Книга: Психология и психотерапия семьи
Назад: Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков
Дальше: ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Семейная психотерапия при зависимостях

По мнению А. Ю. Егорова, аддиктивные расстройства, в которые входят химические, нехимические и пищевые формы зависимостей, характеризуются шестью основными признаками (Егоров А. Ю., 2007):
1) зависимость, имеющая сверхценный характер;
2) изменение настроения;
3) рост толерантности;
4) симптомы отмены;
5) конфликт с самим собой и окружающими;
6) рецидивы.
Эти расстройства, вкючая нехимические зависимости, имеют во многом общие этиопатогенетические механизмы, которые объясняют столь высокую коморбидность аддикций между собой.
Помимо зависимости от психически активных веществ (ПАВ), включая алкоголь, наркотические вещества, другие токсикоманические вещества, А. Ю. Егоров (2007) выделяет нехимические формы зависимости:
1) патологическое влечение к азартным играм (гемблинг);
2) эротические аддикции;
3) «социально приемлемые» аддикции;
4) технологические аддикции;
5) пищевые аддикции.
В настоящее время алкоголизм и другие виды аддикции являются наиболее актуальной проблемой населения России.
Алкоголизм. Рассмотрим на примере алкоголизма основные механизмы этиопатогенеза аддикции.
Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987, 1995).
Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами – биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.
И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:
1) редукции напряжения;
2) изменения аффективного состояния;
3) получения удовлетворения;
4) повышения самооценки и самоуважения;
5) компенсации;
6) общения – коммуникации.
Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты – манипуляции.
Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Steinglass Р., 1983).
Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором – обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье – члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.
Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем – большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор – условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом – оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.
Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).
Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.
Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).
Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение.
Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).
Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».
В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Wiliez V., 1985). Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.
Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С, 1985).
Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.
Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.
В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы – врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.
Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило – «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.
Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве – об учреждении «коллектива вмешательства».
Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности – предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель.
Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.
Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным, и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.
Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.
Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.
Высказывания, входящие в список, содержат:
1) точное описание события и поведения больного;
2) отношение к потреблению алкоголя;
3) выражение собственного чувства по этому поводу;
4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.
Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.
Следующий этап психотерапии – выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение – лучше всего в тот же день.
Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.
Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается – он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.
В 80 % всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).
Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощь для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.
Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.
Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.
Предложенные методы психотерапии – прямое вмешательство и семейное вмешательство – особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).
С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982) семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979, 1997).
Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).
На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии.
1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.
2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.
3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.
В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.
При конфликтных отношениях в семье или психопатических особенностях личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.
Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознавания эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).
В группы включали 6–8 супружеских пар. Основной метод работы – вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.
В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.
В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач – С. А. Кулаков).
Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.
Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Сын отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.
Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.
Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.
Из анамнеза: мальчик родился в срок. Беременность протекала нормально. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.
Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией – «много командиров в семье, и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию – «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.
Соматоневрологически – без выраженной патологии.
Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.
При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «фобия утраты ребенка» (ФУ).
Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).
Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы – «воспитательная неуверенность», «проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «неразвитость родительских чувств» (НРЧ).
Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье, и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.
Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.
Зависимости, связанные с употреблением опиоидов. Подробное исследование семейного окружения больных наркоманией и его влияние на формирование зависимости проведено М. Ю. Городновой под нашим научным руководством в кандидатской диссертации «Базисные копинг-стратегии и типы функционирования семей подростков с героиновой наркоманией» (2004).
С любезного согласия М. Ю. Городновой приведем ряд фрагментов ее работы.
Семейные факторы риска возникновения наркомании. О. Ф. Найденов в своей работе (1981) ведущим фактором приобщения к наркотикам называет неблагополучное микросоциальное окружение подростка: неполная семья, частые конфликты между родителями, алкоголизация родителей, жестокое обращение.
В одном из исследований при анализе семейных и личностных факторов риска употребления наркотиков молодежью Германии был сделан вывод о том, что подростки, постоянно употребляющие алкоголь и наркотики, имеют чаще всего неродного отца или мать, мать-одиночку разведенную мать или совсем не имеют родителей (Malhotra M. К., 1983).
Исследуя психосоциальные особенности формирования гашишной наркомании у подростков, У. А. Абшаихова (1992) наряду с биологическими подчеркивает роль микросоциальных факторов риска начала аддиктивного поведения, формирования и выраженной степени проградиентности гашишной наркомании у подростков. Из микросоциальных факторов, способствующих и поддерживающих наркотизацию, автор особенно выделяет: нарушение семейного воспитания и взаимоотношений в семье, с родителями, сверстниками и противоположным полом; уклонение от учебы или работы; склонность к делинквентным формам поведения.
В 1960-х Г. В. Пизани сформулировал понятие «семейный дефицит», что впоследствии стали обозначать как «социальную депривацию» и определять как одну из причин наркотизации при повзрослении.
Важную роль воспитания в неполной семье и неблагополучной семейной обстановке в формировании аддиктивного поведения подчеркивают многие авторы (Коломеец А. А., 1989; Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Бердник К. П., 1989;
Личко А. Е., Битенский В. С, 1991; Кулаков С. А., 1997, 1998; Надеждин А. В., Тетенова Е. Ю., Авдеев С. Н., и др., 1998; Иванова Е. Б., 2000; Steinhausen H. S., Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim В., 1995; Bonnin O., 2002).
В 1997–1998 гг. учеными НИИ комплексных социальных исследований Санкт-Петербургского государственного университета, службы профилактики наркозависимости Комитета по делам семьи, детства и молодежи администрации Санкт-Петербурга было проведено социологическое исследование уровня наркотизации среди молодежи Санкт-Петербурга. Метод исследования – анонимный анкетный опрос с различной степенью формализации, разработанный В. Т. Лисовским и В. В. Захаровым в 1998 г. К участию в опросе были привлечены представители различных социальных групп молодежи, около 1 % молодежи города. Исследования показали, что лица, регулярно употребляющие наркотические средства, чаще проживали и воспитывались в неполных семьях (без отца или у родственников). Конфликтность с родителями несколько выше, чем у ненаркотизирующихся подростков. Уровень конфликтности и напряженности, степень дискомфортности в семьях, где дети употребляют наркотические вещества, выше в сравнении с семьями ненаркотизирующихся подростков (Штакельберг О. Ю., 1999; Штакельберг О. Ю., Козлов А. А., Шабанов П. Д., 1999; Пятницкая И. И., Найденова И. Г. 2002). Подростки, выросшие в семьях, где употребляют наркотические средства, в 5 раз чаще становятся наркоманами, чем в семьях, где наркотики не употребляют (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).
Е. А. Назаров (2001) рассматривает семью как фактор, провоцирующий употребление подростком психоактивных веществ. Практически во всех случаях подростковой и юношеской наркомании автором обнаружены признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная семья (автономия и сепарация отдельных членов семьи, отсутствие взаимности в эмоциональных контактах, хронический супружеский или родительско-детский конфликт), неполная семья, ригидная псевдосолидарная семья (безоговорочное доминирование одного из членов семьи, жесткая регламентация семейной жизни, подавляющий тип воспитания), распавшаяся семья (когда один из родителей живет отдельно, но сохраняет контакты с прежней семьей и продолжает выполнять в ней какие-либо функции, при этом сохраняется сильная эмоциональная зависимость от него). Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001)
В данной работе было проведено исследование базисных копинг-стратегий и типов функционирования семей подростков с героиновой наркоманией. Изучены копинг-стратегий представителей трех поколений: 30 семей подростков с героиновой наркоманией (всего 107 человек) и 30 семей условно здоровых социально адаптированных подростков (всего 117 человек). Разработана модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии. Выполнение диссертационного исследования проходило на базе детско-подросткового наркологического реабилитационного центра при государственном учреждении здравоохранения «Межрайонный наркологический диспансер № 1».
Исследования проведены в рамках системного подхода в изучении семьи, транзакциональной теории стресса и копинга Р. Лазаруса, концепции «патологизирующего семейного наследования» Э. Г. Эйдемиллера.
Анализ полученных данных позволил утверждать следующее.
1. Структура копинг-поведения подростков, родителей и прародителей основной и контрольной группы имеет достоверные различия:
• увеличение базисной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения подростков, матерей и бабушек основной группы;
• снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий у подростков, матерей и бабушек основной группы;
• снижение базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей и бабушек основной группы;
• снижение удельного веса копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения подростков и бабушек основной группы;
• отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов основной и контрольной групп.
2. Найдены достоверные различия семейных копинг-стратегий основной и контрольной групп:
• выше абсолютные значения и удельный вес пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения семей основной группы;
• ниже индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий семей основной группы.
Таким образом, для членов семей подростков с героиновой наркоманией свойствен более пассивный стиль совладающего поведения, с нарастанием пассивной совладающей стратегии «избегание» в его структуре. Это определяет более низкую семейную копинг-компетентность.
3. Структура мужского и женского поведения поколений родителей и прародителей контрольной группы имеет достоверные различия. Для мужчин характерно более пассивное копинг-поведение за счет увеличения удельного веса базисной копинг-стратегии «избегание» и снижения удельного веса активной базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий по сравнению со структурой женского копинг-поведения. Женщины более ориентированы на социальное окружение и принятие от него помощи, нежели мужчины, и реже используют копинг-стратегию «избегание». Данные совпадают с исследованиями (Veroff J., Kulka R. A., Douvan E., 1981), в которых показано, что в затруднительных ситуациях мужчины либо ничего не делают (стратегия «избегание») и не думают о выходе из кризиса, либо сами прилагают усилия, чтобы решить проблему, женщины же чаще ищут помощи у других. Отсутствие достоверных различий базисных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения у мужчин и женщин в основной группе свидетельствует о нарушении полоролевой идентичности в семьях наркозависимых подростков.
4. Найдены достоверные различия в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимых подростков:
• копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей, отцов и бабушек достоверно ниже, чем в структуре копинг-поведения подростков;
• представленность копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения родителей и прародителей значимо выше, чем в структуре копинг-поведения подростков;
• копинг-стратегия «избегание» значимо выше, а индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий ниже в структуре копинг-поведения подростков и прародителей, нежели в структуре копинг-поведения родителей;
• в структуре копинг-поведения матерей значимо выше удельный вес копинг-стратегии «разрешение проблем» и ниже представленность пассивной копинг-стратегии «избегание», нежели в структуре копинг-поведения бабушек;
• структуры копинг-поведения подростков, родителей и прародителей контрольной группы достоверно не отличаются.
5. Срок наркотизации подростка влияет на структуру копинг-поведения подростков и их отцов: чем больше срок наркотизации, тем ниже интенсивность использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» у подростков, тем выше значения пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения отцов.
Таким образом, в семьях подростков с героиновой наркоманией самым активным членом в совладании с трудностями являются матери, для родителей и прародителей свойственно самоизолирующее поведение, дистанцирование от социального окружения; чем больше срок наркотизации подростка, тем более интенсивно используют копинг-стратегию «избегание» отцы (употребление алкоголя).
6. Существует определенная динамика изменения структуры копинг-поведения подростка в результате увеличения срока наркотизации: на первом этапе (злоупотребление) увеличение копинг-стратегии «избегание» происходит за счет снижения копинг-стратегии «разрешение проблем», и период формирования аддикции сопровождается увеличением интенсивности использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» (совпадает с исследованиями Н. А. Сироты (1994) и В. М. Ялтонского (1995, 1996)). При дальнейшей наркотизации происходит снижение копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» и увеличение стратегии «разрешение проблем», направленной главным образом на приобретение наркотика, а также идет дальнейшее нарастание абсолютного и удельного веса копинг-стратегии «избегание», с постепенным падением индекса отношений активных и пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения наркозависимых подростков. Дальнейшее использование стратегии «избегание», преимущественно фармакологического способа редукции эмоционального напряжения, ведет к снижению использования копинг-стратегии «социальная поддержка».
7. Отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов обеих групп, отсутствие зависимости структуры копинг-поведения бабушек и матерей от срока наркотизации подростка, наличие достоверных различий структуры копинг-поведения матерей и бабушек основной и контрольной групп, а также достоверных отличий структуры копинг-поведения наркозависимых подростков, их матерей и бабушек (с достоверным нарастанием интенсивности использования пассивных копинг-стратегий от бабушек и матерей к детям), свидетельствуют о преобладающем влиянии женщин на формирование стиля копинг-поведения наркотизирующихся подростков, с нарастанием пассивных копинг-стратегий в структуре их копинг-поведения.
8. Тип семейного воспитания наркозависимых подростков, устанавливаемый с помощью опросника АСВ («Анализ семейных взаимоотношений», приложение 11), характеризуется низким уровнем требований и запретов, проекцией на подростка родителями собственных нежелаемых качеств, воспитательской неуверенностью, гиперпротекцией со стороны матерей и гипопротекцией со стороны отцов, в результате чего подросток не может формировать адекватный самоконтроль, ответственность и самостоятельность, что в дальнейшем способствует, а затем и поддерживает его наркотизацию.
9. Стиль семейного воспитания с низким уровнем требований-запретов может рассматриваться как фактор риска формирования зависимого поведения у детей.
10. Типы функционирования семей подростков обеих групп достоверно не отличаются. Данное наблюдение подтверждает тот факт, что тип семейного функционирования не определяет наличие или отсутствие возможности возникновения заболевания наркоманией у члена семьи.
11. Семьи подростков с героиновой зависимостью имеют достоверно более высокий уровень значений по шкале семейной адаптации, что характеризует их как «хаотичные» системы, для которых характерно: отсутствие четких правил и норм поведения, должного контроля и дисциплины, четкого разделения ролей и семейных обязанностей, отсутствие лидера в семье, по праву несущего всю полноту ответственности за семейное функционирование. Работа с семьей, направленная на структурирование уровня семейной адаптации, – важное звено в выработке адаптивных механизмов семейного функционирования, повышающих ее адаптацию к условиям стресса.
12. Неудовлетворенность семейным функционированием достоверно выше в семьях подростков с героиновой наркоманией и определяется в основном неудовлетворенностью уровнем семейной адаптации. В идеальных представлениях все члены семьи стремятся к большей эмоциональной близости в семейной сплоченности и большей гибкости в семейной адаптации.
13. Неудовлетворенность семейным функционированием матерей больных подростков достоверно выше, чем матерей контрольной группы, и определяет их стремление к большей семейной сплоченности (закрытию семейных границ, совместному проведению свободного времени, общности интересов и т. д.). Неудовлетворенность семейной адаптацией определяет желание матерей передать часть семейных обязанностей другим членам семьи, сделать правила семьи более гибкими.
14. Отцы наркозависимых подростков имеют самый высокий уровень неудовлетворенности семейной сплоченностью и семейной адаптацией и в идеальных представлениях стремятся к большему принятию членами семьи своих друзей, совместному времяпрепровождению, общим интересам. В отличие от отцов здоровых подростков отцы больных стремятся передать ответственность и обязанности другим членам семьи. Пассивное, самоустраняющееся поведение отцов обусловлено вытеснением их на периферию семейной системы, что может бать причиной их самоустранения от вопросов воспитания, лидерства и контроля.
15. Неудовлетворенность семейным функционированием подростков обеих групп не имеет достоверных отличий. Подростки желают в идеале большего совместного семейного взаимодействия, хотя и в меньшей степени, чем их родители. В отличие от родителей подростки стремятся к внесемейным интересам и проведению времени за пределами семьи. Неудовлетворенность семейной адаптацией определяется желанием усиления контроля со стороны родителей, жесткой структуры ролей и увеличения возможностей в выборе форм поведения, причем больные подростки в большей степени стремятся к этому, нежели их здоровые сверстники.
Таким образом, в работе с семьями наркозависимых подростков необходимо учитывать особенности поведения матерей и отцов в семейной системе и, разрабатывая мероприятия по семейной психотерапии, акцентировать внимание на возвращении отцов в семейную систему, выработке у них активных копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», социально приемлемых способов совладающей стратегии «избегание». Для матерей и бабушек наркозависимых подростков необходимо развивать стратегии, направленные на принятие помощи от социального окружения.
16. Удовлетворенность семейным функционированием тем выше, чем выше семейная сплоченность, что справедливо для обеих групп.
17. Стремление к большей семейной сплоченности в семьях больных подростков является своеобразной семейной защитой в ситуации стресса, дезадаптивный характер которой подтверждают параллельное усиление семейной «хаотичности» и рост удовлетворенности семейным функционированием, несмотря на изначальные экстремальные значения уровня адаптации. Данный механизм лежит, по нашему мнению, в структуре феномена созависимости, свойственного семьям наркоманов.
18. Гиперпротекция в стиле воспитания матерей поддерживает дисфункциональный уровень функционирования семейной системы, так как определяет высокую степень семейной сплоченности и удовлетворенности семейным функционированием у членов семьи.
19. Стиль семейного воспитания с воспитательской неуверенностью определяет высокую степень неудовлетворенности семейной сплоченностью у наркозависимых подростков.
20. В контрольных семьях при высоких степенях неудовлетворенности семейным функционированием подростки интенсивно используют активные базисные копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», тогда как в семьях основной группы данный механизм отсутствует, а идет нарастание стремления к большей семейной сплоченности и гибкости в семейной адаптации, несмотря на ее изначальный «хаотичный» (экстремальный) уровень.
21. На основании полученных результатов разработана, апробирована и внедрена в программу реабилитации наркозависимых подростков модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии, целью которой является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного стресса (наркомании подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка). Данная модель так же предназначена для проведения обучающих циклов среди специалистов, чья работа связана с наркологическими больными.
Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии в программе реабилитации наркозависимых подростков
«Совершенно очевидно, что решать проблему повышения эффективности лечения, закрепления достигнутых на этом этапе результатов без развития реабилитационного звена невозможно», – таково мнение главного нарколога Министерства здравоохранения России В. Ф. Егорова (2001).
Реабилитационное направление в психиатрии, вобрав в себя идеи многих видных исследователей, к настоящему времени превратилось в методологически стройную, обоснованную с позиций системного подхода концепцию, которая отражает общую для всей науки тенденцию к интегративности (Абрамов Э. А., 2002). Реабилитация – это динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на достижение конечной цели (восстановление статуса личности особым методом) (Кабанов М. М., 1978, 1985, 1998). Этот метод характеризуется следующими принципами.
1.  Принцип партнерства. Центральным содержанием всей реабилитационной программы является обращение к личности. Больной – активное звено всего реабилитационного процесса. Все лечебно-восстановительные мероприятия должны быть опосредованы через личность больного.
2.  Принцип разноплановости усилий и воздействий. При реализации реабилитационной программы психика больного, его микросоциальное окружение, сфера досуга и профессиональной занятости – все должно быть задействовано и являться полем для необходимого воздействия.
3.  Принцип единства биологических и социальных методов. М. М. Кабанов (1998): «Реабилитация является не только психосоциальной, но и клинико-биологической системой, требующей для своего успешного функционирования понимания ее физиологической и патофизиологической сущности. Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на устранение проявлений болезни, но также на выработку у пациента качеств, помогающих приспособиться к среде».
4.  Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. В процессе реабилитации одно лечебное мероприятие постепенно сменяет другое (от одной формы организации помощи к другой).
Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса (Штакельберг О. Ю., 1999; Михайлов В. И., Казаковцев Б. А., Чуркин А. А., 2002; Loss С, 2002). Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами – это система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, с формированием устойчивой антинаркотической установки личности, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество (Иванова С. В., 2001; Дудко Т. Н., 2003).
Основными задачами реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, по мнению Ю. В. Валентика, Н. В. Вострокнутова, А. А. Гериш и соавторов (2002), являются: реорганизация жизненной среды, восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми другими лицами, на основе работы как с самим несовершеннолетним, так и с его ближайшим окружением.
Исходя из парадигмы системного подхода в медицине, биопсихосоциальной модели заболевания и здоровья человека, семейная психотерапия все больше входит в практику лечения и реабилитации самых различных заболеваний. Семейная психотерапия в наркологии, имея свои особенности, развивается и следует общим тенденциям психотерапии вообще и семейной психотерапии в частности (Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).
Широкое внимание к семейной психотерапии и факторам семьи в области, занимающейся проблемами наркозависимости, стали проявлять в 70-е гг. (Стэнтон М. Д., Тоддт.к., 2001). Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством отечественных специалистов (Иванова Е. Б., 2000; Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Михайлова Л. А., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Валентик Ю. В., Вострокнутов А. А., Гериш А. А., Дудко Т. И., Тростанецкая Г. И., 2001; Козлова А. А., Рохлина М. Л., 2001; Иванец И. И., Белокрылов И. В., Даренский И. Д., Ровенских И. И., Москаленко В. Д., 2002; Оруджев И. Я., 2002; Проценко С. А., Кулаков С. А., 2002; Худяков А. В. 2002; Ваисов С. Б., 2003; Зобнев В. М., 2003).
Необходимость вовлечения семьи при лечении наркотической зависимости продиктована следующими факторами.
• Сам симптом рассматривается как показатель наличия проблемы у всей семьи. Л. А. Саута, С. В. Рокутов С. В., М. Ю. Щавелев (1997) исходят из положения о наркомании как о болезни семьи. Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Назаров Е. А., 2001).
• Больной наркоманией выполняет определенную функцию внутри семьи (Фридман Л. С, 1998).
• Борьбе больного наркоманией с наркотической зависимостью часто мешает реакция членов семьи (Зобнев В. М., 2003).
• Члены семьи наркозависимого подростка часто страдают феноменом созависимости (Теркулов Р. И., Кузнецов А. К., 1995; Битти М., 1997; Курек И. С, 1993, 1997; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Иванец И. Н., 2002; Москаленко В. Д., 2002; Ваисов С. Б., 2003; Соловов А. В., 2003).
• Большинство наркоманов сохраняют тесные связи с родительскими семьями и зависят от них в материальном и эмоциональном плане.
• Семья может оказать положительное влияние в процессе психотерапии на преодолении пагубной привычки подростка. По нашим наблюдениям, 95 % респондентов называют причиной отказа от употребления наркотиков значимые отношения с родителями (Городнова М. Ю., 2003).
• Показатель смертности среди наркозависимых, не включенных в семейную психотерапию, в 5 раз превышает тот же показатель за тот же период в случае, когда клиентов вовлекали в семейную психотерапию (Stanton M. D., Todd Т. С, 1981).
• Крайне низкая информированность родителей в вопросах, связанных с наркотиками и наркоманией (Пелипас В. Е., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).
Выделены следующие особенности, характеризующие семьи наркозависимых подростков.
• По мнению А. Е. Назарова (2001), все семьи наркотизирующихся подростков имеют признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная, неполная, ригидная (псевдосолидарная), распавшаяся.
• Нарушение процесса воспитания по типу потворствующей гиперпротекции со стороны матери и гипопротекции со стороны отца является положительным фактором подкрепления наркотизации детей (Рыжова О. В., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).
• «Инфантилизм» семейной системы препятствует выполнению семьей таких важных функций, как первичный социальный контроль, духовное общение и воспитательная функция. Члены семьи склонны передавать ответственность за поведение подростка на внесемейные институты.
• Амбвивалентность в отношении к членам семьи самого наркозависимого подростка. С одной стороны, подростки ищут помощи и поддержки у близких, с другой – проявляют по отношению к ним агрессию, видя в действиях родных препятствие к наркотизации, которая является суррогатным способом удовлетворения фрустрированных потребностей.
• Почти половина семей относятся к разобщенному типу по уровню сплоченности, 75 % имеют хаотичный тип адаптации (Городнова М. Ю., 2002).
• Высокий уровень неудовлетворенности семейной адаптацией и семейной сплоченностью.
• Увеличение доли пассивных копинг-стратегий в структуре семейного копинг-поведения. Редукция стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого (матери, бабушки, подростки).
• Нарастание пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого подростка от поколения к поколению.
• Трудность вовлечения семьи в программу лечения (Seldin N. Е., 1972; Vaglum Р., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981). Многие семьи отказываются от участия в реабилитационной программе, или от лечения отказывается зависимый член семьи (Alexander В. К. & Dibb G. S., 1975; Назаров E. A., 2001; Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).
• Высокий уровень тревожности в семье (Березин С. В., 1998; Назаров Е. А., 2001).
• Семьи часто не осознают своей вины из-за возникшей у пациента проблемы и полностью перекладывают ее на внешние системы и организации, такие как сверстники, школа, милиция, соседи, лечебные программы и т. д.
• Включенные в реабилитацию семьи склонны передавать ответственность специалистам за результат лечения, обвиняют их в случае неудачи.
• Пациенты с наркотической зависимостью включаются в программу лечения либо во время семейного кризиса (Coleman A. F., 1976; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981), либо, если включение – шаг в направлении избавления от наркотической зависимости, семейный кризис может возникнуть вскоре после этого. Кроме того, сам факт, что семью попросили принять участие в психотерапии, может вызвать кризис.
В разработке данной модели психотерапии были использованы принципы системной семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, групповой психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Исурина Г. Л., 1983, 1990; Карвасарский Б. Д., 1985, 2000, 2002; Рудестам К., 1993; Александров А. А., 1997, 2002; Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Хажилина И. И., Видерман Н. С, 2001; Эйдемиллер 2002, 2003).
Выбор краткосрочной бифокальной семейно-групповой модели психотерапии был обусловлен следующими факторами: необходимость работы с семьей пациента; трудности вовлечения всей семьи в программу реабилитации; важность семейной проблематики для подростков, члены семей которых отказываются от вхождения в программу; типичные проблемы семей наркозависимых, что позволяет получать опыт разрешения трудностей без участия всех членов семьи; более высокая эффективность групповой и семейной психотерапии по сравнению с индивидуальной (Холмогорова А. Б., 1993); Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванова С. В., 2001), экономия затраченных средств и сил.
Модель является частью реабилитационной программы наркозависимых подростков и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов), чья работа непосредственно связана с оказанием лечебно-реабилитационной помощи подросткам, зависимым от психоактивных веществ, и их семьям.
Целью реализации модели является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного кризиса (наркомания подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка).
Данная цель решается посредством реализации следующих задач.
1. Принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы.
2. Повышение ответственности за свое поведение и свою жизнь у каждого члена семьи.
3. Повышение психологической компетентности.
4. Развитие адаптивных стратегий совладания.
5. Ориентация на решение проблем, а не на поиск причин их возникновения.
Модель строится исходя из следующих принципов.
1. Наркомания – проблема всей семьи.
2. Объединение семьи вокруг проблемы – «совладание с болезнью».
3. Разделение понятий «личность» и «болезнь».
4. В центре внимания всегда остается зависимый член семьи и его проблемы.
5. Отказ от обсуждения прошлого и причин, приведших к употреблению ПАВ, в фокусе находиться настоящее и то, что необходимо предпринять для решения проблемы.
6. Семья воспринимается как способная нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем.
7. Интенсивность и кратковременность вмешательства, терапия «скорой помощи»: задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, решаются лишь те, что касаются зависимого поведения. Если семья желает продолжить сотрудничество, то разрабатывается и подписывается новый психотерапевтический контракт, что выходит за рамки описываемой модели семейной психотерапии.
Предлагаемая модель рассчитана на 58 часов, состоит из 4 этапов и реализуется в течение 6 месяцев. Частота встреч с семьей и группой определяется задачами этапа.
Методы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии: семейная системная психотерапия, групповой тренинг с элементами индивидуальной и групповой психотерапии, ситуационно-ролевые игры, «мозговой штурм», лекции, дискуссии, психогимнастические упражнения.
Этап I (подготовительный)
Рассчитан на 2 семейные сессии по 2 часа с периодичностью 1 раз в неделю.
Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе реабилитации наркозависимого подростка.
Задачи:
1) семейная диагностика;
2) выработка мотивации у членов семьи для участия в программе реабилитации.
Методы: семейная системная психотерапия.
Сессия 1
Цель: введение семьи в программу реабилитации.
Задачи:
1) установление контакта;
2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);
3) знакомство семьи с программой реабилитации и своей ролью в ней;
4) знакомство с правилами успешной реабилитации (родители подписывают лист «Условия эффективной реабилитации», в котором указаны необходимые родительские действия, повышающие эффективность реабилитационных мероприятий);
5) диагностика семейной системы (после данных инструкций родители заполняют опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений» Эйдемиллера Э. Г., Юстицкиса В., 1986, 1999), а все члены семьи – опросник «Шкала семейной сплоченности и адаптации» FASES-3 Д. X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированный М. Перре 1986 г).
Сессия 2
Цель: заключение контракта на дальнейшую работу.
Задачи:
1) анализ и обсуждение полученных результатов диагностики, что позволяет сформировать мотивацию у членов семьи на необходимость их участия в семейной психотерапии;
2) составление семейного договора между родителями и подростком, в котором оговариваются условия и правила реабилитации, обязанности (режим воздержания от ПАВ, посещение центра, участие в семейно-групповой психотерапии, конкретное желаемое поведение, выполнение домашней работы и т. д.) и ответственность сторон, права, механизмы контроля. Данный договор заключается на 1 месяц, и действие его охватывает второй этап.
Этап II (основная, групповая работа)
Цель: выработка адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях, возникающих в семье выздоравливающего.
Задачи:
1) повышение информированности о проблеме наркозависимости;
2) выявление средовых (семейных ресурсов);
3) обучение навыкам эффективной семейной коммуникации, препятствующим наркотизации подростка и способствующим его выздоровлению;
4) выработка адаптивных семейных навыков совладания с типичными ситуациями, возникающих в семье выздоравливающего.
Методы: тренинг «родительской компетентности», групповая психотерапия, ролевые игры, психогимнастические упражнения, «мозговой штурм», дискуссия.
Второй этап рассчитан на 40 часов, работают две группы (родителей и подростков), не пересекаясь друг с другом. Продолжительность группового занятия – 2 часа, регулярность встреч – 3 раза в неделю, всего 10 занятий для каждой из групп.
Родители проходят тренинг родительской компетентности (Городнова М. Ю., Ваисов С. Б., 2001; Городнова М. Ю., 2003; Ваисов С. Б., 2003).
В подростковой группе в ходе дискуссий и ролевых игр разрешаются типичные проблемы, возникающие в семьях наркозависимых, что позволяет подросткам обменяться опытом разрешения проблемных ситуаций, снять уникальность собственных переживаний, увидев подобные переживания у других членов группы, найти более адаптивный способ взаимодействия в собственной семье. В целях безопасности темы для проигрывания задает психотерапевт. Работающие группы обмениваются посланиями, что способствует расширению опыта взаимодействия между родителями и детьми, позволяет увидеть проблему глазами другой стороны, рассказать о своих чувствах и переживаниях, принять новый опыт решения проблемных ситуаций. Анонимность и коллективность посланий позволяет сделать их более открытыми.
Психотерапия родительской группы
Родительский тренинг – это особая систематическая форма работы с родителями, центральный элемент в лечении детей и подростков с психическими отклонениями (Warnke A., 1993). Многократно показано, что работа психотерапевта более эффективна в тех случаях, когда неблагоприятных психосоциальных условий нет и семьи поддерживают усилия психотерапевта-профессионала своей компетентностью в вопросах воспитания (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).
Многие родители в состоянии научиться терапевтическим приемам и эффективно применять их на благо собственных детей. Это убедительно показали исследования, посвященные родительскому тренингу (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).
• Понятию «родительский тренинг» соответствуют понятия «семья как котерапевт» и «руководство родителями». Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опосредованным подходом к психотерапии детей и подростков.
• Основные концепции родительского тренинга проистекают из поведенческой терапии (Schaefer С. Е., Breismeister J. M., 1989). Позднее в методическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговорной терапии и семейной терапии (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).
Целевые установки родительского тренинга могут быть самыми различными: совместная работа с родителями направлена на изменение системы ценностей, целевых установок, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Это служит задаче психического оздоровления ребенка и способствует процессу его развития путем достижения лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.
Обоснованием для применения тренинга, по мнению X. Ремшмидта (2000), служит:
• признание воспитательной компетентности родителей и их способности влиять на приобретение ребенком (подростком) социального опыта в повседневной жизни;
• решающее влияние, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства ребенка;
• даже незначительное воздействие со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий существенно повышает эффективность психотерапии. Родители выступают в роли «советчиков, помощников»;
• психотерапевт-тренер, содействующий выработке у родителей способности помогать в развитии своему ребенку имеющему психические отклонения.
Согласно А. Дюрссен, поддержка, оказываемая родителям, должна включать следующие аспекты (Duhrssen A., 1988):
• интерес к имеющемуся в семье потенциалу, диагностика семьи, уменьшение напряжения у родителей и изменение их настроя;
• отсутствие (скрытого) осуждения со стороны психотерапевта;
• отсутствие идентификации психотерапевта с ребенком, направленной против родителей;
• стремление психотерапевта обосновать положительный идеал родителей.
Тренинг родительской компетентности, включенный в предлагаемую модель, направлен на разрешение следующих задач:
• преодоление информационного дефицита родителей в вопросах наркозависимости;
• поддержка семьи как «котерапевта» в реабилитации наркозависимого подростка;
• выявление дезадаптивных стереотипов семейного взаимодействия, поддерживающих наркоманическое поведение подростка;
• разделение ответственности за выздоровление между всеми участниками реабилитационного процесса;
• совладание с феноменом созависимости (разделение своей личности и личности ребенка);
• актуализация семейных ресурсов;
• выработка навыков адаптивного совладающего поведения у родителей;
• актуализация совладающих стратегий, ориентированных на социальное окружение, ориентация родителей на возможность принятия помощи из внесемейных институтов, расширение социально-поддерживающих сетей;
• принятие ответственности за функционирование семейной системы;
• оптимизация семейной коммуникации.
Решению поставленных задач способствовали групповые феномены.
И. Ялом (2000) выделил 10 лечебных факторов, обеспечивающих эффективность групповой психотерапии:
1) сплоченность;
2) внушение надежды;
3) обобщение (снятие универсальности);
4) альтруизм;
5) предоставление информации;
6) множественный перенос;
7) межличностное обучение;
8) развитие межличностных умений;
9) имитирующее поведение;
10) катарсис.
Структура занятия:
введение, в котором раскрываются тема и цель занятия;
• обмен чувствами, ожиданиями между участниками группы;
• основная часть;
• домашнее задание;
• подведение итогов занятия (что было важным, полезным на занятии) Правила работы группы:
правило «здесь и сейчас»;
• правило конфиденциальности;
• правило безоценочности суждений;
• принцип личной ответственности;
• правило не давать советов;
• принцип активности (личного вклада);
• правило «стоп»;
• принцип постоянства места, времени, состава;
• правило «Я-высказываний»;
• правило искренности.
Группа могла вносить изменения в правила, добавлять свои, что обсуждалось на первом групповом занятии.
Занятие 1
Цель: организация групповой работы. Преодоление информационного дефицита о проблеме наркомании.
Задачи:
1) знакомство участников;
2) цели, ожидания, опасения участников;
3) информирование участников о целях и задачах тренинга;
4) выработка групповых правил и норм;
5) групповая дискуссия о проблеме наркомании;
6) лекция «Внешние признаки употребления наркотиков (неспецифические и специфические признаки). Методы контроля и диагностики»;
7) подведение итогов занятия.
Занятие 2
Цели: знакомство с феноменом созависимости и осознание степени собственной эмоциональной вовлеченности в проблему зависимого поведения ребенка, мешающей эффективному совладанию с наркозависимостью.
Задачи:
1) выявление стереотипных способов совладания с проблемой (родители рассказывают о том, как они обнаружили то, что их ребенок употребляет наркотики; какие чувства пережили, как выражали их, какие действия предпринимали по преодолению наркомании; что из предпринятого имело положительный результат, а что было неэффективно);
2) заполнение шкалы созависимости (Ваисов С. Б., 2003);
3) интерпретация полученных результатов ведущими группы, беседа о феномене созависимости (определение и механизмы формирования);
4) осознание участниками доминирующих чувств, вызываемых поведением наркозависимого, мешающих эффективному вмешательству и контролю его наркоманического поведения (участники отмечают три пункта из «шкалы созависимости»; переформулируют их в утверждения, начиная со слова «Я»; проговаривают возникающие чувства при переформулировании);
5) домашнее задание: наблюдение за поведением ребенка со стороны с целью отметить происшедшие в его поведении изменения с момента начала употребления наркотиков;
6) подведение итогов занятия.
Комментарии. Необходимо помочь родителям справиться с чувством вины, переключив их с переживаний «там и тогда» на действия «здесь и сейчас», оказать поддержку родителям, подчеркивая их значимость, компетентность в вопросах помощи в выздоровлении их подростка («никто лучше не знает вашего сына», «никто более вас не заинтересован в его выздоровлении», «все ваши действия были продиктованы желанием видеть вашего ребенка счастливым» и т. д.). В подведении итогов необходимо обязательно найти и проговорить, что явилось важным, полезным в ходе работы. Это развивает умение замечать малейшие полезные изменения в поведении ребенка, учит родителей быть внимательным к собственным изменениям.
Занятие 3
Цель: осознание проблемы наркомании как проблемного, дезадаптивного поведения.
Задачи:
1) анализ изменений в поведении подростка с момента начала употребления ПАВ;
2) анализ изменений в семейном взаимодействии с момента употребления ребенком ПАВ;
3) беседа на тему «Биопсихосоциальная природа наркомании»;
4) домашнее задание: «разделить» проблему наркомании у подростка на составляющее ее проблемное поведение (позднее возвращение, прогулы, воровство, конфликтность, уходы из дома, проблемы со здоровьем и т. д.);
5) подведение итогов занятия.
Комментарии. Ведущие объясняют, что действия родителей должны быть направлены не на излечение наркомании, которая является хроническим заболеванием, при котором патофизиологические изменения не поддаются полной фармакологической коррекции, а на решение негативных социальных последствий употребления ПАВ, касающихся семьи больного. Необходимо подчеркнуть степень ответственности за результаты реабилитации всех ее участников (необходимость воздействий на все уровни болезни: медикаментозное лечение – биологический уровень, индивидуальная и групповая психокоррекция – индивидуально-психологический уровень, работа с семьей, социальным окружением – социально-психологический уровень), что позволит скорректировать неоправданные собственные ожидания и завышенную степень ответственности за выздоровление ребенка у родителей.
Занятие 4
Цель: продолжение работы с осознанием наркомании как проблемного поведения.
Задачи:
1) анализ составных частей проблемы зависимого поведения и того, как это влияет на семейное функционирование;
2) беседа «Опасные последствия употребления ПАВ: медицинские и юридические аспекты»;
3) анализ возможных способов влияния на дезадаптивное поведение подростка;
4) домашнее задание: каким способом обычно в семье оказывается влияние на дезадаптивное поведение;
5) подведение итогов занятия.
Комментарии. При обсуждении составных частей проблемного поведения необходимо подчеркнуть постепенность (пошаговость) ожидаемых изменений поведения, обратить внимание на длительность процесса выздоровления, на настойчивость и последовательность действий родителей.
Занятие 5
Цель: знакомство и овладение конструктивными способами взаимодействия с ребенком.
Задачи:
1) обсуждение и анализ обычных способов воздействия на проблемное поведение подростка со стороны родителей, реакция ребенка на них;
2) знакомство с техникой «Я-послание» (пять шагов):
• выбрать место и время для разговора;
• сказать ребенку о своих чувствах по поводу его конкретного поступка, начиная со слова «Я»;
• сказать ребенку о своих потребностях («что я хочу»), объяснить, для чего вам это нужно;
• сказать ребенку, что вы намерены предпринять в случае нарушения вашего требования;
• сказать ребенку, какое вы имеете право на эти действия;
3) участники группы знакомятся с первым правилом реабилитации «Не обещай ребенку того, что не сможешь выполнить!» (последовательность требований, предъявленных ребенку, и родительских действий);
4) домашнее задание: «список прав», запись «Я-послания»;
5) подведение итогов занятия.
Комментарии. Подчеркивается различие между требованием и просьбой. Требования должны быть выполнены, их игнорирование влечет за собой санкции со стороны родителей. Просьба может предполагать отказ.
Техника «Я-послание» базируется на трех принципах: краткость (пять предложений), конкретность (понятное требование и действие), серьезность намерений
(готовность родителей к выполнению заявленных действий). Последний принцип обеспечивается первым правилом реабилитации: «Не обещай ребенку того, что не сможешь выполнить». Родителям необходимо научиться разделять свои потребности и потребности ребенка. Обращение типа «ты должен…, потому что это нужно для тебя…» заменяются на «я хочу…, потому что это нужно мне…». Важно подчеркнуть, что сама по себе техника не решает проблему употребления подростком ПАВ, но применение ее в конкретной ситуации, являющейся следствием наркомании, поможет постепенно формировать адаптивное поведение подростка.
Занятие 6
Цель: осознание родителями своих прав, обязанностей и ответственности.
Задачи:
1) участники зачитывают технику «Я-послание», дают обратную связь, анализируют типичные ошибки (упражнение выполняется в виде ролевой игры);
2) анализ «списка прав»: какие из прав игнорируются в настоящей жизни, что препятствует их реализации, при каких обстоятельствах возможна реализация своих прав;
3) дискуссия на тему «Зрелость и самостоятельность: права, контроль, ответственность»;
4) осознание проблемы наркомании как проблемы незрелой (инфантильной) личности. Задача реабилитации – формирование самодостаточной, зрелой личности;
5) способы воспитания зрелой личности: постепенная передача ответственности ребенку за свои поступки, действия, жизнь. Правило реабилитации № 2: «Не делай за ребенка то, что он может сделать сейчас сам»;
6) составление письма группе подростков «Наши права, обязанности и ответственность»;
7) домашнее задание: написать, что должен уметь делать подросток, чтобы удовлетворять свои потребности; за что вы готовы передать ответственность своему ребенку;
8) подведение итогов занятия.
Комментарии. Необходимо обратить внимание родителей на закономерность: чем больше у личности прав, тем меньше внешний контроль, тем больше самоконтроль и ответственность. Для ребенка с незрелой личностью характерен низкий уровень самоконтроля, что предполагает внешний контроль со стороны родителей и принятие ими на себя ответственности за поступки и действия ребенка (подростка). Постепенная передача ответственности от родителей к подросткам способствует воспитанию самоконтроля, а принятие личностью ответственности способствует расширению ее прав. Стремление родителей наркозависимых к постоянному контролю своих детей обусловлено потребностями самих родителей в спокойствии и желании избежать отрицательных эмоций. Невозможность полностью контролировать поведение другого человека приводит к еще большему дискомфорту, понижению самооценки, пессимизму и отчаянию, для совладания с этим родители усиливают контроль. Этот порочный круг лежит в основе формирования феномена созависимости. Подчеркивается важность изменения поведения самих родителей.
Занятие 7
Цель: овладение навыками передачи ответственности своему ребенку.
Задачи:
1) обсуждение письма группы подростков «Наши права, наши обязанности, ваш контроль»;
2) обсуждение списка действий подростка, за которые родители готовы передать ему ответственность;
3) применение техники «Я-послание» для передачи ответственности подростку (ролевая игра);
4) обсуждение трудностей при передаче ответственности, которые испытывают родители. Разделение их на две группы: трудности, связанные с собственной личностью, трудности, обусловленные внешними причинами;
5) домашнее задание: применить технику «Я-послание» во взаимодействии с подростком;
6) подведение итогов занятия.
Комментарии. Обратить внимание родителей на то, что самостоятельность, взросление ребенка часто сопряжены с переживаниями родителями чувств страха, недоверия и др. Совладание с ними поможет ребенку стать по-настоящему самостоятельным, т. е. обладающим умениями удовлетворять свои потребности, защитить свое здоровье, благополучие и жизнь. Проблема доверия предполагает взаимное доверие сторон и обоюдное принятие помощи.
Занятие 8
Цель: актуализация способности воздействия на поведение подростка. Осознание проблем воспитания.
Задачи:
1) обсуждение домашнего задания. Эффективность техники «Я-послания», факторы влияющие на нее;
2) «мозговой штурм»: возможные наказания, санкции;
3) анализ факторов, препятствующих применению санкций;
4) беседа на тему «Стили воспитания»;
5) способы подкрепления адаптивного поведения ребенка. Правило реабилитации № 3: «Хвали ребенка в три раза чаще, чем ругай его»;
6) письмо группе подростков на тему «Дорогой мой ребенок»;
7) домашнее задание: описать изменения в поведении подростка с момента прохождения реабилитации;
8) подведение итогов занятия.
Комментарии. При выполнении третьего правила реабилитации родители нередко испытывают определенные трудности из-за переживания обиды, разочарования, злобы, а также стремления быстро достичь «программы максимум» – прекращения наркотизации подростка. Ориентация на постепенное, пошаговое изменение, вера в собственные силы, в правильность действий, направленных на это, позволяют увидеть малейшие изменения, тем самым поощряя подростка к дальнейшим позитивным действиям. Подчеркивается важность последовательности и согласованности действий родителей, необходимость для подростка констатации происходящих изменений в его поведении, поддержка положительных изменений и значимость этих изменений для родителей.
Занятие 9
Цель: овладение навыками конструктивного разрешения конфликтных ситуаций.
Задачи:
1) анализ изменений в поведении подростков. Типичные проблемы взаимодействия в семье на настоящем этапе;
2) знакомство с техникой ведения «конструктивного спора» по С. Кратохвилу (Kratochvil S., 1974, 1985), включающей в себя набор правил поведения: конкретность, вовлеченность, открытая ясная коммуникация, «честная игра»;
3) анализ типичных способов ведения спора родителями;
4) домашнее задание: наблюдение за стереотипами взаимодействия в семье, мешающими конструктивному разрешению проблем.
5) подведение итогов занятия.
Комментарии. Родителям раздается бланк анализа ведения конструктивного спора, в котором они отмечают типичные стереотипы взаимодействия. Необходимо подчеркнуть важность овладения данной техникой, приложение определенных усилий и временных затрат для ее освоения. Подчеркивается необходимость изменения собственного стереотипа поведения родителей для стимуляции изменений в поведении подростка.
Занятие 10
Цель: актуализация семейных и внесемейных ресурсов.
Задачи:
1) анализ эффективного взаимодействия в семье, влияние его на поведение подростка;
2) беседа на тему «Семья и ее функции»;
3) анализ результатов заполнения методики «Признаки гармоничной семьи» (Кулаков С. А., 1998). Родители отмечают признаки, присутствующие в их семьях. Отсутствующие признаки рассматриваются как неиспользованный ресурс семьи, направление динамики семейной системы;
4) расширение социальных сетей за счет использования семейных ресурсов и копинг-стратегии поиска социальной поддержки;
5) обсуждение письма группы подростков «Дорогие мои родители…»;
6) подведение итогов занятия;
7) завершение работы тренинговой группы: достигнутые цели, разрешенные задачи, планы.
Комментарии. В беседе о функциях семьи необходимо опираться на результаты диагностики, рассматривая способность семьи к адаптации. Подчеркивается важность таких параметров, как семейные роли, контроль, дисциплина, лидерство, важность семейной сплоченности, семейных ценностей, семейных ритуалов и т. д. Подчеркивается роль внесемейных институтов в преодолении семейных проблем, важность использования помощи социального окружения в решении кризисных и иных ситуаций. Уделяется внимание модельному поведению родителей в семье в развитии навыков адаптивного совладания у детей.
В ходе работы тренинга конкретные семейные ситуации не рассматриваются, это переносится на следующий, третий этап семейной психотерапии.
Психотерапия подростковой группы
Цель: оптимизация в целом функционирования подростка в семье и семьи.
Задачи:
1) расширение социальных сетей за счет использования семейных ресурсов и копинг-стратегии поиска социальной поддержки;
2) приобретение коммуникативных навыков;
3) овладение навыками конструктивного разрешения конфликтных ситуаций в семье.
Методы и техники психотерапии: групповая работа, ролевые игры, психогимнастика, дискуссия, «мозговой штурм».
Занятие 1
Цель: Организация групповой работы.
Задачи:
1) введение. Цели и задачи группы;
2) знакомство;
3) цели, опасения и ожидания участников;
4) групповые правила и нормы;
5) представление своей семьи (упражнение «Моя семья», метафора, девиз);
6) подведение итогов работы.
Комментарии. Подчеркнуть важность семьи в жизни любого человека как внешнего ресурса личности в преодолении жизненных трудностей.
Занятия 2–4
Цель: осознание проблемы наркозависимости как семейной проблемы.
Занятие 2
Задачи:
1) анализ влияния поведения наркозависимого на функционирование семьи (упражнение «Моя семья до моего употребления ПАВ, когда узнала о нем, сейчас»);
2) беседа «Семейные роли»;
3) психоскульптурирование. Осознание роли наркозависимого в семье;
4) подведение итогов занятия.
Комментарии. В ходе обсуждения происходит снятие уникальности переживаний, подчеркивается типичность ситуаций, обращается внимание на связь между поведением наркозависимого и функционированием семьи, осознается его семейная роль.
Занятие 3
Задачи:
1) осознание роли семьи в совладании с проблемой первого знакомства подростка с ПАВ (ролевая игра «Воскресный обед»);
2) выявление семейных механизмов, способствующих /препятствующих употреблению ПАВ;
3) подведение итогов занятия.
Комментарии. В ролевой игре в ходе проецирования проблем, свойственных собственной семье, происходит осознание причин, способствующих употреблению ПАВ, а также семейных механизмов, препятствующих началу и продолжению наркотизации.
Занятие 4
Задачи:
1) осознание членами семьи переживаемых чувств в момент семейного кризиса (ролевая игра «Семья узнает об употреблении наркотиков подростком»);
2) анализ действий родителей с точки зрения эффективного совладания с проблемой зависимости. Успешность предпринятых мероприятий;
3) подведение итогов занятия.
Комментарии. Осознание ситуации потребления как стрессовой проблемы для семейной системы. Обращение внимания на то, как чувства членов семьи влияют на их действия, направленные на поведение зависимого подростка, на их успешность и эффективность. Насколько членам семьи удается совладать с проблемой, как и что влияет на эффективность совладания (эмоции, стереотипы поведения, установки и т. д.)
Занятие 5
Цель: разделение ответственности за эффективность выздоровления между членами семьи.
Задачи:
1) анализ поведения наркозависимого, отказывающегося от лечения. Причины отказа. (Ролевая игра «Отказ от лечения»);
2) анализ возможностей членов семьи повлиять на выбор пациента;
3) выработка и анализ эффективных способов воздействия на подростка, сопротивляющегося терапии;
4) подведение итогов занятия.
Комментарии. Подчеркивая биопсихосоциальную модель заболевания, необходимо особо выделить индивидуально-психологический и социально-психологический уровни. Осознание и принятие ответственности за выздоровление повышает мотивацию у подростка к лечению и помогает разделить ответственность за эффективность реабилитации с родителями и специалистами.
Занятие 6
Цель: осознание болезненной зависимости как препятствия к самостоятельности и взрослению.
Задачи:
1) осознание собственных прав и возможностей в их реализации (упражнение «Мои права»);
2) осознание влияния болезненной зависимости на реализацию своих прав;
3) осознание связи понятий «права», «ответственность», «обязанность», «самостоятельность», «взросление»;
4) осознание контроля со стороны родителей как необходимого условия преодоления зависимости от ПАВ (письмо родителям «Наши права, наши обязанности – ваш контроль»).
Комментарии. В ходе дискуссии подчеркивается проблема наркомании как выбор незрелой личности, не готовой нести ответственность за реализацию своих прав. Разъясняется процесс воспитания как переход от внешнего контроля со стороны семьи и ближайшего окружения к самоконтролю, ответственному поведению человека, способного сохранить здоровье личности в широком смысле этого слова (Ананьев В. А., Давиденко Д. Н., Петленко В. П., Хомутов Г. А. 2001; Ананьев В. А., Евсеев С. П., Давиденко Д. Н., Петленко В. П. 2003).
Занятие 7
Цель: научение конструктивным навыкам совладания с проблемами семьи выздоравливающего.
Задачи:
1) осознание настоящих семейных проблем и, как следствие, проблемы зависимого поведения (упражнение «Проблемы нашей семьи сегодня» – список);
2) осознание роли семьи в провоцировании и поддержании проблемного поведения. Осознание собственной роли в поддержании деструктивного стереотипа семейного взаимодействия (техника психоскульптурирования «Моя семья сегодня»);
3) осознание адаптивных семейных механизмов по разрешению настоящих проблем (обсуждение письма родителей «Наши права, обязанности и ответственность»);
4) обсуждение итогов занятия.
Комментарии. Подчеркивается необходимость преодоления настоящих проблем как этапа выздоровления всей семьи. Ответственность всех членов семьи за их возникновение и разрешение. Обсуждается проблема доверия/недоверия как следствия потребления ПАВ.
Занятие 8
Цель: обучение конструктивным методам совладания в конфликтных ситуациях.
Задачи:
1) осознание типичного поведения членов семьи в конфликтных ситуациях (ролевая игра «Семейный конфликт»);
2) осознание дезадаптивных и конструктивных приемов в конфликтной ситуации. Причины дезадаптивных стереотипов поведения;
3) знакомство с техникой ведения «конструктивного спора» по С. Кратохвилу (Kratochvil S., 1974, 1985).
4) обсуждение итогов занятия.
Комментарии. Подчеркивается ответственность обеих сторон за неконструктивное взаимодействие в конфликтных ситуациях, влияние собственных эмоций на результат спора, возможности и способы их контролирования.
Занятие 9
Цель: осознание и принятие семейных ресурсов.
Задачи:
1) осознание возможностей семьи в разрешении проблем конкретного члена семьи;
2) осознание возможности изменения семейного функционирования и желаемое направление этих изменений (психогимнастическая техника «Скульптура идеальной семьи»);
3) анализ письма родителей «Дорогой мой ребенок». Ожидания родителей, анализ собственных чувств, вызвнных этим обращением;
4) послание родителям «Дорогие мои родители»;
5) подведение итогов занятия.
Комментарии. В обсуждении обратить внимание на сплоченность семьи, влияние сплоченности на семейное функционирование, на возможности изменений и личностного роста каждого ее члена и изменений самой семьи. Подчеркивается важность следования принципам идеальной семьи и ожиданиям родителей для оптимизации семейного функционирования, личная самостоятельность и принадлежность семейной группе.
Занятие 10
Цель: расширение временной перспективы для собственной семьи.
Задачи:
1) осознание возможных изменений в семейной системе и принятие их необходимости (психогимнастическая техника «Моя семья через 5 лет»);
2) осознание своего места в семье и места семьи в собственной жизни;
3) осознание необходимости собственных действий для личностного роста и роста семьи как гармоничной системы;
4) обсуждение итогов занятия;
5) подведение итогов групповой работы.
Комментарии. Подчеркивается зависимость функционирования семейной системы от каждого ее члена: при изменении поведения хотя бы одного ее члена вынуждена меняться и сама семья. Отделение молодого человека от семейной системы рассматривается как необходимое условие взросления и эволюции семейной системы.
Возникающие семейные проблемы, незатронутые в ходе групповой работы, выносятся на третий этап описываемой модели.
Этап III. Разрешение семейных проблем периода реабилитации
Цель: поддержание адаптивного семейного функционирования в период прохождения реабилитационной программы.
Задачи:
1) использование семейных ресурсов в поддержании устойчивой мотивации ее члена на сознательный отказ от употребления ПАВ и участие в реабилитационной программе;
2) профилактика провоцирующих семейных ситуаций;
3) совладание с конфликтными ситуациями с помощью привлечения «третьей силы» – семейного психотерапевта;
4) помощь семейной системе в эффективном использовании своего контроля над поведением выздоравливающего, в установлении баланса между необходимым контролем и передачей ответственности подростку за его поведение.
Методы психотерапии: семейная системная психотерапия.
Реализация: семейные сессии с частотой 1 раз в 2 недели, всего 4 встречи по 2 часа каждая. На встречах присутствуют все члены семьи.
Сессия 1
Цель: составление семейного договора на 3 месяца.
Задачи:
1) анализ конкретного ожидаемого поведения;
2) принятие прав и ответственности сторон;
3) выработка механизмов воздействия на дезадаптивное поведение (конкретные санкции);
4) выработка механизмов подкрепления адаптивного поведения (поощрения);
5) выработка критериев его достижения;
6) принятие ответственности за выполнение договора обеими сторонами (стороны подписывают договор в двух экземплярах, каждый получает по экземпляру).
Комментарии. Подчеркивается важность соблюдения подписанного соглашения как механизма эффективной реабилитации, ответственность всех участников за соблюдение договора, необходимость терпения, последовательности и настойчивости в его выполнении.
Последующие три сессии посвящены конкретным проблемам и трудностям, возникающим в семье и связанным с проблемой зависимости ее члена.
Этап IV. Поддерживающий
Цель: поддержание адаптивного семейного функционирования в период реабилитации.
Задачи:
1) помощь семье в постепенной передаче ответственности за поведение выздоравливающему и снятии с себя избыточной контролирующей функции;
2) осознание иных семейных проблем, не связанных с проблемой наркотизации ее члена;
3) разделение ответственности между подростком и родителями за свою жизнь и судьбу семьи.
Методы психотерапии: семейная системная психотерапия.
Частота встреч: 1 раз в месяц, сессия продолжительностью 2 часа.
Комментарии. При необходимости и желании родителей заключается новый семейный договор на разрешение проблем в семье, не связанных с проблемой употребления ПАВ (чаще это супружеские проблемы).
При нежелании семьи участвовать в реабилитационной программе работа с подростком ориентируется на постепенное отделение его от семейной системы, применение той же тактики необходимо при явном деструктивном супружеском конфликте, который может спровоцировать возврат к наркотизации подростка.
Данная модель может быть расширена путем внесения новых предложений, альтернативных способов повышения эффективности реабилитации. Подбор техник и тем для дискуссий строится на результатах предварительной семейной диагностики участников реабилитации, их заявок и ожиданий с сохранением основных принципов и подходов в их реализации.
Оценка эффективности модели краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии (МКБСГП)
Результаты катамнестического наблюдения наркозависимых подростков, прошедших реабилитацию в ДПНРЦ в 2001–2002 гг.
Критерием эффективности реабилитации больных наркоманией является срок ремиссии более 1 года. Проведенное катамнестическое наблюдение (опрос по телефону) пациентов, прошедших реабилитацию в условиях дневного стационара в 2001–2002 гг., показало эффективность применения данной модели в комплексной программе реабилитации. Статистическая обработка методом сравнения выборочных долей по критерию Фишера показала достоверность полученных результатов: доля больных подростков, находящихся в ремиссии более 1 года (на момент опроса), семьи которых участвовали в программе реабилитации по МКБСГПТ, значимо выше (р‹0,001), чем доля находящихся в ремиссии наркозависимых подростков, семьи которых не работали по данной модели (табл. 22).
Таблица 22
Таким образом, доля подростков, находящихся в ремиссии, из группы семей, прошедших реабилитацию по модели КБСГПТ, в 2,4 раза больше, нежели доля подростков, находящихся в ремиссии, члены семьи которых отказались от участия в прохождении семейно-групповой психотерапии (р ‹ 0,001).
Назад: Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков
Дальше: ЗАКЛЮЧЕНИЕ