«ЕСЛИ найдено средство от алкоголизма, то почему об этом не сообщает на первой полосе «Нью-Йорк Таймс»?

Средство от алкоголизма, амфетамина, кокаина и игровой зависимости заслуживает того, чтобы мы о нём знали. Может, на самом деле всё не так замечательно?»

Это повторяли многие: мой агент Дэвид Фьюгейт, мой наставник проф. Арнольд Лазарус, обычные люди, с которыми я встречался во время моих поездок по стране, эксперты – например, мой друг, известный врач д-р Мариос Панос, специалист по циррозу печени. Он работает с трансплантами повреждённой в результате пьянства печени. Он сказал мне: «Слишком уж это хорошо и просто. Что-то мне не верится, что это правда. И почему я раньше об этом ничего не слышал? Я же внимательно слежу за научными публикациями».

Хотя недавно в «Ньюсуик» появилась статья о налтрексоне, где говорится о лекарственных препаратах, которые можно применять для лечения алкогольной зависимости, метод Синклера до сих пор не известен 50 миллионам человек в Северной Америке и Европе, по разным причинам страдающим алкогольной и прочими зависимостями.

Эта проблема возникла задолго до возникновения метода Синклера и применения налтрексона для лечения алкоголизма. В углублённом исследовании, проведённом в 1970-х годах Национальным институтом по злоупотреблению наркотиками США, изучалось использование Налтрексона для лечения опиатной зависимости. Результаты исследования опубликовали Рено в 1978 г. и повторно – Национальный институт по злоупотреблению наркотиками – в 1980 г.

Врачи, спланировавшие данный эксперимент, думали не об отвыкании, а о том, что злоупотребление наркотиками – это рациональное поведение (см. также ниже), в основе которого лежит желание получить удовольствие и избежать боли. Поэтому пациентам вручали карточки с призывом на период принятия лекарственного препарата воздержаться от героина и других опиатов. Там говорилось, что если они примут небольшую дозу, то не почувствуют никакого удовольствия, а если большую, то умрут. Если бы налтрексон мог сам по себе уменьшить аддикцию, то у принимающих его пациентов результаты были бы лучше, чем у принимающих плацебо. Но ни у одного из этих людей налтрексон не имел ни единого преимущества по сравнению с плацебо. Налтрексон работает иначе. Однако 17 принимающих налтрексон пациентов и 18 принимающих плацебо не подчинились требованию и продолжали принимать героин или метадон. Рено пишет, что:

В этой подгруппе у принимающих налтрексон пациентов анализ мочи дал намного меньше положительных реакций на метадон и морфий.

Модель тестирования принимающих налтрексон была такой: 1 или 2 тестирования на героин или метадон и затем прекращение.

К концу периода тестирования у принимающих налтрексон обнаружено существенное понижение зависимости по сравнению с принимающими плацебо.

Рено сделал вывод о том, что налтрексон способствует отвыканию, что ранее установил на уровне теории Уиклер. Отвыкание требует, чтобы реакция – модель поведения, ориентированная на принятие алкоголя, – происходила в присутствии налтрексона. Поэтому естественно, что преимущество от лекарственного препарата получили только те больные, которые принимали опиаты параллельно с налтрексоном. Аналогично, недавнее клиническое исследование подтвердило, что налтрексон эффективен только в том случае, если при приёме опиатов налтрексон находится в крови и тем самым не позволяет опиатам (морфию или героину) укреплять опиоидную систему мозга.

Но ни врачам, ни больным никто не объяснил, что налтрексон следует применять именно таким образом. И вот, 30 лет спустя, мы читаем на вкладыше упаковки налтрексона:

«Если при лечении налтрексоном вы будете принимать героин или какой-либо иной опиат, то положительного результата ожидать не следует. Более того, большая доза героина или иного наркотика (в т. ч. метадона или левометадила) при приёме налтрексон может привести к коме или даже летальному исходу».

Этот вкладыш не упоминает о научных данных о том, что налтрексон принесёт пользу только тем опиатным наркоманам, которые нарушат эту инструкцию! Пока же мы потеряли целое поколение больных, не имеющих доступа к правдивой информации.

В Приложении A перечислено более 70 исследований, подтверждающих эффективность опиоидных антагонистов (налтрексона и налмафена), принимаемых корректно, т. е. по формуле Налтрексон + Алкоголь = Излечение. Кроме того, там даны ссылки на обзоры, в которых делается вывод о том, что налтрексон является лучшим средством борьбы с алкоголизмом. В Приложении A также перечислено более 30 исследований, подтверждающих, что некорректное принятие лекарственных препаратов, т. е. формула Налтрексон + Абстиненция, приводит к рецидивам и полному провалу лечения. Если бы такие веские свидетельства имелись, например, для какого-то базового препарата, например, применяемого при лечении вирулентного рака, все мировые СМИ буквально кричали бы об этом, и не услышать их было бы невозможно.

С алкоголизмом же всё иначе.

Хотя мы и живём в эпоху быстро распространяемой информации, общество до сих пор не выиграло от результатов исследований, показывающих, что наиболее недорогим и надёжным из существующих сегодня средств борьбы с алкоголизмом является фармакологическое отвыкание. Отчасти это объясняется обилием литературы по данному вопросу: врачи просто не успевают читать тысячи публикаций в научных журналах и внедрять прочитанное в лечебную практику.

Большинству врачей первичного звена даже не известно об описанном в этой книге исследовании аддикции, осуществлённом сразу же в нескольких научных центрах в рамках проекта КОМБАЙН. Результаты этого углублённого исследования были опубликованы в мае 2006 г. в журнале Journal of the American Medical Association. Американская Медицинская Ассоциация пришла к выводу, что «налтрексон» можно использовать в рамках медикаментозного лечения алкоголизма в медицинских учреждениях, помогая тем самым людям, страдающим от алкогольной зависимости, которые не могут рассчитывать ни на какую другую медицинскую помощь». Врачи и больные просто-напросто тонут в море информации.

Изменение подхода общества к проблеме алкоголизма может быть чрезвычайно громоздким. Это как изменить курс огромного супертанкера. Дело это сложное, требующее много времени. Человечеству потребовалось целое столетие, чтобы принять открытие, сделанное Уильямом Гарвеем (1578–1657 г.г.), заключающееся в том, что сердце, как насос, заставляет кровь циркулировать по телу. Десятилетия ушли на то, чтобы полностью принять идею Эдварда Дженнера (1749–1823 г.г.) о прививках против оспы. А сейчас прививки против смертельных болезней стали в мире привычным делом. Ведущие хирурги, современники Листра (1827–1912 г.г.), отвергали его требование стерилизовать инструменты перед операцией и использовать карболовую кислоту во избежание гангренозного заражения для уничтожения микробов в больнице после проведения операции. В наши дни операционные в приличных больницах находятся в стерильном состоянии. Луи Пастер (1822–1895 г.г.) годами ездил по французским деревням, демонстрируя свою вакцину против бешенства, пока, наконец. Фермеры поверили ему. Сейчас разработанную им пастеризацию применяют во всё мире: молоко и другие жидкости нагревают для предотвращения таких заболеваний, как туберкулёз, но потребовались десятилетия, пока пастеризация была официально признана и разрешена к применению с целью обеспечения безопасности здоровья людей.

Как и прежде, не всё меняется в нашем изменчивом мире, и метод Синклера не исключение. Лечение аддикции по-прежнему целиком зависит от религиозных догм – «Только воздержание» и «Не лечить вредные привычки лекарствами». Широко распространено убеждение, согласно которому существует только одно средство от аддикции. Это – полное воздержание – через подчинение высшей силе, тюремную изоляцию, ограничительную реабилитацию, наклеивание обидных ярлыков, унижение и другие наказания.

Если бы налтрексон был давно запатентованным препаратом, применяемым уже несколько десятилетий, как применяемый при депрессии Прозак, у фармакологических компаний было бы больше финансовых причин производить его. Но Компания «Дюпон» получила лишь короткий эксклюзив на свой бренд ReVia, и налтрексон теперь является препаратом общего типа, т. е. неэксклюзивным и поэтому недорогим для потребителя и низкорентабельным для производителя. Неужели руководители фармацевтических компаний, находясь в здравом уме, вложат сотни миллионов долларов в продвижение препарата, который не принесёт их компаниям больших прибылей и цены на который в скором времени будут сбиты на мировых рынках из-за конкурентной борьбы? Конечно, нет. Владельцы акций занимаются бизнесом, а не благотворительностью.

Как ни парадоксально, целью получения патента на метод Синклера (в Приложении C приводится патент) была максимальное и скорейшее ознакомление людей с этим методом, но оглядываясь назад, можно сказать, что патентование замедлило процесс и стоило не одной жизни.

Синклер ответил на вопрос, почему о его методе ничего не известно. Вот это электронное письмо:

Вероятно, одна из причин – это то, что мой метод запатентован. Я нередко задавался вопросом: каковы последствия получения патента? Разумеется, я намеревался ускорить распространение данной процедуры. Но, возможно, процесс только затормозился. Я понимал, что компания «Дюпон» обсуждала возможность подписания контракта с компанией «КонтрАл», владельцем патентов, но затем приняла решение обойти патент и прекратила общаться с со мной и с «КонтрАл»… В их тщательно разработанном упаковочном вкладыше и рекламных материалах ничего не было сказано об отвыкании и правильном использовании препарата. После того как налтрексон стал препаратом общего типа, представитель компании «Маллинкродт», производителя налтрексона – препарата общего типа, сказал мне о своём согласии с идеей отвыкания (Налтрексон + Алкоголь), но добавил, что они не могут действовать вопреки информации, приведённой в предписании, подготовленном фирмой «Дюпон» (т. е. Налтрексон + Абстиненция). На мою просьбу он ответил, что не имеет права даже предоставить врачам копии клинических исследований, проведённых коллективом проф. Хейняля в 2001 г., хотя теперь ситуация меняется благодаря распоряжению Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Интересное совпадение: действие моего исходного американского патента истекает 13 июня 2008 г. Так что выход в свет книги («Пить, чтобы бросить пить») совпадает с окончанием действия патента. Теперь по крайней мере все смогут использовать данный метод.

Но проблемами, связанными с патентованием, не объясняется ограничение распространения информации о правильном лечении опиатных аддикций. Это ограничение началось более чем за 10 лет до того, как Синклер получил свой первый патент по проблематике лечения алкоголизма, когда отсутствовали аналогичные патенты по лечению опиатной зависимости, которые ввели бы врачей и больных в заблуждение относительно правильного применения налтрексона.

Хотя налтрексон можно приобрести только по рецепту, этот препарат не следует принимать по какому-либо графику, он безопасен, не вызывает привыкания и не имеет побочных эффектов. Но в 1995 г., когда фирма «Дюпон» начала его реализацию, торговые агенты фирмы действовали с предельной осторожностью. На ярлыке упаковки с налтрексоном было указано, что это лишь один из многочисленных факторов, от которых зависит успех лечения алкогольной зависимости, не более чем дополнение к комплексной программе лечения алкоголизма. Во-первых, тем самым рекламирование налтрексона затормозилось, т. к. его можно было рекламировать только для узких специалистов, а не для семейных врачей и врачей первичного звена, т. е. заведомо отсекалась большая часть врачей и больных. Во-вторых, из-за боязни медицинских ошибок и судебных преследований врачи не рисковали выписывать своим пациентам налтрексон. Это опасение ушло в мае 2006 г, после публикации результатов проекта КОМБАЙН в Journal of the American medical Association. В третьих, в упаковках был вкладыш, предупреждавший о том, что препарат может вызвать разрушение печени. Если принимаемая доза превышала 300 мг, т. е. в 6 (!) раз больше рекомендованных 50 мг, то в печени наблюдалось превышение ферментов. Мысль о том, что налтрексон может привести к разрушению печени, была ещё одним барьером на его пути к больным. Семейные врачи имели дополнительные основания избегать налтрексона, хотя рекомендуемая доза была абсолютно безопасна для здоровья. Несмотря на обзор литературы и утверждение «Дюпоном» об отсутствии у препарата побочных эффектов при приёме рекомендованных доз, в упаковке налтрексона по-прежнему есть предупреждающий ярлык. Кто же захочет выписывать или принимать препарат, который излечивает алкоголизм, но при этом разрушает печень? Более того, это предупреждение порождало требование сдавать кровь на анализ состояния печени перед началом курса налтрексон, а это повышало его стоимость и тормозило принятие в качестве лекарственного препарата. По сути дела, одним из преимуществ лечения алкоголиков налтрексоном является улучшение функционирования их печени, о чём свидетельствуют результаты тех же самых анализов крови.

«Дюпон» стал продавать налтрексон под маркой ReVia™, но при этом возникли дополнительные трудности продвижения препарата на рынке. Не известно, было ли компании известно о том, что налтрексон эффективен только при активном потреблении алкоголя. Но даже если компания знала это, она не получила официального разрешения заявить об этом. Поэтому когда людям выписывали налтрексон, им не говорили о необходимости продолжать пить. При соблюдении полученных инструкций они не видели никаких улучшений – потребность пить и объёмы выпитого не уменьшались, и на этом основании люди прекращали курс лечения. А для врачей это было чем-то вроде «уловки-22». Они могли прописывать налтрексон в специализированных условиях, например, клиниках лечения зависимостей. Кроме того, им запрещалось давать пациентам необходимые рекомендации – принимать препарат за час до выпивки. Тем самым у «Дюпона» руки были полностью связаны и нормально продавать налтрексон компания была не в состоянии. Таня Грейвс, представитель Медицинской Ассоциации Аризоны, заявила: «Страховые компании часто не разрешают лечащим врачам выписывать налтрексон. Бытует мнение, что проблемы аддикции должны решать узкие специалисты». Некоторые страховые компании вообще отвергают этот препарат. Так, сеть лечебных центров в Калифорнии, применявших налтрексон в качестве основного средства лечения алкоголизма, была вынуждены приостановить свою деятельность уже через полгода после начала работы, т. к. медицинская страховка не покрывала этот вид лечения. Фармакологическое отвыкание не привлекает внимания реабилитационной индустрии, стоимость которой оценивается в 6,2 миллиарда долларов. Её представители приводят «идеологические» доводы против налтрексона: «Единственный путь – это воздержание» и «Мы не верим в то, что алкоголиков можно лечить лекарственными препаратами». Но всё дело в том, что метод Синклера не может принести фармацевтической и реабилитационной индустриям прибылей, которые они хотели бы получить. Фармацевтическая промышленность имеет 39,4 % возврата капитала, что в 5,5 раз выгоднее, чем в среднем имеют компании, которые входят в число «Форбс 500». Частные заведения, например, основанные на Миннесотской модели абстиненции («Хейзелден», «Бетти Форд», «Коттонвуд де Таксон»), содержатся на доходы, поступающие от новых и повторных больных.

Процент неудач, к сожалению для пациентов, высок, а для заведения это означает большое число возвращающихся больных.

В США реабилитационный центр обычно берёт от 30 до 42 тыс. долл. За 28 дней (например, «Хейзелден», «Бетти Форд», «Коттонвуд де Таксон»), В Англии – 36 тыс. долл. (например, «Прайори Груп»). Этот бизнес настолько перспективен, что голландский банк «АБН Амро» купил в 2005 г. британскую «Прайори Груп» за 1,5 млрд. долл. Реабилитационная клиника, обслуживающая 400 пациентов в год, может рассчитывать на получение ежегодного дохода как минимум 10 млн. долл. Годовой валовой доход клиники «Бетти Форд», рассчитанной на 800 больных, составляет 20 млн. долл!

Подобные учреждения сильно проиграют, если простой, надёжный и недорогой амбулаторный метод лечения – метод Синклера, для которого требуется один визит к врачу и по возможности – несколько визитов к обученному консультанту, вытеснит традиционные модели лечения, которые длятся 28 дней и предполагают детоксикацию и абстиненцию. Я ни в коем случае не нападаю на истинных профессионалов, искренне желающих помочь своим больным. Это просто описание современной инфраструктуры лечения алкоголизма.

В связи с тем, что пациенты постепенно уменьшают объём выпитого, метод Синклера устраняет необходимость в обычной «ударной» стационарной детоксикации, которая сама по себе разрушает мозг.

Метод Синклера приносит пользу больным, но не клиникам, ориентированных на получение прибыли. Если бы он был повсеместно принятым методом лечения алкогольной зависимости, метод Синклера с его 80 %-м успехом преобразили бы фармакологию как индустрию. Миллионы людей, страдающих зависимостью, могли бы излечиться без всякой абстиненции и волевых усилий. Но это означало бы также, что кроме закрытия частных реабилитационных центров и потери прибыли, тысячи специалистов по алкогольной зависимости и клиник останутся вне бизнеса. Может ли это хотя бы частично объяснить, почему метод Синклера до сих пор не принят на правительственном уровне, кроме Финляндии? Именно потому, что метод Синклера не является привлекательным для большого бизнеса, больные лишены доступа к нему.

Но потери бизнеса детоксикации не объясняют, почему было ограничено лечение опиатной зависимости методом отвыкания. Главное отличие между алкогольной и опиатной зависимостями состоит в том, что для лечения людей, физиологически зависящих от опиатов, необходима предварительная детоксикация. Тем не менее, использование физиологического отвыкания с помощью налтрексона тоже не получило широкого признания для лечения опиатной зависимости. После того как налтрексон впервые был официально одобрен в США, мало было известно о механизме его действия и эффективности, чтобы этот препарат получил широкую огласку. «Дюпон», изготовитель препарата, не обеспечил его должной огласки в виде пресс-релизов.

Популярный автор Малкольм Гладуэлл позаимствовал термин «критическая точка» в эпидемиологии для описания точки, когда «социальные эпидемии», как, например, внезапное снижение уровня преступности в Нью-Йорке в середине 1990-х г.г. или необъяснимая новая мода, достигают критической массы. Гладуэлл объясняет это так: «Я убеждён в том, что модели поведения, идеи и продукты охватывают общество подобно болезни, и запустить их в действие может даже малейшее изменение». Одна знаменитая личность может запустить цепную реакцию и породить новую тенденцию, как, например, кроссовки без шнурков, Botox®, новый электронный планшет. В 1990-е г.г. вдруг стало модно «проходить восстановление». Как только увидел знаменитостей на собраниях «Анонимных алкоголиков», восстановление стало считаться вполне нормальным делом. И хотя «зависимость» было ярлыком, признаком личной слабости, её также воспринимали как нечто «классное». Количество частных реабилитационных центров, таких как «Хейзелден» и «Бетти Форд Клиник», а также групп «Анонимных алкоголиков», значительно увеличилось. Гладуэлл пишет, что кто угодно может инициировать» позитивную эпидемию», как это произошло, когда Листер инициировал применение карболовой кислоты и правил гигиены, чтобы положить конец эпидемии гангрены, которая распространялась в больницах по всему миру.

Только представьте себе последствия для всего общества, если бы «Нэнси Рейган» дала позитивные отзывы на метод Синклера, а не стандартное «Скажите нет!». Некоторые влиятельные лидеры в штатах Новой Англии планировали проведение рекламных кампаний, в т. ч. в армии, но по какой-то причине их дискуссии с финскими специалистами, продвигающими этот метод, ни к чему не привели и планы так и остались планами.

США не спешат внедрять и правильно использовать налтрексон, но всё равно при этом опережают Англию. Если учесть, что по уровню запойного пьянства, в т. ч. среди молодёжи, Великобритания занимает одно из первых мест в мире, просто ужасно, что британское правительство и промышленность игнорируют налтрексон и налмафен.

Хотя налтрексон получил специальное одобрение для лечения алкоголизма в США и в большинстве европейских стран, включая бывший СССР и Россию, в Индии, Австралии и других странах, а в Великобритании его для лечения алкоголизма до сих пор нет. Причина кроется в следующем. Налтрексон – это препарат общего назначения, а значит, фармацевтической компании в условиях рыночной конкуренции просто нет смысла вкладывать деньги в клинические испытания препарата, требуемые для его одобрения. Невероятно, но факт: в 2005 г. государство потратило 400 млн. долл. на лечение 63 000 больных в специальных заведениях при стоимости 6 тыс. долл. за каждого пациента, игнорируя при этом всю позитивную информацию по налтрексону. Не менее поразителен такой факт. Британская служба здравоохранения не разрешает британским врачам выписывать налтрексон для лечения алкоголизма. И это – в стране, «терпящей поражение в борьбе с бутылкой». Вообще-то современные британские технологии позволяют легко реализовать такую программу. Но даже если человеку известно, как применять налтрексон для лечения алкогольной зависимости, приобрести его в Англии нелегко. Налтрексон одобрен в Англии для наркотической зависимости (героин, морфий), а при других зависимостях, в т. ч. алкогольной, его могут выписать только в частном порядке. То есть любой зарегистрированный английский врач может выписать налтрексон, но больной будет вынужден заплатить за препарат. Британская благотворительная организация «Элкохол Консерн» говорит что, каждое 3-е койко-место в британских государственных клиниках занято алкоголиком. Но, как ни парадоксально и даже дико, Британская служба здравоохранения не хочет оплачивать использование налтрексона для лечения алкоголизма.

Недавно я встречался с американской учёной, в течение более чем 20 лет сотрудничавшей с Британской службой здравоохранения. Она хорошо знакома с литературой по проблемам алкоголизма, но практически ничего не знает о налтрексоне, никогда не слышала о методе Синклера и фармакологическом отвыкании. «Перед нашей встречей я звонила в США нескольким коллегам, они – выдающиеся специалисты, но понятия не имеют, о чём вы с Синклером говорите», – сказала она. Оказалось, что она не знает, почему её коллеги не слышали ни о результатах 70 клинических испытаниях, ни даже о проекте КОМБАЙН, в рамках которого было исследование поведения беспрецедентно большого числа алкоголиков – 1 383 человек. Но её отношение к коллегам такое уважительное, что, по её мнению, они просто не могут ошибаться, поэтому она ответила мне: «Дайте мне данные и ссылки на публикации. Если то, что говорите вы с Синклером, правда, то это – революция в лечении алкоголизма. Она изменит мир».

В главе 3 было сказано, что сейчас многие ведущие американские учёные изучают и выписывают налтрексон, ориентируясь на эффект отвыкания. Налтрексон рассматривают в качестве эффективного средства для сильно пьющих, в особенности для тех, кто не хочет переходить на полное воздержание. Методика принятия налтрексона без предварительной детоксикации сначала была изучена на алкоголиках в клинических условиях в Финляндии (Heinälä et al., 2001), а затем, тоже в клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, налтрексон стал доступен людям. Сейчас всё больше врачей начинают применять его в обычных клиниках. Главным препятствием на пути применения метода Синклера является глубоко укоренившаяся мысль о том, что алкоголик обязан мгновенно бросить пить и что нет пути к излечению, кроме абстиненции. Лишь сейчас это заблуждение постепенно сходит на нет.

Тем не менее, постыдным является тот факт, что лишь менее 2 % американцев, страдающих алкоголизмом, и ещё меньше в Англии, получили возможность использовать налтрексон для лечения своего недуга. Разве прилично скрывать от людей, больных алкоголизмом, эффективное лекарственное средство? Разве это законно? Возможно. Но главное – исправить ситуацию. Книга «Пить, чтобы бросить пить».

Может помочь в этом важном деле, т. к. говорит людям о том, что победить алкоголизм можно, и средство для этого есть.

Возможность отвыкания от злоупотребления алкоголем и опиатами игнорируют, наверно, потому, что она противоречит традиционным призывам «Скажи «нет» алкоголю». Сторонники этого подхода считают, что любое поведение является осознанным и рациональным и направленным на получение максимального удовольствия и сведение болезненных ощущений к минимуму. У человека, думают они, всегда есть выбор, он может не пить и не принимать наркотики, и это же так просто – взять и сказать «нет». Поэтому нужно сделать так, чтобы алкоголь и наркотики заставляли человека испытывать жуткие физические страдания, тогда, мол, алкоголикам и наркоманам останется только отказаться от своих пагубных привычек. То есть «секрет» обращения с алкоголиками прост: нужно наказывать их должным образом за пьянство – давать им большие дозы антабьюза (чтобы они ужасно мучились, если выпью), бросать за решётку (в большинстве стран тюрьмы ужасны), направлять в исправительные лагеря или реабилитационные центры, исповедующие спартанское воздержание.

Метод Синклера не имеет ничего общего с идеей наказания алкоголиков и морализированием на тему алкоголизма. Этот метод ничего не требует от алкоголика, не причиняет ему ни малейшей боли. Наоборот, он устраняет кошмарные, иногда опасные для жизни последствия принудительного воздержания. Он позволяет человеку продолжать пить, стремится к умеренности и не отличаться от большинства членов общества, он не наказывает алкоголика за злоупотребления. Такой подход непопулярен во многих кругах.

Дело в том, что не всегда поведение является рациональным. Спектр моделей поведения – от полной осознанности, как, например, выпить чашку кофе, до вегетативных рефлексов – сердцебиения или желудочных сокращений. Эти рефлексы укоренены в нервной системе, ими нельзя управлять. Если вам предложить деньги за искусственную остановку вашего сердца, вам придётся отказаться. Даже заставить желудок сокращаться вы не сможете. Какими бы ни были последствия и угрозы, вы ни за какие деньги не сможете осознанно контролировать эти процессы. Между этими «крайностями» находятся модели частично контролируемого поведения. Во многих случаях изначальная реакция является почти полностью произвольной, но контроль теряется по мере действия запрета. Например, вы без труда можете задержать дыхание, но ответная реакция (желание дышать) становится всё более автоматической, и приблизительно через минуту выходит из-под вашего контроля. Разумеется, у разных людей – разная степень доминирования над собственными рефлексами, но для большинства людей призывы «Скажи нет!» просто бесполезны. Некоторые модели поведения поначалу выглядят как рационально контролируемые, но при усвоении постепенно становятся более автоматическими. Одним из хорошо известных примеров является вождение автомобиля. Ещё одна такая же поведенческая модель – потребление спиртного. Юноша, впервые в жизни выпивший спиртное, осознанно контролирует своё поведение. Возможно, на него повлияли чьи-то слова или настойчивость приятелей, но и это тоже – часть рационального контроля. Но после длительного, повторяемого принятия алкоголя, когда данная модель становится привычной, она может перейти в состояние автоматического поведения. Один из первых признаков – появление желания выпить или мысль о каком-то конкретном напитке, например: «Сейчас бы классно было выпить холодного пивка!» Эти мысли приходят в голову автоматически, они – продукт деятельности нервной системы человека. Человек начинает обращать всё больше внимания на алкоголь и всё чаще пить, даже когда вроде бы и не планировал этого.

(Интересно, что больные, которых лечат по методу Синклера, сообщают о прямо противоположном процессе. Так, спустя некоторое время после начала лечения, их перестаёт мучить мысль о необходимости выпить). Кое-кто так преуспевает в этом обучении, что выпивка переходит в класс поведенческих моделей, когда ответная реакция иногда выходит из-под осознанного контроля. Большую часть времени такой человек в состоянии воздерживаться от выпивки, если того требуют обстоятельства, но иногда, в соответствующей обстановке и после длительного воздержания, желание выпить становится неконтролируемым. Судя по всему, это и есть порог, за которым начинается алкоголизм. Алкоголик – это человек, не способный реально контролировать принятие алкоголя. После этой точки выпивка «зашивается» в нервную систему. Теперь уже никакие вознаграждения или наказания не могут остановить человека. С этого момента принятие алкоголя не имеет логического смысла. Человек продолжает пить несмотря на то, что получаемое при этом удовольствие намного слабее неприятных ощущений. Многие алкоголики говорят, что выпивка не приносит им почти или никакого удовольствия, неприятных ощущений становится все больше много, – но они всё равно пьют. Ясно, что когда человек стал алкоголиком и принятие спиртного перестало быть рациональным поведением, контролировать этот процесс рациональными средствами просто невозможно. Усиление неприятных и болевых ощущений – жёсткий реабилитационный режим, исправительный лагерь, тюрьма – всё это не принесёт никакой пользы ни при лечении алкоголизма, ни при попытке остановить дыхание. После того как потребление алкоголя «зашилось» в нервной системе, единственное решение проблемы – «разорвать» эти суровые нитки, и именно это обеспечивает отвыкание с использованием налтрексона: он в буквальном смысле разрезает и ослабляет в мозгу схемы, ответственные за аддикцию. Скептики могут возразить, что, мол, человек, принимающий налтрексон, откажется от него, если узнает, что препарат блокирует удовольствие, получаемое от алкоголя. Судя по всему, это – одна из причин, тормозящих внедрение метода Синклера. По мнение скептиков, принятие налтрексона не имеет смысла.

И действительно, в этом не больше смысла, чем в употреблении алкоголя человеком, получающим от этого намного больше отрицательных ощущений, чем положительных (похмелье, несчастные случаи, неудачи в личной жизни, потеря работы, цирроз печени, проблемы с законом). Но алкоголик не бросает пить. Злоупотребление алкоголем «бессмысленно», оно иррационально, именно эта иррациональность делает алкоголика алкоголиком. Человек пьёт из-за усвоенного, записанного в нервную систему рефлекса. Он может ненавидеть этот рефлекс, но остановить его усилием воли не в состоянии. Как только аддикция занимает своё место в мозгу человека, выбора у него не остаётся. Метод Синклера даёт алкоголику рациональный способ избавления от этого болезненного и ненавидимого им рефлекса. Всё что нужно – это принимать налтрексон перед выпивкой. Это просто и поддаётся контролю. При этом получаемое удовольствие не очень уменьшается, ведь алкоголь приносит мало удовольствия или сосем его не приносит. Но в конце концов человек в основном избавляется от неприятных ощущений. Пьянство – нерационально, а приём налтрексона – рационален. Поэтому не стоит удивляться тому, что примерно 90 % людей, которое лечатся по методу Синклера, не забывают принимать налтрексон перед употреблением алкоголя. Первым шагом на пути к излечению алкоголизма является признание того, что некоторые реакции, как, например, дыхание или употребление спиртного алкоголиком, не поддаются рациональному контролю. Алкоголик не в состоянии бросить пить, несмотря на обещанное вознаграждение или ожидаемое наказание. Неспособность врача понять тот непреложный факт, страсть к алкоголю и пьянство являются приобретёнными, неосознанными физиологическими рефлексами, приводит к тому, что алкоголику назначается курс болезненного и неэффективного лечения, в основе которого – ошибочная мысль о том, что алкоголик способен контролировать употребление спиртного. Современный подход к лечению больных алкоголизмом основан на убеждённости в том, что на самом деле эти люди не алкоголики, а просто приняли осознанное решение пить. А гуманная альтернатива этому подходу – метод Синклера – в США в основном игнорируется.

Большинство из нас привыкли раз в день принимать таблетку от какой-то болезни: антидепрессант от депрессии, гипотензивное средство от давления, инсулин от диабета, обезболивающее при болях, антигистаминный препарат от аллергии. Лекарство действует само по себе, дополнительные усилия не нужны. Именно так мы относимся к лекарствам – и спасающим жизнь, и снимающим симптомы болезни.

Но, как уже было сказано, налтрексон и налмафен) действуют иначе. Для того чтобы они оказывали на нас влияние, мы должны принимать алкоголь. То есть сначала мы должны принять таблетку налтрексона или налмафена, подождать не меньше часа, чтобы она усвоилась кровью и поступила в мозг, а затем – совершить не менее важный поступок – принимать алкоголь, а препарат будет при этом блокировать опиоидную систему в мозгу. Иначе обстоит дело, например, с действием антибиотиков при борьбе с инфекцией: нам не нужно ничего делать, только принять антибиотик, этого достаточно, чтобы лекарство могло победить бактериальную инфекцию.

Медики и больные стали жертвами преобладающего настроения относительно приёма лекарств. Считается, что главное – чтобы лекарство попало в организм. Но ничего не может быть дальше от истины, хотя, казалось бы, вполне логично полагать, что налтрексон сам по себе является средством от алкоголизма. Но именно такое предписание нередко получают те, кому прописывают налтрексон: абстиненция во время курса лечения.

Налтрексон также завоевал плохую репутацию при его использовании в сомнительной практике «быстрой детоксикации». Этот метод лечения основан на опровергнутой идее о том, что причиной аддикции является физиологическая зависимость. Данный метод продают по большой цене людям с опиатной (героиновой) зависимостью и их близким. Нередки случаи преследования за судебную халатность на этой почве. Задача данной книги – исправить все эти заблуждения и ошибки.