Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков

«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» (Личко А. Е., 1979). Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко с родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам.

Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе материально-бытовых и (что особенно важно в этом возрасте быстрых изменений и связанных с ними интенсивных фрустраций) потребностей в эмоциональной поддержке, любви и симпатии. Если эти потребности не удовлетворяются в семье, это, естественно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В этом возрасте ряд психологических механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнять функцию контроля по отношению к подростку ведет как к нарушениям его поведения, так и к нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, его круг общения быстро расширяется, увеличивается связь с неформальными группами, со школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен в организме и личности подростка. Поэтому в этот период он остро нуждается в направляющей и консультирующей помощи семьи: в объяснении, информировании, содействии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая его дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий.

Развитие детей в подростковом возрасте ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь перед родителями, новые сложные требования. Нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся для подростка источником психической травматизации.

Организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и семейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитии, реактивных и эндореактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств (Личко А. Е., 1979). Они же, видимо, могут являться тем фактором, который повышает риск заболевания или предрасполагает к нему (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов) (Личко А. Е., 1979).

Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В период становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. С взрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются» (Личко А. Е., 1979). Это усиление выраженности отклонений характера влечет за собой и нарастание их этиологического эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера – важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств.

В клинической работе психиатра важно определить степень отклонения характера подростка: является ли он акцентуантом или обнаруживает отклонения характера в степени психопатии (по МКБ-10 диагнозу психопатии соответствует диагноз «расстройство личности» – F6)? Нами была разработана специальная шкала «РА» для «Патохарактерологического диагностического опросника» (ПДО) для дифференциации акцентуаций от возможных расстройств личности.

Определение степени отклонения характера с помощью ПДО при гипертимном, эпилептоидном, истероидном и неустойчивом типах психопатий (при гипертимном, инертно-импульсивном, демонстративно-гиперкомпенсаторном и неустойчивом типах акцентуаций)

ПДО получил широкое распространение в качестве методики определения типа аномалии характера у подростков. Однако до сих пор этот опросник не был приспособлен для изучения степени отклонения характера (уровня психопатизации подростка), от которой зависит то, какие черты, какие свойства того или иного характера выходят на первый план. Для изучения подростка и для подбора методов психологической коррекции оценка степени отклонения характера имеет большое значение.

На необходимость выделения различных степеней аномалий характера указывали многие исследователи. Наиболее подробная классификация этих степеней принадлежит А. Е. Личко. В основе классификации лежит разделение на акцентуации и психопатии, каждая из которых в свою очередь подразделяется на степени аномалии – латентная и явная акцентуация, тяжелая, выраженная и умеренная психопатии (Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков, 1977).

Целью нашего исследования было изучение возможности использования ПДО для различения у подростков акцентуаций и психопатий эпилептоидного, неустойчивого, гипертимного и истероидного типов.

В качестве материала для построения шкалы использовались данные исследования с помощью ПДО 314 подростков, прошедших обследование в отделении подростковой психиатрии Ленинградского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в 1970–1979 гг. Для этих подростков группой экспертов (8 психиатров с многолетним опытом работы в подростковой клинике) на основе концепции А. Е. Личко была установлена степень отклонения характера – т. е. каждый подросток был отнесен либо к акцентуантам, либо к психопатам.

Разработка шкалы проводилась в три этапа. На первом этапе ставилась задача отбора таких утверждений опросника, согласие или несогласие с которыми наиболее сильно зависит от степени отклонения характера подростка. Установленная экспертами-психиатрами степень отклонения их характера и ответы подростков по тесту ПДО рассматривались нами как ранговые признаки с двумя степенями интенсивности (Кендэл М., 1975). Нам представляется, что такой подход наиболее точно отражает природу изучаемого явления. Действительно, то, что исследуемый подросток выбрал определенное утверждение опросника, означает, что обнаруживаемое этим утверждением качество у него выражено сильнее, хотя трудно сказать, насколько или во сколько раз (Гласе Дж., Стэнли Дж., 1976). То же относится и к установленным экспертами степеням отклонения характера. Поэтому при отборе утверждений использовался метод изучения взаимосвязи ранговых признаков – коэффициент ранговой корреляции Кендэла (Кендэл М., 1975).

После подсчета коэффициентов корреляции по всем выборам ПДО отбирались те из них, которые обнаруживали достаточно тесную связь с выраженностью аномалии характера (ранговый коэффициент Кендэла) на уровне 0,20 и выше. Это обеспечивает при данной величине выборки статистическую достоверность связи утверждения со степенью отклонения характера на уровне 1 %.

На втором этапе разработки шкалы устанавливались веса отобранных утверждений ПДО. Было испробовано два метода установления весов.

1. Устанавливались такие веса, которые наиболее просты и удобны при пользовании шкалой. Например, за наличие в ответах признака, имеющего связь с определяемым нами качеством на 5 %-ном уровне, присваивается 1 балл, при связи на 1 %-ном уровне – 2 балла и т. д. Этот способ хорош своей простотой. Он оправдал себя при разработке основных и ряда дополнительных шкал ПДО (Патохарактерологический диагностический опросник для подростков и опыт его практического использования. Под ред. А. Е. Личко и Н. Я. Иванова, 1976; Лечение и реабилитация больных алкоголизмом. Под ред. И. В. Бокий и Р. А. Зачепицкого, 1977, 50).

2. Подсчет максимального правдоподобия отнесения исследуемого в тот или иной класс. Этот метод был предложен американскими исследователями Р. Дудо и П. Хартом. Ими же было доказано, что данным способом (при вполне допустимом предположении об условной независимости исходных признаков) получаются оптимальные веса входящих в шкалу утверждений. Метод хорошо зарекомендовал себя при решении широкого круга задач распознавания. Рассчитанные с его помощью веса отдельных утверждений приведены в приложении 10.

На третьем этапе проводились многократные испытания полученных шкал и методов их разработки. Случайным образом – с помощью генератора случайных чисел – из числа подростков выбиралась группа (42 человека), с остальными заново производился отбор утверждений в шкале и расчет весов. Затем прогностическая способность шкалы проверялась на выбранной группе. После проверки все возвращались в исходную выборку, а с помощью генератора случайных чисел отбиралась новая группа той же численности. Такой эксперимент был проведен 50 раз. Нарушения взаимоотношений родителей и подростка могут быть самой различной этиологии. Значительную роль играют ценностные ориентации семьи, недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности (Юстицкий В. В., 1977, 1982: Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987).

Семейные психотерапевты в первую очередь уделяют внимание тем нарушениям, которые связаны с неблагоприятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной коммуникации в семье, механизмов семейной интеграции, ролевой структуры и т. д. Задача семейной психотерапии – установить, как проявляются семейные нарушения во взаимоотношениях подростка со взрослыми членами семьи.

Опишем наиболее часто наблюдавшиеся семейные нарушения, основываясь на собственном опыте семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей).

Нарушения семейных представлений и их проявления во взаимоотношениях родителей и подростков

В соответствующем разделе была рассмотрена роль семейных представлений в формировании различных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии нами были выявлены семейные представления родителей, которые сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспитания. Особое внимание обращалось на связь между семейными представлениями (стимульной модели, модели накопления качеств, концепции злых сил) и нарушениями воспитательного процесса.

Наиболее частым источником психотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, которую можно было бы назвать «близорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность стимульного семейного представления. Характерная черта «близорукого» представления родителей о характере подростка и о своих взаимоотношениях с ним, из которого они и исходят, строя эти взаимоотношения, – склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации.

При взаимоотношениях, которые строятся на «близоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные последствия своих поступков по отношению к подростку и не задумывается над более отдаленными. Наши наблюдения показывают, что такое представление встречается при различных нарушениях взаимоотношений родителей с подростком, однако особенно часто отмечается при гипертпротекции, потворствующей гиперпротекции и эмоциональном отвержении.

Необходимо подчеркнуть, что под «близоруким» представлением родителей о подростке и о взаимоотношениях с ним понимаются те психологические особенности и «очевидные» психологические истины, которыми родитель реально руководствуется, строя свои взаимоотношения с подростком, а не те, которые он провозглашает, например, в групповой дискуссии (мы наблюдали родителя с солидным педагогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовался именно «близорукой» моделью).

С «близорукой» моделью связан целый ряд отрицательных явлений в развитии и проявлении характерологических нарушений подростков. Рассмотрим один из них – условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера подростка последний отвечает усилением этих проявлений.

Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротивлением своим притязаниям, отвечает на них, например, агрессивным взрывом и побуждает членов семьи отступить.

Истероидный подросток, столкнувшись с недоверием к демонстрации им роли больного, идет на усиление демонстрации и добивается своего. Неустойчивый подросток на попытки контролировать его поведение отвечает полным уходом из-под контроля.

Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нарушение характера порождает попытки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату – дальнейшему усилению отклонения.

Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руководствовались «близоруким» представлением. Это происходит, видимо, из-за того, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка поведет к дальнейшему закреплению и усилению негативных качеств. Есть основания предполагать, что «эффект самоусиления» играет немалую роль в возникновении психопатических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу – установить, какое семейное представление родителей вызывает «эффект самоусиления», обнаружить причины его устойчивости и принять меры по коррекции этого представления.

Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике

Патологизирующие роли у членов семей, в частности у родителей, возникают под влиянием внутри– и межличностных конфликтных отношений, прослеживаемых в нескольких поколениях в дисфункциональных семьях. Эти конфликты, не будучи конструктивно разрешены, трансформируются в личностные установки, которые искажают процесс семейного воспитания, делая его патологизирующим.

Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое ею нарушение воспитания – гиперпротекция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип нарушения взаимоотношений с подростком возникает чаще всего тогда, когда супружеские взаимоотношения между родителями в силу каких-либо причин оказываются нарушенными (развод, смерть одного из родителей) или если отношения не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании (несоответствие характеров, эмоциональная холодность и т. д.). Нередко при этом мать или (реже) отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, чтобы он удовлетворил хотя бы отчасти потребности (во взаимной исключительной привязанности, иногда даже эротические), которые в нормальной семье удовлетворяются в психологических отношениях супругов. Мать нередко отказывается от вполне реальных возможностей повторного замужества. Появляется стремление отдать подростку (причем, как правило, противоположного пола) «все чувства», «всю любовь». В детстве стимулируется эротическое отношение к родителям – ревность, детская влюбленность. Когда сын или дочь достигают подросткового возраста, у родителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед их самостоятельностью. Появляется желание удержать их с помощью потворствующей или доминирующей гиперпротекции. Как правило, сами родители не осознают своего стремления к расширению сферы родительских чувств и соответственно к изменению роли подростка. Они проявляют его лишь косвенно: например, когда мать говорит о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и противопоставляет идеализированные отношения с сыном не удовлетворяющим ее отношениям с мужем. Иногда такие матери осознают свою ревность к подругам сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним.

Отцы – обладатели установки РРЧ испытывали неудовлетворенность супружескими отношениями. Девочки, достигшие подросткового возраста, часто бессознательно вступали в соревнование с матерями. Они демонстрировали красоту юных лиц и тел. Отцы делали выбор в пользу дочерей, воспринимая их как своеобразных «платонических жен».

Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) создание роли «маленького ребенка». Обусловливаемое нарушение воспитания – потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стремление игнорировать взросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Для таких родителей подросток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что маленькие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание взросления детей могут быть связаны с особенностями биографии самого родителя (он имел младшего брата или сестру, на которых переместилась любовь его родителей, в связи с чем свое взросление он воспринимал как несчастье).

Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уровень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, стимулируя тем самым развитие психического инфантилизма.

Проекция на подростка собственных нежелаемых качеств (ПНК). Обусловливаемые нарушения воспитания – эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Причиной такого воспитания нередко бывает то, что в подростке родитель как бы видит те черты характера, которые чувствует, но не хочет признать в самом себе. Это может быть агрессивность, склонность к лени, влечение к алкоголю, негативизм, несдержанность. Ведя борьбу с этими (реальными или мнимыми) качествами подростка, родитель (чаще всего отец) извлекает из этого эмоциональную выгоду для себя. Он при этом нередко навязывает подростку роль «неисправимого», «хулигана», «психа», «недотепы» и т. д. Борьба с нежелаемыми истинными или воображаемыми качествами подростка помогает отцу верить, что у него самого этих качеств нет. Такие родители много и охотно говорят о своей непримиримой и постоянной борьбе с отрицательными чертами и слабостями подростка, о наказаниях, которые они применяют. В то же время в их высказываниях сквозит уверенность, что это не поможет, так как подросток «по натуре» такой. Нередки инквизиторские интонации при разговоре о подростке с характерным стремлением в любом поступке выявить «истинную», т. е. дурную, причину.

Нарушения механизмов интеграции семьи в подростковой клинике

В главе 2 было показано значение механизмов интеграции семьи, в частности отношений симпатии между ее членами.

Эти отношения играют огромную роль в воспитательном процессе. Воспитание – нелегкий труд, который в значительной мере обусловлен родительской любовью, тем, что благо ребенка для родителей нередко более важно, чем свое собственное. Нарушение отношений симпатии (любви, привязанности) у родителей влечет за собой значительные неблагоприятные последствия. Опишем два нарушения, встречавшихся нам наиболее часто при семейной психотерапии подростков.

Неразвитость родительских чувств (НРЧ). Обусловливаемые ею нарушения воспитания – гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение.

Слабость, неразвитость родительских чувств нередко встречаются у родителей подростков с отклонениями характера. Внешне они проявляются в том, что родители не желают иметь дело с подростком, плохо переносят его общество, проявляют исключительно поверхностный интерес к его делам.

Причиной неразвитости родительских чувств могут быть особенности характера родителя, например выраженная шизоидность, или то, что сам родитель в детстве был отвергнут своими родителями, что он в свое время не испытал родительского тепла. Замечено, что у очень молодых родителей родительские чувства значительно слабее, что они имеют тенденцию усиливаться с возрастом (пример тому – любящие бабушки и дедушки). Типичные высказывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны родительские обязанности, сожаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родительским чувством характерны эмансипационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь».

При относительно благоприятных условиях жизни семьи НРЧ обусловливает отношение к подростку типа гиперпротекции и особенно – эмоционального отвержения. При трудных, напряженных, конфликтных отношениях в семье на подростка часто перекладывается значительная часть родительских обязанностей – тип воспитания «повышенная моральная ответственность» – либо возникает раздражительно-враждебное отношение к подростку.

Сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимости от его (подростка) пола. Это предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств.

Обусловливаемые нарушения во взаимоотношениях с подростком – потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение.

Нередко отношение к подростку со стороны родителя обусловливается не реальными чертами подростка, а теми, которые родитель приписывает его полу – «вообще мужчинам» или «вообще женщинам». Так, при наличии предпочтения женских качеств наблюдается неосознаваемое неприятие подростка мужского пола. В таком случае приходится сталкиваться со стереотипными отрицательными высказываниями, суждениями о мужчинах вообще: «Мужчины в основном грубы и неопрятны. Они легко поддаются животным побуждениям, агрессивны и чрезмерно сексуальны, склонны к алкоголизму. Любой же человек, будь то мужчина или женщина, должен стремиться к противоположным качествам – быть нежным, деликатным, опрятным, сдержанным в своих чувствах».

Именно такие качества родитель с ПЖК видит в женщинах. Примером проявления ПЖК может служить отец, который видит массу недостатков в характере сына и считает, что все его сверстники такие же. В то же время отец находит в младшей сестре подростка разнообразные достоинства. Под влиянием ПЖК в отношении подростка мужского пола в данном случае формируется тип воспитания «эмоциональное отвержение».

Возможен и противоположный вариант – с выраженной антифеминистской установкой, с пренебрежением к матери подростка, к его сестре. В этих условиях в отношении самого подростка мужского пола может сформироваться воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция».

Нарушение системы взаимного влияния членов семьи

Формирование семейных взаимоотношений происходит успешно, если каждый член семьи способен повлиять на других, на их поведение, на их мнения по самым различным вопросам. Особенно существенно влияние родителей на подростка; его наличие – важная предпосылка осуществления социального контроля его поведения со стороны семьи.

В своей практике мы наблюдали следующие нарушения влияния родителей на подростка.

Воспитательная неуверенность родителя (ВН). Обусловливаемое нарушение воспитания – потворствующая гиперпротекция либо пониженный уровень требований к подростку. В этом случае происходит перераспределение власти в семье между родителями и подростком в пользу последнего. Родитель «идет на поводу» у подростка, уступает даже в тех вопросах, в которых уступать, по его мнению, никак нельзя. Это происходит потому, что подросток сумел найти к своему родителю подход, нащупал его «слабое место» и добивается для себя положения «минимум требований – максимум прав». Типичная комбинация в такой семье – бойкий, уверенный в себе подросток, смело предъявляющий требования, и нерешительный, обвиняющий себя во всех неудачах с подростком родитель.

В одних случаях «слабое место» обусловлено психастеническими чертами родителя, в других определенную роль в формировании этой особенности могли сыграть его отношения с собственными родителями.

В определенных условиях дети, которых воспитывали требовательные, эгоцентричные родители, став взрослыми, видят в своих собственных детях ту же требовательность и эгоцентричность, испытывают по отношению к ним то же чувство «неоплатного должника», какое испытывали ранее по отношению к своим родителям. Характерная черта в их высказываниях – признание ими массы ошибок, совершенных в воспитании. Они боятся упрямства, сопротивления своих детей и находят довольно много поводов уступать им.

Фобия утраты ребенка (ФУ). Обусловливаемое нарушение отношений с подростком – потворствующая или доминирующая гиперпротекция. «Слабое место» – неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличение представления о хрупкости ребенка, его болезненности, беззащитности и т. д.

Иногда источник таких переживаний родителей коренится в истории появления ребенка на свет – его долго ждали, обращения к врачам успеха не приносили, ребенок родился хилым и болезненным, с большим трудом удалось его выходить и т. д.

Иногда отношение родителей к подростку формировалось под воздействием страха его потерять, так как он тяжело болел, особенно если болезнь его была длительной. Этот страх заставляет одних родителей тревожно прислушиваться к любому пожеланию ребенка и спешить удовлетворить его (потворствующая гиперпротекция), в других – мелочно опекать его (доминирующая гиперпротекция).

В типичных высказываниях родителей в ходе семейной психотерапии отражена их ипохондрическая боязнь за ребенка. Они находят у него множество болезненных проявлений; у них свежи воспоминания о прошлых, даже отдаленных по времени, переживаниях по поводу здоровья подростка.

Диагностика нарушений во взаимоотношениях подростка с родителями и их причин

Установление самих нарушений и их причин осуществляется в ходе всестороннего обследования семьи. Определенную помощь в решении тех же задач может оказать разработанный нами опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений») (см. приложение 11).

Опросник содержит, во-первых, специальные шкалы для выявления различных отклонений в отношениях родителей к детям. Это повышенный контроль за подростком (шкала Г+); явный недостаток его (Г-); чрезмерный (У+) и явно недостаточный (У-) уровни удовлетворения потребностей подростка, чрезмерность количества и трудности обязанностей у подростка (Т-1-) и, напротив, их недостаточность (Т-); чрезмерность запретов по отношению к подростку (3+) и их недостаточность (3-); чрезмерная (С+) и явно недостаточная (С-) строгость наказаний подростка за нарушение требований. Во-вторых, опросник дает возможность выявить причины нарушений, которые были описаны выше, а именно: расширения сферы родительских чувств (шкала РРЧ), предпочтение в подростке детских качеств (шкала ПДК) и др.

Приводим более подробную характеристику вышеперечисленных шкал опросника АС В.

Ранее в литературе были подробно рассмотрены такие виды отклонений в воспитании детей, как гипо– и гиперпротекция, эмоциональное отвержение. Психологическая методика для определения этих видов разработана нами впервые.

Рассмотрим особенности воспитания, учет которых наиболее важен при изучении этиологии непсихотических патологических нарушений поведения и отклонения личности детей и подростков.

Уровень протекции в процессе воспитания

Речь идет о том, сколько сил, внимания, времени уделяют родители воспитанию ребенка. Наблюдается два уровня протекции: чрезмерная (гиперпротекция) и недостаточная (гипопротекция).

Гиперпротекция (шкала Г+). При гиперпротекции родители уделяют ребенку крайне много времени, сил и внимания, его воспитание становится главным делом их жизни. Типичные высказывания таких родителей использованы при разработке настоящей шкалы.

Гипопротекция (шкала Г-). Ситуация, при которой ребенок или подросток оказывается на периферии внимания родителей, до него «не доходят руки», родителям «не до него»; за воспитание ребенка родители берутся лишь время от времени, когда случается что-то серьезное.

Степень удовлетворения потребностей ребенка

Необходимо иметь представление о том, в какой мере деятельность родителей нацелена на удовлетворение потребностей ребенка – как материально-бытовых (в питании, одежде, предметах развлечения), так и духовных (прежде всего в общении с родителями, в их любви и протекции). Эта характеристика семейного воспитания отличается от уровня протекции, поскольку описывает не меру занятости родителей воспитанием ребенка, а степень удовлетворения его потребностей. Например, «спартанское воспитание» является примером высокого уровня протекции, поскольку родитель много занимается воспитанием, и низкого уровня удовлетворения потребностей ребенка.

В степени удовлетворения потребностей возможны два отклонения – потворствование и игнорирование потребностей ребенка.

Потворствование (шкала У+). О потворствовании мы говорим в тех случаях, когда родители стремятся к максимальному и некритическому удовлетворению любых потребностей ребенка или подростка. Они балуют его, любое его желание – для них закон. Объясняя необходимость такого воспитания, родители приводят аргументы, являющиеся типичной рационализацией, – слабость ребенка;

его исключительность; желание дать ему то, чего были лишены в свое время родители; то, что ребенок растет без отца и т. д. Типичные высказывания приведены в шкале У+. При потворствовании родители бессознательно проецируют на детей свои ранее неудовлетворенные потребности и ищут способ заместительного удовлетворения их за счет воспитательных действий.

Игнорирование потребностей ребенка (шкала У-). Данный стиль воспитания противоположен потворствованию и характеризуется недостаточным стремлением родителя к удовлетворению потребностей ребенка. Чаще страдают при этом духовные потребности, особенно потребность в эмоциональном контакте, в общении с родителями.

Количество и качество требований, запретов и санкций к ребенку в семье

Требования к ребенку – неотъемлемая часть воспитательного процесса. В него включены, во-первых, обязанности ребенка – учеба, уход за собой, участие в организации быта, помощь другим членам семьи; во-вторых, запреты – то, чего ребенок не должен делать. Наконец, невыполнение ребенком требований может повлечь применение санкций – от мягкого осуждения до суровых наказаний.

Формы нарушений системы требований к ребенку различны, поэтому высказывания родителей, отражающие их, представлены целым рядом шкал: Т+, Т-, З+, З-, С+, С-.

Чрезмерность требований-обязанностей (шкала Т+) лежит в основе типа негармоничного воспитания «повышенная моральная ответственность». Требования к ребенку в этом случае очень велики, непомерны, не соответствуют его возможностям и не только не содействуют полноценному развитию его личности, но, напротив, увеличивают риск психической травматизации.

Недостаточность требований-обязанностей ребенка (шкала Т-). В этом случае ребенок имеет минимальное количество обязанностей в семье, проблема проявляется в высказываниях родителей о том, как трудно привлечь ребенка к какому-либо делу по дому.

Требования-запреты определяют прежде всего степень самостоятельности ребенка, наличие у него возможности самому выбирать способ поведения. И здесь возможны две степени отклонения: чрезмерность и недостаточность требований-запретов.

Чрезмерность требований-запретов к ребенку (шкала З+) может лежать в основе типа негармоничного воспитания «доминирующая гиперпротекция». В этой ситуации ребенку «ничего нельзя», ему предъявляется огромное количество требований, ограничивающих его свободу и самостоятельность. У стеничных детей и подростков такое воспитание форсирует возникновение реакций оппозиции и эмансипации, у менее стеничных предопределяет развитие черт сенситивной и тревожно-мнительной (психастенической) акцентуации. Типичные высказывания родителей отражают их страх перед любыми проявлениями самостоятельности ребенка, этот страх проявляется в резком преувеличении негативых последствий даже незначительного нарушения запретов, а также в стремлении подавить самостоятельность мысли ребенка.

Недостаточность требований-запретов к ребенку (шкала З-). В этом случае ребенку «все можно». Даже если и существуют какие-либо запреты, ребенок или подросток легко их нарушает, зная, что с него никто не спросит. Он сам определяет круг своих друзей, время еды, прогулок, свои занятия, время возвращения вечером, вопрос о курении и об употреблении спиртных напитков. Он не отчитывается перед родителями, которые не хотят или не могут установить какие-либо границы его поведения. Данное воспитание стимулирует развитие гипертимного и неустойчивого типа личности у подростка.

Чрезмерность санкций (тип воспитания «жестокое обращение»). Для этих родителей характерна приверженность к применению строгих наказаний, чрезмерное реагирование даже на незначительные нарушения поведения. Типичные высказывания родителей отражают их убеждение в полезности для детей и подростков максимальной строгости (шкала С+).

Минимальность санкций (шкала С-). Эти родители предпочитают обходиться либо вовсе без наказаний, либо применяют их крайне редко. Они уповают на поощрения, сомневаясь в результативности любых наказаний.

Типы патологизирующего семейного воспитания

Неустойчивость стиля воспитания (шкала Н) – резкая смена стиля, переход от очень строгого к либеральному и обратно, переход от значительного внимания к ребенку к эмоциональному отвержению его родителями. Неустойчивость внимания, по мнению К. Леонгарда, содействует формированию таких черт характера, как упрямство, склонность противостоять любому авторитету, и нередко встречается в семьях детей и подростков с отклонениями характера. Родители, как правило, признают факт незначительных колебаний в воспитании ребенка, однако недооценивают размах и частоту этих колебаний.

Сочетание различных отклонений в воспитании. Возможно достаточно большое количество сочетаний перечисленных черт семейного воспитания. Однако особенно важное значение с точки зрения анализа причин отклонений характера, а также возникновения непсихотических психогенных нарушений поведения, неврозов и неврозоподобных состояний имеют устойчивые сочетания (табл. 21).

Устойчивые сочетания различных черт воспитания представляют собой тип негармоничного воспитания. Классификация типов негармоничного воспитания также дана в табл. 21.

Потворствующая гиперпротекция (сочетание черт, отраженных в шкалах Г+, У+, при Т, З, С). Ребенок находится в центре внимания семьи, которая стремится к максимальному удовлетворению его потребностей. Этот тип воспитания содействует развитию демонстративных (истероидных) и гипертимных черт личности у подростка.

Доминирующая гиперпротекция (Г+, Ус, Тс, Зс, Сс). Ребенок также в центре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени, однако в то же время лишают его самостоятельности, ставя многочисленные ограничения и запреты. У гипертимных подростков такие запреты усиливают реакцию эмансипации и обусловливают острые аффективные реакции «экстрапунитивного» типа. При тревожно-мнительном (психастеническом), сенситивном, астеническом типах акцентуаций личности доминирующая гипопротекция усиливает астенические черты.

Повышенная моральная ответственность (Г+, У-, Т+). Этот тип воспитания характеризуется сочетанием высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям. Стимулирует развитие черт тревожно-мнительной (психастенической) акцентуации личности.

Таблица 21

Дагностика типов негармоничного семейного воспитания

Примечание. «+» означает чрезмерную выраженность соответствующей черты воспитания; «-» означает недостаточную выраженность; «±»означает, что при данном типе воспитания возможны как чрезмерность, так и недостаточность или невыраженность.

Эмоциональное отвержение (Г-, У-, Тс, Зс, Сс). Крайний вариант этого типа – воспитание по типу «Золушки». В основе эмоционального отвержения лежит осознаваемое, а чаще неосознаваемое отождествление ребенка с какими-либо отрицательными моментами в жизни родителей. Ребенок ощущает себя помехой в жизни родителей, устанавливающих большую дистанцию в отношениях с ним. Эмоциональное отвержение формирует и усиливает черты инертно-импульсивной (эпилептоидной) акцентуаций личности и эпилептоидной психопатии, ведет к декомпенсации и формированию невротических расстройств у подростков с эмоционально-лабильной и астенической акцентуациями. Организация семейной психотерапии подростка подробно описана нами в другой работе (Эйдемиллер Э. Г., 1980, 1994). Отметим лишь, что в семейной подростковой психотерапии необходимо учитывать особенности психотерапии как подростков (Личко А. Е., 1979; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1983, 1987), так и взрослых, при том что сам процесс семейной психотерапии подростками и их родителями рассматривается (особенно на начальном этапе) в контексте семейных взаимоотношений.

Тактика семейной психотерапии больных с акцентуациями и расстройствами личности (психопатиями)

Тщательное изучение семейного анамнеза позволяет обнаружить, что часто конфликтную, напряженную атмосферу создает кто-либо из членов семьи. В таких ситуациях задачей психотерапевта становится поиск способов ликвидации последствий этого патогенного воздействия, возможной его нейтрализации, переориентации семейных отношений на другого члена семьи, способного к положительному доминированию в семье. Нередко в случаях выраженной деструкции семьи, тяжелых конфликтов или психопатического поведения членов семьи, граничащего с нарушением правопорядка, семейная терапия оказывается безуспешной.

История болезни братьев Г. Борис, 15 лет, учащийся 8-го класса школы, и Анатолий, 18 лет, студент технического вуза, находились на стационарном лечении в 3-й психиатрической больнице г. Ленинграда в ноябре-январе 1971–1972 гг.

Наследственность отягощена по материнской линии: дядя страдал хроническим алкоголизмом, обнаруживая черты истероидной психопатии, кончил жизнь самоубийством в состоянии алкогольного опьянения.

Мать: 43 года, водитель трамвая, по характеру властная, вспыльчивая, раздражительная, своим поведением стремится обратить на себя внимание окружащих, ярко и броско одевается, после операции по поводу опухоли грудной железы дает аффективные срывы (психопатизация личности по истерическому и астеническому типам – «И» (Д-Г) и «А»),

Отец: 46 лет, по профессии инженер, по характеру обстоятельный, аккуратный, педантичный, конформный (акцентуация по инертно-импульсивному и конформному типам – «Э» и «К»). В вопросах воспитания детей целиком полагается на жену, занимает зависимое от нее положение, старается угождать ей.

Старший брат, Анатолий, вторая беременность матери протекала нормально. Раннее развитие без особенностей. Рос баловнем матери («мною восхищались как красивой игрушкой, одевали так, чтобы вызвать зависть и восторг знакомых»). Воспитание по типу «потворствующей гиперпротекции». С детских лет отличался капризностью, упрямством, лживостью. В школе учился неровно. Получал неудовлетворительные оценки, подделывал записи учителей и оценки в дневнике, прогуливал занятия. За это жестоко наказывался матерью или отцом по ее просьбе. Значительно скомпенсировался, учась в 9-10 классах, школу закончил успешно, поступил в институт.

За год до госпитализации познакомился с девушкой, на которой мечтал жениться, проводил с ней все свободное время, стал плохо заниматься в институте, связался с компанией спекулянтов вещами. Мать, привыкшая распоряжаться поступками сына, откровенно ревновала его к избраннице, пыталась расстроить их роман. После многочисленных скандалов с матерью ушел из дома, стал жить в студенческом общежитии, в квартирах приятелей.

Младший брат, третья беременность матери протекала с токсикозом. Рос болезненным, слабым. Часто болел пневмониями, сопровождавшимися снижением настроения и безучастностью к окружающему. С детства отличался колебаниями настроения, зависящими от незначительных внешних причин. Был тихим, замкнутым, тонко чувствующим. Мать серьезного внимания на него не обращала, поскольку целиком посвятила себя воспитанию старшего сына. В беседе с врачом призналась, что никогда не любила младшего, не хотела его появления на свет. Беременность сохранила лишь по горячему настоянию мужа (воспитание по типу «отвергание»).

Младший брат чрезвычайно привязан к старшему, любит его, болезненно переживает его неудачи. За месяц до госпитализации после ухода старшего брата из семьи состояние Бориса ухудшилось – снизилось настроение, он стал вялым, необщительным, снизилась успеваемость в школе. Пытался вернуть брата, упрашивал его помириться с матерью, с этими же просьбами обращался к родителям. Обиженный отцом (который обругал его за плохие оценки в школе, впервые в жизни ударил), с целью самоубийства поздно вечером, когда родители уснули, принял 20 таблеток димедрола, так как помнил, что однажды в детстве от одной таблетки димедрола получил тяжелый анафилактический шок, от которого едва не погиб. После дезинтоксикационных мероприятий в Центре по борьбе с отравлениями был переведен в психиатрическое отделение.

В психическом статусе – черты эмоционально-лабильной личности с легкими циклоидными изменениями аффекта («лабильный циклоид» по Личко А. Е. и Озерецковскому С. Д., 1972).

Через неделю в психиатрическое отделение поступил после незавершенной суицидной попытки старший брат Анатолий.

Последний месяц он жил то в общежитии, то у друзей. Мать приходила к нему, уговаривала вернуться домой, устраивала публичные скандалы. Сильно переживал, узнав о суицидной попытке брата. Во время очередного скандала мать заявила: «Ты – убийца Бориса». В компании друзей в состоянии легкого алкогольного опьянения внезапно решил, что жизнь потеряла всякий смысл. Пытался повеситься в присутствии приятелей – попытка носила явно демонстративный характер.

В психическом статусе Анатолия – черты неустойчивости, истероидности. Интересы сконцентрированы на развлечениях, беззаботном отдыхе. Стремится произвести выгодное впечатление на врачей, не прочь прихвастнуть, солгать, выставить себя в лучшем свете.

Диагноз Бориса Г.: реактивное состояние на фоне акцентуации личности по эмоционально-лабильному и циклоидному типам.

Диагноз Анатолия Г.: острая аффективная реакция психопатической личности истероидно-неустойчивого типа.

1. Самооценка: по СШ ПДО – черты эмоциональной лабильности и повышенной конформности («Л» и «К»); по ОШ ПДО – эпилептоидные, циклоидные и психастенические черты.

В теме № 10 опросника ПДО «Отношение к родителям» выбраны «за» ответ № 21 «Мои родители меня не понимают и кажутся мне чужими», а «против» – № 1 «Очень боюсь остаться без родителей» и № 13 «Я считаю себя виноватым перед ними», выявившие глубокое недовольство подростка вмешательством родителей в его личную жизнь и потребность в эмансипации от родительского контроля.

2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 выявлены эмоционально-лабильные черты и отчасти черты астеноневротического типа (частичное совпадение с эталонной оценкой).

По СХП выбраны портреты с описаниями астеноневротического характера, в меньшей степени подходящим названо описание истерического характера (совпадение с эталонной оценкой).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому» выбран «за» ответ № 11 «Она думает, что я ее не понимаю, относится ко мне как к чужому», а «против» – ответ № 7 «Она очень гордится моими способностями и талантами и поэтому балует меня».

В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» выбран «за» ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 и по СХП определены конформный характер (частичное совпадение с эталонной оценкой).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» выбран «за» ответ № 2 «Всегда повторяет, что старается воспитать меня полезным членом общества», а «против» – «Он думает, что я его не понимаю, относится ко мне как к чужому».

В теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» в качестве подходящего выбран ответ «Легко ссорится с матерью, иногда по незначительному поводу, но легко примиряется», в качестве неподходящего – «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний»

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 определились черты гипертимности и неустойчивости (частичное совпадение с эталонной оценкой).

В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» фигурирует выбранный «за» ответ № 11 «Считает, что мы его слишком притесняли и во всем навязывали свою волю», «против» – ответ № 10 «Упрекает себя за то, что недостаточно сильно любит родителей».

5. Отец оценивает подростка: от заполнения ПДО-2 на своего сына отец отказался. Из СХП выбрал описание гипертимного и неустойчивого характера (частичное совпадение с эталонной оценкой).

1. Самооценка подростка: по СШ ПДО определены циклоидные и эмоционально-лабильные черты; по ОШ ПДО – черты эмоционально-лабильного характера (полное совпадение с эталонной оценкой).

В теме № 10 «Отношение к родителям» как наиболее подходящий был выбран ответ № 3 «Люблю и привязан, но, бывает, сильно обижаюсь и даже ссорюсь» и как наиболее отвергаемый – ответ № 5 «Мои родители не дали мне того, что необходимо в жизни».

2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 выявлен астенический характерологический тип «А» (соответствие эталонной оценке), по СХП – эмоционально-лабильный характер (несоответствие эталонной оценке).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому» выбран «за» ответ № 3 «Любит меня, но старается навязать свою волю», в теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» выбран «за» ответ № 7 «Легко ссорится с отцом, иногда по незначительному поводу, но легко примиряется». Такой же выбор сделал и старший брат. Следует учесть то обстоятельство, что братья находились на разных отделениях и друг с другом не виделись.

3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 выявлены только конформные черты характера (частичное совпадение с эталонной оценкой).

В темах № 10 и № 24 сделан выбор, аналогичный выбору в отношении матери.

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО определены циклоидные («Ц») и эмоционально-лабильные черты («Л»), по СХП – «Ц» (полное совпадение с эталонной оценкой).

В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» выбран «за» ответ № 3 «Любит и привязан, но, бывает, сильно обижается и даже ссорится» (точно так же определил свое отношение к родителям и сам подросток).

5. Отец оценивает подростка: эта психологическая процедура осуществлялась с помощью СХП ввиду отказа заполнить ПДО-2.

Была выбрана карточка с описанием эмоционально-лабильного характера (полное совпадение с эталонной системой).

Приведенные истории болезни иллюстрируют сложившиеся в этой семье взаимоотношения родителей («негармоничная семья»), различия в воспитании старшего брата («потворствующая гиперпротекция») и младшего брата («отвергание»), выразившиеся в формировании у одного истерических и неустойчивых черт характера, а у другого – выраженных эмоционально-лабильных черт в рамках акцентуации характера.

Несовпадение во взаимных оценках родителей и подростков (больше в случае Анатолия Г.) явилось отражением конфликтных взаимоотношений в семье.

Анализ случая и тактика психотерапевта

Источник напряженной конфликтной атмосферы в доме – мать, которая не может смириться с тем, что старший сын ускользает из-под ее опеки. Побудительные мотивы поступков матери – ревность, стремление контролировать поведение старшего сына, которое наталкивается на выраженное сопротивление, свидетельство чему – уход Анатолия из дома. Конфликтные взаимоотношения между матерью и отцом, с одной стороны, и старшим братом – с другой, создают в семье ситуацию постоянно неразрешенной тревоги. Младший, сочувствующий и родителям и брату, оказывается в такой ситуации, в которой чрезвычайно трудно принять адекватное решение. С детства отличающийся лабильностью аффекта, склонностью к депрессивным проявлениям, он в состоянии выраженной депрессии находит выход из сложившейся ситуации в суицидной попытке. Суицид старшего брата носил демонстративный характер.

Из психофармакологических препаратов младший брат принимал триптизол, старший – элениум. Обследование семьи проводилось несколькими врачами, каждый поочередно знакомился с родителями, с больными. Младший сын охотно встречался с отцом, матерью, братом, легко вступал в беседу с врачами, переживал случившееся, просил врача помирить родителей и брата. Старший сын от свиданий с родителями категорически отказался, в дальнейшем сделал исключение для отца. К младшему относился с большой теплотой и нежностью. Эти обстоятельства были использованы врачами при планировании психотерапевтического вмешательства. Решено было нейтрализовать патогенный семейный фокус (мать) путем активизации положительного семейного фокуса (отца). Врачи разъяснили членам семьи причины и сущность их конфликтных взаимоотношений; указали на неэффективность удаленной позиции отца в вопросах воспитания, так как авторитет отца в семье высок (единодушное мнение всех членов семьи). Были даны практические советы по реконструкции семейной жизни: более критическое и жесткое регламентирование поведения жены, активное участие мужа в семейных делах. В индивидуальных беседах с больными выяснилось, что при такой ситуации старший брат не возражал бы против возвращения в семью, а для младшего таким образом конфликтная ситуация разрешилась бы.

Процесс семейной психотерапии был сильно искажен из-за неконтролируемого эмоционального вмешательства старшей коллеги Э. Г. Эйдемиллера. Она во время сеанса семейной психотерапии набросилась на мать с обвинениями, что «она – плохая мать, что она довела старшего сына до дискомфорта и бродяжничества, а это в свою очередь способствовало суициду младшего сына». Мать заплакала, дети смущенно замолчали, а отец сделал вид, что ничего не происходит. Психотерапевту пришлось приложить все усилия, чтобы деликатно удалить коллегу, а потом утешать вместе с членами семьи фрустрированную мать.

Последующий анализ ситуации показал, что старшая коллега Э. Г. Эйдемиллера спроецировала на эту семью собственные неосознаваемые переживания, связанные с оппозиционным поведением старшего сына и зависимым поведением младшего.

Катамнез через 5 лет. Младший брат окончил школу, учится в институте. Жалоб не предъявляет, снят с учета в ПНД. Анатолий оставил институт, работает, обнаруживает эффектную нестабильность, алкоголизируется. Отношения супругов ровные, доверительные.