6
Сомнительный диагноз

В студенческие времена, когда мы только начинали постигать основы медицинской науки, нам частенько недоставало знаний и опыта для решения тех непростых задач, которые ставили перед нами наши преподаватели. Но сдаваться было не в наших правилах! Если так и не удавалось найти правильный ответ, то на помощь приходило чувство юмора. Когда сложности диагностического поиска ставили нас в тупик, то я часто отшучивался за всю группу. «А какая еще диагностика? Я же будущий хирург! Надо разрезать и посмотреть – и все будет ясно!». Однако со временем ясно стало, что даже с больным, находящимся на операционном столе, все может быть не так ясно, как хотелось бы.

Этот случай произошел в конце первого года ординатуры Г. Он был моим ординатором с первого дня своего обучения, и за время, проведенное вместе, мы сработались и крепко сдружились. Он помогал мне практически на всех моих операциях, а я старался научить его всему тому, что умел сам. Была середина лета, и работы было не так много. Мы сидели в ординаторской, пили обжигающий черный кофе, заедая его горячими бутербродами, и обсуждали планы на отпуск, но нашу идиллию прервал заглянувший в ординаторскую шеф.

– Бездельничаете?

– У нас вся работа сделана.

– Я об этом и говорю. Доедайте и идите в приемное отделение.

– А что там?

– Там «Скорая» девицу привезла молодую, с болями в животе.

– Аппендицит?

– Вот сходите, посмотрите на нее, оформите историю, а потом мне расскажете, что думаете по поводу диагноза. Я пока сказал ее на УЗИ отправить, так что допивайте свой кофе спокойно.

Наскоро закончив с едой, мы спустились в приемное отделение. Наша пациентка уже сидела в коридоре. Отправив Г. за результатами УЗИ, я пригласил девушку в смотровую. Г. вернулся еще прежде, чем я успел начать осмотр.

– На УЗИ ничего нет, – сказал он, протягивая мне историю болезни.

Пока я изучал результаты УЗИ, Г. начал собирать анамнез.

– Что вас беспокоит?

– Живот болит. Вот здесь, – сказала пациентка и показала рукой на эпигастральную область.

– Как давно появились боли?

– Утром сегодня. Прямо так резко заболело, как будто ножом ударили. А потом вроде полегче стало, но все равно болит.

– Хм… – Г. начал пальпировать живот. – А тошнота, рвота была?

– Нет. Только боли. Ой, – вскрикнула пациентка, – вот здесь больно.

Я, оторвавшись от истории болезни, наблюдал за действиями своего ученика. Он тщательно пропальпировал весь живот, проверил наличие симптомов раздражения брюшины и посмотрел на меня вопросительным взглядом.

– Ну что, – спросил я, – что думаешь?

– Мне кажется, ничего серьезного. Живот, в общем, спокойный.

– Угу. Дай-ка я сам посмотрю.

Г. забрал у меня историю болезни и уступил мне место. Живот у пациентки вроде был мягкий, не напряженный, но достаточно выраженная болезненность в эпигастрии меня все-таки смущала. В смотровую зашел шеф.

– О! Вы уже здесь?! Молодцы! Что там на УЗИ?

– На УЗИ ничего особенного, – сказал Г., протягивая шефу историю болезни.

– Хорошо. А сами что думаете?

– Мне кажется, ничего там нашего нет, – уверенно сказал Г.

Взгляд шефа обратился в мою сторону.

– Мне живот все-таки не нравится. Как говорит профессор – «неуютный».

– Мне вот тоже не очень нравится, хотя по УЗИ действительно ничего особенного. А кровь готова?

– А ее разве брали?

– Ну, вообще, я просил перед УЗИ взять анализы. Г., узнай, пожалуйста.

Пока Г. звонил в лабораторию, мы с шефом вышли в коридор.

– Вы думаете, там что-то хирургическое?

– Сложно сказать. Живот вроде бы мягкий, и по УЗИ ничего, но уж больно сильно она реагирует на осмотр.

– Может у нее низкий порог болевой чувствительности?

– Может, конечно, и так. Ну что там с анализами, Г.?

– Лейкоциты крови почти девятнадцать тысяч.

– Ого! – сказал шеф. – Тогда надо ей лапароскопию делать. Я так думаю. Готовьте.

– А что мы искать-то будем? Может, лучше ее понаблюдать?

– Искать будем хирургическую болезнь. Ну, например, прикрытую прободную язву. А насчет наблюдения – нечего наблюдать пациентов с болями в животе с таким лейкоцитозом. Это потом себе дороже выходит. Готовьте к лапароскопии и подавайте, а я предупрежу анестезиологов.

В то время диагностические лапароскопии в нашей больнице еще делали врачи-эндоскописты. Нам оставалось только наблюдать за процедурой и ждать результат. Пока бригада собиралась, мы с Г. решили выпить еще по чашке кофе, на случай если все-таки понадобится оперировать больную. Обычно в таких случаях в запасе у хирургов оставалось еще 20–30 минут, которые требовались анестезиологам и эндоскопистам для подготовки; но в тот день почему-то все произошло значительно быстрее, так, что уже через 10 минут, когда мы с Г. еще сидели, развалившись на диване в ординаторской, у меня зазвонил мобильный телефон.

– О! Шеф. Наверное, хочет спросить, подали мы больную или нет. Алло. Больная уже в операционной.

– Больная не только в операционной. Больная уже в наркозе. Мне звонят эндоскописты и возмущаются, что никого из хирургов нет. У вас же нет другой работы! Быстро все бросайте и в операционную! Я на консультации – приду через десять минут. Если прободная язва будет, то оперируйте сами. Если что-нибудь необычное, то меня дождитесь!

Мы, бросив недопитый кофе, поспешили в оперблок. Зайдя в операционную, мы нос к носу столкнулись с дежурным эндоскопистом А.

– Ну, и где вы ходите? Идите, оперируйте!

– А вы что, уже сделали?

– Конечно. Что я вас ждать, что ли, буду?

– Можно подумать, нас так долго не было! Когда мы вас ждем часами… – начал возмущаться Г.

– Подожди. Потом будем выяснять, кто кого ждал, – прервал я его и, обращаясь к А., сказал: – Что там в животе-то? Прободная?

– Наверное!

– В каком смысле «наверное»?

– Там гной!

– Откуда?

– Это я не знаю. Это уж вы разбирайтесь.

– Ну, дайте тогда посмотреть.

– Я уже лапароскоп расстерилизовал.

– То есть как?! Зачем?

– Вы же все равно открываться будете – искать источник гноя.

– Но мы же должны знать, на что идем! Мы же не можем сверху донизу разрез сделать молодой де вушке!

– Ну, если там гной в животе, вам все равно маленьким разрезом не обойтись.

– Это мы уже сами разберемся. Надо было хотя бы желудок посмотреть, как следует.

Мы разговаривали на все более повышенных тонах, когда в операционную вошел шеф.

– Что за крики? Вас от лифта слышно.

– Они все сами сделали, нам не показали, говорят, там гной в животе, и даже не посмотрели откуда. Вот пусть теперь сами и оперируют, раз такие умные, – в сердцах сказал я.

– А что? – сказал А. – Если гной, все равно лапаротомия.

– Так! Успокоились все! – сказал шеф.

В операционной воцарилась тишина.

– Гной в животе был? – спросил шеф у А.

– Был.

– Все! Какие вопросы? Открывайте живот, Леш.

– Что, сверху донизу?

– Нет. Зачем сверху донизу?! Ты сделай не очень большой срединный разрез так, чтобы для ревизии было достаточно, а дальше по обстоятельствам – надо будет, вверх расширишься или вниз. Давай-давай, не тяни время. Если будут сложности, то я тоже помоюсь.

Продолжать спор не было смысла. В конце концов, в любой спорной хирургической ситуации кто-то должен взять на себя ответственность и принять окончательное решение. В нашем случае это был шеф, и его авторитет был непререкаем. Мы с Г. быстро намылись и, не теряя времени, приступили к делу. Уже через пятнадцать минут из уст Г. прозвучала стандартная для операционной фраза «Мы в животе». Мы отграничили операционное поле стерильными пеленками и приступили к ревизии.

– Ну, и где гной? – спросил Г., заглядывая в рану.

– Сейчас разберемся. Приготовь отсос на всякий случай и показывай.

Г. растягивал рану изо всех сил, а я приступил к ревизии. Первым делом осмотрел желудок. Прободной язвы не было. В этот момент в операционную вернулся шеф.

– Ну что там?

– Пока ничего. Прободной нет.

– А гной?

– Гноя тоже не вижу.

– Как «не вижу»? Был же! Покажи мне.

Шеф встал у меня за спиной и стал руководить нашими действиями.

– Так, Г., тяни вверх. Лех, покажи мне печень. Ага. Дальше. Так. Пузырь нормальный. Теперь желудок. Угу. Теперь слева. Селезенку не оторви! Хорошо. Давай малый таз! Может, у нее гинекологическая болезнь? Нет, вроде все чисто. Толстую кишку посмотри на всем протяжении. Нет ничего?

– Нет.

– Тогда тонкую кишку смотрим с начала до конца.

Начав перебирать петли тонкой кишки, мы очень скоро наткнулись на подозрительный сероватый сгусток слизи.

– О! Вот и гной, – сказал шеф.

– Да нет. Это просто слизь какая-то.

– А что она делает между кишками?

– Лежит.

– Леш! Сейчас не до шуток! Смотри кишку дальше.

– Досмотрел – нормальная она.

– Ну, тогда вскрывай сальниковую сумку, смотри заднюю стенку желудка и поджелудочную железу.

Мы сделали все, как сказал шеф, но ни поджелудочная железа, ни задняя стенка желудка подозрений не вызывали. Наконец ревизия была завершена. Шеф отошел от стола и сказал:

– Зашивайте.

– А раз болезней мы не нашли, можно косметическим швом зашить?

– Можно.

Мы провозились еще минут 40, после чего молча спустились в ординаторскую, где уже сидел шеф. После недолгого молчания я спросил:

– И что это было?

Шеф, немного помолчав, ответил:

– В этой истории вопросов больше, чем ответов. Видимо, А., когда делал лапароскопию, увидел тот сгусток слизи, который вы потом нашли, и принял его за гной. В общем-то он был похож, а кроме того, если вспомнить, что при лапароскопии изображение увеличенное, то понять А. можно. Плюс к этому у пациентки были достаточно сильные боли в животе и лейкоцитоз. Так что тактика в целом оправдана. Диагностическую лапаротомию никто не отменял. В любом случае лучше перестраховаться, чем упустить серьезную болезнь.

– Но если бы А. дал нам самим посмотреть, то, может, мы обошлись бы без операции?

– Ну, во-первых, в том, что он не дал вам посмотреть, есть и ваша вина – если подали больного в операционную, то поднимайтесь с ним сразу сами. Во-вторых, давай представим, что он дал нам посмотреть, – мы увидели бы тот же сгусток слизи, и ты думаешь, что мы бы его просто так оставили в животе?

– Ну, мы бы все пересмотрели…

– Все пересмотрели, ничего не нашли и опять же пришли бы к лапаротомии.

– Просто ситуация какая-то странная. Лапароскопию сделали, операцию сделали и, мало того, что ничего не вылечили, так даже и диагноз толком не поставили. Даже не поняли, откуда эта слизь там взялась. Никакого удовлетворения от операции.

– Вы же понимаете, что если бы в медицине было все просто, то ей бы занимались все кому не лень. Такие операции тоже нужно делать, хотя бы потому, что опыт, полученный тобой сегодня, позволит, возможно, кому-то из твоих будущих пациентов избежать такой ситуации завтра.

* * *

В медицине не всегда все бывает понятно. Бывает так, что вообще ничего не понятно. Есть вещи, объяснить которые мы не можем. Но мы можем действовать сообразно обстоятельствам, используя все свои знания и возможности в интересах пациента.