9
Против правил

Не то чтобы я все время нарушал правила, но к самому их существованию отношусь философски. Главное – понимать, для чего то или иное правило создано, от чего люди, его придумавшие, пытаются предостеречь остальных. А если понимаешь, что к чему, то можно что-то сделать и по-своему. Так было и сейчас. Мысль о том, что прободную язву можно ушить лапароскопически, через 3–4 маленьких разреза, и не оставлять молодого мужчину (или еще хуже – девушку), которых достаточно много среди этих пациентов, с рубцом почти через весь живот, не давала мне покоя. На тот момент в нашей больнице таких операций было сделано всего одна-две, и те делал заведующий эндоскопией в дневное время, окруженный многочисленными наблюдателями и советчиками. Даже старшие хирурги, в том числе и мой шеф, на тот момент такого опыта не имели. Более того, за пару недель до этого случая в конце рабочего дня «Скорая помощь» привезла молодую девушку с подозрением на острый аппендицит. Я заступал на дежурство. Шеф, лично смотревший девушку в приемном отделении, зашел в ординаторскую и сказал, что не исключает и прободную язву. Бригада в тот день была молодежная, дружная, и все знали о моем желании оперировать таких больных лапароскопически, тем более девушку. Мы начали переглядываться, перемигиваться, и шеф понял ход моих мыслей. Вызвал к себе в кабинет и строго-настрого запретил даже пробовать подобное в ночное время и без него. Я расстроенный вернулся к себе. Однако у той пациентки действительно оказался аппендицит, так что появившаяся было возможность исчезла окончательно. Но пыл мой не угас. Только вести я себя стал значительно осторожнее. «Все приходит к тому, кто умеет ждать», – думал я. И спустя всего 2–3 недели мне представилась действительно хорошая возможность, для того чтобы исполнить задуманное. Мы дежурили с Г. Дежурили достаточно спокойно и уже собирались отдыхать, когда раздался телефонный звонок:

– Вторая хирургия.

– Это приемное.

– Чего там?

– Приходите, аппендицит.

Чтобы не терять времени, пошли смотреть вместе. Привезли нам молодого парня, лет восемнадцати. Парень был из Таджикистана, по-русски разговаривал с трудом. С ним был его дядя, который рассказал, что племянник несколько недель как приехал в Москву. Работали они вместе на стройке. Парень не пил, не курил и вообще на проблемы со здоровьем никогда не жаловался. Все время разговора наш пациент лежал на боку, согнувшись, и тихонько постанывал, что было несколько странно, учитывая, что заболел он всего несколько часов назад. Обычно на таком сроке заболевания у пациентов с острым аппендицитом не бывает столь выраженных болей, и они вполне могут ходить на исследования своими ногами. Но рассказывал про свою болезнь он как по учебнику – заболел верх живота, потом боли сместились вниз и вправо. «Кохер» положительный, локальная болезненность в правой подвздошной области есть, даже перитонеальные симптомы и те положительные. Для решения о необходимости хирургического вмешательства нам большего и не нужно. Учитывая выраженные боли, решили юношу не мучить ненужными обследованиями. Зачем нам лишние рентгеновские снимки и УЗИ, если без операции все равно не обойтись. «Разберемся по ходу дела», – решили мы. Пациента быстро подготовили и подали в операционную. Пока шли приготовления, я наблюдал за парнем. Молодой, стройный, спортивного телосложения. На нытика не похож. Да и видно, что ему действительно плохо. Терпит боль изо всех сил. «Да у него просто болевой порог низкий, – сказал Г. – Сейчас отросток удалим, и все. Чего ты паришься?» Возможно, возможно. Наконец, нашему пациенту дали наркоз. Делаю лапароскопию. Почти сразу нахожу аппендикс, который практически плавает в какой-то мутной жидкости, напоминающей гной. «Ну вот, что я тебе говорил?» А все-таки странно. В брюшной полости почти что гной, а отросток как-то не особо похож на воспаленный. Делаем полноценную ревизию. «Опа. А это что?» Направив камеру кверху, обнаруживаю подтекание такой же жидкости из-под печени. Поднимаем край печени – и вот она – причина нетипичной клиники – прободная язва. Казалось, сама судьба привела этого мальчика именно на наше дежурство. Времени для сомнений не было. Операционная сестра уже хотела готовить набор для открытой операции, но я ее остановил.

– Ушьем так.

– Но у нас же так никто не делает?

– А мы сделаем.

– Попадет вам утром.

– Это будет утром. А мы будем делать сейчас.

Г. всегда поддерживал меня в самых сложных ситуациях. Он и сам был любителем поэкспериментировать и не терпел догм. До этого дня я никогда не шил живые ткани лапароскопическими инструментами. Несколько раз работал на тренажере, но это совсем другие ощущения. Зашить получилось не сразу. Несколько раз нитка прорезалась, узлы распускались. Добиться нужного герметизма не удавалось. Правда, был у меня еще один козырь в рукаве. В тот день с нами дежурил заведующий эндоскопией. Тот самый, который один во всей больнице имел опыт ушивания язв лапароскопически. Мы позвали его в операционную. Он посмотрел на экран.

– Да у вас все нормально. Положи еще пару швов и заканчивай. Хочешь, я помоюсь, помогу?

Конечно, отдавать ему операцию я не хотел, но и рисковать жизнью человека не следовало.

– Помойтесь, если вам не сложно. Так будет спокойнее.

Он помылся. Проверил уже наложенные швы. На всякий случай еще один раз прошил сам. Закончили операцию мы ближе к утру. Усталые, но довольные собой, легли поспать на пару часов. В 07.00 прозвонил будильник. Надо было подготовиться к сдаче дежурства. На утро ощущение неизбежности возмездия за нарушение распоряжения шефа усилилось. Но обратного пути не было. Как только шеф зашел в свой кабинет, я последовал за ним.

– Ну, как дежурство?

– Спокойно.

– Операции были?

– Одна.

– Аппендицит?

– Нет, эээ… прободная.

– Что-то не так?

– Я, эээ… мы лапароскопически ушили.

Шеф строго, но спокойно смотрел на меня. Я пересказал ему операционную ситуацию. Он задал несколько уточняющих вопросов и в конце сказал: «Мда. Ну ладно. Ушил и ушил. Смотри теперь за своим пациентом. Надо, чтобы он выздоровел. Тогда все будет хорошо». И я вышел. А на седьмой день после операции пациент выписался. Шеф подписал историю на выписку и ничего мне не сказал. Но с того момента вопрос с запретом был снят раз и навсегда. Это был один из моих первых действительно самостоятельных шагов на долгом и тернистом пути общей хирургии.

Был ли наш первый диагноз врачебной ошибкой? Нет. Мы действовали в соответствии с клинической ситуацией. Обычно распознавание прободной язвы не представляет сложности. Пациент жалуется на внезапно появившиеся сильные боли в животе – «как будто ножом ударили», часто вынужденно лежит на боку, согнувшись, чтобы облегчить боль, а при осмотре мышцы живота напряжены настолько, что он становится плотный, как доска. В то время как аппендицит развивается постепенно, начинаясь с болей вверху живота, которые постепенно смещаются вниз и вправо. И если в первом случае невозможность терпеть боль заставляет пациента вызывать «Скорую помощь», то во втором случае зачастую пациенты достаточно долго терпят, в надежде, что «как-нибудь рассосется». У нашего пациента ситуация была нетипичная.

В нашем случае сомнений не было. И все-таки раз за разом, вспоминая эту ситуацию, я не могу не задаваться вопросами. А правильно ли мы сделали? И вправе ли мы были рисковать здоровьем и жизнью пациента во имя собственных амбиций? Эти вопросы не имеют правильных ответов. Каждый сам принимает решение для себя. Я думаю, что мы были правы. И имей я возможность поступить по-другому, я бы этого не сделал. И дело здесь не в амбициях.

* * *

Зачастую, только нарушая установленные правила, можно двигаться вперед. Да, это риск, но риск оправданный, благородный. Ибо рискуя, но добиваясь выздоровления одного больного сейчас, в будущем мы сможем подарить жизни сотням пациентов. И это того стоит!