит от усиления изменяющих высказываний клиента, то она не может быть измерена без наблюдения реакции клиента. Система кодирования, которая документирует и реакции клиента, и реакции терапевта, позволяет анализировать и процесс, и результат. Преимущество этого в том, что, если исследование не показывает эффекта МК, то возможно определить, где была разорвана гипотетическая причинно-следственная связь, или, как вариант, почему вмешательство было успешным (Longabaugh & Wirtz, 2001; Moyers et al., 2009).

5. Это влечет, в свою очередь, дальнейшую рекомендацию: формулировать и затем тестировать априорный прогноз о том, как и почему МК вмешательство должно быть успешным или провалиться в попытке повлиять на результаты клиента. Если это добавляется к исследованию результата, исследование приносит не только плюс или минус в конечную графу результата (или в метааналитическую величину эффекта) лечения, но также увеличивает знание о том, как методы лечения влияют на результаты.

6. При любой возможности измеряйте конечное состояние результата (результатов), которые вам интересны. Вы можете полагать, что возрастание мотивации клиента приведет к лучшей устойчивости следования курсу терапии, что, в свою очередь, вызовет изменение поведения, которое способствует лучшим результатам лечения. Но если последнее из них не происходит, вы действительно беспокоитесь об остальном? И если имеет место желаемый результат (в данном случае – улучшение здоровья), имеет ли значение то, что измерения мотивации на бумаге не показали изменения?

7. Если вы сравниваете МК с альтернативным вмешательством (включая лечение-как-обычно или условие плацебо), целесообразно документировать верность процедуры МК и процесс в рамках обоих условий. Изменяющее высказывание может происходить в любой форме лечения, и его связь с результатом клиента не ограничивается МК (Moyers et al., 2007). В какой мере терапевтические аспекты МК имеют место быть и вносят вклад в результаты условия (условий), с которыми сравнивалось МК?

8. Будьте осторожны, если вы используете руководство для стандартизации проведения МК. Гибкость является ключевой в практике МК, важно мгновенно реагировать на то, что предлагает клиент. Руководства, которые связывают руки практикующего специалиста в вопросе того, как и когда реагировать, вряд ли способствуют хорошей практике. Терапевтам нужна свобода действий: когда реализовывать конкретные элементы вмешательства и стоит ли это делать, в зависимости от реакций клиента. МК это в первую очередь клинический стиль, а не тот стиль, который поддается шаблонному воспроизведению.

На протяжении развития МК мы стремились, как и Карл Роджерс, подвергнуть наши предположения и вмешательства научной проверке. Большинство важных изменений, отраженных в этом издании, возникло в ответ на факты, появившиеся в результате исследований, опубликованных с момента нашего второго издания. Как это часто бывает, исследование предоставило не только ответы на некоторые вопросы, но и новые и более интересные вопросы. Новые клинические исследования продолжают сообщать о положительных эффектах МК в стимуляции изменения в расширяющемся спектре областей. В то же время сильная изменчивость эффективности МК стала очевидной, наряду с величиной эффекта, существенно различающейся в разных исследованиях, у различных терапевтов, и в разных местах в рамках многоцентровых исследований. Согласованное использование руководства для терапевтов с целью стандартизировать практику может быть плохой идеей в отношении МК, особенно если это ограничивает способность практикующего специалиста гибко отвечать клиентам.

Мы уверены, что существуют некоторые мощные катализаторы изменения, действующие в рамках сферы, которую мы называем МК. Существует обоснованное доказательство для поддержки некоторых из них, включая активное слушание, усиление изменяющих высказываний и также удерживание от контртерапевтических реакций, которые побуждают защитную реакцию и препятствуют изменению. Мы также уверены, что большинство того, что нужно знать о МК и об изменении, еще не установлено. Мы верим, что терапевтические процессы, которые мы наблюдаем и практикуем не уникальны для МК, и в некотором смысле являются более масштабными процессами человеческой природы. И все же, по крайней мере частично, они могут быть установлены, изучены и применены с целью помочь людям измениться. Нам не особо важно, называется ли это МК. Наш интерес всегда был в том, чтобы прийти к лучшему пониманию того, почему и как люди меняются, и в изучении того, как использовать эти знания чтобы облегчить человеческие страдания.