Плацебо: ложь во спасение или гнусное мошенничество?

Мы показали, что большинство нетрадиционных методов лечения при большинстве состояний вовсе или в значительной мере неэффективны. Однако же это не означает их абсолютную бесполезность для больных, поскольку всегда может проявиться эффект плацебо, который, как мы уже знаем, способен в разной степени улучшать состояние здоровья. Так следует ли врачам поощрять применение опровергнутых нетрадиционных методов лечения, которые, безусловно, не более чем надувательство, однако же приносят пользу больным, когда те в них достаточно верят? Может ли значительная часть отраслей этой индустрии оправдать свое существование, предлагая облегчение посредством веры?

Разумеется, больные, страдающие опасными для жизни заболеваниями, не должны полагаться на эффект плацебо как на средство спасения, однако все более неоднозначно, когда речь идет о пациентах с менее серьезными недугами. Поэтому мы рассмотрим ценность эффекта плацебо при гомеопатическом лечении, однако все наши рассуждения вполне применимы и к эффекту плацебо в контексте других нетрадиционных методов.

Гомеопаты утверждают, что их препараты по-настоящему лечат, однако мы знаем, что самые надежные научные данные неопровержимо свидетельствуют: гомеопатические средства – не более чем шарлатанство, а вся польза, которую они приносят больным, сводится к эффекту плацебо. Например, если нанести на синяк гомеопатическую мазь Arnica, это подействует исключительно на психологическом уровне: будет казаться, что синяк рассасывается быстрее, а боль утихает. Если гипертоник примет гомеопатическое лекарство, то возникшее у него чувство оптимизма может нормализовать давление. Подобным же образом больной, принимающий гомеопатическое средство от сенной лихорадки, ожидает, что оно поможет, поэтому симптомы заболевания могут действительно уменьшиться благодаря эффекту плацебо, к тому же не исключено, что этот человек будет переносить те же симптомы с большей стойкостью, – в любом случае чувствовать себя он будет лучше. Некоторые люди принимают гомеопатические препараты от болезней, имеющих ограниченную продолжительность, скажем, от простуды, которая сама по себе пройдет примерно через неделю, и в таких случаях благодаря эффекту плацебо чувствуют себя лучше, поскольку у них возникает иллюзия контроля над болезнью. При некоторых состояниях, например болях в спине, общепринятая медицина не в силах предложить достаточно хорошего способа лечения, а значит, гомеопатические средства будут ничем не хуже других. По крайней мере, они заставят пациента мобилизовать все доступные психологические ресурсы.

Несомненная психологическая польза гомеопатии наводит на мысль, что применение гомеопатических средств в качестве плацебо – благое дело, коль скоро оно дарует больным надежду и облегчение. Многие люди наверняка считают это достаточным основанием, чтобы обычные врачи включили гомеопатию в свой арсенал целительных методов.

Однако мы придерживаемся иной точки зрения. При всей привлекательности эффекта плацебо, который часто (но не всегда) дешев, безопасен и полезен для больных, мы убеждены, что врачи и остальные сотрудники сферы здравоохранения не должны применять гомеопатические средства подобным образом. Наша позиция основана на множестве доводов.

Одна из главных причин, по которым мы не поощряем методы нетрадиционной медицины, основанные на эффекте плацебо, – это стремление к честным отношениям врача и больного. В последние несколько десятков лет члены медицинского сообщества пришли к единому мнению, согласно которому отношения врача и больного должны строиться на открытости и информированном добровольном согласии. Это побуждает врачей, придерживающихся принципов доказательной медицины, предлагать больным те методы лечения, которые обеспечивают наибольшую вероятность успеха. Обращение к методам, опирающимся на эффект плацебо, препятствует достижению этих целей.

Медики, которые знакомятся с результатами исследований, скажем, гомеопатии, быстро понимают, что это шарлатанство, а возможная польза для больного сводится исключительно к эффекту плацебо. Если врач тем не менее решит прописать гомеопатическое средство, ему придется лгать больному, иначе плацебо не подействует. Словом, врачу придется подкреплять ошибочную веру пациента в невероятное могущество гомеопатии или даже внушать ему это ложное убеждение. Вопрос очень простой: мы хотим, чтобы наша система здравоохранения зиждилась на честных методах лечения с доказанной эффективностью или чтобы она строилась на обмане и мошенничестве?

Получается, лучший способ эксплуатировать эффект плацебо – врать напропалую, чтобы лечение показалось пациенту каким-то исключительным. Врачу тогда нужно прибегать к выражениям вроде “Этот препарат импортируют из Тимбукту”, “Вам достается последний флакончик”, “Эффективность этого средства в нынешнем году пока составляет 100 %”, “Это лекарство нейтрализует самое зловредное антивещество в каждой вашей клетке”. Подобные заявления повышают ожидания больного, а следовательно, увеличивают вероятность возникновения эффекта плацебо и его масштаб. Итак, чтобы гомеопатия сработала по максимуму, от врача требовалась бы самая невообразимая ложь.

В прошлом врачи постоянно использовали эффект плацебо, поскольку мало чего еще могли предложить больным, однако современная медицина располагает настоящими методами лечения, которые прошли всевозможные проверки и доказали свою эффективность. Мы уверены, что возвращаться к системе медицины, опиравшейся на плацебо, ни в коем случае нельзя, и с нами согласен врач и журналист Бен Голдакр:

Захотят ли обычные медики вернуться к старым приемам и перенять уловки специалистов по нетрадиционной медицине, раздувающие эффект плацебо? Ответ прост: нет. Мантия дидактичности, снисходительности, авторитетности и мистификации перешла к практикующим нетрадиционные методы, а чтобы надеть ее, требуется одно качество, с которым большинство врачей не желает мириться, – нечестность.

Наша позиция, согласно которой рутинное применение плацебо недопустимо, поскольку врачи никогда не должны лгать своим пациентам, может показаться излишне суровой. Действительно, ее противники возражают, что польза от этой лжи перевешивает наши якобы оторванные от жизни этические аргументы. Наши оппоненты считают, что ложь во благо допустима, если она улучшает здоровье пациента. Мы же убеждены, что повседневное прописывание плацебо приведет к тому, что в медицине крепко приживется мошенничество, а это, в свою очередь, повлечет губительные для врачебной профессии последствия. Представьте себе, во что превратится здравоохранение, если врачи станут постоянно прописывать лекарства, основанные на плацебо, например гомеопатические:

1. Врачам придется вступить в заговор молчания и поклясться никому не выдавать, что гомеопатия по своей сути – лишь шарлатанство. Ни один из них не сможет сказать правду о новом платье короля, поскольку это уменьшит эффект плацебо.

2. Ученые-медики не подпишут этот пакт, поскольку их задача – понять, что представляет из себя болезнь, каковы ее причины и как ее лечить. Во имя прогресса они будут считать своим долгом указывать, что проведенные исследования не подтверждают действенность гомеопатии. В итоге врачи и ученые будут противоречить друг другу.

3. Гомеопатические препараты, назначаемые врачами, послужат своего рода стартовыми лекарствами, подталкивая больных к экспериментам с другими иррациональными методами лечения. Профессор Дэвид Кохун очень метко сформулировал, чем коварны гомеопатические средства: “В этих сахарных шариках ничего нет – и ваше тело они не отравят. Гораздо опаснее, что они отравляют ваш разум”.

4. Родители не станут слушать советы ученых, ратующих за жизненно важные процедуры, например вакцинацию, а вместо этого обратятся к гомеопатам, предлагающим альтернативные (и неэффективные) способы защиты детей. После трех веков прогресса, прошедших с начала эпохи Просвещения, решение отойти от принципов доказательной медицины ознаменует начало новой эпохи помрачения.

5. Фармацевтические компании смогут утверждать, что они тоже вправе продвигать плацебо-препараты. Зачем тратить столько сил и средств на разработку настоящего лекарства, если гораздо больше прибыли принесет таблетка-пустышка, объявленная панацеей от всех болезней?

И есть еще одна причина, по которой следует избегать лечения с помощью плацебо. На самом деле, она такая веская, что вскоре станет очевидно, насколько нецелесообразно и непростительно специально эксплуатировать эффект плацебо для лечения больных. Все согласны, что он может приносить большую пользу, однако же, чтобы вызвать его, само плацебо не нужно. Звучит парадоксально, но все встанет на свои места, когда мы подробно объясним, что имеем в виду.

Когда врач прописывает проверенный метод лечения, тот, как и рассчитано, приносит больному пользу, обоснованную биохимически и физиологически. Однако нельзя забывать, что воздействие проверенного метода лечения всегда усиливается за счет эффекта плацебо. Помимо ожидаемой, стандартной, пользы лечение приносит еще и дополнительную, поскольку больной ожидает, что оно подействует. Иначе говоря, больные, проходящие общепринятое лечение, получают эффект плацебо в качестве бесплатного бонуса, так чего ради больному отдельно принимать “пустышку”, действие которой ограничено лишь эффектом плацебо? И с какой стати врачу назначать только плацебо? Пациент будет попросту обделен.

Врачи прекрасно знают, что ко всем их методам лечения прилагается и эффект плацебо, масштабы которого зависят от целого ряда факторов: и от того, во что доктор одет, и от его манеры держаться, и от его уверенности. Лучшие врачи задействуют эффект плацебо в полной мере, тогда как худшие добавляют к пользе от своей терапии лишь минимальный эффект плацебо, вот почему невролог Джозеф Блау предложил: “Если врач не способен обеспечить своим больным эффект плацебо, пусть идет в патологоанатомы”.

Мы уже приводили список состояний, при которых гомеопатия якобы помогает, хотя улучшение наступает исключительно благодаря эффекту плацебо. Вернемся к ним. Ясно, что обычные врачи в целом назначают при этих болезненных состояниях более надежное лечение, которое помогает пациенту не только напрямую, но и косвенно – благодаря эффекту плацебо. Так что при серьезной гематоме врач назначит не гомеопатическое средство Arnica, а холодный компресс в первый день после травмы и согревающие в дальнейшем. При высоком артериальном давлении врач не пропишет гомеопатический препарат, а порекомендует изменить рацион питания или снизить потребление алкоголя и табака, если же это не принесет облегчения, посоветует действенные фармацевтические препараты. Подобным же образом для больного, страдающего сенной лихорадкой, проверенное антигистаминное средство, не оказывающее седативного действия, вдобавок к неизбежному эффекту плацебо будет куда лучшим вариантом, нежели гомеопатическое плацебо само по себе. Как лечить обычную простуду, наука толком до сих пор не знает, так что общепринятая медицина разве что облегчает симптомы, однако гомеопатия и этого не может. Доказанная польза от обычных лекарств от простуды плюс эффект плацебо от них опять же перевешивает чистый эффект плацебо от гомеопатических лекарств.

При самых неподатливых расстройствах, например при болях в спине, арсенал по-настоящему действенных средств у врачей ограничен, однако и те оказываются сильнее всего, что может предложить гомеопатия и прочие нетрадиционные методы лечения, основанные исключительно на эффекте плацебо. В 2006 году Барт Коэс и его голландские коллеги опубликовали в British Medical Journal клинический обзор под названием “Диагностика и лечение болей в пояснице” (Diagnosis and treatment of low back pain):

Есть веские доказательства того, что нестероидные противовоспалительные препараты облегчают боль лучше, чем плацебо. Совет сохранять активность ускоряет выздоровление и снижает вероятность развития хронической инвалидности. Миорелаксанты снимают боль лучше, чем плацебо, о чем также свидетельствуют надежные данные, однако могут возникать побочные эффекты, в частности сонливость. Напротив, веские доказательства говорят о том, что постельный режим и специальные физические упражнения для спины (на укрепление мышц, гибкость, растяжение, сгибание и разгибание) неэффективны.

По мере того как наша книга близится к концу, с каждой страницей становится все очевиднее, что большинство методов нетрадиционной медицины неэффективны и поощрять их применение нельзя, даже если это всего лишь безобидное плацебо. Во многих отношениях сегодняшняя нетрадиционная медицина – это современные аналоги снадобий из змеиного жира, которые продавались по всей Америке сто лет назад, вроде “Жира гремучей змеи от Текса Бэйли” или “Змеиного жира марки ‘Монстр’”. Они не приносили больным никакой пользы, зато обеспечивали солидные прибыли ловким торговцам. В числе самых знаменитых из них был Кларк Стэнли, рекламировавший свой товар как “мазь, которая проникает сквозь мышцы, мембраны и ткани непосредственно к кости и оказывает до того сильное обезболивающее воздействие, что врачи только диву даются”. Разумеется, ничего подобного мазь не делала, причем, когда в 1916 году ее подвергли анализу, оказалось, что она даже не содержит никакого змеиного жира. Вместо этого она содержала “в основном легкое минеральное масло с примесью примерно 1 % жира, возможно, говяжьего, стручковый перец и, возможно, следы камфоры и скипидара”.

Ни этот змеиный жир, ни сильно разведенные гомеопатические растворы не содержат активного вещества и не оказывают никакого воздействия, помимо эффекта плацебо. Однако над первым мы теперь смеемся и видим лишь в голливудских фильмах про ковбоев, а вторые до сих пор продаются в любой аптеке. Если уж на то пошло, гомеопатия даже нелепее змеиного жира, что ясно видно из письма одного гомеопата, в котором он упоминает особенно странный препарат: “У больной по-прежнему наблюдается множество наростов на коже головы, а недавно она перенесла заболевание наподобие гриппа. В общем-то, ее настроение улучшилось, однако я велел ей принимать в течение дня дозу ракового нозода в разведении 3 °C, а затем ‘Берлинскую стену’ в разведении 3 °C по утрам раз в день…” В Medical Monitor подчеркивалось, насколько глупо и смешно применять Берлинскую стену в качестве гомеопатического средства: “Каковы терапевтические преимущества Берлинской стены перед обычной садовой оградой или бетоном транспортной развязки? Интересно, применяют ли шотландские гомеопаты микродозы своего исторического препарата – Адрианова вала? Нужно это выяснить”.

Как же так вышло, что мы каждый год тратим на нетрадиционные методы лечения 40 миллиардов фунтов стерлингов во всем мире, хотя по большей части они так же бессмысленны, как гомеопатия, а многие еще и гораздо опаснее? В предпоследнем разделе книги мы обсудим десять объединений людей, на которых лежит больше всего ответственности за наше повышенное увлечение нетрадиционной медициной. В каждом случае мы объясним, какую роль та или иная группа сыграла в том, что к нетрадиционной медицине стали относиться с неоправданным доверием, и, более того, предложим, как каждое из этих сообществ может скорректировать господствующие представления о нетрадиционной медицине – излишне оптимистические, слепо принимаемые и ошибочные. Написанное ниже представляет собой анализ ошибок, совершенных в последние несколько десятков лет, а также воззвание восстановить в правах доказательную медицину.