Глава седьмая. Воля к рождению

Бытие. Первая Книга Моисеева, 3:16

Мультфильм «Ледниковый период — 3».

Не очень люблю я вот такие ветхозаветные штучки (остроумные мультфильмы люблю куда больше), очень хорошо обыгранные сценаристами в весьма философской киношутке «Догма»: «Только попробуй — и я тебя выпорю!» Ну откусили они от древа познания добра и зла, и что? Добра и зла, судя по поведению людей на протяжении тысячелетий, всё равно не познали. А наказание — вот оно. Но в сторону юмор на такие скользкие темы (хотя Марк Твен вполне себе позволял — читайте «Дневник Адама»).

А более чем серьёзная правда заключается в том, что роды — весьма болезненный процесс. Да, рождения дитя — это счастье. Да, в организме плещется невероятное количество естественных анестетиков, продуцируемых гипоталамо-гипофизарной системой. Да, организмы матери и внутриутробного плода подготовлены — см. предыдущую главу. Да, добрые доктора анестезиологи предлагают свои услуги. Но несмотря на всё перечисленной роды — это больно. Не как результат того, что наши пращуры, подстрекаемые змием, боженьку рассердили, а как расплата за прямохождение. Эволюционно. Даже несмотря на то, что по параметрам мира четвероногих животных человеческое дитя приходит в мир глубоко недоношенным (в данном случае это не диагноз — даже если все положенные десять лунных месяцев провело в утробе матери, даже будучи доношенным, человеческое дитя недоношено, незрело) — роды весьма болезненны. Этот факт надо принять и осознать заранее — тогда будет куда легче справиться с родовой болью. Не верьте тому, кто обещает путём продувания праны или прочистки кармы сделать ваши роды «приятной прогулкой по жизненному каналу» — этого не будет. Обещать, как общеизвестно, — не жениться. Вас обчистят на дензнаки — а рожать всё равно будет больно. Лучше приберегите эти дензнаки себе на роды — и я даже не взятки и благодарности отечественным врачам имею в виду. А, например, роды за границей. Что правда — и заграницей роды останутся родами. И значит будет больно.

Итак, что же такое роды? Все знают? Замечательно. Тем не менее, повторю:

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособности. Срочными родами — родами в срок, — считаются роды на тридцать седьмой — сорок второй неделях беременности.

Что же именно вызывает роды и почему именно на таких сроках? О, существует масса теорий на предмет родовозбуждающих механизмов: теория инородного тела, иммунная теория, плацентарная теория, теория «снятия прогестеронового блока». И все эти теории верны. Так что роды вызываются именно что совокупностью назревших условий. И учёные давно перестали спорить. По крайней мере слишком громко. Да и раньше как минимум генетическая детерминированность индукции родового акта ни у кого не вызывала сомнений. (Совсем немножко по теориям и механизмам инициации родового акта — для общего образования: перед родами уровень прогестерона, выделяемого плацентой в материнский кровоток, достигает пикового значения; в конце беременности в матке остаётся совсем мало места, возможности её роста исчерпаны и снабжение плода кислородом значительно ограничивается — это вызывает повышение уровня адренокортикотропного гормона, выделяемого передней долей гипофиза плода, из-за чего активизируется кора надпочечников плода, которая посылает химические сигналы, замедляющие выделение прогестерона плацентой;. ну и так далее. Работает это всё взаимосвязано, именно что только и только в совокупности.) Как несомненен факт того, что вы родите в положенный срок (разумеется при условии, что вы здоровы, бодры и веселы, не имеете экстрагенитальной и акушерской патологии). Родите в любом случае, даже если имеются некоторые проблемы (и вот для этого очень нужны, простите, доктора, акушерки, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи и прочие люди в разноцветных пижамах и белых халатах).

Родам, как правило, предшествуют предвестники родов, указывающие на готовность организма беременной женщины к родам. Предвестники родов могут появиться за месяц до родов. Или за две недели. А кто-то может их и вовсе не заметить. И вот, чтобы вы не жили слишком бездумно, что та Ева до эпизода с яблоком, сейчас я вам все предвестники родов и перечислю (добавив, что не стоит маниакально-параноидально прислушиваться и приглядываться к своему организму!)

Итак, предвестники родов:

1. Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз;

2. Уменьшение объёма околоплодных вод (по данным УЗИ, разумеется);

3. Отхождение слизистой «пробки» из канала шейки матки (да, может произойти за две недели до родов);

4. Отсутствие прибавки массы тела за последние две недели или даже уменьшение массы тела на плюс-минус килограмм (при условии всё той же модели пищевого поведения, разумеется, если вы вдруг начали есть вёдрами и, напротив, стали голодать — колебания массы вашего тела к предвестникам родов уже нельзя отнести);

5. Повышение тонуса матки иди появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота (именно что болезненных! — см. предыдущую главу)

Врачи могут диагностировать готовность организма беременной к родам по определению «зрелости» шейки матки (да, извините, для этого потребуется внутреннее акушерское исследование, более известное вам, как «опять туда зачем-то руками лазали!»), по результатам окситоцинового и/или маммарного теста, кольпоцитологического исследования (рассматривания под микроскопом клеток из влагалищного мазка с их подсчётом). Но точного ответа на вопрос «когда же я уже рожу?!» — вы от врача не получите (даже когда уже рожаете). Не потому что врач такой неграмотный бука, а потому что не существует ещё того теста, пописав или плюнув на который, можно было бы прочитать в окошечке: «27.08.14; 12.00». Не существует и вряд ли когда-либо будет существовать. По-крайней мере — не при жизни автора. Ваш организм сам калибрует когда и как. Все врачебные помощи и вмешательства направлены исключительно и только на физиологическую поддержку, но ни в коем разе не на форсирование событий. Это только при плановом кесаревом сечении можно плюс-минус предсказать время появления младенца на свет. Да и то не без поправок на форс-мажоры.

В русской акушерской школе (не самой плохой, кстати, чтобы вы не писали там в интернетах; а раньше — так и вообще одной из самых лучших) выделяют ещё и прелиминарные боли. Что это такое? А это вот когда вы заорали: «Витя, началось!!!» — и Витя в чём есть прыгнул за руль и вы понеслись в роддом. В роддоме доктор «залез туда руками» в приёмном покое и, несмотря на ваши крики: «Я рожаю!!!», не перевёл вас в родильный зал, а госпитализировал в палату (в «заграницах» — отправил домой). А почему наш отечественный доктор не перевёл вас в родзал, но и не отправил вас домой? Да потому что прелиминарные боли длятся от шести до двенадцати часов, но в отличие от болезненных схваткообразных болей-предвестников непосредственно предшествуют началу родовой деятельности. Так что наш отечественный доктор просто не хочет лишний раз гонять вашего Витю, превращая его жизнь в ад, а главное — беспокоится о вас. Впрочем, не все беременные реагируют на прелиминарные боли как ненормальные, очень многие достаточно спокойно относятся к этим нерегулярным болезненным сокращениям матки и только когда понимают, что подобные боли стали более сильными и продолжительными (а то уже и перешли в регулярные схватки) — кричат своим витям и петям: «Роды начались!». Во время прелиминарных болей не рекомендуется мыть полы и двигать шкафы, «чтобы быстрее». Быстрее не будет — только матка и вообще весь ваш организм биохимически утомится. Напротив — во время прелиминарных болей рекомендуется поесть и поспать. Потому что впереди долгая тяжёлая работа и надо быть в форме.

Для чего вообще нужны эти прелиминарные боли организму? Это своего рода тест-проверка на полную «боевую» готовность всех органов и систем к родам. Кроме того, прелиминарные боли способствуют формированию и закреплению родовой доминанты в коре головного мозга (чтобы поняли не только органы и системы, но и вы, ваш, простите, интеллект уже окончательно воспринял роды как неизбежно наступающий факт; а ваше заунывное «когда же я уже рожу» — оно у вас мимо коры, никакого участия в формировании доминанты нытьё не принимает — хозяюшке на заметку), водителя ритма в матке и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки.

Водитель ритма в матке — группа нервных клеток (ганглиев). Чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.

Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до двух-трёх сантиметров (и определить это, дамы, возможно только, если «залезть руками туда»). Англоязычные акушерские школы и прочая «заграница» прелиминарный период родов в отдельный не выделяют. Прелиминарный период они именуют «латентной фазой родов». Если разобраться — same! То есть — одно и то же. Просто русская акушерская школа (и медицинская вообще) всегда была более склонна к более подробной и тщательной детализации (по крайней мере раньше). И лично я ничего плохого в этом не вижу. При всём моём огромном — действительно огромном, я там была, причём непосредственно внутри клиник и госпиталей достославного города Бостона! — уважении к медицине Соединённых Штатов Америки (пример), подход их частенько алгоритмичен, а вовсе не индивидуален. С одной стороны — это хорошо и значительно облегчает участь медработников в случае обращения недовольного клиента в суд (а клиент всегда недоволен и в США доктор, на котором не висит пара-тройка судебных процессов — и доктором-то всерьёз не считается), by other hand — при всей видимой одинаковости наших анатомий, биохимий и физиологий каждый из нас уникален. Ну да ладно. Меня снова уносит в трёп на отвлечённые темы.

Как отличить прелиминарый период (латентный период родов) от наступления истинных родов? Сейчас нарисую вам маленькую табличку:

   

Ещё раз повторю, что последний в табличке параметр — «структурные изменения в шейке матки», — может определить только врач, и только при внутреннем акушерском обследовании. Поэтому не удивляйтесь, если вы уже третий раз за истекшую неделю принеслись в родильный дом, а врач третий же раз уложил вас на кресло в приёмном покое. Честное слово, он (она) вовсе не извращенец (извращенка) — он просто выполняет свою работу. Спешу вас заверить, — не то наши дамы очень даже способны на всяческие не всегда разумные эксперименты, — что ваш муж Витя (Петя) не сможет определить динамику (или её отсутствие) изменений в шейке матки. Он и шейку матки может не обнаружить. Кроме того, откуда ваш инженер (токарь, топ-менеджер нефтяной компании, владелец банка) Витя-Петя-Иван Самойлович может знать, какая она вообще, шейка матки, и какова её консистенция и проч. в норме и в родах пальпаторно (на ощупь). Ну, если он сильно рисковый и/или ему уже изрядно надоело кататься в родильный дом и возвращаться несолоно хлебавши, то, поддавшись на уговоры он, возможно, и «залезет вам руками туда» (чай родной муж, а не опостылевшие доктора!). Но всё, что он сможет прощупать — это складчатая слизистая влагалища. И вообще, пожалейте мужа. Вы же не приглашаете доктора исполнить супружеский долг вместо Вити-Пети. Вот и мужа не просите «пощупать шейку матки». Потому что ей-ей — у доктора куда лучше получится исполнить «супружеский долг» (если доктор нужного вам пола), чем и Вити-Пети — определить степень зрелости шейки матки. (Тот факт, что ваш Витя-Петя когда-то смог вытащить забытый перед сексуальными утехами, а затем в результате этих самых утех «затерявшийся» в вашем влагалище тампакс — ещё не делает его акушером-гинекологом.)

Так что смиритесь с тем, что степень зрелости шейки матки определяет врач и только врач. И определяет он эту самую степень зрелости по пяти признакам:

1. Консистенция шейки матки;

2. Длина шейки матки;

3. Проходимость цервикального канала;

4. Расположение шейки матки по отношению к проводной оси вашего таза;

5. Высота стояния головки плода.

Все эти параметры систематизировал в 1964-м году некий доктор Bishop E.H. - и все с этим согласились. Потому как действительно просто, удобно и соответствует истине. И — да, — всё это знали ещё бабки повитухи, коих ещё в девятнадцатом веке выпускали «бабичьи школы» (я об истории русского акушерства писала в моём романе «Повесть о медицинском чиновнике», так что не буду повторяться и фиксироваться на мало кому интересной теме развития и систематизации акушерского ремесла.)

Ну и собственно роды делятся на три периода:

1. Период раскрытия;

2. Период изгнания;

3. Последовый период (и моя почтенная аудитория разумеется ни в коем случае не путает последовый период с послеродовым!)

С началом регулярной родовой деятельности беременная перестаёт быть беременной и становится роженицей!

Первый период родов начинается с появления схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

А теперь немного поговорим о родовых схватках.

Схватки — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через десять минут.

Уверена, все знают отличие произвольных сокращений мышц от непроизвольных. Или корректней было бы употребить словосочетание «надеюсь, все знают»? Сокращения мышц, которыми вы управляете — называются произвольными. То есть — происходящими в результате ваших волевых усилий. Вот напрягите бицепс. Получилось? Это и есть произвольное сокращение мышцы! Не получилось? Ну, то просто у вас бицепс такой. Начнёте напрягать — оживёт, начнёт лучше слушаться. Пешком умеете ходить? Вот сокращения икроножных и бедренных мышц — они подвластны вашей воле: вы хотите идти — они сокращаются. А непроизвольные сокращения мышц — это сокращения, не зависящие от вашей воли. Сидите вы, к примеру, на важном совещании. Только прокричалось высокое начальство, повисла гнетущая тишина и только звуки бурления вашего желудочно-кишечного тракта немного оживляют атмосферу. Хотя вы и давали ему мысленную команду: «Молчать!» Сокращения гладкомышечной мускулатуры вашего кишечника — непроизвольные. Сокращения маточной мускулатуры тоже непроизвольные. В отличие от произвольных сокращений мышц брюшного пресса (и очень желательно, чтобы брюшной пресс у вас к родам был в куда лучшей форме, нежели бицепс прямо сейчас). Мышцы брюшного пресса крайне важны для потуг. Мышцы брюшного пресса очень понадобятся во втором периоде родов. Но не забегаем вперёд.

Характеристик у схваток ровно четыре:

1. Частота: в начале регулярной родовой деятельности наступают каждые десять-пятнадцать минут, в дальнейшем паузы между схватки сокращаются до пяти, а затем — и до одной-двух минут;

2. Продолжительность: в начале родов схватка длится десять-пятнадцать секунд, к середине родов продолжительность схватки увеличивается до тридцати-сорока секунд, к концу первого периода родов может достигать пятидесяти секунд — минуты;

3. Сила — слабая, средняя и сильная;

4. Болезненность — очень индивидуальная характеристика. Объективно зависит исключительно от силы схватки. Схватки — это действительно больно. Больно для всех. Больно, но терпимо. А вот дальше включаются субъективные индивидуальные особенности: состояние центральной нервной системы и качество подготовки беременной к родам (обязательно ходите на приличные дородовые курсы! Нормальные, а не сектантские!)

Как же она там «раскрывается», эта шейка матки? Ведь именно это — полное открытие маточного зева, — цель первого периода. А раскрывается маточный зев в результате контракции, ретракции и дистракции. Выпали в осадок? А туда же: доказательная медицина, доказательная медицина! (И о ней позже поговорим). Наверняка учитель физики на первом уроке в шестом классе говорил вам, что физика — очень важная наука, что без физики — никуда! А вы сидели на задней парте и втихаря рассматривали новую помаду. Помады у вас теперь завались. И её было бы ничуть не меньше, слушай вы тогда таки учителя физики, а не своё воспалённое подростковое воображение. (А, может, и больше; вероятно, слушай вы тогда учителя физики — так уже бы роскошное строгое уместное платье выбирали и репетировали свою Нобелевскую речь!.. Вы уже купили Детскую Энциклопедию для совместного прочтения с будущим/имеющимся дитятей?) Всё очень просто, на самом деле, и на ваши свежие шестиклассные мозги легло бы, как песня: контракция — сокращение конструктивных элементов; ретракция — перемещение конструктивных элементов по отношению друг к другу; дистракция — растяжение конструктивных элементов. В данном случае — в случае матки и шейки матки: контракция — сокращение мышечных волокон шейки матки и нижнего сегмента матки; ретракция — перемещение мышечных волокон шейки матки и нижнего сегмента матки относительно друг друга; дистракция — растяжение мышечных волокон шейки матки и нижнего сегмента матки.

Что такое нижний сегмент матки, о котором так часто в родзале говорят врачи и акушерки? Нижний сегмент матки — часть перешеечной (той, что между собственно массивом тела матки и шейкой матки) области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов перемещения мышечных волокон относительно друг друга (ретракции) и растяжения (дистракции).

Родовой канал образован костями малого таза и мягкими тканями. Костная основа родового канала в процессе родов не меняет пространственных взаимоотношений, тогда как мягкие ткани (развёрнутый нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза: мышцы тазового дна, промежности) растягиваются, оказывают сопротивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме родов.

По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегмента матки образуется борозда, называемая контракционным кольцом. Его определяют пальпацией (да, да, я слышу вас, уже рожавшие — акушерка сто раз прибегала вас «пощупать» и даже доктор садился на край кровати и с умным выражением гнусного лица тоже зачем-то «щупал») после излития околоплодных вод. Высота его стояния над лоном показывает степень раскрытия маточного зева в сантиметрах (вот для этого, собственно, они «бегали» и «щупали», чтобы лишний раз вам «туда руками не соваться», но, тем не менее, динамику раскрытия маточного зева отслеживать и контролировать; и это далеко не единственный параметр, о котором говорит контракционное кольцо и его поведение — так что пусть себе «бегают» и «щупают»).

Полное открытие маточного зева равняется десяти сантиметрам (в диаметре — это же плюс-минус окружность/овальность, как вы понимаете; опытный акушер-гинеколог и опытная акушерка десять сантиметров «на пальцах» — причём буквально, — покажут вам в любое время дня и ночи, в любом состоянии сознания, и даже во сне — ну вот вам ещё один конформистский маркер на «хорошесть» ремесленника). Собственно на этапе полного открытия маточного зева первый период родов завершается. Что касается околоплодных вод (мы с вами говорим только и только о норме, помним!) — отхождение околоплодных вод в норме должно происходить при открытии маточного зева, близком к полному. Преждевременным считается излитие вод до раскрытия маточного зева до семи сантиметров (и ещё раз напоминаю вам, что мы говорим о нормальной физиологии родового акта, и патологического акушерства мы даже и близко не касаемся, мне ещё последствия этой научно-популярной книжицы расхлёбывать и расхлёбывать предстоит и предстоит — или я не знаю женщин!) И такое преждевременное излитие околоплодных вод трактуется, как вариант нормы и называется ранним. А излитие околоплодных вод ДО НАЧАЛА РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ называется ДОРОДОВЫМ (этот капслок предназначен исключительно для форумных «знатоков» акушерства и прочих лютиков).

Излитие околоплодных вод после полного открытия маточного зева в литературе принято называть запоздалым, но акушеры считают его абсолютно нормальным, хотя уже поди и забыли, когда встречали. Я пару-тройку раз видела. У цыганок (и не сочтите меня расистом-евгенистом, потому что я сама «родилась в рубашке» — см. мой роман в эссе «Мой одесский язык», хотя мама моя вовсе не цыганка, а самая что ни на есть исключительно русская чрезмерно образованная женщина). И это очень красиво — рождающийся «в рубашке» младенец. То есть младенца не видно, а в половую щель при потуге надувается радужный плодный пузырь, гламурно блестя и глянцево сверкая, он сообщает миру: «Рождается счастливчик!» Ну и тут, бывает, совсем молоденькие и неопытные вторые родзальные акушерочки в обмороки падают, потому что никогда такого не видели, в детстве в деревне не жили, роды у коз, лошадей и коров не наблюдали. Но всегда есть опытная первая акушерка родзала и врач — они непременно вскроют плодный пузырь и с новорождённым всё будет прекрасно. (Ну а если паче чаяния, кто рожает в поле, под стогом, младенца в рубашке — тогда надо разгрызть. И плаценту съесть! Шутка. Но собаки так и делают, в общем-то. Моя дочь (ветеринарный врач и профессиональный берейтор) мне подсказывает, что лошади тоже съедают и плаценту и плодный пузырь и пуповину. Равно как козы и коровы. В природе четвероногих — вообще все. Но поедание плаценты двуногими сильно смахивает на каннибализм — на аутоканнибализм, как минимум. Хотя если вы наберёте в поисковике «рецепт блюд из плаценты» — не слишком крепкая психика может сильно пострадать. И хотя разнообразные сектанты и будут вам прокламировать ценность поедания плаценты, могу вам сразу сказать: плацента стареет, своё она давно отработала; в ней скапливаются разнообразные токсины, имеются кальцинаты, атои бактерии-вирусы — поэтому в сыром виде я бы не рекомендовала её употреблять, а уж в термически обработанной плаценте — так и вовсе ничего нет, лучше отправьте мужа за куском говядины или за сосисками на худой конец.)

Первый период родов делится на две фазы. Относительно спокойную — латентную (и это не тот латентный, который в «заграницах», а тот отечественный латентный, который с началом регулярной родовой деятельности): от начала схваток до четырёх сантиметров раскрытия. И активную — от четырёх сантиметров до полного раскрытия (десяти сантиметров). В свою очередь в активной фазе выделяют время акцелерации, максимальной скорости и децелерации (физика, привет!). Во время латентной фазы первого периода вам будет больно. Во время акцелерации активной фазы вам будет «ой-ой-ой, как больно, ужас, я думала хуже уже не будет!» — и это самое время для появления доброго доктора анестезиолога, ласково предлагающего вам эпидуральную анестезию. Во время максимальной скорости активной фазы первого периода будет «больше никогда! режьте меня! сейчас я сдохну! чтобы он сдох! чтобы все вы сдохли! ой, не могу! ой не могу больше!» и перетаскивание кроватей по предродовой — и если вы в фазе акцелерации отказались, то в начале максимальной скорости активной фазы ещё не поздно крикнуть доброго анестезиолога, раскрытие ещё позволяет. В децелерации станет полегче — человек ко всему привыкает. А женщина ко всему привыкает куда быстрее среднестатистического человека. Иногда это плохо, а иногда, — например в родах, — очень хорошо! Ну и непременно помните: сейчас вся биохимия вашего организма, все его гормональные и энергетические «фабрики» и «заводы» направлены на должное обеспечение вас анестетиками, энергетиками и проч., и проч., и проч. И если вы всего лишь не будете своему организму мешать, не будете тратить силы на жалобы и демонстрацию своего страдания, а будете спокойны и упрямы — всё будет очень хорошо!

Что же является показателем правильного качества первого периода родов? Именно темп раскрытия маточного зева. Темп раскрытия маточного зева — основной маркер течения первого периода родов.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем от двенадцати до четырнадцати часов. Максимум — до двадцати четырёх (старые акушеры очень верно говорили — ая ещё застала лекции безупречных представителей старой акушерской школы: «Над первородкой солнце не должно взойти дважды»). У повторнородящих первый период родов длится, как правило, в два раза короче, чем у первородящих. И вот почему: механизмы сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих несколько отличаются. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зевы шейки матки закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, затем канал шейки матки всё больше растягивается, шейка соответственное укорачивается и совсем сглаживается. Остаётся (пока!) закрытым только наружный — «акушерский», — зев. И только потом начинает открываться акушерский, — «наружный», — зев. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки уже, в норме, проходим для одного пальца — вследствие растяжения его предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно (и тут отлично работает тот самый пресловутый, кажущийся иным мистическим механизм: «Тело помнит», который так любят впаривать иным клушам психокульты. А ничего удивительного тут нет. Тело действительно помнит. Это всего лишь физиология и биохимия. Никакой мистики. «Чудеса не противоречат природе, а лишь известной нам природе», как писал ещё Блаженный Августин. А природа феномена «тело помнит» давно известна и физиологам, и врачам, и, например, спортсменам).

В первом периоде родов — периоде раскрытия, — врачи следят за состоянием сердечнососудистой системы рожениц (тут важны все показатели, для начала такие простейшие, как окраска кожных покровов, пульс, артериальное давление на обеих руках — очередной маркер отменной работы родзала: грамотная акушерка обязательно измеряет давление именно что на обеих руках — ваших, разумеется), общим самочувствием роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройства зрения, боль в эпигастральной области — всё это симптомы тех или иных патологических состояний), за динамикой родовой деятельности (наружное акушерское исследование — «щупают живот», внутреннее акушерское исследование — «лазают туда руками» каждые два часа и каждый час после излития — в случае раннего, — околоплодных вод). Необходимо следить за функциями мочевого пузыря и кишечника роженицы, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Ну и потому что в связи с тем, что уретра прижимается к симфизу головкой плода, может возникнуть атония мочевого пузыря и его переполнение. Поэтому хорошая акушерка предлагает роженице каждые два-три часа сходить помочиться — или отслеживает количество посещений туалета роженицей молча и предлагает только в том случае, если роженица долго не посещала санитарную комнату/личный персональный санузел семейного родзала. Если самостоятельно помочиться проблематично — ставят катетер. У женщин это недолго и не больно! Если первый период длится уже больше двенадцати часов, то несмотря на довольно лояльное отношение акушеров-гинекологов к клизме (и напомните мне поговорить об этом в главе, касающейся доказательной медицины) — роженице таки предлагают поставить эту пресловутую очистительную клизму. Это в таком случае нисколечки не вредно (как не вредно ни в каком подобном другом!), а наоборот — полезно! Ну и конечно же! — иначе зачем мы здесь беременели, вынашивали и наконец рожаем, — за состоянием внутриутробного плода (и обыкновенная аускультация с помощью деревянного стетоскопа — очень действенный метод, между прочим; и фетальный мониторинг, — в виде «стучащего ящика», — одновременно регистрирующего сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода, более известный разнообразным форумчанкам, как «КТГ» — кардиотокография; ультразвуковое исследование в родах также не возбраняется, в случае его надобности)

В первом периоде родов женщина, — или как мы договорились её правильно называть: роженица, — должна вести себя достаточно активно (и ещё раз занудно напоминаю вам, что мы говорим о практически здоровых женщинах и об исключительно физиологических родах! Потому что в случае акушерских ситуаций-проблем при многоводии, преждевременных родах, тазовом предлежании плода, экстрагенитальной патологии, многоплодной беременности и проч. — режим поведения в родах будет другим). Она должна использовать приёмы, помогающие снять родовые боли (которым её обучили на приличных здравомыслящих курсах подготовки к родам). На родах допускается присутствие мужа и других родственников (только если роженица не слишком склонна к театральным эффектам и не решила именно сейчас, именно во время родов показать мужу, как ей плохо и вообще — где раки зимуют). А присутствие помощницы — дулы, — не только допускается, но и горячо приветствуется!

Дула — это опытная помощница в родах, сопровождающая женщину до и во время родов — как в больнице, так и дома. В чем же разница между дулой и акушеркой? Акушерка занимается родами, принимает ребенка, отслеживает возможные осложнения. Дула занимается непосредственно самой роженицей, дула помогает женщине прожить роды максимально комфортно.

После полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов — период изгнания. Его начало характеризуется появлением потуг. (Чисто акустически начинается он обыкновенно с вопля роженицы: «Я хочу по большому!», атои ещё откровенней: «Я сейчас укакаюсь!»; акушеры и акушерки называют это несколько интеллигентней: «Давит на низ» — и это ещё одно свидетельство в пользу полного раскрытия маточного зева и наступления второго периода родов.) С появлением потуг роженицу приглашают на родильную кровать. И сейчас самое время максимально собраться и максимально же эффективно потрудиться.

Потуги — это произвольные, регулируемые женщиной сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна, синхронные со схватками — непроизвольными сокращениями матки. Потуги начинаются, когда предлежащая часть — головка, тазовый конец, — внутриутробного плода опускается на тазовое дно матери.

Потуги должны длиться ровно столько, сколько длится схватка. И вот именно тут женщине нужна та самая воля к рождению. Воля к рождению своего ребёнка. Во втором периоде родов — в потужном периоде, — ему без вас не справиться. Поэтому, если врач говорит (и/или акушерка орёт): «Не теряй потугу!» — постарайтесь таки не терять эту потугу. Пока у вас есть силы мотать головой, елозить спиной по родильной кровати, пытаясь сбить дюжую санитарку американофутбольным приёмом и сипеть-стонать-хрипеть: «Не могу больше!» — значит вы ещё можете. Потому что на то, чтобы мотать-елозить-метаться и орать нужны силы. И раз вы всё это проделываете — они у вас есть. Просто вам почему-то жаль потратить эти силы на рождаемое вами дитя (ему, между прочим, тоже ой как несладко, он там солидную работу проделывает!)

Традиционно во время второго периода родов — потужного периода, — роженица лежит на спине, на родильной кровати, головной конец которой приподнят. Ноги роженицы согнуты и разведены, упираются в соответствующие приспособления на родильной кровати. Руками роженица во время потуги держится за соответствующие поручни на кровати. И вы можете мне не поверить (разумеется же, что на форумах всё, все и вся знают лучше и глубже обо всём, обо всех и обо вся!), но родильная кровать Рахманова и все её последующие модные модификации разнообразных мягкостей и весёленьких расцветочек — очень удобная штука и продумана так, чтобы в наибольшей степени способствовать инженерии акта рождения. Роженице есть на что упереться. Роженице есть за что, простите, уцепиться. Приподнятый головной конец создаёт наиболее удобное положение для максимальной концентрации на эффективных потугах. И акушерке, принимающей вашей дитя удобно работать. А это ох как немаловажно. Рождается, между прочим, ваш единственный и неповторимый ребёнок! Даже если он второй. Или третий. Он всё равно — единственный и неповторимый! Но тем не менее для любительниц разнообразных экспериментов сейчас в родильных домах созданы условия наибольшего благоприятствования. И рожать вы можете хоть на боку (с разведенными ногами, разумеется, так что лучше бы вы с детства озаботились гимнастикой), хоть на корточках, а хоть и в воду, кстати. Просто заранее выберите соответствующий родильный дом. Хотя сейчас редко какое родовспомогательное учреждение не идёт навстречу. Разве что роды в прыжке из окна не принимают.

Период изгнания — потужной период, — заканчивается рождением внутриутробного плода. Немедленно после рождения переименовываемого в новорождённого! Вот теперь он/она — ребёнок, дитя, чадо, младенец, мальчик, девочка (пупсик, котик, солнышко, кровинушка, мимими, крошечка, мамино счастье, слонёнушко, вылитая бабушка, дикообразик, ласковый дракончик, папин свинёнок, драгоценный хвостик, Олег Евгеньевич, коричная палочка, нежный бобёр, Анна-Мари Ивановна Бернштейн — и так далее, чего только в родзале не услышишь!).

Неосложнённые роды принимает акушерка. Но врач находится в непосредственной близи. Потому что роды — хитрая штука. Вот только что были неосложнённые, а буквально в следующую секунду. Тьфу-тьфу-тьфу! (Акушеры-гинекологи и акушерки очень суеверны. Да и вообще все врачи. Единственное, в чём они не суетны — так это в вере в своё ремесло. И тут я выдам вам ещё один секретный признак хорошего врача: сосредоточенное спокойствие. Хороший врач никогда не орёт заполошно ни на вас, ни на персонал. Но в случае необходимости может повысить голос. И говорит так властно и веско, что ему моментально подчиняются.) Наблюдение за общим состоянием роженицы ещё более пристально, нежели в первом периоде родов, так как в периоде изгнания все органы и системы женщины функционируют в режиме нечеловеческой нагрузки. И в данном случае прилагательное «нечеловеческая» — не метафора, не следствие того, что я «известный российский писатель» и за ради красного словца не пощажу родного отца. В данном случае словосочетание «нечеловеческая нагрузка» — абсолютная правда. Конечно вы можете показать этот абзац мужу!.. Вы муж? Муж, в периоде изгнания организм вашей жены будет подвергаться нечеловеческим нагрузкам. Вы бы, муж, такие не выдержали! (Для внимательных мужей в скобочках курсивом: но её организм долго готовился к этим нечеловеческим нагрузкам. Да и сейчас вышвыривает в её кровяное русло невероятное количество нужных гормонов, не беспокойтесь, и не падайте в обморок заранее. Да и в родзале тоже желательно не падайте в обморок. Внимание врачей всё-таки нужно именно вашей жене!)

Внутриутробный плод уже проделал некоторые этапы биомеханизма родов. Он уже согнул головку, сгруппировался, совершил поступательное движение головки и её внутренний поворот. Теперь ему надо разогнуть головку, зафиксированную между вашим лонным сочленением и его подзатылочной ямкой (мы говорим о самом физиологическом, самом нормальном виде предлежания: переднем виде затылочного предлежания плода) — и вот теперь вокруг этой точки фиксации он и должен совершить разгибание головки. И не теряйте, пожалуйста, потугу! Особенно после того, как головка плода уже прорезалась из половой щели. Потому что это ещё не всё! После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Не теряйте потугу! Дуйтесь вдогонку! В попу дуйтесь, анев щёки!.. Вот, молодец! Вуаля! Слышите этот могучий ор? Это ваше дитя приветствует вас, этих дяденек и тётенек в родзале и весь мир вообще! (Хотя на самом деле ваше чадо делает первый вдох. И издаёт первый вопль возмущения тем, что жизнь после рождения кажется не так хороша, как он ожидал и вовсе не похожа на Эдем. Шучу-шучу. Мир не просто хорош. Мир просто прекрасен! В вашей крови циркулирует невероятное количество энкефалинов, эндорфинов, серотонина и гормонов надпочечников. Вы стали матерью — а это наркотик куда покруче героина. С той только разницей, что официально разрешён и совершенно безвреден. И привыкания не вызывает.)

Акушерка выкладывает дитя вам на живот. Вы и плачете и смеётесь одновременно. Бормочете какую-то ласковую ересь и совершенно мозгодробительную чушь — но все присутствующие: и врач, и акушерка принимавшая роды, и акушерка «на подхвате», и торчащий тут же анестезиолог, и шарахающийся у всех под ногами интерн, и подоспевший как раз вовремя врач-неонатолог, и даже дюжая санитарка — все плющатся в совершенно умилительных улыбках, как распоследние солнечные идиоты. Я тысячи раз при этом присутствовала, принимая непосредственное участие — поверьте, привыкнуть к этому нельзя. Нельзя привыкнуть к чуду рождения. Счастливая мать, здоровый малыш — это лучшее, что есть в работе бригады родзала. Хотя, конечно же, все мы (ну, то есть уже только они) — циники, буки, злые бабы, хмурые мужики и руки у нас как лопаты и говорим мы на каком-то китайском языке. Всё равно нас всех плющит в момент чуда рождения. Хотя это как раз то чудо, о котором мы уже всё (ну, или почти всё) знаем. Так что чудеса не противоречат даже известной нам природе, дорогой Блаженный Августин, рождённый, как и все мы, женщиной. Которая, уверена, была счастлива, прижимая тебя к своей груди, и ещё даже не подозревая, какого ужасного зануду она произвела на свет.

С рождением плода — пардон, уже новорождённого! — роды не завершаются. Наступает последовый период, который продолжается до рождения собственно последа. Да, послед тоже надо родить (но по сравнению с рождением ребёнка это сущая, поверьте ерунда — как покашлять; кстати, возможно именно покашлять вас и попросят, или потужиться — если при натуживании или лёгком отдавливании матки книзу пуповина выходит наружу и уже не втягивается обратно — значит плацента уже отделилась: признак Клейна — один из многочисленных признаков «по автору», свидетельствующий об отделении последа). Послед должен не только отделиться (плацента отделяется, как правило, двумя способами — совершенно естественными, исключительно природно-инженерными, но названными, как это принято у ремесленников-учёных «по автору» — кто первый описал, того и тапки:

1) по Штульце — отделение плаценты начинается с её центра, образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшему отслоению плаценты; 2) по Дункану — плацента начинает отслаиваться с краёв, ретроплацентарной гематомы не образуется, площадь отслойки плаценты увеличивается с каждой схваткой;), но и родиться. Последовый период длится порядка десяти-пятнадцати минут (а то и быстрее — чаще всего), но не более получаса. Если в течение получаса плацента не отделяется, то мы прекращаем свои физиологические речи и наши беседы о нормальной физиологии родового акта сворачиваются, уступая место профильным специалистам — врачам акушерам-гинекологам.

В норме последовый период ведут строго выжидательно при тщательнейшем наблюдении за роженицей (всё ещё пока роженицей!). Именно в случае хорошего состояния роженицы и отсутствии признаков внутреннего или наружного кровотечения можно ждать самостоятельного отделения и рождения последа. И, дорогие мои собеседницы, хотите вы того или нет, — но для хорошего, правильного сокращения матки (и, соответственно, более физиологичного отделения последа) после рождения плода роженице необходимо выпустить мочу катетером. Собственное, грамотные акушерки это делают молча, без шума и пыли. Роженица после того, что с ней произошло, напичканная гормонами «счастья» и гормонами «стресса» эту несчастную катетеризацию и не заметит. Другое дело, если ей сообщить, а она, к примеру, околовсяческих сайтов начиталась — ну тогда это будет ой! Хотя. Пока новорождённое дитя лежит у матери на животе — с ней можно делать всё, что угодно опытной и грамотной акушерке и врачу акушеру-гинекологу (для пользы этой самой женщины). Что до перерезания пуповины: обычно её перерезает акушерка. Если муж/отец ребёнка при вас и крепок разумом и моторными реакциями — добро пожаловать: ничего сложного в том, чтобы перерезать пуповину между двумя зажимами нет. К тому же акушерка рядом и всё контролирует. Если он вдруг вздумает ножницами не там размахивать, она его тут же вырубит профессиональным хуком справа или слева — акушерам всё равно, они, как правило, амбидекстры. Как и большинство врачей хирургических специальностей. Это не врождённое, врать не буду, — это благоприобретённое. В общем, о счастье рождения и об акушерах-гинекологах я достаточно много написала в моём дебютном романе «Приёмный покой» (который мне уже не слишком нравится, что не делает мои слова о счастье рождения или об акушерах-гинекологах неверными. К слову, я собираюсь писать продолжение романа «Приёмный покой», так что поклонники моей художественной ипостаси и конкретно «Приёмного покоя» — можете вскоре ожидать!)

Что касается того перерезать пуповину или пущай плацента при плоде усыхает. (Ох, не зря я говорила о физике, и о том, что в шестом-десятом классе надо было не о мальчиках думать!) Моё личное мнение (основанное на крепком добротном знании биофизики и всяческих — в разрезе этой самой биофизики, — инфузиях и перфузиях) — перерезать! Оставлять уже отработавшую своё плаценту при новорождённом всё одно, что оставлять при себе, любимой, мозоль (де она каким-то таинственным неведомым образом улучшает состояние свежего маникюра. вы не в курсе, ещё нет сайтов, форумов и сообществ в социальных сетях, посвящённых полезности отмерших клеток кожи, отработавшей своё кутикулы и необходимости оставления мозоли при свежем маникюре?.. Ну, мало ли. Я не удивлюсь!) В общем, всё, что я хотела сказать по этому поводу, я сказала в моём романе «Роддом. Сериал. Кадры 14–26». (Кадр двадцать третий «Осознание очищенного кишечника и выскакивающее тельце малыша», где один из любимых моих персонажей, заведующий реанимацией отделением новорождённых неонатолог Владимир Сергеевич Ельский — разумеется, списанный с реального прототипа, — интересуется у девочки Леночки, рожавшей в ванну без врачебного сопровождения, как она себе представляет «каплю кислорода» и известно ли ей слова «физика», «перфузия» и проч. — а вообще-то «Роддом. Сериал» — это художественно-прозаическая трилогия: 1) «Роддом. Сериал. Кадры 1-13»; 2) «Роддом. Сериал. Кадры 14 — 26»; 3) «Роддом, или Поздняя беременность. Кадры 27–37», — в которой в виде медицинских «кейсов» каждой из глав (пардон, каждого из кадров), — я использовала мой реальный клинический опыт и клинический опыт моих коллег.) Отработавшая своё плацента новорождённому совершенно ни к чему. Ни одна собака послед за своим щенком в тазике не носит! (И ещё, к вопросу о «научпопе» — или «объясните по-простому», — я достаточное количество статей, написанных в разное время по разным поводам для разнообразных изданий, включила в мои авторские сборники «Акушер-ХА!» и «Акушер-ХА! Вторая(и последняя)».) Сразу же после рождения ребёнка принято перерезать пуповину. Все психически здоровые женщины с этим согласны? Вы не согласны? Покажите справку от психиатра!.. Да не мне! Себе её покажите. В зеркало. Что? Нечитабельно? Ну да, «почерк Леонардо». Подвластен только амбидекстрам. Амбидекстры (даже благоприобретённые) по определению, по пресловутому умолчанию — умнее. Вот и слушайте их, а не девочек, сплёвывающих шелуху псевдознаний и плевелы очевидных заблуждений, сидя на своих сетевых скамейках. Уж лучше бы бицепсами-трицепсами занялись, ей богу. «Во-первых, это красиво.»

После рождения последа акушерка и врач его осматривают. Нужно убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на подносе материнской поверхностью (это та, где котиледоны — дольки, тёмно-красная, «мясистая») вверх и внимательно изучают, долька за долькой. Также тщательно осматривают края плаценты. Затем осматривают оболочки. Для этого переворачивают послед плодовой (оболочечной) стороной кверху и расправляют плодовые оболочки, стараясь восстановить объём плодовместилища. Важно установить целостность плаценты и плодовых оболочек.

Почему важно? Для вашего здоровья важно. Если чего-то не хватает, то оно где?.. Правильно! Задержалось в полости матки. В полости вашей матки. Вот ещё один плюс в пользу того, чтобы не рожать дома и не прятаться от докторов. Они совсем не злые, они на самом-то деле сплошные пуси и лапы. Даже если иногда вам кажется, что они хмурые и серьёзные. Это совсем не так. Практически ни у кого нет такого замечательного чувства юмора, как у врачей. А за кажущимся сарказмом они прячут неизбывную нежность свою к человечеству. «Долбанный гуманизм!» — как говорит один мой приятель, очень известный в Нью-Йорке акушер-гинеколог.

И вот когда уже рождён после, — третий период родов завершается. И женщину теперь называют родильницей. Кто-то заворчит, мол, к чему мне особенности терминологии?! Но я стольких ворчуний на темы «а почему то так меня называют, то эдак?!» встречала, что лучше ещё раз повторю:

Беременная — пока беременная;

В родах (с началом регулярной родовой деятельности и до завершения третьего, последового, периода родов) — роженица;

После завершения родов и до выписки из родильного дома- родильница.

В течение двух часов после рождения последа (то есть — после завершения родов) родильница должна находиться по пристальным вниманием акушерки и врача. Если в этот период всё обстоит благополучно — акушеры-гинекологи оставляют женщину в покое (в относительном покое! Разумеется, они ещё будут таскаться к вам в палату, «мять живот» — измерять высоту стояния дна матки и следить за её нормальной инволюцией; будут «заглядывать между ног» — да, их интересует количество послеродовых выделений (лохий), как ещё один показатель именно вашего здоровья и, конечно же «щупать за грудь» — потому что мастит вам ни к чему).

А теперь совсем немного о первом туалете новорождённого. Его производит вторая акушерка (или детская медсестра, или даже врач-неонатолог) прямо в родильном зале (некоторые этапы параллельно с моментом рождения и выкладыванием новорождённого вам на живот; иные — чуть позже). И включает он следующее:

1. отсасывание слизи из дыхательных путей новорождённого;

2. обработку глаз новорождённого;

3. двухмоментное отсечение пуповины (сперва пересечение пуповины между зажимами, а затем и отсечение длинной культи пуповины) и обработку пуповинного остатка;

4. обработку кожи новорождённого;

5. определение антропометрических данных (рост, вес, окружность головки, груди).

Полагаю никому из в меру разумных женщин не нужно объяснять необходимость отсасывания слизи из дыхательных путей и обработку глаз новорождённого. Во-первых, это исключительно механическая очистка. Ну-ка, заварите-ка крахмалу и залейте себе в нос, в рот и в глаза. Ну как, приятно? Не мешает?.. А новорождённый вам что, не человек? А во-вторых, девочки, жизнь длинная, иммунодиагностика несовершенна (да и не все из вас её прошли, если уж совсем начистоту). Иди знай, чего вы там по жизни нахватали от своих любовей под разнообразными порядковыми номерами. Вам надо, чтобы это всё контактировало с вашим единственным и неповторимым ребёнком?! Про обработку пуповинного остатка, кожи и определение антропометрических данных дополнительно объяснять, полагаю, тоже не требуется. Что касается так горячо любимой всеми вами шкалы Апгар (я о ней уже сто раз писала, так что очень кратко): во-первых, Апгар — женщина, американская женщина-анестезиолог. Потому так и говорите: «по Апгар», а не «по Апгару» — не мужик она! А во-вторых (и в главных!) шкала Апгар очень субъективна — это, грубо говоря, «первые впечатления» врача, основанные на очень приблизительно оцениваемых параметрах. Буквально «на глаз». И ребёнок, рождённый на «пять-шесть баллов по шкале Апгар» («пять-шесть» в данном случае — это не как «примерно сэмь-восэмь»: две цифры здесь потому как показатели определяются на первой и на пятой минуте после рождения) ничуть не больнее и не глупее, чем ребёнок, рождённый на «десять-десять». Это цифры скорее для бумажной истории родов и для ориентировки врача-неонатолога, а вовсе не для того, чтобы вы по ним что-то прогнозировали или подружкам по сети похвалялись. (К слову, некоего господина Гёте принявший его акушер посчитал мёртвым; и существуй тогда шкала Апгар, его бы оценили на «ноль-ноль»; а он очухался и «Фауста» написал, не говоря уже о том, что был успешным юристом и театр содержал.) И ещё: шкала Апгар показывает насколько хорошо (или плохо) именно вы, роженица, вели себя в родах! Вы! А вовсе не ваше дитя. Если вы тратили силы, аденозинтрифосфорную кислоту и кислород на вопли «не могу больше!», и пытались соскочить с родильной кровати, и мотали головой, как необъезженный жеребец, пытающийся избавиться от удил, — той оценка по Апгар на первой минуте будет низкой. Но здоровый внутриутробный плод/новорождённый — он настолько же крепкий, насколько же и слабый (да, дуализм нас преследует по жизни, с самого момента зачатия, что уж там говорить о рождении) — и потому быстро восстанавливается. Резюмируя: пресловутая шкала Апгар ни о чём таком сверхважном не говорит. И будущее здоровье и таланты вашего ребёнка не предсказывает. Она нужна врачам для моментальной коррекции планов неотложных реанимационных (тьфу-тьфу-тьфу!; на себя примерять не надо — я сообщаю это в графе «для сведения») и лечебных мероприятий. А вам на этой достаточно простой, но сугубо профессиональной шкале, зацикливаться не советую. Ведите себя в родах пристойно, прилично и сосредоточенно. Проявите волю к рождению своего дитя!..

Осмотр родовых путей в зеркалах — извините, без этого никак. Обработка полости матки и влагалища.

Вот теперь поздравляю вас! Вы стали матерью!

Послеродовый период (или как его ещё красиво называют врачи — пуэрперальный) — это период с момента рождения последа до того момента, когда завершается инволюция (обратное развитие) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родам. Исключение составляют молочные железы, функция которых расцветает именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах — особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые восемь-двенадцать суток. В случае нормальных неосложнённых физиологических родов уже через восемь суток вы практически как новенькая! Хотя теоретически — окончательно вы придёте в норму только через шесть недель (через сорок два дня — сорок два дня солидней звучит для родных и близких, чем шесть недель).

Первые пару часов (буквально: два-четыре) после родоразрешения называются ранним послеродовым периодом. Затем наступает поздний послеродовый период.

Немного о механике обратного развития матки. Сразу же после рождения ребёнка матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения её мускулатуры (сразу же после родов дно матки пальпируется — прощупывается, — уже на уровне пупка, а казалось только-только чуть не дышать вам мешала!) Тело матки после родов имеет почти шаровидную форму и пока сохраняется значительную подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата — законы физики (механика и биомеханика — это тоже физика, если кто не знал и забыл, что парой глав ранее прочитал!) не объедешь. Сразу после родов шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями, свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями («особо тяжёлыми ранениями») в области плацентарной площадки. Я эти «ужасы» для чего вам рассказываю? Во-первых, потому что никакие это не ужасы, а нормальная физиология обыкновенного женского организма. А во-вторых, чтобы уже все, кто был в танке предыдущие двести пятьдесят серий мыльной оперы о женском здоровье, понял, как опасно рожать в водопроводную воду, в надувной бассейн (в который бог знает кто до вас рожал) — и так далее и тому подобное. Вы же не пойдёте с открытой свежей раневой обильно кровоточащей поверхностью плескаться в водоёме с неизвестным вам коли-титром и коли-индексом (это такие микробиологические саги о кишечных палочках), не станете со свежим обширным ожогом нырять в бассейн (ой, иногда из бассейновых вод такое на чашках Петри произрастает, несмотря на всю ту хлорку, что у вас бы волосы дыбом встали!), а с открытым переломом — принимать грязевые ванны в ближайшей луже. Всё, на этом мои метафоры иссякли, но, полагаю, аналогии достаточно прозрачно намекают. Так что в первые восемь-девять дней после родов стоит поберечься от. ну, от всего, что может прийти вам в голову. На восьмой-девятый день после родов дно матки ещё можно пальпировать на уровне лона или на два сантиметра выше его. В среднем за каждые сутки послеродового периода дно матки опускается на два сантиметра.

Инволюция матки происходит достаточно быстро. И происходит она в результате обратного развития части мышечных элементов путём жирового и гиалинового их перерождения. Распад мышечных волокон сопровождается гибелью клеток, но не всех, конечно же. Погибает примерно половина мышечных волокон матки. Другая половина — сохранившая ядра клеток, — формирует новые клетки миометрия. Можно без преувеличения сказать, что после родов мышца матки перерождается. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы и останавливают послеродовое кровотечение.

Инволюция шейки матки немного отстаёт по своей интенсивности от инволюции тела матки — ну так шейка матки и меньше в размерах. Через десять-двенадцать часов после родов канал шейки матки приобретает воронкообразную форму, внутренний зев пропускает два-три пальца (акушера!), на третий день проходим уже только для одного пальца. Цервикальный канал формируется уже к пятому дню послеродового периода. К концу десятых суток послеродового периода шейка матки полностью сформирована. Внутренний зев закрыт. Наружный закрывается к концу второй-третьей недели. И навсегда приобретает щелевидную форму (у нерожавших женщин наружный зев шейки матки — округлый). Шейка матки несколько утолщается и её форма становится нормальной — цилиндрической.

Эпителизация внутренней поверхности матки (в данном случае «эпителизация» контекстный синоним словосочетания «заживление раневой поверхности») завершается к десятому дню послеродового периода, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс идёт медленнее и заканчивается к концу шестой послеродовой недели.

Лохии — послеродовые выделения (кровь, слизь и расплавившиеся органические эелементы) активнее всего выделяются в несколько начальных суток послеродового периода. В первые два-три дня лохии кровянистые и состоят почти сплошь из эритроцитов. На чевёртый-пятый день лохии становятся кровянисто-серозными — в них начинают превалировать лейкоциты. Спустя неделю после родов в маточном отделяемом начинает появляться слизь и эпителиальные элементы — и лохии приобретают сероватобелый цвет. К концу третьей недели после родов выделения резко сокращаются и практически исчезают. Но продолжают выделяться в небольших количествах в течение шести-восьми недель. Это нормально. Так что пугаться тому, что у вас «оттуда что-то выделяется!» — не надо. Вот отсутствие лохий — как раз не очень нормально. Всего за шесть-восемь недель лохий выделяется от пятисот миллилитров до полутора литров. Лохи имеют достаточно своеобразный прелый запах (как будто влажный пододеяльник в стиральной машине забыли на пару дней), пугаться которого не надо (в указанный временной промежуток, разумеется; если запах сохраняется и позже — настоятельно рекомендую обратиться к врачу). Лохии — это от греческого locheria — очищение. Понятно, что очищается организм от ненужного. Потому и запах соответствующий. Но если лохи имеют запах гнилостный и сопровождаются неприятными ощущениями в животе — немедленно к врачу!

Что касается состояния влагалища и промежности: в течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет влагалища расширен (это даже при условии абсолютной физиологичности родов и сохранности промежности!). В первые два-три дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, но в дальнейшем восстанавливаются. К десятому-двенадцатому дню тонус промежности как правило нормальный. Но тем не менее всем родившим женщинам рекомендуется для профилактики опущения и выпадения половых органов, а также недержания мочи при напряжении, буквально с первых суток послеродового периода практиковать упражнения Кегеля.

Упражнения Кегеля — комплекс упражнений для восстановления тонуса мышц тазового дна, заключающийся в произвольном её сокращении.

То есть сдаю вам «сакральный секрет» «вумбилдинга» и прочих «древних тайских практик» всего лишь за жалкий процент от отпускной издательской стоимости этой книги (не путать со стоимостью магазинной): лежите/сидите/стоите себе спокойненько и попеременно напрягаете и расслабляете мышцы своей промежности. (И от аноргазмии, к слову, помогает. Механизм понятен? Чем лучше кровообращение, тем крепче мускулатура; чем крепче мускулатура — тем лучше кровообращение: непорочный круг, так сказать. Совсем уж шёпотом: вибратор — это не только полезная игрушка, но и тренажёр для мышц промежности. Такая развивающая игрушка для женщин. То есть, если ваш мужчина настолько осёл, что не только не купил вам вибратор, а ещё и скандал закатил, обнаружив его в вашем ящике рядом с эпилятором, то так и говорите ему: «Осёл! Это не вибратор, а тренажёр для мышц промежности! Понимал бы чего в фитнесе!») Вот это в аллопатии — «европейской медицине» — и называется «упражнения Кегеля». Вот за этим иные дурочки хотят на курсы, платя совершенно неадекватные деньги. А тонна Бали летают.

Упражнения для восстановления мышц брюшного пресса рекомендуется возобновлять (а кому и с нуля начинать) только после полного восстановления — то есть спустя сорок два дня после родов.

В яичниках после родов уже начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация может отсутствовать в течение нескольких месяцев или всего периода кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через шесть-восемь недель после родов. Первая менструация после родов проходит, как правило, на фоне ановуляторного цикла: фолликул растёт, зреет, но овуляция не происходит. Что касается так называемого метода лактационной аменореи — МЛА, — как метода контрацепции: работает он только при условии, что кормите вы достаточно часто — не реже раза в два часа днём и с перерывами на ночь не больше шести часов. И потом не хнычьте, что «я же грудью кормила!» — не всякая кормёжка грудью есть метод лактационной аменореи. Так что не хнычьте, а быстро рожайте второго вдогонку. Второй ребёнок, родившийся через девять месяцев после первого, бывает необыкновенно чудесным, красивым, талантливым и умным. Не знаю почему. Доказательств нет. Рандомизированных двойных слепых исследований не проводилось. Эмпирически доказано — путём накопления необъяснимых пока опытных знаний. Любой действующий непосредственно на родзальной передовой врач акушер-гинеколог подтвердит.

Яичники уже работают. В эндометрии налаживаются процессы пролиферации («нарастания» собственно эндометрия). Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки — менструация. Овуляторные циклы восстанавливаются. Повторюсь: возможны повторные беременности даже на фоне кормления грудью. Так что МЛА — метод лактационной аменореи, — даже при строгом соблюдении интервалов между кормлениями подходит только тем парам, которые ничего не имеют против второго ребёнка. Если же «категорически нет!» или «категорически не сейчас!» — полагаться на кормление грудью, как метод контрацепции — не стоит ни в коем случае.

Молочные железы (точнее их функциональное предназначение) после родов достигают наивысшего развития. В результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и взаимодействий, регулируемых нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза (о которых — воздействиях, взаимодействиях и аденогипофизе, — мы с вами уже говорили в «беременной» главе) начинается лактация. Стимулирующее действие оказывают также гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также акт сосания. Механизм лактации определяется всего двумя основными процессами:

1. Секреция молока в железе под влиянием пролактина;

2. Опорожнение железы под влиянием окситоцина.

Эти механизмы теснейшим образом взаимосвязаны и абсолютно взаимообратны: чем больше дитя сосёт → тем лучше опорожняется молочная железа → тем больше вырабатывается пролактина → тем больше молока → тем больше окситоцина, способствующего опорожнению → больше окситоцина → больше пролактина. В мире нет средств, стимулирующих секрецию пролактина, кроме опорожнения молочной железы.

Не синтезированы аналоги пролактина. Уколы ампульного окситоцина не помогут запустить механизм. Единственный способ запуска и сохранения лактации — сосание. Поэтому очень хорошо, когда здорового новорождённого тут же выкладывают на живот и прикладывают к груди. Вырабатывающийся при этом естественный окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и рождение последа. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе и антитела к общим для него с матерью инфектов. (Ну путайте инфект с инфекцией. Инфект — это инфекционный агент. Инфекция — это инфекционный процесс. При наличии инфекта не всегда развивается инфекция. Инфекция никогда не разовьётся без соответствующего инфекта.) Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма — в кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры. Как для дитя, так и для матери раннее прикладывание к груди — это, по сути, целый комплекс мероприятий. Как профилактических, так и, в какой-то мере, лечебных.

Молозиво — густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Секретируется молочными железами в первые сутки послеродового периода. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), необходимого для становления кроветворения новорождённого. В молозиве высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно глюкокортикоидов — гормонов надпочечников), ферментов. Это очень важно, так как в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем ещё крайне незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Предварительное питание молозивом новорождённого имеет очень важное значение, так как это подготавливает его желудочно-кишечный тракт к усвоению настоящего молока.

Вы, разумеется, должны сделать всё, для того, чтобы наладить грудное вскармливание. Но если по тем или иным причинам этого не получается — ничего страшного. «Не делайте из еды культа!» (и в этом месте полуграмотные «консультантки» без дипломов не то что медицинских вузов, а хотя бы медицинских училищ, уже закидывают меня тапками, потому что для них несение в мир «истины» о грудном вскармливании — это что-то вроде сетевого маркетинга; им что косметикой торговать, что «истиной» — с которой они, признаться честно, и близко не знакомы!) Уже не раз писала и ещё раз повторю (и не устану повторять!): ни от способа родоразрешения, ни от способа вскармливания здоровье, жизнь, таланты и судьба вашего ребёнка не зависят! Не надо класть свою жизнь на дело налаживания грудного вскармливания. И уж тем более — не надо кормить ребёнка грудью до шести лет. И даже до двух — не стоит. Если вы, конечно же, не голодающая чёрная женщина из субсахариальной Африки (боже, как к вам в руки попала эта книга на совершенно непонятном вам языке?!), где всё ещё ВОЗ рекомендует кормить грудью даже при ВИЧ-инфекции (несмотря на риск так называемой «горизонтальной» передачи вируса). Потому что в странах субсахариальной Африки шанс умереть от голода (куда деваются деньги ООН?! Уже новую планету можно было «под ключ» сдать — столько бабла было вложено в борьбу за процветание разнообразных голодающих и болезных) всё ещё выше, чем умереть от ВИЧ или прочих, куда более агрессивных инфекций и инвазий. Так что если вы — современная белая женщина, то по большому секрету от так называемых «консультантов» (а точнее — наглых экзальтированных «консультанток» — вот уж Воланд смеётся!) сообщаю вам: после полугода женское молоко — просто еда. И никакого чудесного влияния на сакральные понятия «иммунитет» и «интеллект», названиями которых «консультантки» сотрясают и без того слегка истероидное ваше пространство — не имеет. Иммунитет? См. молозиво. Интеллект? См. четвёртую главу. Если в кладовой ДНК только осины — неоткуда взяться апельсинам. А женское грудное молоко при всей его ценности, важности и значимости (о которых я уже не раз сказала и здесь, и в прежних книгах, и с трибун, и в телепередачах) — не более, чем еда.

Резюмируя: в нормальном физиологическом послеродовом периоде женщина должна быть активна, просто обязана хорошо себя чувствовать. И вообще — после неосложнённых родов женщина считается здоровой! Вставать она может уже через два-четыре часа после родов — чем раньше встанет, тем лучше будет кровообращение и, соответственно, процессы инволюции положенных органов, лучше будут функционировать мочевой пузырь и кишечник. И даже молочные железы. Но слишком усердствовать и ставить рекорды тоже не стоит. Всё-таки, как ни крути, — вы только-только родили. Можно и немножко поахать на подушках, а муж пусть усыпает вас лепестками роз (только если у вас нет аллергии!). И ешьте после родов что-то попроще и полегче (по крайне мере в первые сутки), даже если ваша промежность цела: молочнокислые продукты, белковые продукты, свежие фрукты и овощи (не вёдрами, разумеется!). Острых блюд, а также консервов, колбас, жирного мяса, алкоголя, цитрусовых и шоколада некоторое время после родов лучше избегать.

И, конечно же, в обязательном порядке! — после нормальных физиологических родов мать и дитя должны быть на совместном пребывании. Оно нынче практикуется во всех родильных домах. Равно как и ранняя выписка. И только, бога ради, вакцинируйте своего ребёнка! В ваших любимых заграницах (ладно, и моих любимых, не спорю) — вакцинация обязательна. Особенно сейчас акцент на обязательную вакцинацию делается в США — там давно отшумела мода на создание безимунной прослойки ни от чего незащищённых детей. Вот и вы не поддавайтесь «антипрививочникам». Возможно для них дети — это лишь удобный объект для экспериментов, но для вас, читающих эту книгу, ваше дитя — единственное и неповторимое (как мы договорились ещё в самом начале), другого такого не будет и рисковать его жизнью только потому, что какие-то незнакомые/знакомые дяди и тёти говорят, что прививки существуют лишь для того, чтобы фармацевтические компании наживались — бред полнейший. Даже не сивой кобылы. Потому что сивая кобыла любит своего жеребёнка. Возвращаясь к теме, изложенной двумя абзацами выше: грудное молоко не заменит прививки. Грудное молоко — хорошая, качественная, сбалансированная всего лишь еда. Даже если вы кормите ребёнка грудью до поступления в институт, до армии и до замужества/женитьбы, запомните одну простую вещь: грудное молоко не заменит прививки. ГРУДНОЕ МОЛОКО НЕ ЗАМЕНИТ ПРИВИВКИ! Ваш ребёнок идёт «под защитой» полученных внутриутробно и с молозивом антител только первые полгода. Дальше — хоть цистернами заливайте в него грудное молоко, — он беззащитен перед инфекциями. Соблюдайте календарь прививок, если не хотите тратиться на лечение, детские гробики и похороны. Да, извините за резкость, но я не знаю, как об этом написать ещё доходчивее.

О физиологии периода новорождённости говорить не буду — не моё поле. Грош бы мне цена была, как профессионалу. И хотя я знаю о новорождённых куда больше ваших сетевых товарок — тем не менее, не буду говорить. Есть неонатологи, есть детские врачи — они вам всё профессионально расскажут.

И пришла пора давать советы.

Совет первый и, пожалуй, единственный в этой главе: проявите волю к рождению! Сосредоточьтесь на родах. Не на демонстрации миру своего страдания. Не на вопли, крики и сопли. Вспомните всё, чему вас учили на приличных курсах дородовой подготовки. Не то очень часто иные роженицы напоминали мне девиц из социальных сетей, строчащих по двадцать пять постов в день на тему: «сил нет!». Когда у человека действительно нет сил — их нет ни на что. Когда у человека нет сил — он вырубается. В прямом смысле слова. А пока есть силы писать о том, что сил нет — силы, извините, есть. Пока есть силы орать о том, что сил нет и «больше не могу!» — силы есть и, значит, можешь! Пустые вопли и жалобы тратят кислород и энергию, так необходимые сейчас кому?.. Ага! Ему! Вашему единственному и неповторимому ребёнку! Тошнит? Отлично! Значит, шейка матки раскрывается. Охота блевать? Санитарка поднесёт лоток. Никаких фиксаций на «страданиях»! Это не страдания. Это нормальная родовая боль. Если бы вы сейчас испытывали такие нагрузки, которые испытывает ваш внутриутробный плод. А он, таки, не орёт «больше не могу!» — он молча и упорно реализует свою концентрированную волю к рождению. Помогите ему! Отключите локус внешнего контроля. Мужу и маме потом успеете пожаловаться или похвалиться. Будьте так же упорны, сосредоточены и молчаливы, как ваш малыш. Да-да, я позволила себе назвать его малышом. Это из Джека Лондона. Персонаж у него такой был — Малыш. Верный, упорный, упрямый. Вот и вы сейчас будьте верны своему малышу. Будьте упорны, помогая ему родиться. Будьте упрямы. И у вас двоих обязательно всё получится! А если что — доктора помогут. Потому и рожать рекомендую. Ну, вы поняли, да? В родовспомогательном учреждении.

О воля, избеганье всех бед, ты неизбежность моя! Сохрани меня для единой великой победы!

Так говорил Заратустра.

И вот, честно говоря, абсолютно плевать и на Заратустру, и на старичка Ницше. И на то, по каким поводам один написал про то, что другой говорил. Но вот это:

... как только узнаете, что беременная и решитесь рожать, — распечатайте в нескольких экземплярах и повесьте на холодильник, на зеркало в ванной комнате, на зеркало в прихожей, на кухонную панель, на рабочее место и не знаю, куда ещё. Произносите эту мантру почаще. Потому что это абсолютная правда. Чаще всего именно от вашей воли зависит ваша единая великая победа — ваше здоровое дитя. Ну и хватит пафосу. Между произнесением этой мантры — просто почаще улыбайтесь.