7
О грыжах

В то время, когда сокращения персонала и закрытие больниц еще не коснулись столичного здравоохранения, напряженность работы в летние месяцы, как правило, снижалась. Количество плановых операций сокращалось до минимума – кому же хочется променять лучи летнего солнышка на тусклый свет больничных ламп, если характер заболевания позволяет отложить операцию на 2–3 месяца. Да и экстренных пациентов было значительно меньше, а те, что поступали, при первой же возможности просились на выписку, не желая проводить такое прекрасное время в четырех больничных стенах.

Работа в отделении замедлялась. Не было очередей в операционных, не было дефицита анестезиологов и операционных сестер. Обычно после выполнения утренних обходов и заполнения немногочисленных историй болезни мы «растекались» по диванам ординаторской с надеждой, что именно сегодня дежурная бригада случайно приедет пораньше и нам можно будет уйти домой. Шеф уже три недели был в отпуске. Его заменял наш доктор А. Он был немного старше шефа, но к заведованию никогда не стремился и воспринимал его как неизбежную необходимость. Он был достаточно сдержан в отношении операций и всегда старался обойтись консервативными методами, если была такая возможность: «Вам лишь бы оперировать! А про осложнения вы подумали?! Вот выйдет шеф, и оперируй, сколько хочешь! А пока давай их всех капельницами лечи!». Мы все знали о хирургическом консерватизме А. и без крайней необходимости не спорили с ним, по возможности разъясняя пациентам нежелательность выполнения операций в жаркое время и договариваясь с ними о госпитализации на осень. Может быть, еще и поэтому с началом осени на нас обрушивалось невероятное количество плановых операций, которые нам удавалось разгрести только к новому году. Зато для нас время заведования А. было почти как наш собственный отпуск. Пришел на работу, сделал обход, написал назначения, дневники и ждешь смену. Хотя, конечно, бывали и более напряженные дни.

В один из таких знойных, неторопливых дней и началась эта история. Было уже время обеда, когда «Скорая помощь» вдруг привезла нам больного с острым аппендицитом. В приемное отделение пошли целой делегацией во главе с и. о. завотделением, потому что он всегда всех больных смотрел сам, чувствуя за собой возложенную на него ответственность. Я также направлялся в приемное отделение, потому что первый попался под руку и именно мне он собирался поручить операцию, если она будет необходима. Завершали шествие ординаторы, надеясь выпросить у А. разрешение оперировать самостоятельно. После осмотра пациента диагноз был подтвержден. Мы вышли в коридор, и наша «молодежь» плотным кольцом обступила А., выпрашивая заветное разрешение. Я знал, что он ни за что не согласится, потому что при его ответственности разрешить оперировать ординатору означало необходимость самому помогать на операции, а так как стрелки часов показывали почти три часа дня, это в планы А. категорически не входило.

– Ну, пожалуйста. Разрешите. Какая вам разница? Я могу и с Алексеем Александровичем прооперировать. Он поможет, – звучало наперебой.

Я наблюдал за этой картиной, стоя в сторонке, самостоятельно заполняя историю болезни поступившего, так как знал, что чем быстрее оформлю документы, тем быстрее пациент попадет в операционную, тем раньше мы закончим, а спор с А. мог затянуться.

– Какие вам операции? Вы еще истории писать не научились! Вон доктор за вас пишет.

– Мы сами все заполним. Алексей Александрович, оставьте историю.

Спор продолжался. Тем временем я закончил с оформлением истории болезни и вернулся в отделение. Минут через десять вернулся А.

– Леха, никому ничего не давай. Делай сам. Не хватало нам еще проблем каких-нибудь в конце рабочего дня.

По опыту я знал наверняка, что А. не отдаст операцию ординаторам. Я и сам не раз бывал в подобной ситуации, но для очистки совести все-таки спросил:

– Но им же надо когда-то учиться?

– Вот шеф ваш выйдет, и учитесь сколько хотите. А мне эта головная боль не нужна. Слава богу, тебя выучили, вот и оперируй. А эти пусть учатся с документами работать. Сам больше ничего не оформляй. Пусть они все делают, а я завтра проверю.

– А где они все, кстати?

– Я им всем работу нашел. Кто пациента сопровождает, кто осмотр пишет, кто пошел анестезиолога искать. А то оперировать все мастера, а как организовать все, не знают.

– А мне кого из них в ассистенты брать?

– С тобой кто работает? Г.? Вот его и бери, а остальные пусть смотрят. Закончишь – можешь идти домой.

Операция закончилась довольно быстро. Никаких особых сложностей не возникло. Такую операцию можно было вполне доверить ординатору. Уже зашивая рану, я немного жалел, что ребятам не удалось уговорить А. Оставив всю бумажную работу им, как велел мне А., я спустился из операционной в отделение и уже почти ушел домой, когда в ординаторскую заглянул А.

– О! Ты уже здесь? Все нормально прошло?

– Да. «Детский» отросток. Можно было отдать им.

– Я тебе уже все сказал по этому вопросу.

– Я понял. Я пойду тогда. Они обещали все оформить.

– Подожди. Есть еще одна просьба. Пока ты оперировал, привезли деда одного. Там грыжа гигантская после аппендэктомии. Ты, кстати, хорошо рану зашил?

– Хорошо. Как обычно.

– Ну, смотри, а то деду тоже зашили хорошо, а теперь грыжа на полживота. Короче, у него на грыже маленький свищ. Надо его перевязать, заклеить все хорошо, чтобы не инфицировалось ничего, а там видно будет. Осмотр не пиши. Я сейчас поручу это ординаторам нашим, которые все время в операционную рвутся.

– Может, они и перевяжут сами? Хоть что-нибудь руками сделают?

– Пусть перевяжут, только ты проконтролируй. Пациент Х. в 210 палате.

Я дождался прихода Г., и мы вместе пошли в сторону перевязочной. Пациент уже лежал на кушетке. Он был высокого роста и худощавого телосложения. Кожа у него была очень тонкая, какая бывает часто у пожилых людей. Грыжа действительно была немаленькая. В центре грыжевого выпячивания пластырем была приклеена салфетка.

– Ну давай, вперед, – сказал я Г.

– А что вперед. Что я, перевязок не делал? Лучше бы «аппендюк» мне отдали.

– Ладно-ладно. Шеф выйдет, я тебе найду операцию. Давай, перевязывай, а то домой хочется.

Г. снял повязку, и мы не поверили своим глазам. Мы увидели в коже над грыжевым выпячиванием небольшое отверстие диаметром не больше 2–3 мм, через которое была явно видна петля тонкой кишки. Тут следует пояснить для читателя, что именно произвело на нас столь сильное впечатление. Грыжа передней брюшной стенки (будь то пупочная, паховая, бедренная или послеоперационная) представляет собой дефект мышечного каркаса, через который под кожу выбухает содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной – тканью, выстилающей брюшную полость изнутри. Растянутая брюшина, выбухающая через дефект брюшной стенки, формирует грыжевой мешок, в который могут попадать органы брюшной полости (чаще всего содержимым грыжевого мешка становятся петли тонкой кишки и большой сальник). При этом анатомически в зоне расположения грыжи отсутствуют только элементы мышечного слоя брюшной стенки. То есть при операции мы последовательно рассекаем кожу, подкожную жировую клетчатку, в которой мы и находим грыжевой мешок, и только после рассечения стенок грыжевого мешка мы можем видеть его содержимое. В нашем же случае подкожная клетчатка фактически отсутствовала, а стенки грыжевого мешка настолько плотно спаялись с кожей, что были практически неотделимы от нее. В принципе, трофические изменения кожи в зоне больших грыжевых выпячиваний не редкость, но такой дефект я видел впервые. Оставив Г. с пациентом, я разыскал нашего и.о. зав. отделением.

– Ну что, перевязал?

– А вы видели его свищ? Там же кишка под кожей, и ее через отверстие видно.

– Ну да. Я поэтому и сказал тебе его перевязать. А чего ты удивляешься?

– Я просто такого не видел никогда. Что мне с ним делать-то? Зашивать?

– Зашивай. Положи аккуратно один «шовчик», только смотри кишку не прихвати.

– А если нитки прорежутся?

– Прорежутся, еще положишь. Давай, действуй.

Мы с Г. аккуратно зашили дефект и наложили повязку. На следующий день, как только я зашел в отделение, меня остановили сестры.

– Вас дед ваш все утро ищет. Всех измучил уже. Спрашивает, когда вы придете.

– А что случилось?

– Хочет что-то спросить.

«Наверное, хочет спросить, что мы планируем с ним делать», – думал я. Ответа на этот вопрос у меня не было, поэтому я решил не ходить в палату, пока не поговорю с А. Но не прошло и пяти минут, как я зашел в ординаторскую, как дверь приоткрылась, и в нее заглянул мой пациент.

– А Алексей Александрович пришел?

– Да, я здесь, что Вы хотели?

– А анализы мои пришли?

– Наверное, пришли. Я еще историю болезни Вашу не видел. Я посмотрю и приду к Вам.

Но слышал пациент Х. плохо.

– А какой у меня ПСА?

– Мы ПСА берем только по назначению уролога. Вам не брали.

– Ну, так возьмите. У меня была операция на предстательной железе. Мне надо контролировать ПСА.

– Послушайте, Вы только вчера поступили. У нас не урология, у нас хирургия. Вы к нам поступили не ПСА контролировать. У Вас очень непростая ситуация с грыжей. Мы будем Вас обследовать. Вызовем уролога, если он назначит, мы Вам определим уровень ПСА.

– Да зачем мне ваш уролог? Вы мне скажите, какой у меня ПСА.

– Вам еще не брали этот анализ.

– Ну, так возьмите.

– Хорошо, возьмем. Идите в палату. Я к Вам приду.

Дверь закрылась. Все находившиеся в ординаторской улыбались. Было понятно, что с этим пациентом все будет непросто. Тут в ординаторскую зашел А.

– Доброе утро всем.

– Доброе утро. Я насчет деда хотел спросить.

– Подожди, после конференции обсудим.

У нас началась отделенческая пятиминутка. Сестры докладывали о поступивших пациентах, о тяжелых больных, отвечали на вопросы лечащих докторов. Вдруг дверь снова открылась, и на пороге ординаторской появился Х.

– Я извиняюсь. А когда мне возьмут анализ?

А. возмутился.

– Какой еще анализ? Идите в палату. Мы к Вам придем. У нас конференция идет.

– Как какой анализ?! Мне надо знать мой ПСА.

– Какой ПСА?! У нас тут хирургия, а не урология. Идите в палату.

– А когда анализ возьмут?

– Завтра возьмут. Не мешайте проводить конференцию.

– А мне надо сегодня.

– Да что ж такое?! Леха, иди, разберись со своим дедом.

– Я же не знаю, что ему говорить.

– Скажи что-нибудь, только чтобы он успокоился, а то мы конференцию никогда не закончим.

Я вышел с пациентом в коридор и закрыл за собой дверь.

– Когда возьмут ПСА?

– Возьмут, не переживайте. Я постараюсь сейчас все решить, чтобы взяли сегодня.

– А почему этот ваш начальник говорит завтра?

– Он еще вообще не знает, зачем Вам это нужно. Дайте нам полчаса. Мы во всем разберемся и придем к Вам.

– Смотрите, только сегодня анализ надо взять.

– Хорошо, хорошо.

Когда я вернулся в ординаторскую, конференция уже закончилась. А. спросил меня:

– Где ты этого деда взял?

– Вы мне его положили.

– Ну да, ну да. Может нам его выписать?

– Как выписать? А грыжа? А свищ?

– Ну, ты ж его зашил?

– Ну, зашил, но там кожа плохая. Не сегодня-завтра все это развалится.

– А как его оперировать? Он старый, болезней куча, вон ПСА непрерывно себе определяет. Еще неизвестно, чем он болеет. Он может наркоз и не перенести. А грыжа! Ты видел, какого она размера? Я даже не знаю, как ее зашивать…

– А как же он без операции? Так и будет ходить зашивать все время?

– Ну да. В поликлинике будут ему «шовчики» накладывать.

– У нас не во всех поликлиниках их снимать-то умеют, где уж им там накладывать. Они его к нам и будут присылать с нашей выпиской. И вообще, это как-то неправильно. Можно, я его попробую обследовать и к операции подготовить.

– Обследовать можно. Покажи его всем специалистам: терапевту, кардиологу, неврологу. Урологу не забудь. Он теперь со своим ПСА не отстанет. Только обследуй его так, чтобы он дообследовался к выходу шефа. Пусть сам решает, что с ним делать. Я тебе серьезно говорю – там операция будет очень сложная, как раз для заведующего.

На том и порешили.

Я записал пациента на все необходимые исследо вания и подал заявки на консультации специа листов. ПСА тоже взял. Результатов анализа крови на ПСА надо было ждать 5 дней. И каждое рабочее утро у меня теперь начиналось одинаково – около 08.00 открывалась дверь ординаторской, и Х. спрашивал:

– Как там мой ПСА?

– Еще не готов.

– А когда? Завтра-то будет?

– Нет. Пять дней анализ делается. Через три дня.

– Ну, хорошо.

Но на следующее утро все повторялось.

К выходу шефа я полностью обследовал пациента. У него действительно оказалось довольно много сопутствующих заболеваний. Я попросил посмотреть его нашего заведующего отделением анестезиологии и реанимации.

– Очень большой риск. Мы его возьмем только по жизненным показаниям.

– А дырка в грыжевом мешке – это жизненное показание? Я ему эту дырку за неделю уже три раза зашивал.

– Нет. Дырки ты и дальше под местной анестезией зашивай, в перевязочной.

– А если у него брюшина инфицируется и перитонит будет?

– Вот если будет, тогда да.

– Но в условиях перитонита мы ему никакой пластики грыжи не сделаем!

– А вы и так ее вряд ли сделаете. Я советовался с А. Он говорит, там дефект такой огромный, что его никак не закрыть. Он потому шефа и ждал.

– А если сетку (одним из методов укрепления передней брюшной стенки при грыжах является установка так называемых сетчатых имплантов, которые пришиваются к тканям и удерживают их при нагрузках)?

– Сетку надо к чему-то пришивать, а вы не сведете ему края мышц. Короче, пусть шеф твой решает. Я все сказал. Общий наркоз только по жизненным показаниям.

С одной стороны я понимал, что оперировать Х. крайне рискованно. С другой стороны, отпускать человека домой с таким свищом я не считал возможным.

Шеф, ознакомившись с данными обследований и посмотрев больного, погрузился в раздумья. В нем тоже боролись нежелание навредить пациенту и при этом понимание необходимости операции. Мы вызвали для беседы сына пациента. Шеф долго объяснял ему суть существующей проблемы и в конце разговора сказал:

– Я вам ничего обещать не могу. Я считаю, что его надо оперировать. Но наркоз он, скорее всего, не перенесет. Я предлагаю оперировать под эпидуральной анестезией – сделаем ему укол в спину, но он при этом будет в сознании. Такой вид анестезии предпочтительнее для него. Что касается самой операции, нам понадобится специальная гелевая сетка, которую можно укладывать прямо на петли кишки. По-другому у нас точно не получится. Если вы откажетесь от операции – это ваше право, но другого пути избавиться от свища нет. Подумайте.

После недолгих раздумий пациент Х. вместе с сыном вернулись к шефу.

– Мы согласны на операцию. Мы в вас верим.

Мы пошли оперировать Х. вдвоем с шефом после того, как он уговорил анестезиологов на эпидуральную анестезию. Х., будучи в сознании всю операцию, беседовал с нами. После завершения первого этапа операции – иссечения лишней кожи и удаления остатков грыжевого мешка, стало очевидно, что дефект еще больше, чем мы предполагали. О том, чтобы свести мышцы вместе, не было и речи. Однако нам все-таки удалось вшить специальную гелевую сетку и зашить над ней кожу. Мы очень опасались нагноения раны, и шеф лично каждый день смотрел Х. на перевязках. Однако, вопреки нашим тревогам, послеоперационный период прошел гладко. На десятый день пациент был выписан домой, без грыжи, зато с результатами анализа на ПСА.

В тот день шеф заказал пирогов, и мы устроили маленький импровизированный банкет в отделении. Мы часто так делали, когда выписывались наши наиболее сложные пациенты. Когда все разошлись, шеф продолжал в задумчивости сидеть на диване. Я сказал ему:

– Вот видите, все обошлось. Не зря мы все это затеяли.

– Что верно, то верно. Но лучше было бы это делать не сейчас, а год назад, когда грыжа только появилась. Тогда она была маленькая и не вызвала бы таких серьезных проблем. А у нас как всегда! Он пошел в поликлинику, где ему сказали – ты старый, какие тебе операции. Вот и дождались свища. Ладно, все в прошлом. Главное, что дед выписался.

Важно понимать, что для пожилых пациентов наркоз несет в себе значительно больший риск, нежели сама операция, и с каждым годом этот риск возрастает. Конечно, всегда надо соотносить риск и пользу предполагаемого вмешательства, но, если необходимость операции существует, не стоит тянуть время.

* * *

Мало кто с возрастом становится здоровее. А своевременно выполненное вмешательство может избавить от множества проблем в будущем.