Рецидивы варикозной болезни и постфлебитического синдрома нижних конечностей

В Париже в 1999 г. состоялся симпозиум, посвященный вопросам рецидивов варикозной болезни. В нем принимали участие флебологи ведущих стран мира. Многие из них выделяли истинные и ложные виды рецидивов после хирургических вмешательств. При этом они не учитывали рецидивы, возникающие после склеротерапии. В нашем понимании эта патология единая. Поэтому чаще возникает вопрос об обоснованности хирургических вмешательств как по поводу варикозной болезни, так и постфлебитического синдрома. Существующее мнение о том, что чем больше и радикально удалены варикозно измененные вены, в том числе “здоровые”, является сомнительным. Опыт показывает, что выражение «сделаешь хорошо – рецидива варикозной болезни не будет» – глубоко ошибочно. Наши наблюдения подтверждают, что операции, выполненные даже опытными хирургами, дают высокий процент рецидивов. Поэтому приведенное выше высказывание обосновывается лишь тем, что к оперирующим хирургам больные, как правило, повторно не обращаются. Это касается и постфлебитического синдрома, когда рецидив варикоза патогенетически обоснован. Частота его достигает почти 100 %. В основе варикозной болезни, первично развивающейся со стопы или нижней трети голени, лежит несостоятельность клапанного аппарата системы глубоких вен (восходящий варикоз). Частота рецидива уже через 5-20 лет достигает 80 %. В тех случаях, когда варикозная болезнь начинает развиваться с основного клапана поверхностной вены бедра, ранняя флебэктомия дает хороший стойкий результат в течение 5– 10 лет, а частота рецидива не превышает 10 %. В последнее время при использовании дуплексного сканирования (по данным Jones), установлено, что при простом лигировании вен у оперированных больных рецидив отмечается через 2 года у 43 %. При традиционной флебэктомии он наблюдается у 25 % больных, хотя 89 % больных были удовлетворены результатами операции. По данным Glass, клинически уже через 4 года с момента первичной операции рецидив отмечается у 25 % больных. К сожалению, нет сведений о том, что добавочная к флебэктомии склеротерапия улучшает результаты. Более скромные сведения получены о рецидивах варикозной болезни после склеротерапии. Многие авторы считают, что их не больше, чем при традиционных методах хирургических вмешательств. К этим мнениям следует относиться с большой осторожностью. Что касается личных наблюдений, то практически у всех больных через 5 лет после склеротерапии имеются признаки рецидива. Это вполне объяснимо и характерно для малоинвазивных вмешательств. Склеротерапия реже применяется, когда заболевание становится выраженным, принимает критический характер и развиваются трофические изменения. Если исходить из того, что варикозная болезнь и постфлебитический синдром – процесс постоянно прогрессирующий, то практически всякое хирургическое вмешательство не является радикальным. Отсюда понятно, почему многие авторы выделяют две формы этого осложнения: истинную, когда не выполнен протокол стандартной операции, и ложную, когда протокол стандартной операции выполнен полностью и, не смотря на это, рецидив все равно развивается. Такой рецидив связывают с несостоятельностью клапанного аппарата магистральных вен. Это же касается и постфлебитического синдрома. Если учесть, что современные флебологи стремятся к удалению только пораженных варикозом вен, то любое появление их в последующем вновь следует считать рецидивом (например, удаляется большая подкожная вена при малой неизмененной подкожной вене, которая сохраняется. Но в последующем, при развитии патологического варикозного ее расширения это явление рассматривается как рецидив и его нельзя отнести ни к ложному, ни к истинному). Если же не удалены притоки устья большой подкожной вены и в последующем в них развивается варикоз, то такое явление рассматривается как техническая ошибка. Но ведь во время первичного вмешательства эти вены в большинстве случаев не изменены, а варикоз развивается в результате прогрессирования процесса на фоне высокого ортостатического давления. Вот почему необходимость деления на “ложный” и “истинный” полностью отпадает. Наше мнение совпадает с терминологией, принятой в согласительном документе REVAS в 1999 г.: “Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей – это развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии”.

Конечно, современной ультразвуковой диагностике поражения всей системы вен принадлежит важная роль. Удаление неизмененных вен является лишь профилактикой возможного быстрого прогрессирования процесса и появления новых варикозных изменений. Удаление рецидивного варикозного расширения вен также не является гарантией повторного рецидива. Это хорошо иллюстрируется нашими данными, приведенными в табл. 19.

Очень высока частота повторных операций после стандартных флебэктомий (табл. 20).

Из приведенной таблицы 19 видно, что не всегда больные оперируются повторно при возникшем послеоперационном рецидиве. Это соотношение колеблется от 50 % (средняя частота рецидива) и только 17,7 % больных оперируются повторно. Каждая повторная операция экономически дороже первичной (табл. 21).

Учитывая важность этой проблемы, на симпозиуме в Париже были определены цели перспективных исследований:

1) выявить частоту и социальные экономические последствия рецидивов варикозной болезни нижней конечности;

2) выяснить факторы риска развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей;

3) уточнить, как хирургические вмешательства влияют на послеоперационное течение у больных, оперированных первично и в связи с послеоперационными рецидивами.

На симпозиуме в Париже был предложен протокол обследования больных с указанной выше патологией.

Первичное обследование. Это клинический осмотр и проведение функциональных проб.

Углубленное обследование:

1) постоянное и периодическое допплеровское исследование;

2) дупплексное сканирование в положении больного стоя и лежа;

3) платизмография;

4) флебография;

5) изменение венозного давления.

При этом рекомендуется использовать расширенную международную классификацию СЕАР с оценкой полученных данных о трудоспособности больных. Система СЕАР, предложенная симпозиумом, довольно сложная, однако мы должны уделить ей достаточно внимания.

Она предусматривает следующие исследования:

1) локализация Т (G – паховая область, Т – бедро, R – подколенная ямка, I – голень, О – другие локализации);

2) источник венозного сброса S (О – нет рефлюкса, 1 – тазовые вены, 2 – сафено-феморальные вены, 3 – перфоранты бедра, 4 – сафено-подколенные соустья, 5 – перфоранты подколенной вены, 6 – икроножные вены, 7 – перфорантные вены голени);

3) интенсивность рефлюкса R (R Н– значимый, R – маловероятный, R? – неизвестный);

4) природа источника рефлюкса N (Ss – зона первичной операции: 1 – техническая ошибка, 2 – тактическая ошибка, 3 – образование новых сосудов, 4 – причина неизвестна. Ds – рецидив вне зоны операции: 1 – варикоз со стороны операции, 2 – новая патология, 3 – неизвестно);

5) определение недостаточности клапанов подкожных вен С (БПВ – АК выше колена, ВК – ниже колена, SSV – малая подкожная вена, 0 – отсутствует);

6) фактор риска F(CF – отягощенные аномалии, SF – первичная недостаточность клапанного аппарата системы глубоких вен с локализацией рефлюкса).

Предложенная схема исследования довольно громоздкая. Однако она дает направление для углубленных исследований всех сторон послеоперационного проявления рецидива варикозной болезни и постфлебитического синдрома. По своим первым буквам она носит название TSRNCF.

Исследования Glass, Nyamene показали, что при рецидивах варикозной болезни образуются новые венозно-варикозные сосуды. Они отличаются своей тонкостенностью и извитостью. Внутренняя оболочка вен имеет неодинаковую толщину и в них нет нервных окончаний или сплетений. Трудно представить, что это – причина варикозной болезни или следствие рецидива.

Классификация. Предложенные многочисленные классификации больше имеют академическую значимость, чем практическую (порой они противоречивы). Нами предложена рабочая классификация послеоперационных рецидивов при варикозной болезни, но она может быть использована и для больных с постфлебитическим синдромом. Эта классификация не столько уточняет причину рецидива, сколько обосновывает рациональный выбор метода хирургического вмешательства. При этом учитывались этиология и патогенез заболевания:

1. По форме варикозной болезни нижних конечностей, по поводу которой произведена флебэктомия и наступил послеоперационный рецидив: нисходящая, восходящая и смешанная.

2. По причинам развития послеоперационного рецидива варикозной болезни: прогрессирование основного заболевания, технические ошибки в связи с невыполнением основного протокола операции (такое подразделение является условным).

3. По клиническому проявлению: 5 клинических групп (основа классификации).

4. По степени нарушения венозного оттока (согласно классификации СЕАР)

Рассмотрение вопроса о форме варикозной болезни и наступившем рецидиве имеет принципиальное значение для прогноза повторной операции. Кроме того, обосновывается объем и метод хирургического вмешательства. Очевидным является то, что устранение рецидива в прогностическом плане наиболее благоприятно при нисходящей форме варикоза. Как правило, рецидив при этой форме связан с несоблюдением протокола операции при выполнении традиционного хирургического вмешательства. По этой причине он выявляется у 38,6 % больных.

Рис. 128. Флебограммы несостоятельности магистральных вен (2-я группа)

При восходящей форме варикозной болезни послеоперационные рецидивы наблюдались у 61,4 % больных, т. е. почти в 2 раза чаще. Отмечено, что рецидив наступал в более короткие сроки после операции. О том, что рецидив варикозной болезни связан с прогрессированием патологического процесса говорит тот факт, что он возникал не только в новых местах, но и в тех, где во время первой операции были лигированы и пересечены над– или подфасциально все перфоранты (рис. 128). На практике, в местах послеоперационных рубцов (операция Кокетта или Линтона) визуально и пальпаторно определялись признаки несостоятельных перфорантных вен. У всех больных были положительны проба Вальсальвы и другие функциональные пробы. Эти данные подтверждались с помощью дупплексного сканирования и допплерографии. Устранение такого рецидива в прогностическом плане неблагоприятно, о чем будет сказано ниже.

Основой предложенной классификации является выделение пяти групп больных с учетом клинических проявлений.

Рис. 129. Рецидив варикозной болезни у пациентов первой клинической группы

Первая группа больных (24,4 %). Основным проявлением послеоперационного рецидива являлось локальное расширение варикозно измененных перетоков, иногда между двумя поверхностными системами вен. Такое расширение вен, особенно у женщин, было косметическим дефектом (рис. 129). Основными жалобами, независимо от пола, являлись: утомляемость ног даже при незначительной ходьбе, ночные судороги. Такие венозные эктазии не были связаны с перфорантами. То, что подобные эктазии развивались через длительное время после первого вмешательства, ставит под сомнение вопрос о связи их появления с техническими погрешностями. Скорее всего, это связано с прогрессированием основной патологии. Согласно прежней классификации, почти у 78 % больных этой группы причину рецидива можно было бы связать с техническими погрешностями. Это касается прежде всего сохранения участков большой подкожной вены на бедре и голени.

Рис. 130. Рецидив варикозной болезни у пациентов второй клинической группы

Вторая группа больных (30,3 %). В этой группе основным признаком рецидива были несостоятельные перфорантные вены, которые появились через некоторый промежуток времени после первой операции. Они возникали вновь или локализовались в типичных местах, в области послеоперационных рубцов (рис. 130, 131). Эта группа больных являлась типичной в отношении возможностей дальнейшего прогрессирования основного процесса и появления рецидива.

Рис. 131. Концентрация рецидивных перфорантных вен (вторая группа)

Рис. 132. Рецидив варикозной болезни у пациентов третьей клинической группы

Как правило, такой рецидив чаще всего наступал у женщин преклонного возраста. У этих больных в последующем развивались трофические расстройства на голенях и стопах. Клинически послеоперационный рецидив характеризовался резким взбуханием вен в местах локализации перфорантов при осмотре больных стоя и проведении пробы Вальсальвы. Положительными были пробы Претта, Фегана. Между несостоятельными перфорантами практически всегда имелись варикозно расширенные перетоки. Именно у таких трех больных развился острый тромбофлебит. Мы считаем, что причина подобного рецидива, особенно на голенях, связана с высоким ортостатическим давлением в системе глубоких вен. Несомненно, что причиной такого горизонтального сброса является и несостоятельность клапанного аппарата в указанной системе вен.

Третья группа больных (11,9 %). Эта группа самая малочисленная. Рецидив у пациентов проявлялся выраженным расширением притоков, отходящих от устья большой подкожной вены (рис. 132). Они распространялись на переднюю и заднюю поверхность бедра и переходили на переднюю брюшную стенку. Иногда через коммуниканты они соединялись с притоками малой подкожной вены.

Рис. 133. Рецидив варикозной болезни у пациентов четвертой клинической группы

Особенностью являлось то, что из-за малого венозного кровотока очень часто на небольших участках развивался тромбофлебит. И хотя этот вид рецидива часто связывают с техническими погрешностями, он может возникать из-за вертикального венозного сброса из подвздошных вен при несостоятельности клапанного аппарата. Такая типичная клиническая картина была выявлена у 15 больных. У остальных перетоки уходили в малую подкожную вену.

Основные жалобы у больных этой группы – тяжесть в нижних конечностях, судороги по ночам, косметические неудобства, особенно когда бедра и голени покрывались густой сетью перетоков. Иногда у больных появлялись отеки на ногах. Это заставляло их обращаться к врачу.

Четвертая группа больных (20,2 %). В основном в эту группу входили женщины, у которых через 2–3 года начинали появляться варикозно расширенные вены в системе малой подкожной вены (рис. 133). Локализация их была двоякая: первая – в области устья вены, вторая – на границе верхней и средней трети голени. Такой рецидив был обусловлен прогрессированием варикозной болезни в связи с несостоятельностью клапанного аппарата малой подкожной вены. Обычно изменялись коммуниканты в средней трети голени. Расширение вен захватывало область лодыжки и тыла стопы. Клинически рецидив проявлялся кроме косметических дефектов быстрой утомляемостью ног и болевым синдромом при длительной ходьбе. Прогрессирование процесса приводило к венозному застою.

Пятая группа больных (13,1 %). К этой группе отнесены больные, у которых в связи с послеоперационным рецидивом развились трофические расстройства на голенях и стопах. Непосредственной причиной явились прогрессирующии выраженный горизонтальный и вертикальный сбросы крови по перфорантным и коммуникантным венам. У многих больных в прошлом была произведена подфасциальная перевязка перфорантов по Линтону (рис. 134). Это еще раз указывает, что ни при каких операциях гарантии от рецидива не существует. В большинстве своем через 15–20 лет несостоятельными становились новые перфоранты на бедре и стопах. В основном это отмечалось у мужчин, которые поздно обращались за врачебной помощью.

Рис. 134. Трофическая язва у больных с рецидивом варикозной болезни

Клиническая картина рецидива у этой группы больных соответствовала запущенным состояниям при варикозной болезни и постфлебитическом синдроме: индурация тканей на – стопе и голенях, образование трофических язв, тромбофлебиты. Обычно рядом с послеоперационными рубцами пальпировались дефекты в апоневрозе, а при кашле или проведении пробы Вальсальвы вены в этих местах напрягались, что указывало на несостоятельность перфорантов.

Итак, имеется как бы две причины возникновения послеоперационного рецидива, хотя они условны: 1) развитие несостоятельности пефорантов, поражение малой подкожной вены, перетоков между системами большой и малой поверхностных вен связано с прогрессированием основного патологического процесса; 2) не удаленные варикозные узлы на бедрах, голенях, в области лодыжек, развитие варикозного расширения нелигированных притоков устья большой подкожной вены могут быть связаны с техническими погрешностями, но только в том случае, если они проявились в ближайшие месяцы после операции. В тех случаях, когда подобные рецидивы возникли в отдаленные периоды, при современных подходах к лечению варикоза по принципу “удалять только патологически измененные вены, как это делается с малой подкожной веной”, то следует думать, что и возникший из-за технических погрешностей послеоперационный рецидив можно также отнести к прогрессированию патологического процесса. Следует согласиться с решением парижского симпозиума (1999) о том, что разделение рецидивов варикозной болезни на «ложный» и «истинный» нецелесообразно. С другой стороны, всякий отход от традиционного протокола флебэктомии не может трактоваться как ошибка, а рассматривается как обоснованная мера хирургического вмешательства. В связи с этим многие авторы выделяют факторы риска при неадекватно выполненной флебэктомии:

1) тактическая ошибка как неправильная оценка распространенности патологического процесса на момент первой операции;

2) неправильно выполненная операция как тактическая ошибка;

3) невыполнение всего плана операции;

4) рецидив, возникающий вследствие прогрессирования основного процесса.

Естественно, появлению рецидива могут способствовать пол, беременность, наследственность, прием пероральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, профессия, занятия спортом, вертикальный сброс крови в системе глубоких вен.

Хирургическая тактика. Выбор лечебной тактики опирался на особенности клинических групп.

Первая клиническая группа. В этой группе традиционно приходится решать вопросы удаления образовавшихся варикозно измененных вен из отдельных небольших кожных разрезов. Основная задача такого хирургического лечения – получение хорошего косметического эффекта. В 5 % случаев потребовался только один кожно-подкожный разрез, в 15 % – два, а в остальных 80 % случаев – три и более разрезов. Операции проводились под местной анестезией 0,25 % раствора новокаина (200–300 мл). Разрез осуществлялся на середине варикозно расширенной вены. Вена бралась на зажимы, по возможности, от самого начала поражения и извлекалась путем выкручивания. Таким способом удалялись вены на бедре, голени и стопе. Какие бы ни производились вмешательства, все они носили малоинвазивный характер. Вполне понятно, что многие хирурги в таких ситуациях использовали склеротерапию в амбулаторных условиях. Как показал наш опыт, госпитализация таких больных носит больше традиционный характер, и пребывание их в стационаре составляет 6–7 койко-дней. Наблюдение показывает, что через 2–4 ч такие больные не требуют специального ухода.

Вторая группа больных. Таким больным требовалось традиционное удаление несостоятельных перфорантных вен. Ультразвуковые исследования, а также восходящая и нисходящая флебография выявляли несостоятельность клапанного аппарата магистральных вен. Это хорошо выявлялось на флебограммах. Лигирование перфорантных вен, особенно в нижней трети голени по Кокетту и Линтону без коррекции несостоятельности клапанного аппарата системы глубоких вен в прогностическом отношении всегда сомнительно. Это подтверждается представленными ранее данными. Более радикальным в этом отношении, кроме устранения горизонтального венозного сброса по перфорантным венам, является одновременная коррекция вертикального венозного кровотока. Для этого используются экстравазальная пластика по А.Н. Введенскому, вульвопластика по К.Г. Абалмасову, а иногда – эксплантация клапанных протезов. Использование методики формирования бесшовных клапанов, рекомендуемых нами, ограничено тем, что во время первичной стандартной флебэктомии устье большой подкожной вены лигировалось и пересекалось у ее впадения в бедренную вену. Естественно, может быть использовано устье малой подкожной вены, но эта методика, как и первая, находится в стадии изучения. Традиционным методом устранения этого вида рецидива варикозной болезни является типичная перфорантэктомия по Кокетту (рис. 135). Нами выполнена коррекция клапанного аппарата по А.Н. Введенскому у 12 больных: у 9 – в позиции бедренного клапана и у 3 – в позиции подколенного клапана. Ближайшие результаты в течение 5 лет были вполне благоприятны. Операция Линтона была произведена только у нескольких больных. Множественность поражения перфорантных вен, большое количество кожно-подкожных вен являются отягощающим обстоятельством в плане косметического эффекта, особенно у женщин. Обычно они требуют использования щадящих хирургических вмешательств как по травматичности, так и по косметическим параметрам, в том числе и склеротерапии. Проведение склеротерапии на несостоятельных перфорантных венах всегда представляет определенную опасность, особенно при коротких или ранее лигированных перфорантах. Введение склерозирующих преператов в такой ситуации может привести к попаданию раствора непосредственно в магистральную глубокую вену, что может стать причиной флеботромбоза и даже эмболии легочной артерии. Как бы ни говорили сторонники подобного лечения о безопасности склеротерапии, ее осложнения мы наблюдали. После лигирования перфорантных вен удаляются коммуниканты и их перетоки. Для этого используются отдельные разрезы. По мере прогрессирования заболевания они могут появиться вновь. Идеальным по своей малотравматичности является криофлебэкстракция. Прежде всего потому, что у этой группы больных уже удалены варикозно измененные подкожные вены. Эту методику можно применять много раз по мере выявления рецидива заболевания. Самое главное – эта методика из-за своей малотравматичности может применяться в поликлинических условиях, о чем будет сказано ниже.

Рис. 135. Лигирование несостоятельного перфоранта при рецидивах варикозной болезни

Внимательно давая оценку объему хирургических вмешательств при этом виде рецидива, можно с уверенностью сказать, что они по своей сути являются малотравматичными. Поэтому госпитализация таких больных в стационар носит традиционный, или академический характер. При использовании малоинвазивных операций лечение больных возможно в условиях поликлиники. Особенность результатов лечения этой группы больных – высокий процент рецидивов (68 %) в ближайшие 5 лет. Поэтому, для благоприятного дальнейшего исхода обосновано диспансерное наблюдение за такими больными, раннее выявление рецидива и его коррекция.

Третья группа больных. У таких больных во время первичной флебэктомии не была выполнена типичная кросс-эктомия (термин французский). В этих случаях во время лигирования устья большой подкожной вены не лигировались и не пересекались три основных притока. Следует признать, что принятый в настоящее время протокол традиционной флебэктомии надо рассматривать по-разному. В нем заложены причины развития рецидива. Во-первых, не все оставленные притоки могли быть лигированы. Во-вторых, для их варикозного расширения был необходим высокий уровень ретроградного рефлюкса.

Рис. 136. Схема развития варикоза и добавочных перфорантов, исходящих из вен глубокой системы

Последний может быть связан или с отсутствием соответствующего клапана в подвздошной вене, или с его выраженной недостаточностью. И, наконец, добавочные притоки вен могли быть не только у устья большой подкожной вены, но и самой бедренной вены. Несмотря на это, лигирование притоков большой подкожной вены не относится к техническим погрешностям, хотя эта характеристика относительна.

Причиной развития подобного послеоперационного рецидива могут быть и добавочные ветви вен, отходящие непосредственно от бедренной вены. Этот вид варикоза может быть установлен только во время операции, причем они хорошо имитируют нелигированные притоки устья большой и малой подкожных вен (рис. 136).

В результате образования соединительно-тканных рубцов в месте кроссэктомии происходят существенные изменения в анатомических соотношениях, что приводит к определенным трудностям при проведении повторных операций. Поэтому мы рекомендуем проводить подобные операции в условиях стационара более опытными хирургами. Наиболее приемлемым хирургическим доступом является прежний с иссечением послеоперационного рубца. Местная новокаиновая инфильтрационная анестезия в данной ситуации, кроме обезболивания, играет роль хирургической препаровки тканей. Остро и тупо выделяется устье большой подкожной вены и нелигированные притоки. В них могут вливаться добавочные протоки из бедренной вены, имитируя их как нелигированные. Несмотря на щепетильность выполнения этой операции, полностью исключить возможность рецидива не удается.

К этой группе относятся больные с варикозно расширенными притоками устья малой подкожной вены.

Рис. 137. Оставленные притоки устья малой подкожной вены. Опасная зона расположена в области головки малоберцовой кости

Как правило, развивается два типичных притока: один идет по подколенной ямке в поперечном направлении кнаружи; второй – книзу и внутрь от устья малой подкожной вены (рис. 137). Удаление этих варикозно измененных вен осуществляется из поперечного разреза в месте локализации устья малой подкожной вены, визуализируемого ультразвуковым методом исследования. В данной ситуации наиболее опасным местом удаления развившегося варикоза является головка малоберцовой кости. Наиболее приемлемо в этой ситуации использование щадящих методик, в том числе и склеротерапии. В остальных местах удаление притоков осуществляется из отдельных добавочных разрезов. И хотя эта операция нетравматична, она требует большой деликатности в исполнении. С операционного стола больные уходят самостоятельно и не требуют в дальнейшем специального ухода, кроме контроля заживления раны, перевязок, что можно осуществлять в амбулаторных условиях. По мере внедрения малоинвазивных методов (в том числе криофлебэкстракции, лазерорезекции) эти вмешательства можно, по мере накопления соответствующего опыта, перенести в поликлинические условия.

Четвертая группа больных. Учитывая, что развитие варикозного расширения системы малой подкожной вены протекает постепенно, выбор хирургического лечения идентичен традиционным методам при флебэктомии. Подобные вмешательства не относятся к травматичным и на 2-4-е сутки больные могут выписываться из стационара на амбулаторное лечение. Радикализм подобных вмешательств всегда сомнителен, так же как и при традиционной флебэктомии большой подкожной вены. Уже имеется опыт проведения таких операций в условиях поликлиники.

Пятая группа больных. Почти у всех больных этой группы решался вопрос прерывания горизонтального венозного сброса путем лигирования вновь образовавшихся несостоятельных перфорантов на фоне индурации, воспалительных процессов в коже и подкожной клетчатке. Индурация тканей иногда была глубокой и даже захватывала надкостницу. У 30 % больных имелись трофические язвы. В этих условиях приходилось решать вопросы, требующие как консервативного, так и хирургического лечения.

После установления диагноза острого тромбофлебита проводилось комплексное лечение, идентичное предоперационной подготовке осложненных форм варикозной болезни и постфлебитического синдрома. Консервативное лечение было направлено на купирование воспалительного процесса, что позволяло определиться с локализацией несостоятельных перфорантов. Выбор хирургического лечения трофических язв изложен выше. В последнее время хирурги чаще прибегают к использованию малоинвазивных методов при трофических язвах. Перфоранты, расположенные в пределах индуративных тканей, удаляются из небольших кожно-подкожных разрезов, а в подлодыжечных областях – из окаймляющих разрезов. Недостатком этих вмешательств является частое нагноение ран, что затягивает выздоровление на длительное время. Применение подфасциального лигирования перфорантов имеет те же показания, что и при трофических расстройствах венозной этиологии вообще (см. выше). В последнее время отмечается тенденция к ограничению применения операций Линтона и замены ее малоинвазивными вмешательствами. Такие больные оперируются в условиях стационара. Малоинвазивные вмешательства обоснованы в случаях, когда рецидив варикозной болезни или постфлебитический синдром развиваются на фоне ранее перенесенных операций Линтона или Фелди. Выраженный рубцовый процесс служит по сути противопоказанием к повторным подобным операциям из-за большой опасности некротизации краев раны, нагноения и превращения раны в трофическую язву. Поэтому использование криофлебэкстракции в этой ситуации является наиболее обоснованным и эффективным (рис. 138). В этой ситуации сплетения варикозных вен и перфоранты удаляются криофлебэкстракцией из отдельного прокола кожи. Показания к применению этой методики изложены выше при рассмотрении трофических изменений. Результаты хирургического лечения традиционным способом представлены в табл. 22.

Рис. 138. Удаление несостоятельности перфорантных вен при послеоперационном рецидиве:

а – у больных, перенесших операцию Линтона; б – у больных с трофической язвой

Таблица 22. Частота повторных послеоперационных рецидивов после их коррекции традиционными способами в различных клинических группах

Таким образом, традиционные методы хирургической коррекции послеоперационных рецидивов и постфлебитического синдрома, а также непосредственные и отдаленные результаты неоднозначны. Применение малоинвазивных вмешательств, в том числе и в амбулаторных условиях, будет рассмотрено ниже.