Анестезиологическое и реанимационное обеспечение
При хирургических вмешательствах по поводу варикоза и варикозной болезни нижних конечностей может быть применен различный арсенал обезболивания – от местного до общего с управляемым дыханием. Важно, чтобы метод обезболивания не превышал опасности самого хирургического вмешательства. Немаловажную роль в этом играет квалификация анестезиолога.
Местная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. Она применяется чаще всего при удалении перфорантных вен малоинвазивными способами, в том числе и криофлебэкстракцией. Обычно используется 0,25 % раствор новокаина (лидокаина). Обезболивание проводит оперирующий хирург. Эффективность обезболивания во многом зависит от его владения методикой. Если использовать классический способ, то обезболивание следует проводить, начиная с образования лимонной корочки. Однако использование современных инъекционных игл столь безболезненно, что внутрикожным введением можно пренебречь. Важным элементом является тугое инфильтрирование подкожной клетчатки. Обезболивание должно идти впереди разреза – это залог местного обезболивания. Нецелесообразно, чтобы во время одного вмешательства количество раствора превышало 500,0 мл. Если это произошло, больной должен соблюдать постельный режим не менее 2–3 ч после операции. Новокаин (лидокаин) является непрямым представителем антигистаминов. Это приводит к гипотензии с возможными последствиями.
Как бы ни владел хирург методикой местной анестезии, целесообразно, чтобы во время операции было налажено внутривенное капельное вливание 5 % раствора глюкозы на физиологическом растворе. Бывает, что необходимо расширить объем операции. Поэтому должны быть созданы условия для проведения общего обезболивания (как правило, внутривенного наркоза). Капельница обычно снимается в палате или в операционной после полного восстановления гемодинамики. Местное обезболивание широко используется при удалении варикозных вен при рецидивах.
Проводниковая анестезия. Выполняется опытным анестезиологом. Операция в этих ситуациях производится на одной ноге больного. Блокируются седалищный и бедренный нервы. Присутствие анестезиолога во время операции обязательно.
Обычно под проводниковой анестезией можно произвести полный объем флебэктомии, независимо от наличия осложненных форм заболевания. Целесообразным является сохранение внутривенного доступа во время вмешательства. Иногда возникает необходимость введения седативных препаратов. Обезболивание начинается в наркозной или предоперационной комнате. После наступления полной анестезии (15–20 мин) больной перевозится на каталке в операционную. Для ревизии овальной ямки обязательно проведение добавочной инфильтрационной анестезии (0,25 % раствором новокаина).
После кроссэктомии желательно ушить рану, так как анестезия может уменьшиться и зашивание раны будет болезненным, что потребует повторной новокаиновой инфильтрации подкожной клетчатки. У нас имеется опыт проведения более 10 тысяч операций в хирургической клинике Белорусской медицинской академии последипломного образования, обосновывающий, что проводниковая анестезия является методом выбора обезболивания при операции на нижних конечностях (при условии проведения односторонней флебэктомии). И тем не менее нами отмечены несколько довольно серьезных осложнений. Это связано прежде всего с проколом седалищного нерва с образованием внутриневральной гематомы. В одном случае у больного 28 лет начала проявляться атрофия мышц бедра и голеней. Однако процесс остановился, и трудоспособность больного восстановилась. У 3 больных отмечена преходящая парестезия кожи в области голени. Эти явления прошли через 3–4 недели после активного физиотерапевтического лечения.
Спинномозговая анестезия. Показанием к ней является необходимость проведения двухсторонней флебэктомии, особенно при запущенных формах варикозной болезни (5-6-й класс хронической венозной недостаточности по СЕАР). При этом нужно предвидеть все возможные осложнения, которые могут наблюдаться при этом виде обезболивания. Если анестезиолог владеет перидуральной анестезией, то ей следует отдать предпочтение.
Внутривенный наркоз. Чаще всего этот вид обезболивания применяется как вспомогательный (слабо эффективная проводниковая анестезия). В некоторых клиниках этот вид обезболивания является методом выбора при флебэктомии.
Обычно внутривенный наркоз кратковременный и может быть использован в условиях поликлиники, когда сразу планируется операция на двух ногах, а варикозно измененные вены довольно обширные. Так, из 200 больных, оперированных в условиях поликлиники, к такому виду обезболивания мы прибегли только у 6 человек. В этой ситуации больные после операции должны находиться не менее 2–3 ч в дневном стационаре до полной нормализации общего состояния. При сомнении в общем состоянии больного необходимо его госпитализировать на 1–2 дня.
Ингаляционный наркоз. Чаще всего применяется наркоз закисью азота. Его можно использовать в условиях поликлиники.
Интубационный наркоз с управляемым дыханием.
Этот вид обезболивания применяется при операциях на обеих конечностях, при предполагаемых затяжных по времени вмешательствах в связи с большими трофическими изменениями, когда планируется операция Линтона, иссечение трофических язв, дермопластика. Целесообразно использовать такой вид наркоза при операциях, требующих эндовазальной коррекции клапанного аппарата магистральных вен глубокой системы.
Для проведения хирургического вмешательства на венах, кроме специфических исследований, необходимо представить сведения о параметрах гемодинамики, которые будут учитываться анестезиологами при проведении обезболивания: АД, КГ, анализы крови (развернутые, биохимические исследования, свертываемость крови, группа крови, резус крови, рентгеноскопия, консультация гинеколога для женщин, иногда коагулограмма). Эти сведения необходимы не только для больных, оперируемых в стационаре, но и для оперируемых в поликлинике.
