Глава восьмая. Летать, не залетая

Старый анекдот

Начну главу восьмую небольшой интермедией. Бонусом для любителей мыльных опер.

1. ИНТЕРЬЕР. КАБИНЕТ ВРАЧА. ДЕНЬ. (ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА — ЕЛЕНА ПЕТРОВНА.)

Татьяна Юрьевна сидит за столом, пишет. В кабинет без стука заходит Елена Петровна. Смотрит на Татьяну Юрьевну, подняв брови домиком и состроив умоляющую мину. Татьяна Юрьевна несколько мгновений смотрит на Елену Петровну, затем возмущённо швыряет ручку на стол.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Что, опять?

Елена Петровна (женщина лет сорока, слегка полноватая, красивая, модно одетая, не без интеллекта в глазах) молча расстроено кивает.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Может, начнёшь рожать на продажу?!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Я подойду завтра с самого утра, как обычно.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Елена Петровна, у тебя хоть месячные успевают пойти?! Почему ты не принимаешь таблетки?!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Ой, ну какие таблетки! Я и так толстая, какие ещё таблетки!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Те, что я прописала!.. Если их жрать вместо еды — похудеешь. А если вместо незащищённого секса — перестанешь беременеть, как крольчиха!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Да я и так ничего не жру! Утром чашку кофе и всё. И целый день у станка! Ну и вечером, конечно же. Тань, я даже половой жизнью не живу! Зачем я буду пить таблетки?!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

А сейчас от святого духа забеременела?

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Да какой там святой. Бывший муж заходил. Выпили. Я на пробке от шампанского постою — уже пьяная. Только рядом со спермой полежу — уже беременная! Да и месячные только-только были!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Лена, ну ты же врач-стоматолог! Если уж и ты, то. Презервативами почему не пользовались?!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Ну, как-то неудобно. Всё-таки муж, хоть и бывший. Да и выпили мы много. Не до того было.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Всё! Последний раз! И я тебе ставлю спираль!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Не надо спираль! Спираль — вредно! У моей мамы была спираль — так у неё ужасные кровотечения были, ужасные!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Лена, ты бы как отнеслась, если бы я себе зубы с помощью молотка удаляла?

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

У тебя зуб болит? Срочно приходи! Запускать нельзя! И при чём здесь молоток, когда в арсенале современной стоматологии столько средств.

Елена Петровна осекается под саркастичным взглядом Татьяны Юрьевны.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Всё, я больше не буду тебе аборты делать!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Последний раз. Клянусь! Больше вообще с мужиками жить не буду!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Да ты сто раз клялась уже!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

В общем, я завтра к половине восьмого буду. Быстренько сделаешь, не то у меня на половину десятого пациент записан.

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

Ничего я тебе «быстренько» делать не буду. Пока все положенные анализы не сдашь. В том числе — на инфекции, передающиеся половым путём.

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Это чего вдруг?!

ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

А так положено! Да и твой бывший муж мне всегда казался подозрительным. Даже когда был текущим!

ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

Ну Та-а-ань, ну не будь сволочью!..

К сожалению, это вовсе не фрагмент из сценария мыльной оперы. Увы и ах — эта сцена списана прямиком из жизни. Разве что тексты врача акушера-гинеколога смягчены. А контрацептивная безграмотность наших женщин — как часть общей половой безграмотности, — действительно потрясает далеко не самое слабое воображение. Врач-стоматолог может пребывать в плену тех же самых заблуждений относительно гормональной контрацепции, что мучили её мать тридцать лет назад. Образованным и интеллигентным женщинам действительно зачастую бывает неудобно сказать бывшим мужьям, что забежав на ни к чему не обязывающий перепихон — давайте называть вещи своими именами, — неплохо бы прихватить с собой презерватив. Прихватить — и воспользоваться! (И помним: надеть надо не перед тем, как закончить, а перед тем, как начать! И вообще, проверьте своих бойфрендов и парней на знания пользования презервативом. Не то мне недавно кожвенеролог леденящую мозг историю рассказала: пришёл на приём взрослый мужик, с жалобами на сыпь в причинном месте. Стала она его крутить на половой анамнез и на предмет пользования презервативами. «Пользуюсь, конечно! Что я, идиот?!» — безапелляционно сказал мужик. Взрослый мужик — ну это и так понятно, мальчика называли бы мальчиком, а юношу — юношей. Если кожвенеролог сказала, что перед ней был взрослый мужик — значит это был куда как взрослый мужик.

Но что-то ёкнуло в душе у кожвенеролога. А, может, ей скучно стало и она пошутить захотела. Ну и говорит она мужику, достав новенький презерватив из ящика стола: «Надевайте!» Мужик упаковку вскрыл весьма профессионально (кожвенеролог в этом месте даже обрадоваться успела, мол, не врёт, вскрывать умеет) и повесил себе презерватив, пардон, «на кончик». «И?!» — с сомнением посмотрела кожвенеролог на этот «приспущенный стяг». «Что и?! Всё!» — «Это же только головка!» — возмутилась она. — «А что, его надо на голову надевать, а не на головку?!» — загоготал мужик. Вот уж тут кожвенеролог за голову от ужаса и схватилась. За свою. «Вы что, правда не знали, что презерватив надо натягивать до корня полового члена?» Правда не знал. Даже понятия не имел, что у полового члена есть корень. Думал, что корень — это и есть член. А презерватив надо надевать на головку. И я даже не знаю, что ужаснее: недавний рассказ кожвенеролога о «головкоголовом» или тот кошмар, ссылку на который мне прислала приятельница с мужского сайта при мужском же глянце. То есть — официальный сайт приличного мужского глянца. Всё в пределах плюс-минус разумной нормы, безо всяких извращений. Задают редакции вопрос (подпись: «Алексей, тридцать два года»): «правда ли, что женский оргазм усилится, если в шейку матки ввести два пальца?» Ну мало того, что какой-то долбозвон в тридцать два года не отличает влагалище от шейки матки (или то он собирается своими двумя пальцами усиливать оргазм у роженицы?), так ещё и «дорогая редакция» ему всерьёз что-то отвечает, буквально инструктирует — опять же, путая влагалище и шейку матки!) Безграмотность мужчин и женщин на предмет элементарных знаний о себе и друг друге просто потрясает! Удивительно, но это те же самые мужчины и женщины, которые управляются на раз два с высокотехнологичным оборудованием, водят машины, и — кроме всего прочего, — воспитывают детей.

— Ну, это. Ты же знаешь, что делать, чтобы это. Чтобы не заразиться. Ну и это. Чтобы она не забеременела, — краснея, бормочет папа своему великовозрастному малышу мужского пола.

— Кто, она? — удивляется «малыш».

— Да меня мама послала с тобой поговорить, раз ты в поход идёшь с классом. Ну, в общем, ты что, маленький?! — внезапно злится такой папа.

И это ещё не самый плохой вариант подобной беседы!

Мамы в большинстве случаев вообще со своими подрастающими дочерьми ни о чём таком не говорят. Это уже потом, когда маме к шестидесяти-семидесяти, а дочери к сорока — вот теперь можно под рюмку и пожаловаться друг другу на тяжёлую женскую долю. И признаться кое в чём.

А куда как лучше было бы, если бы и папы с мамами были грамотные, и с детьми разговаривать не стеснялись, и. И мне срочно нужна чашка чаю с корнем валерианы, не то, чувствую, понесёт меня для начала в жёсткое морализаторство, а затем в дебри прекраснодушных утопий. Моя же цель куда проще и чётче очерчена: рассказать вам (или вашим детям, подрезавшим эту книгу с полки) об арсенале современных методов контрацепции. И о том, что делать необходимо, а чего ни в коем случае делать не стоит! И поскольку я очень надеюсь, что детки таки возьмут и прочитают эту книжку, то начнём с прояснения элементарной терминологии (может и кому взрослому пригодится — тому же краснеющему и пыхтящему гипотетическому папе):

Контрацепция — способ предотвращения оплодотворения яйцеклетки и следовательно, наступления беременности.

Контрацепция — всего лишь часть концепции предохранения. Потому как предохраняться следует не только от нежелательной беременности, но и от инфекций и/или заболеваний, передающихся половым путём — ИЛИИ, ЗППП. Но огромная и немаловажная часть — в первую очередь именно для женщины. Потому как мужчины всё ещё не беременеют, как вы все прекрасно знаете. Мало того — напоминаю один из тезисов, уже озвученных мною в нашей книге-беседе: беременность в 99,9 % её нежелательных случаев — женская и только женская проблема.

По современным усреднённым данным яйцеклетка сохраняет способность к оплодотворению от шести часов до суток после овуляции. Сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в половых органах женщины от двух до восьми суток, но способность оплодотворять яйцеклетку приобретают лишь после шести-семи часов пребывания в матке и маточной трубе. К какому выводу мы можем прийти, ещё раз внимательно повертев в голове эти цифры? А вот к какому: половой акт без предохранения в течение восьми дней до овуляции и в день овуляции может привести к беременности. Это теоретически. А практически — «залететь» можно в какой угодно день цикла. Потому как индивидуальны у нас не только разрез и цвет глаз, не только длина и форма ног, но и продолжительность жизни как нас самих, так и наших половых клеток. Поэтому предохраняться от нежелательной беременности необходимо в любой день цикла! И применение естественных, традиционных методов контрацепции — таких как биологический метод и/или прерванный половой акт, — ничего не гарантирует. Равно как и упомянутый мною в предыдущей главе МЛА: метод лактационной аменореи — и не потому что он ненадёжен. МЛА, как раз, один из самых эффективных методов контрацепции. Просто наши женщины — хоть ты им в лоб, хоть по лбу, хоть кол на голове теши, — не желают делать никакого различия между «доктор, да я же грудью кормила, как я могла забеременеть?!» и методом лактационной аменореи.

Поговорим чуть подробней о естественных методах контрацепции.

Биологический метод основан на периодическом воздержании от половой жизни (или предохранении) в периовуляторные («околоовуляторные») дни. Воздержание рекомендуется за — см. выше, — восемь дней и в течение трёх-четырёх дней после предполагаемой овуляции. Этот метод подходит только тем, у кого регулярный менструальный цикл. И тем дамам, которые достаточно педантичны и не будут лениться измерять базальную температуру. Каждое утро. В одно и то же время. Не вставая с постели. В прямой кишке. Обычным термометром. И записывать данные. Чтобы затем построить кривую базальной температуры.

Во время пролиферативной (назовём её «подготовительной») фазы нормального менструального цикла ректальная температура колеблется в пределах от 36 до 36,8 °C, не поднимаясь выше 37 °C. После овуляции и далее на протяжении всей лютеиновой фазы (то есть функционирует жёлтое тело, вырабатывая нужные для беременности гормоны; и нет такого жёлтого тела, которое бы не хотело стать жёлтым телом беременности!) нормального цикла наблюдается подъём ректальной температуры от 37 до 37,4 °C. День овуляции соответствует последнему дню температуры до 37 °C в прямой кишке. Так считается в среднем по женской популяции. А как там оно у вас лично. Кстати, любой женщине хоть раз в жизни рекомендуется проделать это упражнение: построение графика базальной температуры. С ним очень близко знакомятся, как правило, когда возникают проблемы — гормональные и/или с репродуктивной функцией (бесплодием). А вот так вот, чтобы просто-напросто знать что да как — редко кто интересуется.

Тем, кто всё-таки рискнёт пользоваться биологическим методом (календарным, или ритмическим, или симптотермальным — как его ещё называют) следует иметь в виду, что сроки наступления как овуляции, так и менструации могут изменяться в зависимости от эмоционального состояния, стрессов, климатических условий, инфекционных заболеваний (обыкновеннейшее острое респираторное заболевание по типу «сопли» может сбить менструальный цикл). Поэтому для пущей надёжности биологического метода время, которое в соответствии с построенной вами кривой базальной температуры благоприятно для зачатия, стоит увеличить на два дня «до» и два дня «после». До и после овуляции. То есть — за десять дней до и пять дней после. Итого на половую жизнь остаётся пятнадцать дней в месяц (при условии стабильного четырёхнедельного менструального цикла). Не так уж и мало. Учитывая, что биологический метод подходит парам, которые в принципе не так чтобы категорически против ребёнка — и, значит, живут вместе и рвать друг друга в клочья, в тряпки, в дрова каждый божий день уже не очень-то и жаждут. Уже иногда хочется и поговорить. Наверное. Тем же, кто категорически не желает детей — биологический метод не очень подходит. Спросите у любого доктора акушера-гинеколога — он вам расскажет массу случаев про «забеременевших во время месячных», причём при прерванном половом акте.

Кстати, ещё один способ естественной, традиционной контрацепции: прерванный половой акт. Прерывание полового акта — это извлечение мужского полового члена из женского влагалища перед оргазмом мужчины. (Любое извлечение мужского полового члена из женского влагалища перед оргазмом женщины грозит этому самом мужчине ох немаленькими неприятностями! И вовсе не из-за грозящей импотенции. А из-за того, что он может извлечь член преждевременно и не даст даме завершить. Эта фраза на самом деле понятна только тем женщинам, которые знают, что такое «оргазм» не только из кино и из книжек, а на практике. Юные девушки — возвращаю вас к реалиям второй главы: то, что большинство из вас сейчас испытывает — даже не бронхиальная астма из бородатого анекдота, какой уж там оргазм!) Подобный метод основан на способности мужчины чувствовать приближение и наступление момента семяизвержения. Ощутив близость собственного оргазма, мужчина извлекает половой член из влагалища, чтобы туда — и далее, — не попала сперма.

Многие считают прерванный половой акт чуть ли не самым простым и естественным способом контрацепции. Врачи придерживаются другого мнения и не считают прерванный половой акт методом контрацепции. Потому как эффективность его очень низка — около пятидесяти процентов. Беременность может наступить по ряду причин. Во-первых, у очень многих мужчин выделение спермы начинается задолго до финального семяизвержения. Эти группы сперматозоидов-«лазутчиков» невозможно почувствовать и, соответственно, невозможно контролировать. Во-вторых, далеко не каждый мужчина и далеко не каждый раз может действительно качественно — своевременно и в полном объёме, — контролировать своё семяизвержение. Ну и в-третьих — у большей части мужчин прерванное половое сношение вызывает проблемы с потенцией (а у них, бедолаг, — этой самой большей части, — сейчас и так-то с потенцией не очень), ослабление эрекции, преждевременное семяизвержение и даже собственно импотенцию. У женщин, вынужденных жить с такими мужчинами возникают психологические расстройства и даже развивается аноргазмия (или же такая женщина так никогда и не узнает, что такое оргазм и чем он отличается от приступа бронхиальной астмы; если не купит себе вибратор, конечно же.). В общем, прерванный половой акт дело такое. Очень индивидуальное. Подходит для мужчин с сильной половой конституцией, готовых думать прежде всего о своих женщинах. И уж в десятую очередь — о себе. И подходит как и биологический метод только тем парам, которые не категорически против детей, и которые уверены в половой «флоре и фауне» партнёра, как в своей собственной. (А в своей собственной все уверены? Весьма спорный вопрос.)

И чтобы завершить тему естественной контрацепции — ещё раз о методе лактационной аменореи: МЛА — это не «я же грудью кормила!». МЛА подходит только женщинам, практикующим исключительно грудное вскармливание (до полугода дитя не получает ничего, кроме материнского грудного молока), дающим ребёнку грудь по требованию и самые большие ночные перерывы в кормлении у которых не превышают шести часов (дневные перерывы между кормлениями — не более двух часов). Этот метод построен на достаточно тонких и очень высокоорганизованных нейрогормональных отношениях между гипоталамо-гипофизарной системой и органами-мишенями (молочные железы, яичники, матка). Одно-единственное нарушение режима — и привет! Может наступить овуляция и, соответственно — оплодотворение яйцеклетки.

Резюмирую: все естественные методы контрацепции подходят давно устоявшимся парам, коим не чужды любовь и доверие друг к другу. Ну и где женщина готова рожать наделанное, а мужчина — о наделанном заботиться в полном объёме.

Так что рассмотрим и другие методы контрацепции. Например, одну из самых умных и безвредных контрацепций — гормональную контрацепцию.

К гормональной контрацепции относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы;

2. Контрацептивы, содержащие только гестагены;

3. Частично — иные виды внутриматочной контрацепции.

А теперь подробней.

Комбинированные оральные контрацептивы: КОК — самая любимая моя группа контрацептивов. Да и не только моя. Большинство цивилизованных женщин цивилизованных же стран мира предпочитают именно комбинированный оральные контрацептивы. И вот почему. Во-первых, они наиболее физиологичны — содержат комбинацию двух гормонов и, таким образом, в наибольшей степени «подстроены» под естественный гормональный ритм женского организма. Во-вторых — они очень надёжны.

У них самый низкий индекс Перля — 0,1 — 1. Да и тот, как таковой, имеет место лишь потому, что женщины забывают принимать таблетки.

Индекс Перля — это число нежелательных беременностей на сто женщин, использующих данный метод в течение одного года. (Для некоторых методов величина индекса Перля значительно варьирует, главным образом из-за неправильного использования, а вовсе не из-за самого метода.)

В-третьих — комбинированные оральные контрацептивы обладают массой благоприятных «:побочных» эффектов. Например, они дают отдых яичникам. Циклы на фоне приёма КОКов — ановуляторные. Овуляции не происходит.

КОК оказывают центральное и периферическое действие.

Центральное действие КОК проявляется в том, что эстрогены и гестаген, поступающие извне, тормозят выделение гипофизом лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Это препятствует развитию фолликулов в яичнике и, соответственно, наступлению овуляции.

Периферическое действие КОК выражается в развитии атрофии эндометрия, что препятствует имплантации эмбриона, а также в повышении вязкости шеечной слизи, что тормозит проникновение сперматозоидов в полость матки.

Повторю ещё раз: овуляции не происходит — цикл ановуляторный (разумеется овуляция обратима!). Атрофия эндометрия (конечно же и пролиферация эндометрия обратима!). И вот в этом месте надо не падать в обморок — а радоваться. Потому что пару лет отдохнувшие яичники — это надёжная защита их от, например, онкологии. Обратимая атрофия эндометрия — это профилактика гиперпластических процессов в матке — то есть: опять же профилактика фоновых предопухолевых заболеваний и, следовательно, онкологии. Вспомните тех самых наших пресловутых бабок, рожавших под стогом, на которых так любят ссылаться пресловутые «естественники». Бабки рожали — кормили грудью, — и снова беременели. Кто там выживал из рождённых под стогами — мало кто считал, и никто об этом особенно не беспокоился: новых работников наделаем-нарожаем (и в этом смысле я уверена, что подход к рождению детей у читающих эту книгу совсем другой!). А вот у собирательной подстожно-рожавшей бабки в результате такого её образа жизни: роды — вскармливание — беременность — роды, — очень комфортно чувствовали себя именно яичники, именно «спокойный», не нарастающий-слущивающийся ежемесячно эпителий внутренней поверхности матки. Потому и онкологии было меньше. Да, умирали больше — по совсем другим причинам. Но онкологических заболеваний яичников, эндометрия и молочных желез было меньше. И комбинированные оральные контрацептивы позволяют нашим яичникам отдохнуть, не заставляя весь остальной организм постоянно пахать на беременности и роды. Те, кто хотя бы в течение пары лет принимал комбинированные оральные контрацептивы — с высокой степенью надёжности застрахованы от онкологических заболеваний яичников и молочных желез (конечно же, тут надо учитывать и другие факторы; особенно — семейный анамнез). И перестаньте уже дальше нести отработавший своё миф о том, что от комбинированных оральных контрацептивов растёт борода и приключается ожирение (жрать меньше не пробовали?). Современные препараты — уже четвёртого поколения! — очень низкодозны. И если вы не курите две пачки в день, если у вас нет запущенного тромбофлебита и вы не весите сто двадцать килограммов — вам комбинированные оральные контрацептивы не вредны! (А если вы курите по две пачки сигарет в день на фоне запущенного тромбофлебита и ожирения третьей степени то вам, простите, вообще всё вредно — особенно секс, какие уж там беременности и роды! Если же на фоне такого состояния вы ещё и читаете эту книгу — то изначально здоровье вам было выдано богатырское и как вы не старались его уничтожить, вы всё ещё можете читать. А если и страницы сами переворачиваете — то всё ещё, поверьте, обратимо! Просто возьмите себя в руки и стряхните пыль десятилетий с вашей силы воли.) Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы (кроме всех уже перечисленных мною достоинств) комфортны и чисто психологически: менструальноподобное кровотечение присутствует (в отличие от контрацептивных препаратов, содержащих только гестаген). Яичники и эндометрий отдыхают — а менструальноподобное кровотечение есть. Это очень важно для женщин, они под это, простите, заточены.

По своему составу комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трёхфазные. Монофазные контрацептивы содержат стандартную суточную дозу эстрогенов и гестагенов. В двух- и трёхфазных имеются таблетки двух или трёх типов, содержащие возрастающие дозы гормонов, ещё более «заточенные» под естественное течение натурального менструального цикла. Если вы молодая здоровая женщина, то. (то в этом месте я срочно прикушу себе язык и ни за что не скажу вам, что рекомендую принимать монофазные препараты. Не доказано, что двух- и трёхфазные препараты имеют хоть какое-нибудь преимущество перед монофазными, да и схема их приёмам чуть сложнее, чем тупейше-простейшая схема приёма монофазных препаратов: двадцать один день принимаете внутрь через рот — едите, — по таблетке из упаковки, затем — семидневный перерыв. На восьмой день — начинаете приём из новой упаковки. Для тех, у кого совсем решето вместо головы и для сильно занятых женщин существуют монофазные препараты для непрерывного двадцати восьмидневного приёма: в них включены семь таблеток плацебо. При регулярном приёме монофазных препаратов обеспечивается максимальная контрацептивная надёжность и наиболее выражены благоприятные «побочные» эффекты. Обеспечить себе регулярный приём монофазных препаратов проще простого: положите их в ванной, поблизости от своей зубной щётки; или на кухне, около кофеварки — в общем там, где вы бываете каждое утро. Туалет и душ тоже подойдут) непременно обратитесь к врачу акушеру-гинекологу. Именно он подберёт наиболее подходящий вам препарат! Он — и никто другой! Не подружка. И не фармацевт из аптеки. Фармацевт далеко не всё знает о женском организме — особенно вашем конкретном! Не говоря уже о том, что далеко не каждый продавец в аптеке нынче фармацевт (они там вообще остались, фармацевты в аптеках?) Кстати, бонусом (раз у нас дружеские женские посиделки, а вовсе не консультация врача — напоминаю!): если вы действительно решили поинтересоваться в аптеке или у подружки, какой вам лучше всего принимать комбинированный оральный контрацептив, то не поленитесь, потратьте месяц времени (на пять минут раньше просыпаться — всего делов!) и постройте пресловутую кривую вашей персональной базальной температуры. Положите её в сумочку. Забежали в аптеку или к подружке спросить какой бы вам лучше КОК принимать? Достаньте из сумочки свою персональную кривую базальной температуры (желательно ещё уровни ЛГ и ФСГ, естественных эстрогенов, прогестерона и андрогенов — ну это уже для особо продвинутых) — и покажите её аптекарю в окошко или подруге. Если они на вас выпялят глазищи — то они явно не врачи акушеры-гинекологи. И, значит, за советом по поводу комбинированных оральных контрацептивов вам не к ним. А куда?.. Правильно! К акушеру-гинекологу!

Те противозачаточные таблетки, что содержали «лошадиные» дозы гормонов (не лошадиные, конечно же!), в настоящее время не применяются в качестве контрацептивов. Сейчас они применяются только в клинической практике («клиническая практика» — значит только для больных, только по рецепту врача и только под врачебно-лабораторным контролем) — для лечения ряда состояний, связанных с нарушением эндокринной сферы и онкологией.

Увы и ах, в нашей дорогой стране всё ещё высоко недоверие к комбинированной оральной контрацепции. Но радует тот факт, что по сравнению в девяностыми годами двадцатого века (как раз тогда на нашем рынке стали появляться цивилизованные гормональные контрацептивы) показатель потребления гормональной контрацепции значительно вырос (в десятки раз!).

И, расхвалив (вполне заслуженно!) комбинированную оральную контрацепцию до небес, не могу не отметить, что у неё есть и недостатки. Нет, слово «недостатки» тут некорректное. Уместней слово «противопоказания». И вот эти самые противопоказания уже напрямую связаны с вашими недостатками. Точнее, конечно же, — состояниями и заболеваниями. И противопоказания эти делятся на абсолютные («совсем нельзя!») и относительные («можно, но.»).

Абсолютные противопоказания (нельзя!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:

1. Тромбофлебит в прошлом, настоящем или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

2. Нарушения мозгового или коронарного кровообращения;

3. Ишемическая болезнь сердца;

4. Выраженная гипертензия;

5. Злокачественные опухоли;

6. Локальная мигрень;

7. Беременность и подозрение на беременность;

8. Кровотечения из половых путей невыясненного происхождения;

9. Острые заболевания печени;

10. Эстроген-зависимые опухоли, особенно рак молочной железы.

Относительные противопоказания (можно, только осторожно!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:

1. Генерализованная мигрень;

2. Длительная иммобилизация (долгая неподвижность — из-за повышенной склонности к тромбозам и эмболиям);

3. Нерегулярные менструации (олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин — и тут не до секса, тут срочно к гинекологу-эндокринологу!);

4. Курение более двух пачек сигарет в день в возрасте старше тридцати пяти лет и массе тела, значительно превышающей норму (увы вам, обильно курящие толстухи! Воздержитесь. Но как приведёте себя в порядок — милости просим!)

5. Транзиторные нарушения артериального давления (до выяснения причины и стабилизации-коррекции);

6. Выраженное варикозное расширение вен (нет, вот та «одна синяя венка» — это не оно);

7. Случаи семейного тромбоза в анамнезе;

8. Эпилепсия;

9. Сахарный диабет;

10. Частые приступы депрессии в анамнезе (сходите уже к психиатру!);

11. Хронический холецистит и гепатит.

Относительные противопоказания в большей мере относятся к двух- и трёхфазным препаратам, вовсе не к монофазным.

Ну и ещё раз оговорю отдельно: от современных противозачаточных таблеток никто не толстеет. Нет, давайте так: ОТ СОВРЕМЕННЫХПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ ТАБЛЕТОК НИКТО НЕ ТОЛСТЕЕТ! Если вы будете есть не ведро еды в день, а пять пиалушечек — вы не поверите, как вы не будете толстеть от противозачаточных таблеток. Толстеете вы прежде всего от неправильного режима неправильного же питания. Как только вы измените свою пищевую парадигму и поведенческо-двигательный паттерн — вас ждёт масса открытий чудных на предмет своей фигуры. Скорее всего она окажется прекрасной! Когда вы обнаружите её под слоями плотно укатанных жиров.

А названий кобминированных оральных контрацептивов я вам писать не буду. Во-первых, хотя они и продаются без рецепта — ноя уже сказала (и не поленюсь повторить!): лучше уточнить у врача акушера-гинеколога что именно подходит именно вам. Сейчас полным-полно клиник планирования семьи, где вам окажут консультативную помощь. Во-вторых — масса патентованных и генерических названий, просто море. Действующие специалисты за ними следят куда пристальней меня. (И ещё раз: аптекарь может быть не аптекарем, а просто девочкой с улицы, пошедшей в продавцы — и для неё, что монофазные, что двухфазные, что региведон , что лофеминал , что антеовин , что триквилар - лишь бы вам таблетки впарить. Сходите к врачу. Тогда, по крайней мере, вам будет к кому апеллировать, если от трёхфазных КОКов у вас начнёт настроение «прыгать». А с подружек и продавцов взятки совсем гладки!) Что должен сделать грамотный врач акушер-гинеколог, к которому вы обратитесь за консультацией на предмет контрацепции? Сейчас всё подробно перечислю: детально выяснить ваш семейный анамнез и перенесённые вами заболевания; измерить артериальное обследование; провести общее объективное (осмотреть, послушать) и гинекологическое исследование (да, и на кресле тоже посмотреть). Если у вас в общем и целом всё в порядке и никаких пугающих подробностей-деталей, что в ваших рассказах, что при осмотре врач не обнаружил — то он сразу же назначит вам препарат, основываясь на вашем фенотипе (внешнем виде, так скажем). Молодым стройным нормостеническим женщинам предпочитают назначать низкодозные типа марвелона, фемодена, микрогинона, регулона. И, возможно, трёхфазные (которые я не слишком люблю, но тут кому как) три-регол, тризистон, триквилар. (И о ужас, кажется я таки пишу-перечисляю названия! И знаете что?.. Знание названий не освобождает разумных женщин от визита к врачу! Я ещё раз предупредила! Так что продолжу.) Женщинам с признаками андрогенизации — таким, несколько «по мужскому типу»: невысоким, коренастым, плотно сбитым, с лёгкими усиками, — назначают, как правило, КОК с антиандрогенным компонентом: Диане-35, жанин. Курящим старше тридцати пяти, женщинам с миомой матки старше сорока — назначают преимущественно микродозированные КОК: мерсилон, новинет, логест. Ещё врач должен подробно разъяснить вам суть метода комбинированной оральной контрацепции; рассказать как пользоваться конкретно вам назначенным препаратом; объяснить чего ожидать, на что обращать внимание и что делать, если таблетка не принята вовремя.

После трёх месяцев приёма (если вы впервые принимаете КОК) желательно (обязательно!) показаться врачу акушеру-гинекологу. В дальнейшем — раз в полгода. (Врача акушера-гинеколога цивилизованная женщина вне всяких проблем, болячек и приёмов препаратов — посещает раз в год. Это так, для сведения, общего развития и знания о том, что включает понятия «цивилизация»).

В последнее время появилась целая куча пластырей, влагалищных колец и всяких других разнообразных «приблуд», в основе которых лежит принцип комбинирования эстроген и прогестинсодержащих гормонов. Они весёленьких расцветочек и форм. Продаются в аптеках без рецептов (как и их «родители» — КОКи). Но я бы не рекомендовала лепить их на себя — и сразу «в бой!» В идеале — неплохо бы получить врачебную консультацию. В норме: тщательно прочитайте инструкцию. Пластырь не защитит вас от беременности, если у вас овуляция, у вашего полового партнёра достаточное количество подвижных и живых и вы только что решили заняться с ним сексом (причём именно вы — он ещё не в курсе) и только что же прилепили себе на предплечье пластырь, отойдя якобы носик попудрить. В общем, не будьте дурами и дурами-«ёжиками»!

Контрацептивы, содержащие только гестагены. Тоже очень хорошие контрацептивы. Их в основном хвалят за то, за что лично я их не люблю: за отсутствие эстрогенов. Но я же пишу эту книгу для здоровых женщин. А здоровым женщинам от эстрогенов никакого вреда, кроме пользы. Если же у женщины есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания (или факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) — то это, конечно же, не повод отказываться от контрацепции и прибегать к абортам, как к средству — если ещё помните ранние главы — регулированию рождаемости. Аборт — тот ещё фактор риска и тромбоэмболических осложнений и «игры сосудов» — не только как грубое механическое вмешательство, травмирующее сосуды и создающее условия для превращения тромбов в эмболы, но и как сильнейший психоэмоциональный стресс. Так что «чистые гестагены» в любом случае лучше абортов. Любые гестагены лучше абортов, но. Но оговорю каждую представляемую группу (а доза гестагенов от вида к виды «:чистых гестагенов» очень варьирует):

Таблетки или «мини-пили» — идеальное средство для женщин после сорока — сорока пяти — пятидесяти (так сказать, предклимактерического возраста — никаких обид, просто констатация биологического факта; а жизнь есть и перед, и во время, и после климакса; жизнь есть даже после девяноста — жизнь есть ровно столько, сколько вы остаётесь в живых), когда фертильность как таковая уже снижается и сама по себе. Или же для тех женщин, которые по тем или иным причинам не переносят КОКи. Надёжность мини-пили ниже, чем у комбинированных оральных контрацептивов. Мало того, в случае наступления беременности (опять же чаще всего связанной вовсе не с эффективностью мини-пили, как таковых, сколько с нарушением схемы приёма и прочей забывчивостью женщин) риск её эктопического (внематочного) расположения повышается. Но зато мини-пили можно спокойно принимать во время кормления грудью (не путаем с МЛА, да?) — как дополнительную страховку от наступления нежелательной беременности. Механизм действия мини-пили такой же, как и у всех «чистых гестагенов» — сгущает цервикальную (шеечную) слизь и препятствует проникновению сперматозоидов. Мини-пили не влияют на овуляцию и состояние эндометрия в силу своей низкодозности. Яичники и эндометрий матки не отдыхают. Менструация в случае мини-пили именно что менструация, а вовсе не менструально-подобная реакция.

Инъекционные и имплантационные гестагены — у нас зарегистрирован (насколько мне известно) только один инъекционный препарат гестагенов: депо медроксипрогестерона ацетата. Возможно известный вам под названием «депо-провера». И вот тех продавцов аптек, которые рекомендуют его как «надёжный укольчик» всем подряд, не взирая на возраст и ситуацию — следовало бы публично сечь или хотя бы принуждать к общественно-полезным работам (например, на территориях онкодиспансеров). Да, «укольчик» реально надёжный. В инструкции написано, что эффект одной инъекции длится двенадцать-тринадцать недель. На самом же деле эффект длится куда больше. Так что введя его себе глубоко в мышцу, можете спокойно заниматься любовью. А то, что у вас около полугода-года не будет ни менструации, ни менструальной подобной реакции — ничего страшного. Ничего такого страшного, — уточнила бы я. А вот сбой работы гипоталамогипофизарной системы, гиперпролактинемия, выделения из сосков, болезненность молочных желез, появление акне — это уже не такие «мелочи», как скудная или отсутствующая менструация. Так что если вы — лично вы! — молодая нерожавшая девушка, которой подруга сказала что «есть такой укольчик» — гоните эту подругу в шею, вместе с её укольчиком. Вам, молодой и нерожавшей — это «сокровище», депо-провера, не сдалось! Если ещё не проняло, сообщаю дополнительно для не слишком понятливых и сообразительных: депо-провера применяется в онкологической практике для лечения рака простаты у мужчин. Да и женщинам предклимактерического периода я бы не рекомендовала пользоваться депо-провера. Лично я не понимаю, почему он всё ещё не изъят из продажи вслед за своим «младшим братом» — подкожным имплантом «норплантом». (Был такой ужас — а может где на бескрайних просторах России ещё и завалялся, и очень даже может быть кому-то его ещё впаривают, ибо надо же куда-то девать излишки гуманитарных и прочих помощей. Норплант представлял собой шесть силиконовых стержней, которые вводили под кожу плеча. Стержни выделяли гестаген левоноргестрел в течение пяти лет. Очень эффективно и с лёту приводил к длительному бесплодному эффекту, а так же ко всему, с чем связана пульс-доза прогестерона-гестагена: полное отсутствие менструаций, все гиперпролактиновые эффекты — включая смену настроений с уклоном в мрачный хронический депрессняк из-за сбоя работы гипоталамогипофизарной системы. И уже не будем говорить о такой «ерунде», как инородное тело под кожей.)

Так что если вы молоды и здоровы, хотите надёжного контрацептивного, но достаточно быстро обратимого назад к фертильности эффекта, если вас устраивает нынешний режим организации вашего цикла (заметьте, я не говорю о режиме цикла, я говорю об организации режима цикла!) — ваш выбор — это комбинированная оральная контрацепция. Если у вас есть проблемы со здоровьем или вы кормите грудью — ваш выбор мини-пили. (Разумеется, если на фоне проблем со здоровьем или кормления грудью у вас остаются силы и время на активную половую жизнь.) Я надеюсь, что мои речи об инъекционных/имплантационных гестагенах в достаточной степени напугали разумных дам и они не будут по совету подружки и/или недобросовестного врача, у которого «в гуманитарке завалялось» ставить на себе безрассудные эксперименты.

К гестаген-содержащим контрацептивным препаратам можно отнести ещё и некоторые виды внутриматочной контрацепции, но поскольку это уже не будет «чистыми гестагенами», то и поговорим о них, как о подразделе внутриматочной контрацепции.

Внутриматочная контрацепция — всё ещё самый распространённый (куда распространённей КОКов, а жаль!) в мире метод предупреждения беременности. И метод довольно надёжный.

Внутриматочный контрацептив (за которым чаще всего сохраняется историческое название «внутриматочная спираль») можно вводить в любой день менструального цикла, а не только во время менструации, как утверждает довольно расхожее заблуждение.

Знаете почему врач просил вас прийти на введение внутриматочного контрацептива во время менструации? Да для того, чтобы убедиться в том, что вы не беременны! Врачи вообще ужасные перестраховщики и параноики. Но это не они виноваты. Это опыт общения врачей акушеров-гинекологов с вами, мои дорогие читательницы-собеседницы, виноват. Вы же иногда такое отмачиваете, что вариант «хоть стой!» — уже не рассматривается. Только падай. Причём уже безо всякого «хоть»!

В настоящее время применяются в основном медьсодержащие внутриматочные контрацептивы, симпатичные, маленькие, Т-образные (ужасающая Петля Липпса, действительно напоминающая спираль, в настоящее время уже не применятся — но никогда не стесняйтесь уточнить, что за спираль вам собираются поставить!)

Большинство медьсодержащих внутриматочных контрацептивов- ВМК, — рассчитано на применение в течение трёх-пяти лет. Есть ВМК, пригодные к использованию и до десяти лет. Эффективность медьсодержащего внутриматочного контрацептива прямо пропорционально количеству содержащейся в нём меди. Есть ВМК, покрытые слоем серебра или золота — они ещё эффективней и долговечней.

Объясню вам механизм действия внутриматочных контрацептивов: все ВМК вызывают воспалительную реакцию эндометрия. Имплантация плодного яйца в воспалённый эндометрий невозможна. В полости матки у носительниц ВМК образуется пена, состоящая из фибрина, макрофагов и протеаз. (Внутриматочные контрацептивы, содержащие медь, серебро и золото вызывают асептическое — стерильное, — воспаление; но асептическое воспаление — тоже суть воспаление.) Ещё все ВМК усиливают синтез простагландинов, которые в свою очередь усиливают воспаление (это с одной стороны), и вызывают сокращения матки (с другой). При электронной микроскопии эндометрия женщин, применяющих и применявших ВМК, выявляются значительные морфологические (то есть — структурные) изменения клеток. Под влиянием ВМК меняется и состав белков в смывах из полости матки.

(После прочтения предыдущего абзаца понятно, почему нерожавшим женщинам не рекомендуется внутриматочная контрацепция? Нет? Прочитайте ещё раз предыдущий абзац. Ну как, стало яснее? Нет? Ну, давайте проще: внутриматочные «спирали» наносят вред структуре маточного эндометрия. Физический (механический) и химический. Иногда вплоть до биологического.)

Ещё ВМК препятствуют продвижению сперматозоидов. (Как сказал однажды один студент-бездельник: «Сперматозоиды теряют ориентацию в пространстве, если в матке стоит спираль». Совершенно идиотская версия, не лишённая некоторой элегантности, если мы вспомним про хемотаксис.) Медьсодержащие (равно как содержащие серебро и золото) внутриматочные контрацептивы ещё и токсически влияют на сперматозоиды. Но даже если парочка таки добравшихся, несмотря на препятствия и отравленных металлом сперматозоидов что-то там из последних сил и оплодотворит — см. про воспаление эндометрия и невозможность имплантации.

Противопоказаниями к применению ВМК являются:

1. Воспалительные заболевания органов малого таза;

2. Период менее трёх месяцев после перенесённого эндометрита и/или инфицированного аборта;

3. Внематочная беременность в анамнезе (см. предшествующий абзац про возможность оплодотворения яйцеклетки добравшимися и отравленными и невозможность имплантации в эндометрий; оплодотворённая яйцеклетка не всегда утилизируется — иногда «цепляется» в не предназначенное для этого природой место: маточную трубу, яичник, брюшную полость);

4. Пороки развития матки, приводящие к изменению её полости;

5. Аллергия на медь, серебро, золото;

6. Доказанные или подозреваемые опухоли матки и её придатков;

7. Маточные кровотечения;

8. Нарушения менструального цикла;

9. Острые и подострые заболевания влагалища и шейки матки;

10. Выраженная анемия;

11. Подозрение на беременность;

12. Иммунодефицит.

У носительниц внутриматочных контрацептивов часто наблюдается гиперполименорея — обильные длительные менструальные кровотечения; и альгоменорея — куда более болезненные, нежели обыкновенно, менструальные кровотечения.

(Удивительный факт: имеются сообщения о неэффективность ВМК у женщин, перенесших трансплантацию почки. Разумеется, никто не проводил двойных слепых рандомизированных исследований, потому что набрать группу женщин, перенесших трансплантацию почки, да ещё таких, кто бы жил активной половой жизнью и в качестве метода контрацепции выбрал ВМК — практически невозможно! Но «сообщения о неэффективности имеются» и значит далеко не парочку кейсов уже наскребли. Но статистически достоверными, разумеется, никто их не считает. Индекс Перля у ВМК и вне всяких пересадок почки ниже, чем при применении горячо любимых автором КОКов.)

Применяющиеся в настоящее время ВМК, содержащие прогестин — «гормональные спирали», — немного более надёжны, чем металлосодержащие. Также гормон содержащие прогестиновые ВМК снижают кровопотерю во время менструации. И как и насколько могут содержащиеся во внутриматочном «гормональном» контрацептиве гормоны — нивелируют воспалительные повреждения, причиняемые самой ВМК. (Что-то вроде на манер: «два часа провела на велотренажёре, чтобы затем взять и слопать полторта», очень напоминает, по крайней мере. Эдакий постоянно нивелирующий усилия, направленные на эффективность хоть чего-нибудь, механизм). После введения «прогестинового» внутриматочного контрацептива могут появиться неприятные эффекты от прогестинов — болезненность молочных желез, сбой цикла, акне.

Любой внутриматочный контрацептив повышает риск трубно-перитонеального бесплодия (воспаление не ходит одно, увы, даже если оно искусственно создано и вроде как надёжно локализовано). Любой ВМК повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза и риск внематочной беременности.

Потому ещё раз повторю, что нерожавшим молодым женщинам (по крайне мере тем, которые хотят когда-нибудь рожать), стоит воздержаться от внутриматочной контрацепции, а прибегнуть к комбинированным оральным контрацептивам. А если половая жизнь не так уж и регулярна (хотя КОКи решают многие гормональные проблемы, вне всяких половых жизней), и партнёры меняются, то ваш метод, конечно же, барьерная контрацепция.

Барьерная контрацепция. Что это такое — и из названия вполне ясно и очевидно. Каким арсеналом обладает современная барьерная контрацепция? Вроде бы очень большим, но. Но при этом — крайне скудным.

В первую очередь барьерная контрацепция — это, конечно же, презервативы. Понятно, да? Презервативы создают барьер. Барьер, препятствующий попаданию сперматозоидов в женские половые пути. И, конечно же, самым древним барьерным способом/методом контрацепции является именно презерватив. Мужской презерватив.

Мужские презервативы описаны в египетских папирусах, китайских трактатах, индуистских работах о «теории и практики любви», в греческих, римских и персидских трудах. И, наконец, в уже не раз упомянутой мною за время нашей долгой беседы Библии.

В 1564-м году появилось первое описание презерватива, который был сделан из. льна. После 1700-го года презервативы стали изготавливаться из кишок животных.

Сейчас мужские презервативы обычно изготавливают из резинового латекса (реже — из натуральных материалов, наверное — для любителей «винтажа»; стоит только помнить о том, что презерватив из натуральных материалов, в отличие от мужского презерватива из латекса — предохраняет только от беременности, но вовсе не от заболеваний и инфекций, передающихся половым путём: очень многие виды бактерий — не говоря уже о вирусах, — способны миновать поры презервативов, изготовленных из натуральных материалов). Во время эякуляции сперма попадает в презерватив и не проникает во влагалище (при условии правильного пользования презервативом!). Напомню вам основное правило пользования презервативом (уже озвученное мною в популистском варианте: «надеть не перед тем, как закончить, а перед тем, как начать!» — распечатайте, повесьте перед носом у своих детей-подростков любого пола): мужчина должен надеть презерватив до полового контакта и сразу после эякуляции извлечь эрегированный (ещё пока! и очень недолго!) член из влагалища. Если половой член с надетым на него презервативом задержится в женских половых путях (ещё и продолжая/пытаясь продолжать/имитируя фрикции) — вероятность попадания сперматозоидов во влагалище резко возрастает: презерватив может просто-напросто сползти с уже неэрегированного, «успокоившегося» и, соответственно, резко уменьшившегося в размерах члена. Как с вас сползают брюки/юбка слишком большого для вас размера.

Неоспоримые преимущества мужских презервативов:

1. Дешевизна;

2. Доступность;

3. Снижения риска передачи инфекций/заболеваний, передающихся половым путём и рака шейки матки (смегма — секрет препуциальных желез крайней плоти, — значимый фактор риска развития рака шейки матки; возвращаемся в главу четвёртую, к евгенике: одно время в США всех младенцев мужского пола подвергали процедуре обрезания, и вовсе не потому, что все американские младенцы мужского пола были рождены в семьях ортодоксальных евреев. А именно потому, что секрет желез крайней плоти — достоверный фактор риска развития рака шейки матки. Конечно, обрезание — вовсе не настолько необходимая мужчине процедура, хотя тому, кто не очень чистоплотен, она бы точно не повредила).

Недостатки мужских презервативов:

1. Необходимость использования при каждом половом акте (каждый раз — нового! Вроде глупость пишу, но лучше напишу: была у меня одна юная пациентка, которая полагала, что презервативы можно. стирать, сушить и использовать повторно. Так вот — этого делать нельзя категорически! Презерватив каждый раз должен быть новый. Вскрыт из упаковки при вас!);

2. Применение всё ещё в большинстве случаев зависит от мужчины (ну никак не могут наши женщины произвести этот простенький психологический переворот в своих сознаниях! Запомните: если вы женщина активного репродуктивного возраста, которая при случае «не против» — то имейте, пожалуйста, в своей косметичке не только тональный крем и тампакс/прокладки, но ещё и презервативы!);

3. Риск наступления беременности куда выше, чем при использовании КОКов, «мини-пили» и ВМК;

4. Возможна аллергия на латекс (маловероятна, но возможна).

Сейчас выпускают презервативы каких угодно размеров-фасонов и качества. К слову — выпускают и гипоаллергенные презервативы: аккурат для тех, у кого аллергия на латекс. Женщина (в идеале — и мужчина: пара) должна быть в курсе экстренной контрацепции на случай, если презерватив порвётся или соскользнёт во время полового акта.

Есть и ещё такая крайне неудобная и непрактичная штука, как женский презерватив. По виду напоминает трусы с «влагалищным карманом». Женский презерватив — многоразовый. Особого применения не нашёл, хотя в своё время очень сильно продвигался в среду женщин секс-бизнеса (неполиткорректно говоря: проституток), особенно в США, во времена самого активного «ВИЧ-бума». Не думаю, чтобы среднестатистическая женщина (или среднестатистическая пара) пользовалась бы женским презервативом. Но теперь вы как минимум знаете, что он — женский презерватив, — существует в природе барьерно-контрацептивных вещей. И у женского презерватива при всех его неудобствах есть одно неоспоримое достоинство: женский презерватив особенно хорошо защищает от инфекций и заболеваний, передающихся половым путём, так как он полностью покрывает защитным слоем пластика и вульву и влагалище. И ещё — женский презерватив очень прочный и редко рвётся. Я бы порекомендовала одиноким и свободным женщинам «в поисках любви» обзавестись одним экземпляром женского презерватива. Он надёжно защитит вас от нелепых случайных половых связей. Первый его барьер чисто психологический: совершенно случайный (и значит, как правило, совершенно ненужный вам) половой партнёр, встреченный спьяну на банкете по поводу чего-нибудь важно-командировочного, гарантированно сбежит из вашего гостиничного номера, узрев вас в подобной амуниции. А вы вместо того, чтобы ронять слёзы в стакан, будете весело и громко хохотать. Это тот самый случай, когда «не. это самое, так хоть согреемся». Точнее — отогреемся душой и сердцем и поймём, что достойны большего. Ну а мужчину, который вами на самом деле заинтересовался, того, кому вы действительно нравитесь — ничем вообще не испугать, не то что какими-то там пластиковыми труселями. Так что очень даже возможно, вы с ним посмеётесь вместе и командировочную ночь проведёте за приятным разговором. Это частенько (чаще всего!) важнее секса. Как минимум — для начала.

Ещё к женской барьерной контрацепции относятся разнообразные шеечные колпачки и влагалищная диафрагма.

Влагалищная диафрагма представляет собой полушарие из латекса, в основание которого вставлено гибкое металлическое кольцо. Диафрагму вводят во влагалище и надевают на шейку матки так, чтобы кольцо её охватило. Колпачок — тонкостенная куполообразная латексная маленькая диафрагма, с резиновым гибким ободком, внутри которого находится металлическая пружинка. В этот колпачок заливают немного спермицидной пасты или геля и надевают на шейку матки, где диафрагма и находится во время полового акта. Диафрагму/колпачок надевают за час-полтора до коитуса и удаляют через шесть часов. Пока диафрагма/колпачок находятся во влагалище, женщине нельзя подмываться, иначе противозачаточные свойства диафрагмы/колпачка снизятся. Но оставлять в любимом и единственном собственном родном теле диафрагму/колпачок долее двенадцати часов не рекомендуется. Использованные диафрагму/колпачок моют с мылом, сушат, и хранят в специальном растворе. Диафрагму/колпачок вам должен подобрать врач: имеются двенадцать размеров. Обучает пользованию диафрагмой/колпачком тоже врач — поверьте, надеть что-то себе на шейку матки не такая лёгкая задача, как может показаться. Впрочем, я знавала дам, которые отлично справлялись с надеванием диафрагм и колпачков. Диафрагма/колпачок плотно охватывают шейку матки, не позволяя сперматозоидам проникнуть в цервикальный канал. Спермицид обязателен — на случай соскальзывания диафрагмы/колпачка. Спермицид создаёт неблагоприятную для сперматозоидов среду.

У диафрагм и колпачков есть ряд несомненных достоинств:

1. Высокая эффективность при правильном применении;

2. Защищают шейку матки от возможного воздействия неблагоприятных инфекционных агентов и возможных канцерогенных свойств смегмы и проч.

И ряд несомненных же недостатков:

1. Неудобство пользования, слишком суетливая «логистика» применения;

2. Может ощущаться во время полового акта. Иногда даже причинять выраженные боли в промежности и во влагалище во время коитуса;

3. Нельзя подмываться в течение шести часов после полового акта, а это далеко не каждой приятно и далеко не каждая это способна вытерпеть;

4. Диафрагму/колпачок не рекомендуется использовать более трёх-четырёх раз в неделю;

5. Категорически нельзя использовать диафрагму/колпачок во время менструации (нельзя «перекрывать» канал шейки матки, надеюсь, это всем понятно).

(К слову, некоторые акушерско-гинекологические школы относят прерванный половой акт — о котором мы уже говорили, — именно к барьерным методам контрацепции. Я же согласна с теми, кто относит их к естественным методам контрацепции — потому что никакого барьера между женскими половыми путями и мужским половым членом в случае прерванного полового акта не создаётся.)

Химические противозачаточные средства или спермициды. Бабули (а у некоторых — и мамули) наши спринцевались уксусом, борной и лимонной кислотой, поваренной солью или марганцовкой, слыхали? Никогда так не делайте! Сколько бабулям-мамулям не говорили, что уксуса должно быть (именно уксуса, а не уксусной эссенции!) две чайные ложки на литр воды, что раствор перманганата калия должен быть в соотношении 1:10000 — но им всё это казалось ненадёжным. И потому они ухали себе во влагалище концентрированные растворы всего этого и затем поступали в гинекологические отделения с ожогами слизистых влагалища и шейки матки. Или не поступали. Терпели. И потом у них обнаруживались рубцовые изменения. В общем, какие только эксперименты не ставит над собой женщина ради частенько сомнительного удовольствия. Так что не повторяйте ошибки бабуленек и мамуленек. И запомните, что спермициды представляют собой группу химических противозачаточных средств местного действия, которые вводят во влагалище. Они повреждают сперматозоиды, нарушая их жизнедеятельность или вызывая гибель. А главное запомните вот что: огромный арсенал современных спермицидов продаётся в аптеке в виде патентованных средств! Уже готовых к употреблению в виде влагалищных таблеток, шариков, кремов, тампонов, желе и свечей! И вам ничего не надо разводить в кувшинах.

Спермициды снижают риск передачи инфекций/заболеваний, передающихся половым путём, они не влияют (во всяком случае существенно) на микрофлору влагалища (если микрофлора влагалища здорова и не кашляет, разумеется), спермициды никак не затрагивают менструальный цикл. Но использовать их необходимо при каждом половом акте. Они пенятся. И индекс Перля у них достаточно сомнителен — то есть риск наступления беременности достаточно высок (вдруг именно вам, с именно вашим еврейским счастьем, попадётся самец с нормальным количеством подвижных и живых именно когда дети вам сейчас «ну никак!») Ну и у иных дам, несмотря на достаточную мягкость современных спермицидов, всё равно могут быть аллергические реакции и потому, если лично у вас спермициды однажды уже вызвали жжение и зуд — не стоит быть Жанной Д’арк и терпеть всё это ещё и ещё раз, повторяя нелёгкие половые судьбы бабуленек и мамуленек.

Экстренная контрацепция. Название говорит само за себя. Экстренная контрацепция направлена на предотвращение имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки. Но вы же понятия не имеете, оплодотворилась ваша яйцеклетка или нет. Как до определённой поры, до определённого времени при всём арсенале средств ранней диагностики беременности понятия не имеет и современная медицина! А когда яйцеклетка уже имплантирована — то простите, девочки, мини- или макси— но это уже аборт! Так что цель экстренной контрацепции — «поймать нужный момент» — превентивная. Из серии «лучше перебдеть, чем недобдеть». И применяется в случае любого незащищённого полового акта, при неэффективности барьерного метода (порванный презерватив, соскользнувшая диафрагма), а также в случае, когда женщина «ой, забыла принять таблетки!».

Экстренная контрацепция существует четырёх видов:

1. Комбинированные оральные контрацептивы — КОК;

2. «Чисто прогестиновые» — гестагенные препараты;

3. «Антитропные» препараты — средства, влияющие на секрецию гормонов;

4. Внутриматочная экстренная контрацепция.

Экстренная контрацепция с использованием КОК заключается в двукратном применении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение семидесяти двух часов после полового акта. Первую дозу принимаете сразу. Вторую — через двенадцать часов. И не обязательно дожидаться, чтобы прошло семьдесят два часа. Просто позже уже — «поздняк метаться». Чтобы вы не путались со всеми этими этинилэстрадиолами и левоноргестрелами, скажу проще: вы должны выпить старый добрый КОК типа овидона, содержащий «лошадиные» дозы указанных гормонов. Есть ещё препараты оврал (США, Канада) и тетрагинон (Германия, Швеция). В относительно старые не слишком репродуктивно добрые советские времена для этих целей использовался противозачаточный комбинированный оральный контрацептив нон-овлон. И я хочу рассказать вам печальную историю (что правда, с относительно благополучным завершениям) о том, как одна девочка, студентка медицинского института, решила — по совету подруги, — принять после незащищённого полового акта (с соседом по общежитию) этот самый нон-овлон. Но девочка — очень умная девочка, студентка второго курса медицинского института (да, повторюсь! потому что девочка-отличница-зубрилка уже кое-что соображала в нормальной физиологии и биохимии) решила презреть рекомендацию подруги: «Одну таблетку сейчас, немедленно! Вторую — через двенадцать часов». Она подумала: «Ой, ну какой же серьёзный эффект может быть от одной крохотной таблеточки сейчас, немедленно, и от одной такой же крохотули — через двенадцать часов? А дома, в деревне, мама с дрыном, если что.» И после таких своих мыслей взяла, да и ахнула под стакан чаю всю конвалюту с нон-овлоном. После чего девочку-отличницу увезли на карете скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи на улицу Мясоедовскую, более известную под названием «Еврейской» больницы (я не сказала, что дело было в Одессе?) с маточным кровотечением. Потому что механизм действия экстренной контрацепции при помощи КОКов заключается в предупреждении имплантации вследствие отторжения эндометрия. Прочитайте ещё раз: механизм действия экстренной контрацепции при помощи КОКов заключается в предупреждении имплантации вследствие отторжения эндометрия. А теперь давайте ещё раз: отторжения эндометрия. Понятно? От одной-двух таблеточек — отторжение эндометрия. От пригоршни КОКов, принятой одномоментно — маточное кровотечение. (Грибной дождик — затяжной ливень, так понятней?) Со всеми вытекающими последствиями для организма. Но слава богам, молодая дурочка была. собственно, молода и, соответственно, здорова. Ну и скорую ей вызвали быстро и она, что характерно, быстро же и приехала. Да и отношение тогда к студентам медвузов и медработникам вообще было куда как более коллегиальным, нежели сейчас. Поэтому кровотечение удалось прекратить относительно консервативно: обошлось выскабливанием и внутривенными инфузиями. Эта история до сих пор мучает мою совесть: именно я была той самой подружкой, посоветовавшей своей однокурснице метод экстренной (или как она ещё называется — неотложной посткоитальной) контрацепции. С тех пор я, разъясняя женщинам чтобы то ни было — во всяком случае в режиме личного общения, лицом к лицу, — предельно тщательна, дотошна и прошу пересказать изложенное. (И тут я опять вспомню уже старого доброго «Доктора Хауса». Помните эпизод, где по халатности Тринадцатой погиб инвалид и его собака? «Ну увольте же меня, и дело с концом!» — орёт Тринадцатая. — «Э, нет! - отвечает ей доктор Хаус, — теперь ты ВСЕГДА будешь очень внимательна к тому, что и как принимают твои пациенты!». И ещё вспомню рассказ из своего авторского сборника «Акушер-ХА!» под не слишком элегантным названием «Что вы их, жрёте, что ли?!»)

Экстренная контрацепция при помощи КОК возможна и низкодозированными препаратами (теми самыми, к примеру, что вы забыли вовремя выпить). Число таблеток в таком случае будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки гормонов — затем я и привела стандартную дозу экстренной контрацепции КОКами: 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела. Читать инструкции к таблеткам и считать на калькуляторах надеюсь все умеют! И никто не путает микрограммы с миллиграммами! Если не умеете — попросите маму с папой. Или доктора акушера-гинеколога.

К побочным эффектам экстренной контрацепции КОКами относятся тошнота и рвота. Противопоказания такие же, как общие противопоказания к КОКам, описанные мною выше в этой же главе. Если у вас диабет или сердечно-сосудистая патология — это не ваш метод экстренной контрацепции. (Строго говоря, экстренная контрацепция — это вообще не контрацепция, а способ для налажавших дурочек. Разок-другой — с кем не бывает. Но часто пользоваться ой не рекомендую! Даже здоровым, как пресловутые лошади, взрослым тётенькам с уже имеющимися ребятишками. Если после «разок-другой» просветления и осознания не наступает и грабли и ныне там, то такая тётенька уже не дурочка, а самая настоящая кондовая дура и медицина тут бессильна. И медицина и попытки популяризации знаний. Увы. Не будьте такими, короче!)

«Чисто прогестиновая» экстренная (неотложная) контрацепция: давным-давно известный венгерский препарат постинор. Содержит 0, 75 мг левоноргестрела. Наиболее широко известная схема (давным же давно рекомендованная ВОЗ): двукратный приём в течение 48-ми-72-х часов после незащищённого полового акта. По одной таблетке! И тоже не рекомендую увлекаться. Это не контрацепция! Это — неотложная контрацепция! Есть ещё препарат норколут (известный как «каникулярные таблетки», потому как впервые с контрацептивной целью его стали лопать заграничные студентки, уезжавшие на двухнедельные каникулы) — если вы планируете заниматься незащищённым сексом не больше двух недель в году, но зато на полную катушку — 5 мг норколута в день. Но не дольше, чем в течение двух недель! И это предохраняет только от беременности, но вовсе не от инфекций/заболеваний, передающихся половым путём.

«Антитропные» препараты, применяемые для экстренной контрацепции:

1. Даназол — антигонадотропный (то есть, препятствующий выработке тропных гормонов — гормонов, влияющих на выработку собственно половых гормонов) препарат. Дважды по 400 мг с интервалом в двенадцать часов (сразу же после коитуса). Или трижды — в том же режиме: по 400 мг с интервалом в двенадцать часов (если после полового акта прошло 48–72 часа). Пока метод исключительно эмпирический (то есть — опытный, к нему пришли опытным путём). Достаточного количества статистически достоверных исследований на эту тему не имеется.

2. Мифепристон — прущий на вас со всех Интернет-просторов, в качестве средства «медикаментозного аборта» (что не вполне соответствует истине), — синтетический антипрогестин, являющийся производным норэтистерона. Для экстренной контрацепции он куда эффективней, чем для «медикаментозного» аборта. В том случае, если его принять в дозе 600 мг однократно в течении семидесяти двух часов после незащищённого полового акта. Или по 200 мг с 23-го по 27-й дни менструального цикла (и это та схема, которая применяется для «медикаментозного аборта», который не всегда эффективен при применении мифепристона, и за которым частенько следует «чистка»). Мифепристон является самым эффективным и самым безболезненным средством экстренной контрацепции. Часто, как вы понимаете, применять его не следует. Мифепристон кроме того может изменить/сбить менструальный цикл. Так что если вы воспользовались мифепристоном, как средством экстренной контрацепции — так сейчас самое время после наступившей менструации начать гормональную контрацепцию КОКами в постоянном режиме.

Вся гормональная экстренная контрацепция эффективна не на сто процентов. И не слишком полезна, как любое рауш-вмешательство (рауш — значит сильное, «дубиной по голове» буквально; один раз не всегда фатально, но повторять не стоит, если ваша голова не совсем чугунная). Помните об этом, пожалуйста. Как и о том, что аборт — далеко не самый полезный для вашего здоровья способ регулирования рождаемости.

Введение медьсодержащего внутриматочного контрацептива не позднее семидесяти двух часов после незащищённого полового сношения эффективнее гормональной экстренной контрацепции предупреждает беременность. Контрацептивное действие медьсодержащих ВМК обусловлено эмбриотоксическим («отравляющим» эмбрион) действием этого металла.

Ещё раз громко и подчёркнуто: ЭКСТРЕННАЯ (НЕОТЛОЖНАЯ, ПОСТКОИТАЛЬНАЯ) КОНТРАЦЕПЦИЯ — ЭТО РАЗОВАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Она ни в коем случае не должна применяться вами постоянно. Не существует методов этого вида контрацепции, безопасных для вашего организма. После применения экстренной контрацепции вами непременно должен быть выбран другой, постоянный метод контрацепции, эффективно предупреждающий беременность и безопасный для организма. Молодым и здоровым женщинам я ещё и ещё раз рекомендую обратить пристальное внимание на комбинированную оральную контрацепцию — КОК, — как наиболее физиологичную, продуманную и обратимую. Плюс куча положительных эффектов для женского организма.

Существуют ещё и хирургические методы контрацепции. Это стерилизация у женщин (операция, при которой в обеих маточных трубах создаётся механическое препятствие для проникновения сперматозоидов и оплодотворения яйцеклетки; или же — гораздо реже! — удаление обеих маточных труб) и вазэктомия у мужчин (собственно, мужская стерилизация). Хирургическая контрацепция регламентируется в нашей стране Статьёй 37, Раздела VII «Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Хирургическая контрацепция дело исключительно добровольное. Проводится только в медицинском учреждении. И является, как вы понимаете, хирургической операцией. Чаще всего в моей медицинской практике я, разумеется, сталкивалась с женской добровольной хирургической стерилизацией. Во время кесарева. Или на вторые сутки после родов, когда наиболее удобная топография для лапароскопического вмешательства. Вазэктомия — двухсторонняя резекция семявыносящих протоков, предотвращающая выброс спермы при эякуляции, — у нас не слишком распространена. Хотя выполняется она куда как быстрее и проще, нежели женская стерилизация. Хирургическая стерилизация предпочтительнее в возрасте после сорока, при наличии у психически здоровых женщин/мужчин троих и более детей. Женская стерилизация и вазэктомия теоретически обратимы, но реконструктивные (восстанавливающие) операции — это сложно, дорого и не всегда действительно эффективно — биомеханика есть биомеханика.

Если популярно — это всё о существующей нынче контрацепции. Не так уж и мало, если вдуматься. Ну ещё можно стакан воды. Не до и не после, а вместо — как все вы отлично помните. Кстати, абстиненция — воздержание, — далеко не самый худший способ предохранения, что от беременности, что от инфекций/заболеваний, передающихся половым путём. Если вы юны, то даю вам честное слово: жизнь кончается не завтра! Но если вы из этих, из тех, кому «жить осталось так мало — мне уже семнадцать лет!», то, бегая по стройке, не забывайте надеть каску. И не стойте под стрелой — там и каска не поможет. А к врачам вы можете смело ходить и сами, безо всяких мам и пап. Хотя и с мамами-папами иногда совсем не вредно поговорить. Они вовсе не такие чудовища, какими вам порой кажутся. Поверьте, всё то, к чему вы стремитесь, всё то, чего вы боитесь — они уже проходили. Так что выберите нужный момент — например вечерний чай, когда у всех хорошее настроение, — зайдите на кухню (в каске!) и скажите: «Мам, пап! Я беременная!». Выждите пару минут — не забывая держать лицо! — и скажите: «Я пошутила! Мне всего лишь хочется съездить в Великобританию на летние каникулы». Глядишь, да и обломится!