8. Паттерны болезней

Паттерны, то есть закономерные регулярности, элементы которых повторяются предсказуемым образом, окружают нас повсюду. В виде упорядоченных графических узоров они украшают ткани, из которых сшита наша одежда, и постоянно заставляют нас ломать голову над тем, сочетается ли полосатая рубашка с клетчатыми брюками. Паттерны – часть материальной структуры Вселенной. В паттерны организованы галактики и солнечные системы. Паттерны можно выявить в организации и функционировании человеческих сообществ, городов и языков. Паттерны присутствуют в строении растений, в лесной растительности и в микробах, живущих внутри нас и на поверхности нашего тела. Паттерны, наконец, можно разглядеть и в огромном многообразии человеческих болезней. Паттерны завораживали меня всегда – ведь если понять общую закономерность какого-либо явления, можно больше узнать и о функционировании составляющих его элементов. Можно долго разглядывать кусочек какого-нибудь пазла и представлять себе варианты его использования – их будет бесчисленное множество. Он нашел бы свое место в тысяче самых разных пазлов. Но его истинное предназначение станет окончательно ясным только тогда, когда вы увидите целый пазл, из которого вынут этот кусочек. Внезапно вы узнаете об этом кусочке пазла много нового. Точно так же я смотрю и на человеческие болезни. В этой части книги я постараюсь показать, какую неоценимую помощь при лечении человеческих болезней может оказать выявление общих паттернов (закономерностей) их развития.

Когда болезням присваиваются особые названия и особые медицинские коды, тут же появляются источники финансирования научных исследований, возникают группы поддержки и открываются новые возможности для лечения. Такое развитие событий, казалось бы, вполне оправданно. Но присвоение болезни нового названия, когда из-за крошечных различий одно НИЗ разделяют на две разные болезни, способно отвлечь наше внимание от их общей основы. Похоже, уже никто не ищет сходства между отдельными болезнями, не пытается найти «общий знаменатель», чтобы он помог бороться со всеми заболеваниями сразу.

А между тем поиск сходства и общих закономерностей, способных связать на вид разрозненные детали воедино, мог бы оказаться весьма конструктивным подходом. Этот императив долгие столетия приносил науке большую пользу. А когда речь идет о НИЗ, хвори и недуги обнаруживают гораздо больше сходства, нежели различий.

Какие бы органы или ткани ни поражались НИЗ, эти болезни теснейшим образом взаимосвязаны, и эти связи ученые и медики начинают видеть лишь сегодня. Во-первых, их связывает высокая вероятность возникновения у одного и того же человека. Иными словами, у человека с диагностированным НИЗ позднее будет диагностировано второе НИЗ, а затем, возможно, и третье. Пример – ожирение и последующий диабет.

Коморбидность – это наличие у человека сразу двух или более заболеваний, связанных друг с другом механизмами возникновения. Сами такие болезни называются коморбидными, или сопутствующими. Мы далеко не всегда знаем, каким точно образом эти болезни связаны друг с другом, но, похоже, они всегда идут «рука об руку». В дальнейшем я буду много говорить и о коморбидных НИЗ, и о коморбидности НИЗ. Эти болезни напоминают тараканов. Увидев на открытом месте одного из этих насекомых, мы можем быть уверены, что где-то прячутся еще десятки и сотни его сородичей, только и ждущих того часа, когда можно будет выползти из укрытия. НИЗ связаны друг с другом биологически, эпигенетически, метаболически и, главное, микробиологически. Безусловно, микробиологически они связаны между собой через наш микробиом, который, возможно, опосредует и другие связи между ними. Существование таких тесных взаимосвязей между НИЗ вселяет надежду, что эти болезни можно атаковать целыми группами, а не поодиночке. Учитывая тот факт, что все они являются частью одной и той же эпидемии и связаны друг с другом множеством других способов, становится ясно, что и «разбираться» с ними целесообразно только как с группой недугов.

Объясню на наглядном примере, что я подразумеваю под коморбидностью НИЗ. Чтобы показать, что представляет собой паттерн взаимосвязанных НИЗ, в качестве отправной точки я использую в этом примере ожирение – одно из наиболее хорошо изученных НИЗ. Ожирение стало сегодня обыденным явлением; мы переживаем разгар эпидемии этого расстройства. В 2011–2012 гг. в США ожирением страдали более трети всех взрослых людей в возрасте старше 20 лет, а более двух третей взрослого населения страны имели избыточный вес. Сравните это с показателями населения США в 1960-х гг., когда ожирением страдали примерно 13 % взрослого населения, а избыточный вес отмечался менее чем у трети взрослых американцев. У детей нет иммунитета против этой эпидемии ожирения. По данным самого последнего анализа, ожирением страдают примерно 20 % американских подростков.

Приведенный на с. 191 рисунок отражает недавно полученную информацию о НИЗ, связанных с ожирением. Глядя на эти болезни, можно получить более полное представление о реальных эффектах одного-единственного НИЗ (в данном случае – ожирения) на протяжении человеческой жизни. Становится ясно, что на самом деле речь идет не об одном заболевании или патологическом состоянии, а о целом комплексе многочисленных возможных болезней.

Как и многие другие НИЗ, ожирение считается провоспалительным состоянием. У тучных людей воспаление не прекращается в положенные сроки. Такой вялый, бесконечно продолжающийся, «нездоровый» воспалительный процесс приводит ко многим другим болезням, затрагивающим иммунную систему и различные ткани. Я называю такое воспаление «нездоровым», потому что оно не выполняет никаких полезных функций и, по сути дела, вредит нашему здоровью. В большинстве случаев нездоровое воспаление – это зло, потому что, как, например, при ожирении, оно не прекращается в надлежащие сроки. Бесконечно затянувшееся воспаление должно разрешиться, но этого не происходит. Оно продолжается все дольше и дольше и в конце концов приводит к развитию болезни. Считается, что такое хроническое воспаление может стать причиной рака. Иногда воспаление принимает «нездоровый характер», потому что направлено не по адресу. Оно атакует не те цели – например, наши собственные клетки вместо чужеродных патогенов.

У тучных людей повышен риск огромного множества болезней, включая как минимум 32 заболевания, показанных на рисунке (среди них – 12 различных типов рака). Обратите внимание, к каким разным медицинским категориям относятся эти 32 болезни (например, рак, болезни сердца, неврологические расстройства, эндокринные и метаболические нарушения, аутоиммунные и аллергические болезни). Понимание этих взаимосвязей поможет медикам предотвращать развитие дополнительных заболеваний. Кроме того, выявляя взаимосвязи и сходство между этими НИЗ, они сумеют с большей легкостью отыскивать комплексные подходы к решению проблем, вместо того чтобы использовать разрозненные способы лечения отдельных болезней.

Это нужно в первую очередь потому, что, несмотря на все недавние профилактические и терапевтические инициативы, обуздать эпидемию НИЗ так и не удалось. Чтобы хоть отчасти решить эту проблему, Международная организация здравоохранения сосредоточилась на борьбе с курением, здоровом питании и повышении физической активности людей, однако ее рекомендации дали очень скромные результаты.

В 2008 г. я тоже заинтересовался эпидемией НИЗ и решил изучить закономерности развития этих болезней, которые могли бы оказаться полезными для разработки более эффективных и холистических стратегий их профилактики и лечения. Заручившись поддержкой трех своих коллег – Джуди Зеликофф из Школы медицины Нью-Йоркского университета, Дори Гермолек из Национального института гигиены окружающей среды и Джейми Девитта из Школы медицины Восточной Каролины, – я приступил к анализу взаимосвязей между НИЗ. Мы описали несколько различных взаимосвязанных паттернов НИЗ, во многом напоминавших приведенный выше пример с ожирением, и опубликовали результаты наших исследований в ряде журналов по педиатрической медицине и гигиене окружающей среды.

Обнаруженные нами факты превзошли все ожидания. Нам удалось свести проблему НИЗ к четырем основным положениям.

Четыре основные закономерности патогенеза НИЗ:

1. Программирование НИЗ происходит в ранний период жизни человека; оно начинается до его появления на свет и заканчивается примерно в 4-летнем возрасте.

2. Неконтролируемое воспаление поддерживает патологическое состояние; нарушения микробиома инициируют и поддерживают нездоровое воспаление.

3. Присутствие одного НИЗ увеличивает риск развития второго или нескольких специфических НИЗ.

4. Микробиомный статус влияет на риск возникновения НИЗ и определяет эффективность лекарственной терапии.

Рассмотрим каждое из этих положений более подробно.

1. Раннее программирование НИЗ

Как обсуждалось в главе 5, программирование наших физиологических систем осуществляется в очень раннем периоде жизни. Важно отметить, что это программирование охватывает все наши системы, особенно иммунную систему, которая в свою очередь влияет на риск развития НИЗ. Именно в эти ранние годы жизни наши микробные партнеры помогают созревать системам нашего тела и программируют наше будущее здоровье. Вот почему присутствие при рождении полностью укомплектованного микробиома имеет критическое значение для здоровья человека в будущем.

Один из способов убедиться в существовании такого раннего программирования – отыскать ключевые признаки, указывающие на то, что «матрица» болезни уже присутствует в организме. Эти признаки могут свидетельствовать о наличии заболеваний, прежде чем они даже успеют проявиться. Как ни удивительно, но даже у маленького ребенка могут быть выявлены НИЗ, обычно развивающиеся во взрослой жизни. Тогда мы с коллегами и поняли, что раннее выявление и лечение НИЗ способно предотвратить развитие недуга в зрелом возрасте, когда единственным средством помощи человеку остается только облегчение симптомов болезни.

Возьмем, к примеру, атеросклероз, одно из сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня болезни сердца превратились в едва ли не главную причину смерти людей в развитых странах. Атеросклероз сопровождается утолщением и уплотнением стенок артерий из-за образования в них атеросклеротических бляшек. Фиброзные бляшки состоят из заполняющих артерии коконовидных структур, окружающих набитый жирами макрофаг, который именуют пенистой клеткой. По мере накопления бляшки сильно меняют свойства артерии. Утратив эластичность, артерии разрываются; образуется кровяной сгусток; просвет артерий оказывается полностью закупоренным. В результате сердце и головной мозг перестают снабжаться кровью и кислородом, и возникает инфаркт или инсульт. К сожалению, пенистые клетки очень долговечны и заболевание может развиваться медленно. Хотя полностью сформировавшаяся болезнь обычно диагностируется у мужчин в возрасте около 50 лет, а у женщин – от 60 лет и старше, ее начало можно выявить на много десятилетий раньше у маленьких детей. Признаки хронического воспаления сосудов в детском возрасте – такие как повышенный уровень С-реактивного белка, окисленных липидов, провоспалительных цитокинов, а также эндотелиальная дисфункция – являются надежными инструментами для предсказания вероятности возникновения атеросклероза в более позднем возрасте.

Если у человека имеется полноценный микробиом, а воспаление находится под контролем, болезни можно избежать, ведь она целиком и полностью зависит от нездорового воспаления. Нарушения микробиома могут вызвать нездоровое воспаление и, таким образом, способствовать развитию атеросклероза. Показано, однако, что корректировка проблемного микробиома, легко достигаемая с помощью пробиотиков, ослабляет воспаление и снижает риск атеросклероза.

2. Нездоровое воспаление

Практически все НИЗ сопровождаются нездоровым воспалением, основу которого составляет чрезмерное окисление. Окисление – обычная химическая реакция, протекающая с участием кислорода. Но одни из побочных продуктов окисления – это так называемые свободные радикалы, способные повреждать наши клетки и ткани и изменять белки и ДНК. Свободные радикалы кислорода и азота приносят пользу, если мы хотим убить микробов. Но они приносят организму огромный вред, если атакуют наши собственные клетки. Вот почему так важно включать в диету антиоксиданты и иногда принимать антиоксидантные добавки: они помогают избежать окислительного повреждения клеток. Но воспаление обычно усиливает окисление, а при нездоровом воспалении образуется такое множество свободных радикалов, что всех их обезвредить с помощью антиоксидантов попросту невозможно. В этом случае, когда наши ткани долгие годы подвергаются окислительному повреждению, они либо утрачивают свои функции, либо становятся злокачественными. По своей природе воспаление – необходимый и полезный процесс. Тем не менее оно должно:

1) соответствовать своей задаче;

2) быть направлено на как можно более узкую цель (на патоген, а не на весь орган);

3) прекращаться, как только минует основательная угроза.

К несчастью, слишком часто воспаление начинается и протекает совершенно неуправляемо – как лесной пожар в Калифорнии во время длительной засухи (или как бешеный пес).

Когда разбушевавшееся воспаление выходит из-под контроля слишком надолго, оно переходит от атаки предполагаемого патогена к его изоляции. В научно-фантастическом сериале «Грань» (Fringe) изображен аналогичный процесс, хотя и более крупного масштаба. Фигурирующие в нем «янтарные зоны» – места, ставшие непригодными для жизни. Они были созданы, чтобы оградить от окружения крайне нестабильные и опасные черные мини-дыры. «Янтарными» эти зоны назвали потому, что их герметизировали с помощью жесткого пластика, похожего на янтарь. Янтарные зоны охватывали значительные части городов и были снабжены предупредительными знаками. Все, что случайно оказывалось в такой зоне, подлежало изоляции с помощью янтаря. Очень похожие события происходят и в нашем теле. Туберкулез, воздействие асбеста и подобные факторы заставляют иммунную систему инициировать такое же «отгораживание» в легких, что в результате приводит к образованию одной большой неработающей «янтарной зоны». Если такая зона в легких достигает значительных размеров, жизнь человека оказывается под угрозой, поскольку орган утрачивает свои функции.

Говоря о взаимосвязях между НИЗ, уместно задать вопрос: почему в основе всех этих болезней лежит один и тот же процесс – воспаление? Чтобы ответить на него, нам придется рассмотреть «фундаментальный» тип иммунитета – врожденный иммунитет. Врожденный иммунитет – это присущая от рождения способность нашего организма обезвреживать опасных микробов, не требующая предварительной вакцинации и иммунизации. Его главная функция – рассылать по всему телу «разведчиков», выслеживающих патогенных пришельцев. Обнаружив их, клетки-разведчики призывают на помощь клетки-специалисты, которые устремляются к патогенам, атакуют их и уничтожают и микробов, и отмершие клетки организма. Когда мы заражаемся чем-нибудь вроде острого фарингита, этот процесс начинается мгновенно. Вызываемое им воспаление и приводит к болям в горле и повышению температуры. Если врач назначает нам антибиотик, лекарство снижает количество стрептококков в организме, тем самым облегчая нашей иммунной системе задачу по уничтожению микробов и помогая ей вернуть нам хорошее самочувствие. Этот процесс – адекватная иммуно-воспалительная реакция организма. Но нам же не хочется, чтобы атаке подвергались здоровые органы и ткани нашего тела! Мы хотим, чтобы все эти события происходили только там, где сосредоточены вредные бактерии, и чтобы продолжались они ровно столько времени, сколько нужно.

Описанный тип иммунного ответа обнаружен и у просто устроенных животных. За открытие фагоцитов и фагоцитоза – основных компонентов врожденной иммунной реакции – в 1908 г. выдающийся микробиолог и иммунолог И. И. Мечников получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Фагоцитов, за которыми наблюдал Мечников, сегодня мы называем макрофагами. Эти клетки присутствуют практически во всех органах и системах нашего тела. Мечников сделал свое открытие, изучая пищеварительные органы бипиннарий – личинок морских звезд. Он вводил в их тело частицы красителя и древесные щепки и наблюдал, как эти чужеродные тельца окружались и поглощались какими-то неизвестными клетками, способными к активному передвижению. Благодаря этим наблюдениям Мечников понял, что фагоциты (макрофаги) представляют собой первую линию обороны нашего организма от инфекций. Именно эти клетки обеспечивают врожденный иммунитет и помогают нам бороться с фарингитом и подобными болезнями.

Но как макрофаги, призванные защищать нас от инфекционных болезней, могут вызывать НИЗ? Они делают это, продолжая вызывать воспаление долгое время спустя после прекращения болезни, ошибочно принимая здоровые ткани и органы тела за чужеродных пришельцев, а заодно атакуя и безвредные материалы, попавшие в организм из внешней среды (например, пыльцу, пищу и т. д.). Но почему макрофаги ведут себя подобным образом, если такое поведение идет вразрез с их предназначением? Если эти клетки никогда не учились распознавать вредные и безопасные агенты и определять, чту принадлежит телу, в котором они живут, а чту попало в него извне, они попросту пребывают в растерянности. Такое может случиться, если иммунная система ребенка остается такой же незрелой, как у новорожденного. Важно еще раз подчеркнуть, что иммунная система только что появившегося на свет малыша не только не до конца сформирована, но и не сбалансирована. Ребенок будет здоров только в случае благополучного завершения обоих этих иммунных процессов.

Почему же ребенок не может появиться на свет с полностью сформированной, окончательно созревшей и готовой к полноценному функционированию иммунной системой? Потому что малыш развивается внутри материнского тела. Когда плод созревает в защищающей его от вредных воздействий матке, иммунные системы малыша и будущей матери не должны атаковать друг друга. И если бы не особая среда матки, это произошло бы неизбежно – ведь их организмы генетически не идентичны. Чтобы исключить возможность такой атаки, внутриматочная среда «гасит» некоторые иммунные реакции организма матери, а иммунитет плода, который атаковал бы все для него «чужое», медлит с развитием. Матка помогает создать среду, которая благоприятствует аллергическим реакциям и ослабляет иммунные ответы на вирусы и раковые клетки. Такая асимметричная в иммунологическом отношении, «амортизирующая» среда, в которой находится плод, влияет на состояние его иммунной системы. Если бы внутриматочная среда не подавляла противораковые реакции, иммунная система беременной женщины принимала бы некоторые белки, унаследованные малышом от отца, за злокачественные структуры. И тогда иммунная реакция женщины, направленная против плода, привела бы к выкидышу. После появления малыша на свет его иммунная система должна достигнуть полного созревания и сбалансированности. Если у новорожденного этого не произойдет, у ребенка возникнут серьезные проблемы со здоровьем – аллергические заболевания, аутоиммунные болезни и воспалительные НИЗ.

Во время появления на свет или вскоре после рождения малыш должен стать обладателем полного микробиома: он поможет иммунной системе младенца завершить созревание и сбалансировать иммунные реакции. Совместное развитие микробиома и иммунной системы малыша имеет критическое значение для того, чтобы на протяжении всей последующей жизни у него возникали здоровые и адекватные иммунные реакции.

3. НИЗ и старение

Согласно недавно полученным данным, в возрасте 65 лет почти половина американцев имеет два или более НИЗ. Как только у вас диагностировано первое НИЗ, начинается порочный круг недугов. Ничего удивительного: с возрастом экологическая система человеческого организма постепенно разваливается.

Чтобы оценить вклад в эту статистику эпидемии НИЗ, можно изучить такие факторы, как причины смерти и использование лекарственной терапии. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, главными причинами смертности в США в 2013 г. были болезни сердца, рак, заболевания легких, несчастные случаи, инсульт, болезнь Альцгеймера и диабет. Обратите внимание, насколько часто сердечно-сосудистые болезни возникают в виде вторичных заболеваний после первоначального выявления НИЗ – факт, еще раз свидетельствующий о существовании тесных связей между НИЗ. Отметьте, кроме того, насколько часто ткань, принимающая на себя главный удар первоначального НИЗ (нередко в детском возрасте) и связанного с этим заболеванием воспаления, становится основной мишенью рака в последующей жизни. Такой сценарий отмечается очень часто и, если приглядеться к закономерностям бушующей в настоящее время эпидемии НИЗ, становится весьма предсказуемым.

В 2010 г. журналистка Кэтлин Стоун, специализирующаяся на научной тематике и хорошо разбирающаяся в вопросах клинических испытаний лекарств и нормативно-правовых аспектах медицины, сообщила, что в том году в одних только США было выписано почти 4 млрд рецептов на лекарства. С 2005 по 2010 г. отмечался неуклонный рост приема медикаментов всех классов. Что еще хуже, 90 % граждан пожилого возраста и 58 % более молодых людей сообщили, что регулярно принимают назначенные им лекарственные препараты. Это вполне согласуется с утверждением, что НИЗ, как правило, остаются с человеком на всю жизнь, с возрастом приводят к развитию других НИЗ и требуют для борьбы с симптомами приема лекарств. Из 4 млрд выписанных рецептов большинство приходилось на статины – препараты для лечения метаболических нарушений и сердечно-сосудистых болезней. За статинами следовали антидепрессанты, антидиабетические препараты, снотворные средства, антигистамины и лекарства от таких заболеваний дыхательных органов, как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Один беглый взгляд на этот перечень препаратов дает понять, что из всех НИЗ чаще всего американцев одолевают сердечно-сосудистые болезни, депрессия, диабет 2-го типа, бессонница, аллергии и астма. Эти болезни – своего рода узловые точки в густой сети взаимосвязей между НИЗ.

Рассмотрим взаимосвязанные закономерности развития некоторых хорошо известных НИЗ. На представленном выше рисунке я уже показал паттерн развития ожирения. Теперь проследим взаимосвязанные закономерности развития нескольких других распространенных НИЗ: астмы, диабета 1-го типа, целиакии и аутизма. Сходные паттерны развития обнаруживают и многие другие болезни и патологические состояния, например аллергии, воспалительная болезнь кишечника, болезнь Альцгеймера, заболевания сердца, рак груди, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и нарушения сна, но лучше всего проиллюстрирует ситуацию выбранная мною небольшая группа заболеваний.

Астма, хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, – еще одна хорошо изученная болезнь с коморбидной патологией. Астматический приступ возникает в результате неадекватной иммунной реакции на аллергены и другие факторы, которые на самом деле безвредны и не требуют вмешательства иммунной системы. Из-за постоянного воспаления в легких их ткани регулярно подвергаются атакам повреждающих клетки химических веществ, вырабатываемых иммунными клетками. Если такая ситуация продолжается слишком долго, легкие не выдерживают и развивается рак. Хотя астма может убить человека, нередко ее удается «держать в узде» на протяжении всей жизни. Сегодня, однако, такое обуздание астмы не позволяет снизить риск рака легких в более позднем возрасте. Астма связана не только с раком легких, но и с некоторыми аллергическими состояниями, нейроповеденческими нарушениями, обонятельными расстройствами и избыточным весом.

Сахарный диабет 1-го типа, или инсулинозависимый диабет, – аутоиммунное заболевание поджелудочной железы, обычно начинающееся в молодом возрасте. Он связан с огромным множеством коморбидных болезней, многие из которых не являются аутоиммунными состояниями. К числу болезней, сопутствующих диабету 1-го типа, относятся аутоиммунный тиреоидит, целиакия, болезнь Аддисона, витилиго, нарушения пищевого поведения, депрессия, тревога, остеопения, колит, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, психические расстройства и обструктивная болезнь легких. Добавим к этому списку и рак, существенная связь которого с диабетом 1-го типа была выявлена в одном из недавних исследований австралийских ученых. У пациентов обоего пола с диабетом 1-го типа отмечается повышенный риск рака поджелудочной железы, печени, пищевода, толстой и прямой кишки. У женщин, кроме того, повышен и риск развития рака желудка, щитовидной железы, мозга, легких, эндометрия и яичников.

Целиакия – это аутоиммунное заболевание пищеварительного тракта, связанное с чувствительностью к глютену, которое сегодня возникает гораздо чаще, чем 10 лет назад, особенно среди детей. Большинство сопутствующих целиакии болезней относится к той же категории коморбидных аутоиммунных болезней, характерных и для других НИЗ: аутоиммунный гепатит, аутоиммунный перикардит, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, панкреатит, периферические нейропатии, псориаз, ревматоидный артрит, саркоидоз, синдром Шегрена и диабет 1-го типа. Существует, однако, множество других сопутствующих целиакии заболеваний, не являющихся аутоиммунными состояниями и относящихся к другим нозологическим категориям, а потому способных возникать совершенно неожиданно. Так, например, у женщин с целиакией обычна депрессия. К другим коморбидным с целиакией болезням и состояниям относятся ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания, глухота, синдром беспокойных ног, остеопороз, нарушения пищевого поведения (у женщин), высокий риск выкидыша (у женщин), эозинофильный эзофагит и аденокарцинома тонкого кишечника. Учитывая этот внушительный список кормобидных болезней, легко понять, почему у пожилых пациентов с целиакией обычно диагностируются и другие НИЗ.

Расстройства аутистического спектра (РАС) – тяжелое бремя и для самого пациента, и для его близких. Но, как и практически все НИЗ, этим расстройствам сопутствует вполне предсказуемый набор дополнительных заболеваний, чаще возникающих у пациентов с РАС, чем в общей популяции. Некоторые из этих недугов – неврологические болезни, но большинство имеют иную природу. Так, у девочек с РАС иногда отмечается резистентная к лечению форма эпилепсии. У пациентов с РАС обоих полов чаще, чем в общей популяции, возникают такие желудочно-кишечные заболевания, как, например, непереносимость пищи. У детей с РАС обычные сопутствующие расстройства – это нарушения сна. Удивления этот факт не вызывает, поскольку нарушения сна и/или депрессия сопутствуют большинству НИЗ. Мастоцитоз – болезнь, связанная с иммунным нарушением и сопровождающаяся гиперактивностью тучных клеток, – в общей популяции отмечается редко, но среди детей с РАС распространена довольно широко. Как показало недавнее обследование взрослых людей с аутизмом, они отягощены более многочисленными НИЗ, чем их сверстники из общей популяции; в число этих заболеваний входят гипертония, диабет, инсульт, болезнь Паркинсона, расстройства сна, депрессия, шизофрения и биполярное расстройство.

Взаимосвязи между болезнями можно рассмотреть и в ином аспекте. Например, задаться вопросом: что у них общего? Ответ будет двояким. В паттернах взаимосвязей между НИЗ фигурируют и упомянутое ранее нездоровое воспаление, и большое депрессивное расстройство, обычно именуемое попросту депрессией. Какое, казалось бы, отношение депрессия и другие вышеназванные болезни могут иметь к статусу микробиома и иммунной системы? Минутку терпения! Приоткрыть завесу тайны над этими взаимосвязями нам поможет депрессия. Микробиом тонко контролирует выработку иммунных гормонов и воспалительные процессы, приводящие к депрессии. Список коморбидных с депрессией болезней включает астму, диабет 1-го типа, диабет 2-го типа, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые болезни (атеросклероз), воспалительную болезнь кишечника, псориаз, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, волчанку, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), целиакию, ожирение… На самом деле этот перечень намного длиннее. Неудивительно, что врачи выписывают рецепты на лекарства от депрессии целыми тоннами.

До сих пор лечение НИЗ в большей степени сосредоточено на облегчении симптомов болезней, а не на устранении обусловливающих их биологических причин, которые и связывают многочисленные недуги в единый паттерн. Такая стратегия напоминает ленивую попытку отремонтировать дом. Вообразите, что во время сильной грозы крыша вашего дома дала протечку. Дождевая вода устремляется внутрь и повреждает часть потолка в одной из комнат. Вы делаете ремонт, устраняете пятно на потолке и, довольные своей работой, отправляетесь заниматься своими делами. Но во время следующего дождя замечаете, что потолок протек уже в двух комнатах и даже промокли обои на одной стене. С еще большим усердием вы ремонтируете и потолки, и стену. А ко времени следующей грозы дыра в крыше становится настолько большой, что теперь вода уже заливает и пол. Вы снова ремонтируете потолки и стены и даже застилаете пол новыми коврами в надежде, что от сырости дом не зарастет плесенью. Но устранят ли все ваши усилия протечку кровли?

Если никто и никогда не пытался устранить первопричину, связывающую воедино многочисленные НИЗ, главная проблема, порождающая все эти болезни, по-прежнему остается на месте, а значит, в будущем вас, скорее всего, ожидают новые НИЗ. В этом и заключается одна из основных причин современной эпидемии НИЗ. А в самом ее центре покоится микробиом, потому что именно он управляет созреванием нашей иммунной системы и определяет, здоровое или нездоровое воспаление возникнет в нашем теле.

Микробиом – это крыша и наружные стены дома, в котором мы живем. Микробиом – это посредник между нами и внешним миром.

4. Статус микробиома и статус НИЗ

Статус нашего микробиома может оказывать влияние на вероятность и сроки развития НИЗ, а также определять эффективность их лечения. Как показывают имеющиеся данные, дисфункциональный микробиом (соответствующий состоянию, называемому микробиомным дисбиозом) позволяет предсказывать некоторые НИЗ. Фактически для различных НИЗ характерны специфические микробиомные профили – своего рода связанные с ними «отпечатки пальцев». Но является дисфункция микробиома непосредственной причиной НИЗ или же она просто способствует их «фиксации» в нашей физиологии, сильно затрудняя тем самым коррекционную терапию? Точного ответа на этот вопрос пока нет, но, чтобы получить его, придется много экспериментировать и включать микробиом в соответствующие терапевтические подходы.

В настоящее время исследователи, в частности, пытаются выяснить: (1) какие микробные дисбалансы вызывают те или иные болезни и (2) каким образом нарушения микробиома в одной части тела (например в кишечнике) способны вызывать самые разные НИЗ в совершенно других участках тела (например, в головном мозге)?

Ниже я перечисляю 32 НИЗ. Это лишь часть списка тех НИЗ, которые, как известно, связаны с микробиомом. Но тяжесть, распространенность и влияние этих болезней на жизнь людей однозначно указывают на необходимость борьбы с их эпидемией с привлечением микробиома. Ученые выявили тесную связь каждой из перечисленных ниже НИЗ с дисфункциональным или неполноценным микробиомом. В некоторых случаях, похоже, вначале возникают проблемы с микробиомом, а позднее – сами болезни.

Вот эти заболевания:

Астма

Аутизм

Аутоиммунный гепатит

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Крона

Болезнь Паркинсона

Волчанка

Гипертоническая болезнь

Депрессия

Диабет 1-го типа

Диабет 2-го типа

Дыхательные аллергии

Неалкогольная жировая болезнь печени

Ожирение

Остеопороз

Пародонтит

Пищевые аллергии

Псориаз

Рак гортани

Рак груди

Рак легких

Рак простаты

Рак толстого кишечника

Ревматоидный артрит

Сердечно-сосудистые болезни

Синдром внезапной детской смерти (СВДС)

Уротелиальный рак

Хроническая болезнь почек

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Целиакия

Шизофрения

Язвенный колит

Для многих НИЗ установлено, что перенос микробов или их метаболитов от больного человека или животного здоровому реципиенту может привести к развитию у реципиента соответствующей болезни. Так, например, перенос нормальным крысам кишечных микробов, полученных от крыс с ожирением, полностью воспроизводит у реципиентов клиническую картину этого заболевания. Подобный перенос микробов способен превратить в толстяка и ничего не подозревающего человека. Для борьбы с симптомами любого НИЗ требуется лекарственная терапия – нередко пожизненная. Антоцианы, содержащиеся в ягодах черной смородины, помогают нормализовать метаболизм глюкозы и снизить вес при ожирении. Но в исследованиях на крысах было показано, что эти вещества, используемые для борьбы с ожирением, эффективны только в том случае, если у животных присутствует полный микробиом. Любопытно отметить, что, как недавно показали корейские ученые, китайский препарат для снижения веса на основе эфедры работает, изменяя микробиом человека. Эти данные заставляют предполагать, что попытки похудеть или снизить риск диабета за счет здоровой рациона принесут более весомые результаты, если сначала обеспечить организм здоровым микробиомом. В присутствии дефектного микробиома все диетологические вмешательства окажутся неэффективными.

Главное, что показало изучение этих тридцати двух НИЗ, – все они связаны с нарушением микробиома. Создание здорового, целостного микробиома сильно повышает шансы человека на то, что он сможет защититься от НИЗ и даже повернуть их вспять. Неработоспособный микробиом не дает организму надлежащим образом метаболизировать пищу и всегда будет провоцировать иммунную систему на беспорядочные иммунные ответы, чреватые воспалением тканей и НИЗ.

Статины сегодня – самые назначаемые препараты от повышенного уровня холестерина. Высокий уровень холестерина опасен, так как чреват сердечно-сосудистыми болезнями. Известно, что микробиомный статус также влияет на риск этих заболеваний. Более того, он определяет также, будут ли работать статины в организме того или иного человека. Кишечные микробы метаболизируют статины, изменяя их структуру, прежде чем эти вещества достигнут тканей тела. Если микробиом неполон или несбалансирован, статиновый метаболизм может измениться настолько сильно, что в кровь поступит слишком малое количество действенного препарата для эффективного лечения болезни. Даже обычный курс антибиотиков, назначенный для лечения какой-нибудь инфекции, способен настолько сильно повлиять на микробиом, что вся лекарственная терапия НИЗ пойдет насмарку.

Другой пример – препарат дигоксин, получаемый из наперстянки и веками используемый для лечения болезней сердца. Поскольку дигоксин ядовит и способен вызвать смерть человека, его использование требует тщательного дозирования. Слишком маленькие дозы не окажут влияния на функции сердца, а слишком высокие могут убить пациента. Критическим микробом для метаболизма дигоксина является кишечная бактерия Eggerthella lenta. Если кишечник содержит недостаточное количество эггертелл, метаболизм дигоксина ослабевает. Если этих бактерий в кишечнике слишком много, препарат здесь полностью инактивируется. А если эггертелл совсем мало, стандартная доза дигоксина может превратиться в летальную сверхдозу.

В еще большей степени статус микробиома отражается на терапии рака. Если микробиом поврежден, в организме полностью прекращают работать лекарства, относящиеся к трем основным классам противораковых препаратов. Эти лекарства используются при олигонуклеотидной терапии рака, платиновой химиотерапии и циклофосфамидной химиотерапии. Весьма сомнительно, однако, чтобы перед началом противоракового лечения кто-либо из онкологов проверял у своих пациентов микробиомный статус. Будем надеяться, что эта практика вскоре изменится.

Подводя итоги, можно сказать, что для всех НИЗ характерны неуправляемое воспаление и высокий риск коморбидных болезней. В центре распространяющейся эпидемии НИЗ находится микробиом. Поврежденный микробиом программирует физиологические дисфункции и неадекватно регулируемое воспаление – точно так же, как вы программируете свой цифровой видеорегистратор на запись определенных ТВ-шоу или фильмов, чтобы посмотреть их позднее. Кроме того, микробиом фиксирует НИЗ в физиологии нашего организма, что делает болезни более устойчивыми к диетической и лекарственной терапии. И наконец, микробиомный дисбиоз способствует развитию других заболеваний. Он прокладывает путь для возникновения новых НИЗ, что повышает зависимость человека от медикаментов и ухудшает качество его жизни. И коль скоро возникает какое-нибудь НИЗ, необходимо обеспечить полноту и сбалансированность микробиома – только в этом случае лекарственная терапия будет по-настоящему эффективной.