Трофические изменения при варикозной болезни и варикозе нижних конечностей

В сякое консервативное и хирургическое лечение по своей сути направлено не только на получение косметического эффекта, но в большей степени на предупреждение развития трофических изменений и прежде всего трофических язв. Следует четко понимать, что трофические изменения на нижних конечностях при хронической венозной недостаточности являются заключительной стадией (аккордом) основного заболевания. Сроки такого аккорда различны и зависят от многих факторов и прежде всего от формы и характера развития варикозной болезни, посттромбофлебитического синдрома. Четко установлено, что возраст больных имеет относительное значение. Нам известны больные с восходящей формой варикозной болезни, у которых трофические изменения появились в возрасте 17–19 лет. Особенно быстро они развиваются у больных с постфлебитическим синдромом, если не проводится постоянная компрессионная терапия. Уже через 1 год после острого флеботромбоза в этой ситуации могут быстро прогрессировать трофические расстройства. Особенно это касается окклюзионных форм постфлебитического синдрома. По клиническому течению восходящая форма варикозной болезни нижних конечностей и постфлебитический синдром очень близки. Это хорошо показано в работе В.В. Макарова, выполненной в нашей клинике.

Представленные классификации хронической венозной недостаточности не в полной мере отражают все особенности клинического течения трофических язв венозной этиологии, хотя стандартного подхода, как показывает опыт, к лечению таких язв не имеется. Лечение является комплексным: консервативное (компрессионная терапия и медикаментозное) и хирургическое (полнообъемные, или традиционные, и малоинвазивные вмешательства). Опираясь на значительный опыт лечения больных с данной патологией (более 500), а также на основании данных литературы, нами предложена рабочая классификация трофических изменений венозной этиологии. Контингент этой категории больных соответствует 5-му классу классификации венозной недостаточности СЕАР. Представленная классификация отражает не только этиологию и патогенез заболевания (его следует рассматривать как осложнение), но и особенности клинического проявления и течения.

I. По этиологии: варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, артериовенозные свищи, сочетание хронической венозной недостаточности с сахарным диабетом, облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом (хроническая прогрессирующая ишемия конечности).

II. По клиническому проявлению: липодермосклероз, трофические язвы на конечности.

III. По локализации: нижняя треть голени, циркулярные изменения на голени, внутренней поверхности голени и лодыжки, наружной поверхности лодыжки.

IV. По иммунологическому статусу организма: отрицательный фагоцитоз, умеренно сниженный, близкий к норме (характер раневого процесса).

V. Липодермосклероз: умеренно выраженный, резко выраженный.

VI. Трофические язвы: по площади (малых размеров – до 1 см, средние – до 3–5 см, большие – более 5 см в диаметре).

VII. По отношению к подкожной клетчатке и коже: 1) поверхностные; 2) с захватом подкожной клетчатки; 3) пенетрирующие до кости и надкостницы с захватом сухожилий.

VIII. По подвижности язвы по отношению к кости и надкостнице: 1) язвы подвижные, безболезненные; 2) мало подвижные; 3) неподвижные, сращенные с надкостницей;

IX. По характеру раневого процесса в ране: 1) гранулирующие; 2) слабо гранулирующие; 3) некротические язвы или негранулирующие.

X. По осложнениям: 1) без выраженных изменений кожи; 2) воспаление участков кожи; 3) экзематозные поражения кожи; 4) тромбофлебит вен в области трофических язв; 5) признаки рожистого воспаления и лимфостаза; 6) кровотечение из язв.

XI. По распространенности трофических изменений, липодерморсклероза: липодермосклероз может быть умеренным (захватывать только область лодыжек или тыла стопы), выраженным (голени и стопы), резко выраженным (с переходом на бедро). Трофические язвы (малых размеров – до 1 см; средние – до 3–5 см; большие, иногда циркулярные – более 5 см в диаметре). Это имеет принципиальное значение в выборе метода лечения (консервативного или хирургического, объема хирургического вмешательства).

Ниже приводятся необходимые пояснения к нашей классификации.

По этиологии и клиническим проявлениям. В этих разделах четко определяются причины развития индурации тканей и трофических язв. Эти причины разнообразны. При выборе лечения не учитывать их нельзя. На первом месте, естественно, стоит варикозная болезнь со всеми ее особенностями. Трофические язвы образуются чаще всего при восходящей форме варикоза и особенно в случаях, когда у больных выражена клапанная недостаточность в системе глубоких вен. Иногда сама варикозная болезнь начинает проявляться сразу же с трофических язв или с усиленной пигментации кожи, затем ее индурации, а позже – формирования трофических язв.

Постфлебитический синдром очень напоминает восходящую форму варикозной болезни. Образование трофических язв во многом зависит от формы синдрома. Очень неблагоприятный прогноз отмечается при окклюзионной форме постфлебитического синдрома. Для проведения хирургического вмешательства с целью удаления варикозно расширенных вен требуется определенное время, прежде всего после проведения компрессионной терапии. Полное открытие 4-го (межмышечного) пути оттока, который имеет клапанный аппарат, создает условия для флебэктомии.

Артериовенозные свищи и трофические расстройства довольно часто сочетаются. В этой ситуации имеется угроза развития опасного для жизни кровотечения из изъязвлений в местах так называемых венозных варикозных образований. Суть хирургического вмешательства сводится к рассоединению коммуникаций между артериями и венами.

Особую осторожность следует соблюдать при наличии трофических язв и сахарного диабета, когда на первое место следует отнести коррекцию глюкозы крови лучше всего инсулином, и затем делать попытку закрытия язвы консервативными мерами. Хирургическое лечение в таких случаях должно осуществляться под прикрытием инсулинотерапии, т. е. при условии компенсации сахарного диабета.

Варикозная болезнь нижних конечностей может сочетаться с облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом сосудов. Особое внимание при этом занимает снятие болевого синдрома, типичного для ишемии. Характерными признаками являются перемежающаяся хромота, признаки ишемии конечности при ее горизонтальном положении, отеки на стопах. Ангиография в этой ситуации важна для решения вопроса об операции: реконструкция или восстановление. Если ишемия находится в относительной компенсации, то возможны попытки блокирования перфорантных вен малоинвазивными вмешательствами, склеротерапией.

Трофические расстройства могут сочетаться и со злокачественными опухолями кожи, что всегда нужно иметь в виду.

Трофические расстройства могут проявляться по-разному: 1) лимфостазом, и поэтому всякие хирургические вмешательства должны быть предельно малоинвазивными; 2) индурацией тканей и почти полным склерозом подкожной клетчатки; она обычно истончена, но довольно плотная, выражена пигментация кожи, выявляются перфоранты при кашле или натуживании (это хорошо определяется пальпаторно); 3) трофическими язвами.

По локализации. От локализации трофических изменений во многом зависит выбор лечебной тактики. Типичные варикозные язвы локализуются в области внутренней лодыжки или в нижней трети голени. Другое месторасположение трофических изменений всегда должно быть предметом углубленного обследования и уточнения их причины.

По отношению к поверхности кожи и подкожной клетчатки. Трофические изменения бывают поверхностными (склонными к самозаживлению), глубокими (захватывают подкожную клетчатку), пенетрирующими (дно их соприкасается с надкостницей). В первых двух случаях удается пропальпировать перфоранты, подходящие к краям и дну язвы. Особенно характерным для варикозной болезни или посттромбофлебитического синдрома является симптом “решетки” И.С. Старосветской.

По подвижности трофических изменений тканей по отношению к кости. Подвижные ткани – признак, всегда благоприятный для заживления в случае выполнения флебэктомии и устранения сброса венозной крови по перфорантам. Проведение таких вмешательств бывает достаточным для заживления язв (особенно, если они поверхностные) в ближайшие сроки после операции. При трофических изменениях, особенно неподвижных, соприкасающихся с костью, язвах всегда встает вопрос об иссечении язвы и проведении кожной пластики. Небольшие язвы могут заживать самостоятельно, но для этого необходимо длительное лечение.

По течению раневого процесса. Оценка раневого процесса в трофической язве предопределяет лечебную тактику (консервативное хирургическое лечение). В основе этого лежит ряд патологических процессов: 1) кровоснабжение краев и дна язвы; 2) соединительно-тканный барьер язвы, иначе, рубцовые изменения; 3) ткани, окружающие язву; 4) иммунологический статус организма и местных тканей. Хорошее кровоснабжение тканей обусловлено их незначительными рубцовыми изменениями, адекватным артериальным кровотоком. Обычно это язва поверхностная и хорошо подвижная при пальпации по отношению к кости. Плотные края язвы указывают на ограничение кровоснабжения в результате длительного процесса, что наблюдается при восходящем варикозе, постфлебитическом синдроме. Наличие рубцовых изменений, предлежащих к надкостнице, а иногда и непосредственно к кости, сухожилиям, указывает на отсутствие признаков заживления раны при плохом кровоснабжении, как это бывает при облитерирующих процессах в артериях. Поэтому хорошие, выраженные грануляции в язве, кровоточащие при дотрагивании, – прямой признак ее заживления. При ее малых размерах, поверхностном расположении и хорошей подвижности имеются все предпосылки для заживления после устранения основной причины, вызвавшей ее. При венозной патологии – это ликвидация горизонтального сброса, пересечение или лигирование несостоятельных перфорантов. Слабо выраженные грануляции в ране (отдельные участки грануляций) всегда вызывают сомнение в заживлении язвы даже после коррекции патологического венозного сброса. Чаще всего это наблюдается при неподвижных язвах с выраженными соединительно-тканными утолщенными краями.

Некротические язвы чаще всего указывают на серьезные нарушения кровоснабжения дна и краев язвы, что и наблюдается в запущенных случаях патологического процесса. Идентичные поражения наблюдаются при облитерирующих заболеваниях артерии, сахарном диабете, присоединившемся остеомиелите. Такие раны (язвы) без грануляций, покрыты некротическими массами с вовлечением в процесс сухожилий надкостницы, кости. Подрытые и утолщенные края язв всегда настораживают (возможно озлокачествление язвы, что требует морфологического исследования).

Иммунологический статус организма и ран. Он определяется различными путями. Наиболее простой и быстрый – мазки-отпечатки по Покровскому – Никифорову. После осторожного очищения трофической язвы марлевым шариком к поверхности раны дважды прикладывается предметное стерильное стекло. Стекло высушивают и фиксируют окраской по Романовскому – Гимзе. Затем под большим увеличением определяются: 1) количество микробных клеток; 2) количество лейкоцитов; 3) соотношение поглощения лейкоцитами микробных клеток; 4) распад лейкоцитов под действием микробных клеток. На основании проведенных исследований оцениваются иммунологический статус (сохранен, ослаблен или отсутствует – условно +++; ++; +, -). Полученные данные позволяют составить прогноз лечения консервативным или хирургическим путями. Отсутствие фагоцитоза указывает на бесперспективность консервативного лечения даже после хирургического вмешательства в связи с вено-венозным сбросом (рис. 86).

Рис. 86. Местный фагоцитоз как показатель иммунного состояния раневого процесса при трофических язвах нижних конечностей венозной этиологии:

1 – отсутствует; 2 – слабо выражен; 3 – выражен; 4 – активный. Пояснения в тексте

По наступившим осложнениям. Это касается прежде всего измененных участков кожных покровов, прилегающих к трофическим язвам. Индуративные изменения иногда могут проявляться только усиленной пигментацией и данная ситуация благоприятствует проведению и консервативного, и хирургического лечения. В первом случае широко может использоваться лекарственная терапия флеботониками. Основной задачей является подготовка больных к хирургическим методам лечения, в том числе к склеротерапии, криофлебэкстракции перфорантов или всего объема флебэктомии, понимая, что консервативные методы лечения кратковременны.

Воспалительный процесс в области индуративно измененных тканей чаще всего связан с тромбофлебитом мелких вен поверхностной системы. Все усилия в этой ситуации направлены на снятие воспаления. Для этого используются противовоспалительные негормональные и гормональные препараты, мазевые повязки.

Наиболее тяжело протекает экземоподобное воспаление кожи с мокнутием тканей. Это является серьезным препятствием к проведению хирургических вмешательств. Присоединение в этих случаях тромбофлебита с высокой температурной реакцией наталкивает на мысль о рожистом воспалении области трофических изменений. Выраженная ярко-красная окраска кожи и болезненность по голени, стопе являются симптомами присоединения рожистого воспаления. Однако, наличие тромбофлебитических тяжей по ходу воспаления больше указывает на острый тромбофлебит. Применение антибактериальной терапии и ее эффективность подтверждают диагноз. Использование антибактериальных и гормональных мазей на водорастворимой основе является обязательным при подозрении на рожистое воспаление, которое часто сопровождает лимфостаз. Следует отметить, что рожистое воспаление практически не наблюдается при язвах не венозной этиологии.

Кровотечение из язв характерно для варикозной болезни, артериовенозных свищей. Оно может быть столь обильным, что приводит к выраженному гемодинамическому шоку с критическим падением артериального давления. Это может быть причиной фибрилляции сердца. Помощь должна оказываться немедленно. Больному придается горизонтальное положение, а нога приподнимается, на язву накладываются марлевый валик и повязка. Больные доставляются в хирургический стационар, и там производится окончательная остановка кровотечения. Суть ее сводится к лигированию перфоранта, а при возможности – проведения флебэктомии в полном объеме. В качестве прерывания горизонтального сброса могут использоваться малоинвазивные вмешательства: подкожное пересечение перфоранта, криофлебэкстракция.

Описаны случаи и перехода процесса на систему глубоких вен с развитием флеботромбоза, и даже эмболии легочной артерии.

Варикозная болезнь. Известно, что любые методы лечения, не устраняющие этиопатогенетические факторы заболевания, являются не радикальными. Поэтому лечение трофических язв хирургическим путем всегда предусматривает устранение вертикального и горизонтального сброса венозной крови по поверхностным и перфорантным венам. Эти методики уже рассмотрены выше, кроме того, приходится использовать добавочные методики, воздействующие на устранение трофических язв. Алгоритм оперативного вмешательства зависит от классификационных сведений, полученных в процессе обследования.

Индурация тканей в области нижней трети голени без трофических язв.

Выбор хирургического лечения в данной ситуации зависит от ряда факторов:

а) индуративные ткани подвижны;

б) индуративные ткани плотно связаны с надкостницей;

в) воспалительный процесс в тканях резко выражен (тромбофлебит вен);

г) воспалительный процесс не выражен;

д) отмечается экзематозное воспаление кожных покровов.

Такие изменения всегда требуют дифференцированного подхода. Всякие сомнения в отношении возможного коллагеноза должны решаться после биопсии и консультации ревматолога. Выраженный варикоз на бедре, перфорантные вены на голени и даже в области трофических изменений являются показаниями к хирургическому вмешательству по следующему стратегическому плану.

При подвижных тканях может быть выполнена обычная флебэктомия с добавлением надфасциального лигирования перфорантных вен по Кокетту. В последнее время имеется явная тенденция сохранять большую подкожную вену на голени, но выполнять лигирование надфасциально перфорантных вен (рис. 87). Желательно удаление их дистанционно, максимально обходя индурацию. При неподвижной индурации возможно проксимальное удаление поверхностных вен с дистанционным лигированием перфорантов. При этой форме стандарта может быть выполнена операция Линтона или операция в модификации Фелди.

Рис. 87. Традиционная флебэктомия при подвижной индурации тканей:

а – стриппинг всей большой подкожной вены (1); надфасциальное лигирование перфорантов (2); б – высокое удаление большой подкожной вены без удаления ее на голени (2); удаление перфорантов дистанционно через отдельный кожный разрез (2)

Рис. 88. Подфасциальная ликвидация перфорантных вен в условиях индурации тканей (операция Линтона):

а – классическая операция; 6-е рассечением тканей под лодыжкой; в – в модификации Фелди

При резко выраженном воспалении тканей целесообразно провести консервативное лечение в течение 10 дней, а затем выполнить ту или иную операцию. При экзематозном воспалении консервативное лечение может быть продлено до снятия воспаления. Госпитализация таких больных является более чем целесообразной. Операция может быть произведена при угрозе открытия язвы.

Операция Линтона может выполняться в двух вариантах, в зависимости от наличия прямых перфорантов в области нижнего края внутренней лодыжки. Если отеки выражены, то проводится операция Линтона в классическом варианте (рис. 88) В противном случае целесообразно продолжить клюшкообразный разрез под лодыжкой. При плотном сращении индуративных тканей с надкостницей и образовании неподвижных тканей выполняют операцию Линтона в модификации Фелди. Как показывает опыт, применяя такой травматический разрез, количество выделенных перфорантов может быть минимальным (1–2), т. е. вмешательство не обосновано результатом. Выделенные подфасциально перфоранты лигируются и пересекаются. Некоторые хирурги считают, что эти перфоранты можно разрывать тупым путем. Тугое временное прижатие приводит к быстрой остановке кровотечения из перфорантов (они вворачиваются интимой внутрь и уходят под фасцию). В зависимости от того, каким образом пересекаются перфоранты, существуют методы: коагуляционный, криофлебэкстракционный, лазерный или просто механический.

Лигирование перфорантов при механическом способе производится в дистальном и проксимальном отделе. Пересечение осуществляется между двумя лигатурами. Такая методика почти бескровна. Л.И. Клионер в подобных ситуациях, как уже говорилось выше, использовал более простой метод: как только выделялись перфоранты, он пальцами разрывал их. Кровотечение останавливалось прижатием сосуда марлевой салфеткой. Как отмечалось, через 3–5 мин кровотечение полностью прекращалось. Механизм остановки кровотечения таким образом можно объяснить двояко: 1) как только вены разорваны механически, интима их сворачивается внутрь. Временное прижатие приводит к образованию локальных тромботических масс; 2) сокращаются не только циркулярные волокна, но и продольные. Свернувшийся участок разорванной вены смещается под апоневротические образования или в ткани мышцы. В последующем концы разорвавшейся вены облитерируются. Конечно, лигирование перфорантов и пересечение их между лигатурами является более современным, однако это требует широкого доступа к ним. Несомненно, что самостоятельный механизм остановки кровотечения лежит в основе и других способов. В частности, и при криофлебэкстракции. Примораживание перфоранта к криофлебэкстрактору, а затем извлечение его наружу сопровождается отрывом вены. Перфорант сворачивается и смещается в ткани. Временное прижатие на несколько минут через кожу места надрыва доводит кровопотерю до минимума. Таков же механизм остановки кровотечения при дистанционном пересечении перфорантов без их легирования. Суть заключается в том, что в пределах здоровых тканей, отступив, как правило, на 7-10 см в проксимальном направлении от перфоранта, производится надрез кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении (иногда и в поперечном – на задней поверхности голени). В него вводятся сомкнутые бранши ножниц. Под контролем пальца бранши подводятся до перфоранта, а затем разводятся (рис. 89). Продвинув их несколько дистальнее, перфорант пересекается. Кровотечение останавливается после плотного прижатия пересеченного перфоранта через кожу. Таким способом можно пересечь и рядом лежащие перфоранты. По мнению автора, такой методикой удается избежать широкого травматического разреза по Линтону или Фелди. Каким бы упрощенным ни был данный метод, все же пересечение перфорантов производится вслепую. Как указывает В.А. Лесько, подобный метод целесообразнее проводить подкожно, а не подфасциально, когда имеется опасность повреждения передней или заднебольшеберцовой артерий.

Рис. 89. Дистанционное подфасциальное пересечение перфорантов на голени ножницами В.А. Лесько

Рис. 90. Схема клипирования подфасциальных перфорантных вен телескопически

Эндоскопический метод предусматривает клипирование перфорантов под контролем эндоскопа.

Суть данной методики заключается в том, что через отдельный разрез, сделанный проксимальнее расположенного несостоятельного перфоранта на 7-10 см, подфасциально вводится лапароскопический тубус эндоскопа (имеются и специальные тубусы). Через отдельное отверстие, расположенное рядом, помещается клипатор. Подфасциально вводится 200 мл С0₂. После выделения перфорантов последние клипируются, а затем пересекаются введенными в просвет разреза ножницами или коагулируются (рис. 90). Имеющийся опыт применения таких методик невелик. Главное, что для этих целей требуется специальная дорогостоящая аппаратура. Уже в настоящее время установлены ограничения применения этой методики – индурация подкожной клетчатки и подфасциального пространства, особенно при наличии трофических язв, перфорантов в области лодыжки.

Лазерный способ коагуляции перфорантных вен предусматривает их “сваривание” и тромбирование различными способами, открытым или закрытым доступами.

Независимо от того, каким способом ликвидируется так называемый вертикальный венозный сброс, всегда преследуется цель удаления варикозно измененных венозных стволов поверхностной системы вен: большой и малой подкожной, коммуникантных вен и мелких перетоков.

При наличии трофических изменений в тканях, трофических язв весь предполагаемый комплекс вмешательств выполнить не всегда удается. Поэтому многие авторы придерживаются поэтапного подхода в лечении. Эти этапы различны:

1) консервативное лечение до заживления трофических язв и исчезновения воспалительных изменений кожи;

2) хирургическое радикальное вмешательство с ликвидацией вертикального и горизонтального венозного сброса;

II этап: кратковременная подготовка трофических язв и поэтапное хирургическое вмешательство (частичное удаление большой подкожной вены) до заживления трофической язвы. Затем – выполнение второго этапа на голени с удалением подкожных венозных стволов и лигированием перфорантных вен.

III этап: не дожидаясь заживления трофической язвы, проводится радикальное удаление варикозных вен поверхностной системы, несостоятельных перфорантов с одновременным удалением трофической язвы, укрытием раневого дефекта свободным кожным лоскутом.

Все эти варианты имеют свои показания, противопоказания и будут изложены ниже с учетом принятой рабочей классификации.

Свободная кожная пластика трофических язв. Она может выполняться в двух вариантах. Первый – свободная пересадка расщепленного кожного лоскута на гранулированную поверхность язвы. Наиболее целесообразна такая пластика после проведения радикального вмешательства по ликвидации вертикального и горизонтального сброса. Выполнение ее в качестве самостоятельного вмешательства всегда чревато быстрым рецидивом язвы. Таким образом, кожная пластика в данной ситуации чаще выполняется для ускорения сроков заживления трофических язв после радикальных “операций”. Для этого можно использовать и малотравматичную процедуру укрытия язвы кусочками кожи по Тиршу. Второй – свободная кожная пластика как вынужденная мера после иссечения трофически измененных тканей язвы на образовавшийся дефект. В нашей клинике разработана и внедрена следующая методика. После традиционного разреза по Линтону или Фелди лигируются перфорантные вены не только на голени, но и в области лодыжек (в последнем случае из клюшковидного разреза). Особенностью является то, что при операции Линтона разрез не должен соединяться с иссеченной площадкой трофической язвы. Как показал опыт, такое соединение в последующем служит причиной расхождения швов, нагноения раны и вторичного ее заживления. Между разрезом по Линтону или Фелди и иссеченной поверхностью язвы остается как бы кожный мостик (стрелкой указан на рис. 91).

Рис. 91. Иссечение трофической язвы при радикальной операции в сочетании с разрезом по Линтону или Фелди:

а – нежелательно; б – правильно

Ранее нами доказана необходимость продления разреза ниже лодыжки (клюшкообразный разрез). В данной ситуации разрез производится в обязательном порядке для пересечения прямых перфорантов (бесклапанных) между венами стопы, поверхностной и глубокой системами вен. Как правило, эти перетоки не лигируются, а остановка кровотечения осуществляется кожно-подкожными швами. В данных ситуациях используется шов Донати. Установлено, что заживление первичным натяжением этих операционных ран всегда сомнительно из-за индуративно измененных тканей или воспалительного процесса. Поэтому снятие швов всегда затягивается на 4–5 суток. И тем не менее, гарантии от расхождения краев раны и заживления ее вторичным натяжением не имеется. Сроки лечения обычно в этих случаях затягиваются до 3–4 недель, а иногда и до месяца. Поэтому нами предложены способы устранения горизонтального и вертикального венозного сброса, которые значительно упрощены и малотравматичны. В данной ситуации используется малоинвазивная методика с помощью криофлебэкстракции. После местной инфильтрационной анестезии (если производится проводниковая анестезия или операция осуществляется под общим обезболиванием – местная анестезия не проводится), производится кожный прокол по внутренней поверхности голени в ее нижней трети или ниже внутренней лодыжки. Иногда следует применить криоэкстрактор в виде ложечки. Для этого прокол удлиняется на 0,4 см. В последующем целесообразно на него наложить один кожно-подкожный шов. Криофлебэкстракцию в этой ситуации следует проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить заднюю большеберцовую артерию. Контроль осуществляется с помощью пальпации.

Рис. 92. Рассечение несостоятельного перфоранта под дном язвы:

а – проекция разреза по Линтону; б – схема рассечения перфоранта под язвой скальпелем; в – схема рассечения перфоранта на разрезе

Криоэкстрактор следует проводить довольно поверхностно (приблизительно на 0,5 см от собственно кожи). При этом хорошо удаляются венозные сплетения под язвой и лодыжками. Эту же процедуру можно осуществлять острием скальпеля (рис. 92). Кровотечение останавливается прижатием тканей пальцем и марлевым шариком. После пересечения перфорантов под лодыжкой пересекаются или разрушаются перфоранты и сплетения в области язвы. Такое вмешательство обоснованно при подвижной поверхностной язве. В противном случае перфоранты ликвидируются при иссечении всей поверхности язвы. Основным условием для иссечения язвы и подготовки к дальнейшей кожной пластике является уверенность в хорошем кровоснабжении поверхности. Поэтому иссекается весь рубцово-соединительный барьер до жизнеспособных тканей. Лучше, чтобы форма иссечения была в виде квадрата, что облегчает проведение кожной пластики. При неподвижных язвах иссекаются ткани до надкостницы. Иногда удаляется и надкостница. Плотным прижатием марлевой салфеткой кровотечение останавливается. Очень редко приходится прошивать или коагулировать сосуды. В.А. Лесько в некоторых случаях производит вокруг язвы флебосклеротерапию (рис. 93).

Рис. 93. Флебосклеротерапия перфорантов и их перетоков в области трофических язв по В.А. Лесько

Рис. 94. Заготовка свободного кожного лоскута по Тиршу (1) или электродерматомом (2)

Забор кожного свободного трансплантата. После подготовки поверхности иссеченной язвы или гранулирующей поверхности производится заготовка кожного лоскута по наружной поверхности средней трети бедра. Современная заготовка обычно осуществляется с помощью электродерматома. Знание площади укрытия язвы имеет значение для адекватного забора тканей (т. е. не больше и, главное, не меньше). Заготовку кожи можно производить по Тиршу, если язва небольшая (2 2 или 3 • 3 см²). Основное условие – при фиксировании лоскута не должно быть натяжения или сморщивания трансплантата. Для увеличения площади лоскута, а главное, для оттока раневого содержимого он перфорируется специальным перфоратором или тонким острым скальпелем (лучше всего глазным). Перфоративные отверстия должны быть длиной 2 мм. Чем тоньше лоскут, тем лучше он приживается. Идеальным является, если его толщина составляет 0,3–0,5 мм. Поэтому техника забора и подготовка кожного трансплантата должна быть освоена хирургом (рис. 94). После остановки кровотечения трансплантат нежно укладывают на поверхность раны с некоторым избытком (рис. 95). Прилипание кожного лоскута указывает на активность фибринозной пленки раневой поверхности и благоприятное приживление трансплантата. Фиксирование лучше всего производить с помощью прокола кожного трансплантата с выколом на краю раны в пределах здоровых тканей (рис. 96).

Рис. 95. Укладывание и фиксирование кожного лоскута за края дефекта

Рис. 96. Принцип фиксирования кожного лоскута:

а – со стороны лоскута (правильный); б – со стороны кожи (неправильный)

Игла должна быть предельно острой. Прошивание в обратном направлении приводит каждый раз к отслойке трансплантата, его травматизации. Важным показателем хорошо технически выполненной операции является отсутствие гематом под трансплантатом. Для его тесного соприкосновения с раневой поверхностью используется способ придавливания его мелкими марлевыми шариками (1–1 *1 см). Чем меньше их объем, тем лучше (рис. 97).

Первую перевязку следует сделать на следующий день, т. е. через сутки после операции. Необходимость этого связана с тем, что иногда образуется небольшая гематома под кожным лоскутом. Установлено, что лоскут в этот момент остается жизнеспособным за счет элиминации из гематомы веществ в лоскут. Поэтому вполне реально опорожнение гематомы и прижатие лоскута к раневой поверхности повторно (в первую очередь для того, чтобы не отклеить лоскут от раневой поверхности). Для этого имеется ряд приемов.

Рис. 97. Вид давящей повязки, состоящей из марлевых шариков, на кожный трансплантат (а); постепенное снятие марлевых шариков при первой перевязке (б)

Рис. 98. Опорожнение гематомы под кожным трансплантатом через перфорационное отверстие.

При первой перевязке больного укладывают на операционный стол в перевязочной. Путем прижатия всех шариков осторожно удаляется один, а затем поэтапно все. Признаком приживления лоскута является его цвет. Он должен быть розовым. Точечная цианотичность указывает на небольшую гематому. Ее удаляют из близлежащего перфорационного отверстия путем отсасывания (рис. 98) или выдавливания. В этом месте лоскут придавливается к раневой поверхности отдельным марлевым шариком. В последующем фиксация лоскута проводится по выше-принятой методике. Целесообразным является проведение 5 сеансов оксибаротерапии со вторых суток.

Следующие перевязки производятся через 3-6-9 суток. В случае хорошего приживления после удаления марлевых шариков рана присыпается йодоформом и ведется открытым способом. Больные при благоприятном лечении выписываются на 16-20-е сутки после операции, и лечение может проводиться амбулаторно. Таким больным рекомендуется: 1) ношение эластических бинтов; 2) прикладывание асептических повязок; 3) щадящий режим в течение 2–3 месяцев.

Рис. 99. Маркировка кожи ладонью для формирования филатовского лоскута

Полное приживление кожного лоскута отмечается в 95 %, частичное – в 98 % случаев.

Укрытие раневых поверхностей по Т.Е. Гнилорыбову с помощью перемещаемого филатовского лоскута. В настоящее время эта методика практически не применяется и рассматривается с исторической точки зрения. Однако ее использование может быть обусловлено в случаях, когда другие методики исчерпали себя. Самым ответственным моментом является заготовка лоскута. Обычно для этого избирается левая подвздошная область больного. На нее укладывается ладонь и производится маркировка кожи. Ширина лоскута должна быть не менее 10 см; его края по периферии несколько шире (рис. 99). Рассечение производится до апоневроза с захватом поверхностной фасции – это важное условие в связи с основным кровоснабжением лоскута по кровеносным сосудам, которые проходят в подкожной клетчатке между собственно кожей и поверхностной фасцией (рис. 100). Несоблюдение этого правила приводит к некрозу кожного лоскута. Лоскут отделяется от апоневроза, приподнимается. Для успешного укладывания его задней поверхности он прошивается двумя швами (они разработаны нами, обеспечивая большую надежность). Марлевая салфетка, подведенная под лоскут, смачивается раствором антибиотика и меняется на 3-й сутки. Швы на ране снимаются на 10-12-е сутки поэтапно.

Рис. 100. Принципы заготовки филатовского лоскута:

1 – рассечение ткани до апоневроза (а – правильно; б – неправильно); 2 – выворачивание будущего шва лоскута наружу; 3 – вид лоскута и швов под лоскутом в поперечном направлении; 4 – вид лоскута и швов в продольном направлении

Как только наступит заживление раны, необходима тренировка лоскута для стимулирования кровоснабжения. Та часть лоскута, которую предполагается пересечь, пережимается резиновым жгутом на 5 мин 2–3 раза в сутки, а затем сроки пережатия увеличиваются постепенно до 2 ч (рис. 101). После тренировки это место пересекают и приживляют лоскут в области табакерки левой кисти. После рассечения кожи адекватно размерам лоскута он пришивается. Через 2 недели лоскут тренируется идентичным образом до перенесения абсолютного пережатия в течение 2 ч. Лоскут в месте тренировки пересекается. Перемещая соответственным образом руку к раневой поверхности иссеченной или не иссеченной трофической язвы на голени, филатовский кожный лоскут пришивается к ране и кисть фиксируется к голени гипсовой повязкой на 3 недели. После заживления раны производится тренировка места предстоящего пересечения филатовского лоскута обычно до 2 ч пережатия.

Рис. 101. Этапы тренировки филатовского лоскута (а), его рассечение и подшивание к кисти (б); его пересечение после тренировки (в) и подшивание к дефекту иссечения язвы (г)

Процедура такого укрытия трофических язв довольно сложна и требует 2–3 месяцев, хотя иногда нет другого выхода. Она нежелательна для лиц пожилого возраста и больных, страдающих дыхательной и сердечной недостаточностью. В настоящее время такая методика практически не применяется. Эти вопросы во многих случаях сейчас решены с использованием микрохирургической техники, разработанной доктором медицинских наук В.Н. Подгайским. Для сложносоставной пластики трофических язв необходимым условием является наличие хороших периферических кровеносных сосудов. Для одномоментного укрытия используют ткани с осевым типом кровоснабжения различных областей тела, которые имеют хорошие артериальные сосуды для питания трансплантата и венозные – для оттока крови. Для включения в кровоток используются обычно большеберцовые сосуды. Выделяются артерия и сопровождающая ее вена. Затем иссекается трофическая язва до здоровых тканей. Заготовленный трансплантат укладывается в дефект ткани, и под операционным микроскопом формируются вначале венозный, а затем артериальный анастомозы.

Для аутотрансплантации используются различные кожно-мышечные или кожно-фасциальные лоскуты (рис. 102). Подобные операции наиболее часто выполняются в отделениях микро-сосудистой хирургии. Основными осложнениями таких операций являются тромбозы сосудистых анастомозов. Раннее установление такого осложнения является показанием к тромбэктомии. Следовательно, целесообразно осуществлять постоянное мониторинговое наблюдение за пересаженным лоскутом, цветом трансплантата в течение 3–5 суток. В настоящее время использование современных датчиков температуры кожи, ультразвуковой допплерографии в оценке жизнеспособности кожно-мышечного трансплантата является перспективным в научных исследованиях. Это касается и определения жизнеспособности филатовского лоскута на этапах его формирования.

Рис. 102. Принцип укрытия дефекта после иссечения трофической язвы кожно-подкожно-мышечным лоскутом и применения микрохирургической техники (В.Н. Подгайский)

При правильном проведении пластических операций получены хорошие результаты. Так, при свободной кожной пластике поверхностных трофических язв хорошие результаты отмечаются в 93–98 % приживления. Таков же процент приживления полнослойного трансплантата на сосудистых связях. Неприживление лоскута при свободной кожной пластике и при полнослойном укрытии тканей может привести к прогрессированию трофической язвы, ее малигнизации и инвалидности больного. Тяжелая интоксикация при прогрессирующей трофической язве является причиной высокой ампутации, особенно у больных пожилого и старческого возрастов. Нами отмечены случаи расплавления, казалось бы, после хорошего приживления свободного кожного лоскута (различными способами). Трофическая язва как бы “переходит” на кожные лоскуты. Такое явление может наблюдаться при прогрессировании нарушения кровоснабжения по различным причинам. На первом месте стоит развитие облитерирующих заболеваний артерий – эндартериоз или атеросклероз. На втором месте – прогрессирование нарушения венозного оттока, как это наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме. Вновь образовавшаяся язва лечится различными повязками до тех пор, пока болевой синдром, интоксикация не обусловят ампутацию конечности. Какими бы способами ни проводилось оперативное хирургическое вмешательство, консервативная терапия является составной частью лечения. Она проводится до операции, в послеоперационном периоде, периоде реабилитации, а также в тех случаях, когда язва даже неудалима.

Лечение трофических язв венозной этиологии должно проводиться осмысленно с учетом патогенеза, течения раневого процесса. Поэтому на первом месте стоит вопрос об установлении причины трофической язвы и прежде всего факта хорошего артериального кровоснабжения. Всякая его неадекватность ставит под сомнение применение хирургических вмешательств. Они не только могут не дать положительного результата, но и усугубить патологический процесс. Консервативное лечение направлено на: 1) улучшение венозного оттока; 2) повышение реактивности всего организма; 3) активизацию раневого заживления.

Улучшение венозного оттока. С давних времен установлено, что самым простым и наилучшим методом лечения трофических расстройств является придание пораженной конечности возвышенного положения. Оно может быть простым и сложным. К наиболее простым относится постоянное возвышенное положение пораженной конечности во время беседы (на стуле). Как ни странно, американский способ ведения беседы способствует хорошему венозному оттоку. Во время сна положение конечности должно быть приподнятым и согнутым в колене. Под конечность можно подложить подушку. К наиболее сложным относится бинтование эластическими бинтами или ношение эластических чулок. Такое бинтование возможно только после тщательного туалета раны и наложения лечебных повязок. Некоторые авторы рекомендуют покрывать трофическую язву непроникающими пленками, даже целлофаном для того, чтобы не промокали эластические бинты или лечебные чулки (что быстро приведет их к негодности). К сложным методам относится также постоянное (по возможности) положение больного в постели с возвышением ноги на шинах Белера. Как правило, заживление ран при соблюдении такого режима составляет около 30 суток. Вставание с постели должно быть связано только с необходимостью туалета, перевязок и т. д. К сожалению, такая методика требует нахождения больного в стационаре, особенно лиц старшего возраста. Не всем больным из-за своего статуса и особенно сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и легочной недостаточности можно провести полный курс лечения. Вот почему в 60–70 годах прошлого столетия процент таких больных в структуре хирургических стационаров был высок (до 10 %). В настоящее время этот процент невелик, так как чаще всего применяются хирургические методы лечения, а заживление язв не является самоцелью. Такая методика используется для заживления ран, подготовки язв для операции в стационаре или клинике. Оперативное лечение, в основном, применяется как заключительный этап лечения.

Повышение защитных реакций организма. Тщательное изучение развития трофических изменений показало значительное снижение общих и локальных защитных реакций. Многие предложенные методы стимуляции защитных реакций ушли в прошлое. Так, практически не применяются подкожные инъекции алоэ, хотя данную методику никто не отменял. Хороший эффект оказывают внутривенные переливания плазмы. Установлено, что признаками истощения защитных реакций организма при трофических изменениях тканей на ногах варикозной этиологии служат появление общей вялости, быстрой утомляемости больного. Характерны бледность кожных покровов, снижение гемоглобина крови и эритроцитов на 10–15 %. Важным в диагностике являются истощение местного фагоцитоза, определяемого путем мазков-отпечатков по Покровской и Макарову (проведение этой пробы уже было описано раньше). Рану очищают от некротических масс. Раневую поверхность промокают марлевым шариком. После этого к раневой поверхности прикладывают обезжиренное предметное стерильное стекло, слегка прижимая его пальцем. Делаются две пробы. Стекла фиксируются и окрашиваются по Романовскому-Гимзе. Затем просматриваются под большим увеличением с иммерсией. Имеются четыре трактовки фагоцитоза (отражают защитные реакции в ране, аналогичные таковым в организме): отсутствует (0) – все поле усеяно микробами, лейкоциты единичные разрушенные, нафаршированы микробами; признаки фагоцитоза (+) – поле усеяно микробами, встречается множество распавшихся лейкоцитов и единичные лейкоциты, моноциты, нафаршированные микробами; умеренный фагоцитоз (++) – в поле зрения множество лейкоцитов, нафаршированных микробами, моноциты, расплавившиеся лейкоциты практически не встречаются; выраженный фагоцитоз (+++) – в поле зрения единичные микробы, множество лейкоцитов, нафаршированных микробами, моноцитов.

Стимуляция фагоцитоза ранее производилась внутривенным переливанием одногруппной крови. В последнее время, согласно существующей инструкции Минздрава Республики Беларусь, эта процедура не производится. Интересен факт, установленный эмпирически, что нанесение незначительной раны, особенно вблизи трофической язвы, приводит к выраженной стимуляции фагоцитоза как показателя состояния защитных реакций организма. Е.А. Березовикас (1960 г.) провел специальные исследования и косвенно доказал, что в ране образуются так называемые некрогормоны, которые стимулируют очищение ран, рост грануляций, эпителизацию. Вероятнее всего, что проведение миниинвазивных операций, таких как операции Кокетта, криофлебэкстракции, приводят не только к уменьшению горизонтального сброса по несостоятельным перфорантам, но и обеспечивают стимуляцию заживления трофических язв. В какой-то мере это является теоретической предпосылкой к двухэтапным хирургическим вмешательствам: стимуляции заживления ран миниинвазивными операциями, затем удалению варикозно измененных венозных стволов поверхностной системы. Не исключено, что и склерофлеботерапия играет подобную же роль.

Воздействие на раневой процесс. Складывается из нескольких этапов: 1) очищение раны от некротических масс; 2) воздействие на микробный фактор; 3) воздействие на течение раневого процесса.

Рис. 103. Схема наложения цинк-желатиновой повязки по Унну-Куферу

Очищение раны (поверхности трофических язв) может быть механическим и лекарственным. При поступлении больного в стационар или при начале лечения в поликлинических условиях его осматривают в перевязочной. При осмотре уточняются участки некротических тканей, которые иссекаются на границе живого и мертвого ножницами или скальпелем. Удаление некротизированных тканей можно осуществлять с помощью повязок с гипертоническими растворами, в частности 10 % раствором поваренной соли. Это эмпирически доказанная методика многими авторами отвергается. Повязка накладывается дважды на 1-е и 2-е сутки. Раневая поверхность обычно очищается от некротических масс и даже появляются грануляции. Некротизированные ткани ранее удалялись повязкой Унна-Куфера (цинк-желатиновая повязка), которая накладывалась на 10 суток. В состав этой повязки входят равные части цинка и желатина. Накладывалась она герметично не только на язвенную поверхность, но и близлежащие ткани выше и ниже язвы на 4–5 см (рис. 103). Каждый виток такой повязки приклеивался, создавая в области язвы безвоздушное герметичное пространство. Выделяемые раной энзимы растворяют некротические ткани, микробная флора лизируется и создаются условия для эпителизации. Нами отмечено, что эпителизация раны наступала во всех случаях, а площадь трофических поверхностей уменьшалась наполовину. Две-три повязки приводили к полному заживлению язвы. Такой метод очень широко был распространен в 50-70-е гг. прошлого столетия. В настоящее время метод почти не применяется, хотя в амбулаторных условиях он может быть просто незаменим. Конечно, основное условие для заживления язвы под повязкой Унна-Куфера – это возвышенное положение конечности и, главное, хорошее артериальное кровоснабжение краев язвы и дна.

Воздействие на микробную инфекцию. Этот фактор играет большую роль в заживлении трофических язв.

Обязательны определения микробной флоры и чувствительности ее к антисептикам и антибиотикам. Очень плохо заживают язвы при высевании протея, синегнойной палочки, несмотря на широкий спектр антисептиков. В настоящее время применяются антибиотики широкого действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран) или цефалоспоринового (цефазолин и др.) ряда. Эти препараты в условиях подготовки больных к операции целесообразно применять в амбулаторных условиях перорально, хотя эффективность их при парентеральном введении выше. Антибиотикотерапия особенно показана после проведения хирургических вмешательств и, в первую очередь, при кожной пластике.

Очень часто к обычной микрофлоре присоединяется грибковая инфекция (в 60–80 % случаев). Все это говорит о важности микробной и грибковой контаминации в трофической язве (микотическая инфекция). Она сенсибилизирует организм и приводит к прогрессированию процесса в трофической язве. Воспаляются и близлежащие кожные покровы, подкожная клетчатка, мышцы голени. Создается так называемый адгезивный “турникет”. Он мало подвижен, припаян к надкостнице. Последняя также реагирует пролиферацией. Это хорошо подтверждается рентгенографией кости – периостит, остеосклероз костей голени. Отслойка надкостницы, ее капустообразное разрастание указывают на малигнизацию, что по-иному определяет тактику лечения. Осложнением трофической язвы являются рожистое воспаление, местный тромбофлебит, вторичная лимфедема. Это затрудняет лечение трофической язвы, часто приводит к рецидиву. Поэтому так обязательна антибактериальная терапия, а также лечение грибковой инфекции (флагилом, метронидазолом, трихополом, тинидазолом и другими современными препаратами.).

Рис. 104. Схема формирования марлевой повязки:

а – внешний вид; б – строение повязки:1 – марлевый слой; 2 – тонкая ватная прослойка; 3 – тур бинта; 4 – эластическое бинтование иногда с прослойкой поролона или латекса

Важнейшее значение имеет местное применение антимикробной обработки и прежде всего димексидом, диоксидином, хлоргексидином, цитеалом, эпеаном. В домашних условиях можно использовать слабые растворы калия перманганата, фурацилина или отвара ромашки. Не следует промывать рану водорода пероксидом, так как он угнетает развитие грануляций. Личный опыт показывает, что хорошее очищение трофической язвы происходит после двукратной обработки поверхности язвы 70 % этиловым спиртом (“Лечение трофических язв венозной этиологии”/ под ред. В.С. Савельева. М., 2000).

Многие авторы рекомендуют проведение сеансов гемосорбции, гипероксибаротерапии с целью оживления процессов заживления и прежде всего появления грануляций.

Воздействие на течение воспалительного процесса. При трофической язве нижних конечностей иногда требуется специальное лечение. Так, при выраженном перифокальном воспалении кожи и подкожной клетчатки возможно кратковременное введение в течение 3–5 суток противовоспалительных препаратов типа диклофенак (вольтарен, ортофен, катопрофен), а иногда обычного аспирина. Перифокальное воспаление трофической язвы можно ослабитть применением кортикостероидной или цинкоксидатной мази, покрыв ее поверхность очень тонким слоем. После механической обработки поверхности трофической язвы показаны мазевые повязки на растворимых основах с левомином, левомеколем, диоксиколем и др. Повязка преследует две цели – играть роль адсорбента и осуществлять роль компрессионной повязки (многослойный бандаж). Важна методика наложения таких повязок: 1-й слой – марля с ватой; 2-й – марля из бинта; 3-й – бинтование; 4-й – эластический бинт среднего давления. В местах углубления – прокладка из поролона или латекса (рис. 104).

Как только рана очистилась и появились признаки грануляционной ткани, создаются все условия для стимуляции последней. Мазки-отпечатки, как правило, указывают на умеренный фагоцитоз. Следует считать, что бурное развитие грануляций – прямой признак регенерации язвы. Кровоточивость при дотрагивании является положительным признаком. Если рана чистая и есть гипергрануляции, их можно уплотнить одноразовой повязкой с 10 % раствором поваренной соли. Этот момент является наиболее благоприятным для свободной пересадки кожного лоскута (расщепленного, прямо на грануляции). При небольших язвах в этот момент отмечается активная эпителизация язвы. Очень важно в это время использовать повязки с куриозином. Гиалуроновая кислота, содержащаяся в этой мази, стимулирует грануляции, фагоцитоз становится выраженным. Образующиеся при этом ферменты также стимулируют эпителизацию. Этому способствует и цинк, содержащийся в мази. Можно использовать биостимуляторы (инъекции алоэ) или альгевин, альтиор. Важным является наложение адекватной компрессионной повязки.

Фаза эпителизации. Она характеризуется продвижением эпителия на грануляции. В этот период очень важным является назначение венотоников, детралекса, на фоне повязок с куриозином. Для стимуляции грануляций могут быть использованы повязки с линиментом по Вишневскому (на 2–3 дня). В последующем ее меняют на повязку с 10 % раствором натрия хлорида для подготовки грануляций к кожной пластике.

Итак, консервативное лечение применяется в качестве самостоятельного и часто используется у лиц пожилого и старческого возрастов, которые могут не перенести больших и травматичных операций; при отказе больных от хирургических вмешательств.

Кроме того, консервативное лечение способствует заживлению трофической язвы для проведения адекватной операции. В настоящее время в ведущих клиниках хирургические вмешательства проводятся на фоне очищенных язв. Это может осуществляться простым механическим путем, иногда с применением мыла и губок, щеток. Цель такого механического метода очищения – укорачивание сроков предоперационной подготовки.

Следует не забывать, что в 1–4% случаев язвы могут малигнизироваться, и тогда объем хирургического вмешательства существенно меняется.

Рис. 105. Схема взятия биопсии из края трофической язвы

Поэтому при обследовании больных с трофическими язвами обязательна биопсия краев язвы, как показано на рисунке 105. Всякое подозрение на малигнизацию вызывают длительно незаживающие язвы с гиперкератозом краев кожи. Используются экспресс-отпечатки.

Как видно, алгоритм лечения трофических язв сложен.

Понятно, что самым благоприятным в лечении трофических изменений на голенях и стопах венозной этиологии является применение хирургических методов в случаях, когда отсутствуют язвы и их осложнения. К этому следует стремиться, проводя консервативное лечение в домашних или стационарных условиях. Наличие трофических язв, экзематозных явлений всегда опасно в смысле инфицирования послеоперационных ран, их нагноения и расхождения, вторичного заживления, а отсюда – затягивание сроков лечения на месяцы. С другой стороны, закрытие язвы представляет определенные трудности, а иногда это просто невозможно и приходится вынужденно приступать к ликвидации этиопатогенетического фактора, т. е. флебэктомии, устранению вертикального и горизонтального сброса, не говоря о ликвидации балансирующего кровотока в бедренной вене. В связи с этим имеется ряд принципов хирургических вмешательств.

I. Он самый оптимальный и выполняется повседневно, когда отсутствуют трофические язвы, лимфатические отеки, экзема, тромбофлебит, но имеются все признаки трофических изменений, указания на леченные язвы в анамнезе. Выполняется весь объем операции: удаление венозных стволов поверхностной венозной системы, их коммуникантных вен, лигирование и пересечение перфорантных вен надфасциально (операция Кокетта).

II. Лечение этапное: сочетается консервативное и хирургическое. В условиях стационара, широко используя современные методы лечения, язву заживляют и проводят один из способов хирургического вмешательства.

III. Он направлен на укорочение сроков лечения. Язву очищают до появления выраженного фагоцитоза. Выполняется удаление стволов поверхностной системы вен, их коммуникантов и надфасциальное лигирование перфорантных вен. Язва заживает самостоятельно.

IV. Он более травматичный. Выполняется весь объем операции по удалению венозных стволов, коммуникации с подфасциальным лигированием перфорантов (операция Линтона), но при наличии только индуративных изменений в тканях.

V. Выполнение операции четвертого варианта, но после заживления язвы.

VI. Выполнение операции четвертого варианта при наличии трофической язвы.

VII. Выполнение операции четвертого варианта с пересечением подлодыжечных вен из клюшкообразного разреза. Недостатком является то, что заживление подлодыжечного разреза ввиду расхождения краев раны затягивается на длительные сроки, иногда месяцы.

VIII. Присоединение кожной пластики свободным лоскутом, взятым с бедра. Лоскут укладывают на гранулирующую поверхность после вмешательства по первому варианту.

IX. Соединение третьего варианта со свободной кожной пластикой на гранулирующую поверхность.

X. Он аналогичен предыдущему, только свободная кожная пластика выполняется на гранулирующую поверхность после операции Линтона.

XI. Это первый вариант с иссечением трофической язвы и укрытием ее свободным лоскутом кожи.

XII. Это четвертый вариант с иссечением трофической язвы и ее свободной кожной пластикой.

XIII. Почти идентичная пластика (см. XII), осуществляемая продлением разреза по Линтону в подлодыжечные области с иссечением подлодыжечных перфорантов.

Далее идут варианты, когда травматичные операции заменяются малоинвазивными и, в частности, криофлебэкстракцией, дистанционной перфрантотомией. Операция выполняется в полном объеме или поэтапно.

XIV. Стриппинг поверхностных вен и их коммуникантов с предварительной криофлебэкстракцией перфорантных вен из кожных проколов.

XV. Криофлебэкстракция подлодыжечных вен; криофлебэкстракция по разработанной нами методике.

XVI. Использование первого варианта при наличии трофической язвы.

XVII. Поэтапное хирургическое вмешательство при наличии трофической язвы: перфорантэктомия, в том числе и под язвой, криофлебэкстракция (дистанционная перфорантэктомия).

XVIII. Консервативное лечение, а затем перфорантэктомия (криофлебэкстракция) или дистанционные методы при наличии трофической язвы.

XIX. Стриппинг большой подкожной вены, по возможности до 2/3 голени, при наличии трофической язвы, криофлебэкстракция перфорантов.

XX. Стриппинг большой подкожной вены по возможности, криофлебэкстракция, дистальная перфорантотомия (без наличия трофической язвы).

XXI. Стриппинг большой подкожной вены, криофлебэкстракция перфорантных вен, иссечение язвы и свободная кожная пластика.

XXII. Криофлебэкстракция перфорантных вен, в том числе и под язвой, иссечение трофической язвы и свободная кожная пластика.

XXIII. Подготовка поверхности трофической язвы до выраженного фагоцитоза и свободная пересадка кожи на раневую поверхность. Естественно, что для заживления трофической язвы могут быть использованы эксплантаты или же проводится аллопластика. Цель ее – любой ценой закрыть раневую поверхность, а затем произвести этиопатогенетическую операцию.

XXIV. Консервативное лечение до появления грануляций с выраженным фагоцитозом и укрытие поверхности эксплантатом, аллотрансплантатом.

XXV. Аутовенозная пломбировка вен голени в сочетании с другими уже указанными способами прерывания горизонтального венозного сброса на голени и стопах.

Анализ представленных вариантов операций и консервативного лечения позволил, исходя из литературы, а самое главное, на основании личного опыта, разработать и представить рациональную схему лечения трофических изменений на нижних конечностях с учетом представленной нами рабочей классификации, т. е. пациентов с хронической венозной недостаточностью по СЕАР – 6-я группа (категория). Сочетания эти различны, но мы представляем их в самом концентрированном виде (табл. 17).

Как видно из представленной таблицы 17, важное значение придается малоинвазивным вмешательствам. Понятно, что в случаях с осложненными трофическими язвами просто необходимо проведение консервативного лечения.

Принципы хирургического лечения трофических изменений при постфлебитическом синдроме очень близки к таковым при варикозной болени, но исходы всегда менее благоприятные. При выполнении операций любого класса, представленных табл. 18, возможно использование любых вариантов малоинвазивной хирургии, в том числе и флебосклеротерапии.

Понятно, что проведение операций при посттромбофлебитическом синдроме (имеются в виду все варианты флебэктомии) возможно только при полной уверенности в компенсации венозного оттока по измененным магистралям или коллатералям. Неоценимыми в выборе хирургического лечения являются функциональные пробы (проба маршевая положительная, ношение эластических бинтов), а также сведения полученные при УЗИ, флебографии. Восстановительные реконструктивные вмешательства будут рассмотрены ниже.

Оптимальная тактика хирургического лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей при артериовенозных свищах. Одиночные артериовенозные свищи: 1) ликвидация соустья; 2) удаление варикозно расширенных вен с использованием обычной методики, в том числе криофлебэкстракцией.

Множественные артериовенозные свищи: проводятся многоэтапные операции.

Трофические изменения и трофические язвы склонны к быстрому закрытию при устранении причины и удалении варикозно расширенных вен.

Оптимальная тактика при артериовенозных гемангиомах. При трофических изменениях в тканях показаны локальные и множественные удаления гемангиом (лучше всего лазером).

Другие ангиоматозные образования лучше всего ликвидировать с помощью лазерохирургии.