Семейная психотерапия при зависимостях

По мнению А. Ю. Егорова, аддиктивные расстройства, в которые входят химические, нехимические и пищевые формы зависимостей, характеризуются шестью основными признаками (Егоров А. Ю., 2007):

1) зависимость, имеющая сверхценный характер;

2) изменение настроения;

3) рост толерантности;

4) симптомы отмены;

5) конфликт с самим собой и окружающими;

6) рецидивы.

Эти расстройства, вкючая нехимические зависимости, имеют во многом общие этиопатогенетические механизмы, которые объясняют столь высокую коморбидность аддикций между собой.

Помимо зависимости от психически активных веществ (ПАВ), включая алкоголь, наркотические вещества, другие токсикоманические вещества, А. Ю. Егоров (2007) выделяет нехимические формы зависимости:

1) патологическое влечение к азартным играм (гемблинг);

2) эротические аддикции;

3) «социально приемлемые» аддикции;

4) технологические аддикции;

5) пищевые аддикции.

В настоящее время алкоголизм и другие виды аддикции являются наиболее актуальной проблемой населения России.

Алкоголизм. Рассмотрим на примере алкоголизма основные механизмы этиопатогенеза аддикции.

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами – биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения – коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты – манипуляции.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Steinglass Р., 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором – обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье – члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем – большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор – условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом – оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Wiliez V., 1985). Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С, 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы – врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило – «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве – об учреждении «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности – предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным, и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии – выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение – лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается – он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80 % всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощь для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии – прямое вмешательство и семейное вмешательство – особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982) семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии.

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При конфликтных отношениях в семье или психопатических особенностях личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознавания эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6–8 супружеских пар. Основной метод работы – вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач – С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Сын отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок. Беременность протекала нормально. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией – «много командиров в семье, и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию – «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически – без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы – «воспитательная неуверенность», «проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье, и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

Зависимости, связанные с употреблением опиоидов. Подробное исследование семейного окружения больных наркоманией и его влияние на формирование зависимости проведено М. Ю. Городновой под нашим научным руководством в кандидатской диссертации «Базисные копинг-стратегии и типы функционирования семей подростков с героиновой наркоманией» (2004).

С любезного согласия М. Ю. Городновой приведем ряд фрагментов ее работы.

Семейные факторы риска возникновения наркомании. О. Ф. Найденов в своей работе (1981) ведущим фактором приобщения к наркотикам называет неблагополучное микросоциальное окружение подростка: неполная семья, частые конфликты между родителями, алкоголизация родителей, жестокое обращение. 18. Гиперпротекция в стиле воспитания матерей поддерживает дисфункциональный уровень функционирования семейной системы, так как определяет высокую степень семейной сплоченности и удовлетворенности семейным функционированием у членов семьи.

19. Стиль семейного воспитания с воспитательской неуверенностью определяет высокую степень неудовлетворенности семейной сплоченностью у наркозависимых подростков.

20. В контрольных семьях при высоких степенях неудовлетворенности семейным функционированием подростки интенсивно используют активные базисные копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», тогда как в семьях основной группы данный механизм отсутствует, а идет нарастание стремления к большей семейной сплоченности и гибкости в семейной адаптации, несмотря на ее изначальный «хаотичный» (экстремальный) уровень.

21. На основании полученных результатов разработана, апробирована и внедрена в программу реабилитации наркозависимых подростков модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии, целью которой является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного стресса (наркомании подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка). Данная модель так же предназначена для проведения обучающих циклов среди специалистов, чья работа связана с наркологическими больными.

Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии в программе реабилитации наркозависимых подростков

«Совершенно очевидно, что решать проблему повышения эффективности лечения, закрепления достигнутых на этом этапе результатов без развития реабилитационного звена невозможно», – таково мнение главного нарколога Министерства здравоохранения России В. Ф. Егорова (2001).

Реабилитационное направление в психиатрии, вобрав в себя идеи многих видных исследователей, к настоящему времени превратилось в методологически стройную, обоснованную с позиций системного подхода концепцию, которая отражает общую для всей науки тенденцию к интегративности (Абрамов Э. А., 2002). Реабилитация – это динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на достижение конечной цели (восстановление статуса личности особым методом) (Кабанов М. М., 1978, 1985, 1998). Этот метод характеризуется следующими принципами.

1.  Принцип партнерства. Центральным содержанием всей реабилитационной программы является обращение к личности. Больной – активное звено всего реабилитационного процесса. Все лечебно-восстановительные мероприятия должны быть опосредованы через личность больного.

2.  Принцип разноплановости усилий и воздействий. При реализации реабилитационной программы психика больного, его микросоциальное окружение, сфера досуга и профессиональной занятости – все должно быть задействовано и являться полем для необходимого воздействия.

3.  Принцип единства биологических и социальных методов. М. М. Кабанов (1998): «Реабилитация является не только психосоциальной, но и клинико-биологической системой, требующей для своего успешного функционирования понимания ее физиологической и патофизиологической сущности. Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на устранение проявлений болезни, но также на выработку у пациента качеств, помогающих приспособиться к среде».

4.  Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. В процессе реабилитации одно лечебное мероприятие постепенно сменяет другое (от одной формы организации помощи к другой).

Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса (Штакельберг О. Ю., 1999; Михайлов В. И., Казаковцев Б. А., Чуркин А. А., 2002; Loss С, 2002). Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами – это система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, с формированием устойчивой антинаркотической установки личности, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество (Иванова С. В., 2001; Дудко Т. Н., 2003).

Основными задачами реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, по мнению Ю. В. Валентика, Н. В. Вострокнутова, А. А. Гериш и соавторов (2002), являются: реорганизация жизненной среды, восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми другими лицами, на основе работы как с самим несовершеннолетним, так и с его ближайшим окружением.

Исходя из парадигмы системного подхода в медицине, биопсихосоциальной модели заболевания и здоровья человека, семейная психотерапия все больше входит в практику лечения и реабилитации самых различных заболеваний. Семейная психотерапия в наркологии, имея свои особенности, развивается и следует общим тенденциям психотерапии вообще и семейной психотерапии в частности (Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Широкое внимание к семейной психотерапии и факторам семьи в области, занимающейся проблемами наркозависимости, стали проявлять в 70-е гг. (Стэнтон М. Д., Тоддт.к., 2001). Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством отечественных специалистов (Иванова Е. Б., 2000; Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Михайлова Л. А., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Валентик Ю. В., Вострокнутов А. А., Гериш А. А., Дудко Т. И., Тростанецкая Г. И., 2001; Козлова А. А., Рохлина М. Л., 2001; Иванец И. И., Белокрылов И. В., Даренский И. Д., Ровенских И. И., Москаленко В. Д., 2002; Оруджев И. Я., 2002; Проценко С. А., Кулаков С. А., 2002; Худяков А. В. 2002; Ваисов С. Б., 2003; Зобнев В. М., 2003).

Необходимость вовлечения семьи при лечении наркотической зависимости продиктована следующими факторами.

• Сам симптом рассматривается как показатель наличия проблемы у всей семьи. Л. А. Саута, С. В. Рокутов С. В., М. Ю. Щавелев (1997) исходят из положения о наркомании как о болезни семьи. Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Назаров Е. А., 2001).

• Больной наркоманией выполняет определенную функцию внутри семьи (Фридман Л. С, 1998).

• Борьбе больного наркоманией с наркотической зависимостью часто мешает реакция членов семьи (Зобнев В. М., 2003).

• Члены семьи наркозависимого подростка часто страдают феноменом созависимости (Теркулов Р. И., Кузнецов А. К., 1995; Битти М., 1997; Курек И. С, 1993, 1997; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Иванец И. Н., 2002; Москаленко В. Д., 2002; Ваисов С. Б., 2003; Соловов А. В., 2003).

• Большинство наркоманов сохраняют тесные связи с родительскими семьями и зависят от них в материальном и эмоциональном плане.

• Семья может оказать положительное влияние в процессе психотерапии на преодолении пагубной привычки подростка. По нашим наблюдениям, 95 % респондентов называют причиной отказа от употребления наркотиков значимые отношения с родителями (Городнова М. Ю., 2003).

• Показатель смертности среди наркозависимых, не включенных в семейную психотерапию, в 5 раз превышает тот же показатель за тот же период в случае, когда клиентов вовлекали в семейную психотерапию (Stanton M. D., Todd Т. С, 1981).

• Крайне низкая информированность родителей в вопросах, связанных с наркотиками и наркоманией (Пелипас В. Е., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).

Выделены следующие особенности, характеризующие семьи наркозависимых подростков. • Пациенты с наркотической зависимостью включаются в программу лечения либо во время семейного кризиса (Coleman A. F., 1976; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981), либо, если включение – шаг в направлении избавления от наркотической зависимости, семейный кризис может возникнуть вскоре после этого. Кроме того, сам факт, что семью попросили принять участие в психотерапии, может вызвать кризис.

В разработке данной модели психотерапии были использованы принципы системной семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, групповой психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Исурина Г. Л., 1983, 1990; Карвасарский Б. Д., 1985, 2000, 2002; Рудестам К., 1993; Александров А. А., 1997, 2002; Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Хажилина И. И., Видерман Н. С, 2001; Эйдемиллер 2002, 2003). 7. Интенсивность и кратковременность вмешательства, терапия «скорой помощи»: задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, решаются лишь те, что касаются зависимого поведения. Если семья желает продолжить сотрудничество, то разрабатывается и подписывается новый психотерапевтический контракт, что выходит за рамки описываемой модели семейной психотерапии.

Предлагаемая модель рассчитана на 58 часов, состоит из 4 этапов и реализуется в течение 6 месяцев. Частота встреч с семьей и группой определяется задачами этапа. Этап I (подготовительный) Методы: семейная системная психотерапия.

Сессия 1 5) диагностика семейной системы (после данных инструкций родители заполняют опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений» Эйдемиллера Э. Г., Юстицкиса В., 1986, 1999), а все члены семьи – опросник «Шкала семейной сплоченности и адаптации» FASES-3 Д. X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированный М. Перре 1986 г).

Сессия 2 Этап II (основная, групповая работа) Психотерапия родительской группы • Основные концепции родительского тренинга проистекают из поведенческой терапии (Schaefer С. Е., Breismeister J. M., 1989). Позднее в методическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговорной терапии и семейной терапии (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Целевые установки родительского тренинга могут быть самыми различными: совместная работа с родителями направлена на изменение системы ценностей, целевых установок, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Это служит задаче психического оздоровления ребенка и способствует процессу его развития путем достижения лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем. • оптимизация семейной коммуникации.

Решению поставленных задач способствовали групповые феномены. Группа могла вносить изменения в правила, добавлять свои, что обсуждалось на первом групповом занятии.

Занятие 1 7) подведение итогов занятия.

Занятие 2 Комментарии. Необходимо помочь родителям справиться с чувством вины, переключив их с переживаний «там и тогда» на действия «здесь и сейчас», оказать поддержку родителям, подчеркивая их значимость, компетентность в вопросах помощи в выздоровлении их подростка («никто лучше не знает вашего сына», «никто более вас не заинтересован в его выздоровлении», «все ваши действия были продиктованы желанием видеть вашего ребенка счастливым» и т. д.). В подведении итогов необходимо обязательно найти и проговорить, что явилось важным, полезным в ходе работы. Это развивает умение замечать малейшие полезные изменения в поведении ребенка, учит родителей быть внимательным к собственным изменениям.

Занятие 3 Комментарии. Ведущие объясняют, что действия родителей должны быть направлены не на излечение наркомании, которая является хроническим заболеванием, при котором патофизиологические изменения не поддаются полной фармакологической коррекции, а на решение негативных социальных последствий употребления ПАВ, касающихся семьи больного. Необходимо подчеркнуть степень ответственности за результаты реабилитации всех ее участников (необходимость воздействий на все уровни болезни: медикаментозное лечение – биологический уровень, индивидуальная и групповая психокоррекция – индивидуально-психологический уровень, работа с семьей, социальным окружением – социально-психологический уровень), что позволит скорректировать неоправданные собственные ожидания и завышенную степень ответственности за выздоровление ребенка у родителей.

Занятие 4 Комментарии. При обсуждении составных частей проблемного поведения необходимо подчеркнуть постепенность (пошаговость) ожидаемых изменений поведения, обратить внимание на длительность процесса выздоровления, на настойчивость и последовательность действий родителей.

Занятие 5 (готовность родителей к выполнению заявленных действий). Последний принцип обеспечивается первым правилом реабилитации: «Не обещай ребенку того, что не сможешь выполнить». Родителям необходимо научиться разделять свои потребности и потребности ребенка. Обращение типа «ты должен…, потому что это нужно для тебя…» заменяются на «я хочу…, потому что это нужно мне…». Важно подчеркнуть, что сама по себе техника не решает проблему употребления подростком ПАВ, но применение ее в конкретной ситуации, являющейся следствием наркомании, поможет постепенно формировать адаптивное поведение подростка.

Занятие 6 Комментарии. Необходимо обратить внимание родителей на закономерность: чем больше у личности прав, тем меньше внешний контроль, тем больше самоконтроль и ответственность. Для ребенка с незрелой личностью характерен низкий уровень самоконтроля, что предполагает внешний контроль со стороны родителей и принятие ими на себя ответственности за поступки и действия ребенка (подростка). Постепенная передача ответственности от родителей к подросткам способствует воспитанию самоконтроля, а принятие личностью ответственности способствует расширению ее прав. Стремление родителей наркозависимых к постоянному контролю своих детей обусловлено потребностями самих родителей в спокойствии и желании избежать отрицательных эмоций. Невозможность полностью контролировать поведение другого человека приводит к еще большему дискомфорту, понижению самооценки, пессимизму и отчаянию, для совладания с этим родители усиливают контроль. Этот порочный круг лежит в основе формирования феномена созависимости. Подчеркивается важность изменения поведения самих родителей.

Занятие 7 Комментарии. Обратить внимание родителей на то, что самостоятельность, взросление ребенка часто сопряжены с переживаниями родителями чувств страха, недоверия и др. Совладание с ними поможет ребенку стать по-настоящему самостоятельным, т. е. обладающим умениями удовлетворять свои потребности, защитить свое здоровье, благополучие и жизнь. Проблема доверия предполагает взаимное доверие сторон и обоюдное принятие помощи.

Занятие 8 Комментарии. При выполнении третьего правила реабилитации родители нередко испытывают определенные трудности из-за переживания обиды, разочарования, злобы, а также стремления быстро достичь «программы максимум» – прекращения наркотизации подростка. Ориентация на постепенное, пошаговое изменение, вера в собственные силы, в правильность действий, направленных на это, позволяют увидеть малейшие изменения, тем самым поощряя подростка к дальнейшим позитивным действиям. Подчеркивается важность последовательности и согласованности действий родителей, необходимость для подростка констатации происходящих изменений в его поведении, поддержка положительных изменений и значимость этих изменений для родителей.

Занятие 9 Комментарии. Родителям раздается бланк анализа ведения конструктивного спора, в котором они отмечают типичные стереотипы взаимодействия. Необходимо подчеркнуть важность овладения данной техникой, приложение определенных усилий и временных затрат для ее освоения. Подчеркивается необходимость изменения собственного стереотипа поведения родителей для стимуляции изменений в поведении подростка.

Занятие 10 Психотерапия подростковой группы Методы и техники психотерапии: групповая работа, ролевые игры, психогимнастика, дискуссия, «мозговой штурм».

Занятие 1 Комментарии. Подчеркнуть важность семьи в жизни любого человека как внешнего ресурса личности в преодолении жизненных трудностей.

Занятия 2–4 Комментарии. В ходе обсуждения происходит снятие уникальности переживаний, подчеркивается типичность ситуаций, обращается внимание на связь между поведением наркозависимого и функционированием семьи, осознается его семейная роль.

Занятие 3 Комментарии. В ролевой игре в ходе проецирования проблем, свойственных собственной семье, происходит осознание причин, способствующих употреблению ПАВ, а также семейных механизмов, препятствующих началу и продолжению наркотизации.

Занятие 4 Комментарии. Осознание ситуации потребления как стрессовой проблемы для семейной системы. Обращение внимания на то, как чувства членов семьи влияют на их действия, направленные на поведение зависимого подростка, на их успешность и эффективность. Насколько членам семьи удается совладать с проблемой, как и что влияет на эффективность совладания (эмоции, стереотипы поведения, установки и т. д.)

Занятие 5 Комментарии. Подчеркивая биопсихосоциальную модель заболевания, необходимо особо выделить индивидуально-психологический и социально-психологический уровни. Осознание и принятие ответственности за выздоровление повышает мотивацию у подростка к лечению и помогает разделить ответственность за эффективность реабилитации с родителями и специалистами.

Занятие 6 Комментарии. В ходе дискуссии подчеркивается проблема наркомании как выбор незрелой личности, не готовой нести ответственность за реализацию своих прав. Разъясняется процесс воспитания как переход от внешнего контроля со стороны семьи и ближайшего окружения к самоконтролю, ответственному поведению человека, способного сохранить здоровье личности в широком смысле этого слова (Ананьев В. А., Давиденко Д. Н., Петленко В. П., Хомутов Г. А. 2001; Ананьев В. А., Евсеев С. П., Давиденко Д. Н., Петленко В. П. 2003).

Занятие 7 Комментарии. Подчеркивается необходимость преодоления настоящих проблем как этапа выздоровления всей семьи. Ответственность всех членов семьи за их возникновение и разрешение. Обсуждается проблема доверия/недоверия как следствия потребления ПАВ.

Занятие 8 Комментарии. Подчеркивается ответственность обеих сторон за неконструктивное взаимодействие в конфликтных ситуациях, влияние собственных эмоций на результат спора, возможности и способы их контролирования.

Занятие 9 Комментарии. В обсуждении обратить внимание на сплоченность семьи, влияние сплоченности на семейное функционирование, на возможности изменений и личностного роста каждого ее члена и изменений самой семьи. Подчеркивается важность следования принципам идеальной семьи и ожиданиям родителей для оптимизации семейного функционирования, личная самостоятельность и принадлежность семейной группе.

Занятие 10 Реализация: семейные сессии с частотой 1 раз в 2 недели, всего 4 встречи по 2 часа каждая. На встречах присутствуют все члены семьи.

Сессия 1 Таблица 22 Таким образом, доля подростков, находящихся в ремиссии, из группы семей, прошедших реабилитацию по модели КБСГПТ, в 2,4 раза больше, нежели доля подростков, находящихся в ремиссии, члены семьи которых отказались от участия в прохождении семейно-групповой психотерапии (р ‹ 0,001).