5
Опыт – лучший учитель

Начиналось лето 2011 года. С момента окончания мной ординатуры прошло уже 9 месяцев. Из них 8 месяцев я работал в отделении у шефа на дневной ставке – вел пациентов, оформлял истории болезни, ассистировал на операциях и все чаще оперировал сам. К этому времени я уже практически полностью привык работать сам, не бегая к шефу через каждые пять минут и не надоедая старшим врачам отделения просьбами и вопросами. Первый год самостоятельной работы дался мне нелегко. Если, будучи клиническим ординатором, я вел максимум две палаты, то есть не больше 10–12 пациентов, то, начав работать хирургом отделения, я тут же получил в свое распоряжение три шестиместные палаты. Две из них были общими, а одна из палат была послеоперационной – туда поступали пациенты после операций, когда их состояние не позволяло госпитализировать их в общие палаты, но и не требовало перевода в реанимацию. В этой палате работала отдельная медицинская сестра, которая занималась только вверенными ей «послеоперационными» пациентами. Кроме оперированных больных, в эту палату госпитализировали диагностически неясных пациентов, тяжелых, пожилых, пациентов, готовящихся к срочным операциям и требующих для этого определенной подготовки, переведенных из отделения реанимации, пациентов с угрозой развития делирия – в общем, всех тех, кто нуждался в постоянном наблюдении, усиленном лечении или просто уходе. А поскольку такая палата была одна, то там лежали как мужчины, так и женщины, отделенные друг от друга занавесками, и иногда пациенты попадали туда не по медицинским показаниям, а из-за банального отсутствия мест в общих палатах. Следствием такой универсальности послеоперационной палаты был очень высокий оборот койки. Каждое утро начиналось с обсуждения перспектив перевода пациентов с целью освободить места для тех, кому в течение дня они могут понадобиться, и не была редкостью ситуация, когда за день «личный состав» палаты полностью обновлялся. Для меня опыт работы с таким количеством разных, в том числе тяжелых и неясных пациентов, был бесценен, но расплачиваться за него приходилось огромными объемами «бумажной» работы. Бывало, что с учетом всех переводов и поступлений за день мне приходилось оформлять более тридцати историй болезни. За первый год своей работы я ни разу не ушел домой раньше восьми часов вечера. А ведь у меня были еще и дежурства, и рабочие субботы! Но оно того стоило! Чем больше я знал и умел сам, тем с большим уважением ко мне относились старшие коллеги, тем больше доверял мне шеф. Мне доставалось все больше сложных пациентов и самостоятельных операций, чему я, признаться, был очень рад. А с началом сезона летних отпусков шеф доверил мне еще и одну двухместную палату, в которую часто госпитализировали больных, требующих повышенного внимания не столько по медицинским показаниям, сколько по своему социальному статусу.

– Лех! Сегодня А. последний день. С понедельника он в отпуске. Его палаты я распределю между врачами. Ты возьми двухместную. Сегодня обе пациентки оттуда выписываются, а в понедельник к тебе туда поступит главная сестра нашей больницы С.

– На обследование?

– На операцию. У нее камни в желчном пузыре. Обследования у нее все готовы. Она в понедельник с ними придет уже подготовленная. Так что ты в понедельник пораньше приходи – надо будет с утра успеть оформить историю. А на операцию ты со мной пойдешь.

– Хорошо. Все сделаю.

– И ты с ней повнимательнее. И сестрам нашим напоминай об этом.

– Понял.

В понедельник я был на работе с раннего утра. Шеф, обычно приходивший раньше всех, удивился, увидев, меня.

– А ты чего так рано?

– Вы же сказали пораньше приехать, чтобы оформить историю С.

– Молодец. Она, кстати, уже в палате. Пойдем с ней пообщаемся.

Мы зашли в палату. Шеф проверил готовность пациентки к операции – осмотрел будущее операционное поле, велел надеть компрессионный трикотаж и, как всегда, подбадривал пациентку шутками.

– Ну ладно. Я пойду на обход в реанимацию, а ты, Леш, собери анамнез поподробнее. После обхода я тебе отдам данные обследований – они у меня в кабинете.

Шеф ушел, оставив нас вдвоем. Я закончил опрос пациентки достаточно быстро. Ничего особенного в анамнезе не было – серьезными хроническими заболеваниями она не страдала, операций раньше не переносила, аллергии у нее не было. Камни в желчном пузыре выявили больше 30 лет назад.

– А почему Вы раньше операцию не делали? – допытывался я.

– Да некогда было, все работа да работа. А потом они меня не беспокоили, да и сейчас не беспокоят. Я к вашему заведующему давно еще на консультацию приходила, и он мне все время напоминал про них. А сейчас у меня отпуск начинается. Решила больше не откладывать. Сегодня операция, а послезавтра он обещал меня домой отпустить. А потом я на дачу поеду, буду там восстанавливаться.

– Ну, хорошо. Настраивайтесь, ничего не бойтесь. Сейчас я вашу историю болезни оформлю, и поедем в операционную.

Шеф, вернувшийся с обхода в реанимации, принес мне результаты обследований пациентки и спросил:

– Ну что? Что-нибудь важное выяснил?

– Да ничего особенного. Только камни у нее 30 лет уже. Все чего-то тянула, тянула.

– Это я знаю. Я уже лет десять ее пытаюсь уговорить на эту операцию.

– А вообще я давно хотел Вас спросить. Вот если камни никак себя не проявляют, то их обязательно нужно удалять или можно наблюдать? А то я слышал, что некоторые врачи в поликлиниках не направляют пациентов на операции, если камни никак не беспокоят?

– Врачи-хирурги?

– Я точно не знаю, какие врачи. В поликлиниках кто за это отвечает?

– Кто бы ни отвечал – ты такую ерунду не слушай. Камни в желчном пузыре – это бомба замедленного действия, как говорит наш профессор. Бывает, конечно, что человек с ними всю жизнь проживет и умрет от чего-нибудь совершенно другого, но и случаев, когда вот такие «никак не беспокоящие» камни становятся причинами тяжелых болезней, тоже много. И для этого не надо, чтобы болело каждый день. Бывает первый же приступ болей и раз – панкреонекроз. Да и банальный острый холецистит, если он случается, например, в старческом возрасте, тоже может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

На этих словах в ординаторскую вошел наш профессор.

– Какого летального исхода? – переспросил он.

– Да вот Алексей спрашивает – надо ли оперировать камни в желчном пузыре, если они тридцать лет там лежат и себя не проявляют?

– Конечно, надо, – возмутился профессор. – Где вы берете все эти консервативные безграмотные идеи?

– Ну, я просто слышал, что врачи поликлиник не всегда направляют на госпитализацию таких больных.

– Это потому, что они ни разу в жизни не видели, к чему приводит это ожидание неизвестно чего! Кто хоть раз в жизни видел настоящий билиарный панкреонекроз – такого никогда в жизни не скажет! А раки желчного пузыря?

– А камни-то здесь при чем?

– Как при чем? Леш, ты меня удивляешь. Взрослый мужик! Камни вызывают постоянную травматизацию слизистой оболочки желчного пузыря – вот тебе и причина для злокачественного роста. А рак желчного пузыря, между прочим, один из самых агрессивных раков. Поэтому камни удалять надо, чем раньше – тем лучше. Ну, ты понял?

– Понял, а можно еще один вопрос?

– Конечно.

– Многие пациенты спрашивают, а я не знаю, что им отвечать. Почему нельзя только камни удалить, а желчный пузырь оставить?

– Ну, во-первых, если мы говорим о риске малигнизации, то как ты узнаешь, есть она или нет? Во-вторых, если камни в желчном пузыре появились, то сократительная функция его уже нарушена, а после операции нарушится еще больше. Ты камни удалишь, а через полгода они снова образуются. Так и будешь их каждые полгода оперировать. Знаешь, какой анекдот есть про желчнокаменную болезнь?

– Какой?

– Когда сын хирурга вырос и тоже стал хирургом, к нему пришел один из пациентов его отца с камнями в желчном пузыре, которого отец тридцать лет лечил таблетками и микстурами. Ну, сын посмотрел на этого пациента и сделал ему операцию. Пациент довольный ушел. А сын приходит к отцу и говорит: «Папа! Ты тридцать лет лечил этого пациента и не смог вылечить! А я первый раз увидел и сразу его прооперировал. Теперь он будет здоровый!» А отец ему отвечает: «Ой, дурак! Ты же на его деньги и школу, и институт, и ординатуру закончил. На что теперь ты жить будешь?!»

Все врачи в ординаторской дружно посмеялись. Шеф велел мне не отвлекаться и быстрее оформлять историю болезни, потому что пациентку через десять минут уже повезут в операционную.

Оперировали мы лапароскопически. Операция заняла от силы полчаса и закончилась без осложнений. Шеф, напомнив мне о необходимости положить на живот пациентке грелку со льдом и написать направление на гистологическое исследование удаленного материала, ушел по своим делам. Послеоперационный период тоже протекал как нельзя более гладко и, как шеф и обещал пациентке, через день мы отпустили ее домой. Казалось, что история пациентки С. закончена, но это только казалось.

Примерно через неделю шеф зашел в ординаторскую и молча положил передо мной бланк гистологического заключения пациентки С. Заключение, написанное нашими патоморфологами, гласило: «Аденокарцинома желчного пузыря». Шеф, видя мое замешательство, сказал:

– Это то, о чем мы тебе с профессором говорили.

– А она сама знает?

– Знает. И просила никому об этом не говорить. Если родственники ее будут звонить или приходить, мало ли что, то об этом без ее согласия они узнать не должны.

– Хорошо. А что теперь делать?

– Тебе нужно написать запрос в отделение патанатомии на выдачу гистологических стекол и блоков для консультации. Она завтра за ними приедет и повезет в онкоцентр.

– А может быть такое, что мы ей пузырь с опухолью удалили, и теперь будет полное выздоровление? И вообще, как мы с вами не заметили опухоль? Мы же после операции вскрывали желчный пузырь. Я пациентке еще камни ее отдавал.

– Все может быть. Если все так, как ты говоришь, то ей крупно повезло. А насчет не заметили – опухоль может быть пока еще на такой стадии, что ее только на микроскопическом уровне можно определить. Да и вообще, мы же с тобой прицельно ее не искали. Камни забрали, и все. Могли и не заметить. В любом случае, даже если бы заметили, то все равно уже поздно – операция закончена. Тем более мы ее с точки зрения онкологического поиска не обследовали. Есть метастазы, нет их – мы не знаем, поэтому и сделать бы в тот момент ничего не смогли, кроме того, что на неделю раньше отправили бы к онкологу.

На следующий день С. забрала весь подготовленный для нее материал и поехала на консультацию. Я весь день сидел в напряжении в ожидании заключения онкологов. Почти каждые полчаса я заглядывал к шефу и спрашивал:

– Ну? Не звонила?

– Пока нет. Не дергайся. Как только что-нибудь узнаю, сразу тебе скажу.

Наконец, когда уже не было никаких сил ждать, в ординаторскую зашел шеф:

– Ну?

– Ну что «ну»? Диагноз онкологи подтвердили. Их специалисты пересмотрели стекла – сомнений нет. Но говорят, что там стадия «in situ». По их мнению, все, что должно было быть удалено в такой ситуации, мы с тобой удалили. Теперь остается только ждать. Она будет у них наблюдаться и обследоваться.

– А химиотерапию какую-нибудь профилактическую ей не надо провести?

– Если бы это был не рак желчного пузыря, то, наверное, надо было бы. А в нашем случае химиотерапия абсолютно неэффективна. Только организм травить. Надо ждать и надеяться на лучшее.

Прошло еще две недели. Впечатления от этого случая понемногу угасали, вытесняемые впечатлениями от новых событий, новых больных, новых операций. Я уже практически внушил себе, что все обошлось и что все произошедшее на самом деле счастливая случайность, что, сами того не подозревая, мы с шефом вылечили пациентку не просто от желчнокаменной болезни, а спасли ее от злокачественного процесса. Но, к сожалению, суровая правда жизни несколькими точными ударами вдребезги разбила мои хрупкие надежды. Придя на работу утром очередного дня, я встретил в коридоре шефа, который, не здороваясь, спросил:

– В маленькой палате места есть?

– Есть. Она полностью свободна.

– Отлично. Сейчас туда ляжет С.

– А что случилось?

– Я пока не вникал. Позвонила – сказала, что съела что-то там жирное, и начались боли в животе, тошнота, рвота.

– Типа панкреатит?

– Ну, пока будем считать, что панкреатит, а вообще записывай ее на все возможные обследования. Надо разобраться досконально, что к чему.

– Хорошо. Как история будет, я сразу этим займусь.

– И вот еще что, – сказал шеф, оглянувшись по сторонам, – ее с дачи родственники привезли, и они сейчас рядом с ней. Ты помнишь, что она не разрешала им рассказывать ничего?

– Помню. Все помню.

Как только С. подняли из приемного отделения, мы с шефом тут же отправились в ее палату. Осмотрев пациентку, мы не увидели ничего угрожающего. Да, были боли в верхних отделах живота, тошнота и слабость, но ничего более. Подобные жалобы часто встречаются у пациентов, перенесших холецистэктомию и не соблюдающих впоследствии рекомендованную диету. Шеф велел взять все необходимые анализы и в тот же день выполнить УЗИ брюшной полости. Сделав необходимые назначения и договорившись насчет исследований, я вернулся в ординаторскую, чтобы заняться оформлением историй болезни. Здесь меня и застал шеф. С первого взгляда было понятно, что настроение его было чем-то «напрочь» испорчено.

– Ты договорился насчет УЗИ?

– Да.

– И что?

– Наверное, уже делают.

– Не наверное, а надо было самому проследить и хорошо бы с пациенткой сходить.

– Ну, вы же ее видели. Живот спокойный. Ничего особенного на УЗИ быть не должно.

– Угу. Не должно. На, смотри, – сказал шеф, отдавая мне историю болезни С., в которую был вложен лист с результатами уже сделанного исследования. На двух сторонах большого листа бумаги едва помещалось описание множественных объемных образований в печени и поджелудочной железе. Я не верил своим глазам.

– Это что, метастазы?

– А что это еще может быть?

– Может, панкреатит такой?

– Да какой панкреатит?! И в печени панкреатит? – язвительно спросил шеф.

– А как метастазы могли так быстро появиться? Их же не было меньше месяца назад!

– Не знаю, что и как могло появиться! Может они были?

– Нет, на прежнем нашем УЗИ их не описывали. И потом, мы же во время операции их не видели.

– Закажи старую историю болезни. Я хочу сам посмотреть.

– Хорошо, а с пациенткой что делать?

– Лечим по схеме для острого панкреатита – голод, спазмолитики, обезболивающие. Надо подумать, что с ней делать. Боюсь, что мы ей уже ничем не поможем.

И шеф, как это бывало почти всегда, оказался прав. Подробно изучив старую историю болезни, принесенную нам из архива, шеф помрачнел еще больше.

– Ничего не было. Представляешь, с какой скоростью прогрессирует процесс? Надо попробовать поговорить с онкологами, может быть, они смогут чем-то помочь. Запиши ее на компьютерную томографию на всякий случай – онкологи обязательно попросят ее результаты.

Но КТ сделать мы не успели. На следующий день к вечеру меня срочно позвали в палату к С. Она лежала на кровати и полными страха глазами смотрела на меня, и при этом не могла сказать ни слова. Правые рука и нога плохо слушались ее, а черты лица стали асимметричны. Налицо была картина инсульта головного мозга. Не теряя времени, я вызвал невролога из нашей поликлиники, а затем разыскал шефа и объяснил ему ситуацию.

– То, что невролога вызвал – это правильно, но боюсь, что там не просто инсульт.

– А что?

– Скорее всего, метастазы в головной мозг.

Пришедшая доктор-невролог подтвердила опасения шефа.

– Скорее всего, там метастазы, но без КТ головного мозга мы этого наверняка не узнаем.

Своего компьютерного томографа у нас тогда не было. Пациентов, нуждавшихся в выполнении исследований, мы возили по записи в другие больницы. Но состояние С. такого не позволяло.

– Что будем делать? – спросил шеф.

– Лучше всего перевести ее в больницу, где есть нейрореанимация и компьютерный томограф. Тогда можно будет хотя бы с уверенностью говорить о диагнозе, – ответила доктор-невролог. – Только хочу вас предупредить: чтобы согласовать перевод, про подозрения на рак и метастазы надо забыть. Если в отделе госпитализации услышат эти слова, то в переводе откажут. Надо говорить и писать в истории, что мы лечим острый панкреатит и подозреваем инсульт головного мозга.

– Все ясно! – сказал шеф. – Алексей, готовь переводной эпикриз. Я буду сам договариваться о переводе.

Уже через два часа неврологическая бригада «Скорой помощи» увезла С. в другую больницу, где при КТ подтвердились наши худшие опасения. Я сидел в кабинете у шефа и слушал его разговор с нейрореаниматологом больницы, куда перевели нашу пациентку. Повесив трубку, шеф сказал:

– Это метастазы в мозг. И в животе тоже метастазы. Ей уже ничем не поможешь, к сожалению.

Я не знал, что сказать. Хотя формально все наши действия были правильными, меня не покидало чувство глубокого разочарования. В голове у меня крутился один-единственный вопрос:

* * *

– А что нужно делать, чтобы не допускать таких ситуаций? – спросил я.

Шеф внимательно посмотрел на меня и сказал:

– Объяснять пациентам, что желчному пузырю с камнями – не место в организме!