Получаемые ОТОВСЮДУ РЕЗУЛЬТАТЫ клинических исследований подтверждают результаты опытов на животных, проведённых более 20 лет назад. Главный вывод таков: ключ к успеху – это сочетание активного потребления алкоголя и налтрексона. Но есть ещё ряд важных моментов:

До прохождения курса налтрексона не требуется ни детоксикации, ни абстиненции.

Налтрексон нужно принимать только параллельно с алкоголем.

Приём налтрексона позволяет избежать других моделей поведения, усиливаемых опиоидной системой, но эти модели поведения проявляются при отсутствии налтрексона и алкоголя.

Налтрексон следует всю жизнь принимать за час до выпивки. Если выпивка не предвидится, налтрексон принимать не следует.

Современные клинические исследования показали надёжность и эффективность данного метода лечения. Он отлично работает без всякого запугивания и деморализации больного. До начала клинического исследования людей лабораторные опыты показали, что при приёме крысами алкоголя после получения ими опиодидных антагонистов, таких как as налтрексон, налмафен или налоксон, объём выпиваемого алкоголя неуклонно понижался. Эти лекарственные препараты блокировали в мозгу влияние эндорфинов и опиатов, таких как морфий. Тем самым они не позволяли эндорфинам, высвобождаемым при каждом употреблении алкоголя, усиливать мозговую систему, ведущую к алкоголизму.

Пока животные-алкоголики принимали препарат перед употреблением алкоголя, уровень потребления алкоголя снижался и затем неопределённо долго оставался на низком уровне. Но после того, как препарат переставали давать, а доступ к алкоголю оставался, они постепенно усваивали модель поведения, ориентированную на употребление алкоголя и в конце концов возвращались к пьянству. Всё это полностью соответствует предсказанной Синклером приобретаемой модели алкогольной зависимости и его методу лечения этой зависимости путём фармакологического отвыкания. Кроме того, как и ожидалось, налтрексон, налоксон и налмафен оказались неэффективными при приёме их в период абстиненции: это происходило, когда зависимым от алкоголя крысам давали лекарственный препарат, но закрывали доступ к алкоголю. Как оказалось, если принимать опиоидный антагонист и при этом не пить, то уровень потребляемого аддиктивными лабораторными животными алкоголя слегка повысится вследствие фармакологически усиленного обучения. Причиной фармакологически усиленного обучения является усиление закрепления приобретённых навыков благодаря так называемой рецепторной регуляции. Организм откликается на любую особую разновидность блокируемых рецепторов, порождая новые рецепторы данного типа. В результате приём налтрексона приводит к увеличению числа опиоидных рецепторов («регуляция»). А мозг становится сверхчувствительным к эндорфинам и опиатам. Для клинического лечения это означает, что опиодидные антагонисты, такие как налтрексон, нельзя принимать в период абстиненции.

Неэффективность налтрексона при абстиненции проявилась уже в первом клиническом исследовании его использования при лечении героиновой зависимости – см. Renault 1980. Налтрексон прописывали наркоманам, зависящим от героина, причём требовали, чтобы они не употребляли героин на протяжении всего курса лечения. В результате оказалось, что налтрексон не имеет существенных преимуществ по сравнению с плацебо. Но он оказался очень эффективен для пациентов, которые не послушали врача и продолжали, принимая налтрексон, принимать героин или метадон!

Первое клиническое исследование налтрексона при лечении алкоголизма, провёл в 1992 г. Вольпичелли со своими коллегами в университете Пенсильвании. Налтрексон давали алкоголикам, предварительно лишённым доступа к алкоголю. Как и предполагалось на основании экспериментов лаборатории Синклера, налтрексон был неэффективен при абстиненции. Иначе говоря, налтрексон в этой ситуации был ничем не лучше плацебо. Однако налтрексон показал хорошие результаты в тех случаях, когда пациенты употребляли его перед выпивкой. Особенно эффективным лечение было для предотвращения тяжёлых запоев у пациентов, имевших доступ к алкоголю. В статье делался вывод: «Наибольший эффект налтрексона наблюдался у пациентов, употреблявших алкоголь в процессе амбулаторного лечения». Было также установлено, что «налтрексон не производит изменений настроения и не даёт других психиатрических симптомов».

Второе клиническое испытание, которое провёл в 1992 г. О’Мэлли с сотрудниками, неожиданно оказалось испытанием предложенного Синклером лечения посредством отвыкания. Двум группам пациентов были прописаны налтрексон или плацебо, причём те и другие получили строгую инструкцию не принимать алкоголь.

Ещё двум группам были прописаны налтрексон или плацебо, но их попросили принимать при этом алкоголь. (Им сказали, что падение – это неизбежная и нестрашная проблема, главное – научиться справляться с этим и не допустить запоя).

Были получены такие же результаты, показанные на Рис. 6, полученные коллективом Синклера на лабораторных крысах. Налтрексон показал существенное превосходство перед плацебо только в группе, которой случайно посоветовали пить при приёме препарата, а в абстинентной группе он оказался бесполезным.

Наибольшее впечатление производят приведённые в статье результаты сравнения двух курсов лечения налтрексоном и показавшие, что он более эффективен при приёме алкоголя, чем при абстиненции. Кроме того, что касается других критериев, таких как страсть к алкоголю и количество порций алкоголя, выпитых за один вечер, налтрексон + абстиненция вёл себя даже хуже, чем плацебо. Именно это показали клинические исследования, проведённые финскими учёными, – см. Рис. 6. То же самое ранее выявил Синклер, ставивший опыты на крысах, т. к. налтрексон + абстиненция приводит к усиленному освоению поведения. Связанного с приёмом алкоголя.

В открытом испытании на сильно пьющих людях, не являющихся алкоголиками, испытуемым давали налтрексон без предварительной детоксикации. Полученные результаты были почти идентичны тем, которые Синклер получил на крысах (Рис. 2): потребление алкоголя постоянно уменьшалось в соответствии с кривой отвыкания и оставалось подавленным через месяц после окончания приёма налтрексона.

В Швеции было осуществлено исследование, в котором налтрексон предписывали абстинентным и неабстинентным группам испытуемых. Результаты оказались такими же: налтрексон работал хорошо тогда, когда пациентам рекомендовали принимать алкоголь параллельно с приёмом лекарственного препарата, но он был бесполезен при абстиненции.

Проведённые в Финляндии в 2001 г. исследования под руководством проф. Хейняля впервые в истории базировались на понимании сути отвыкания. Поэтому в них намеренно применялось контролируемое принятие алкоголя для половины испытуемых. Результаты (см. Рис. 6) свидетельствуют о том, что налтрексон работает только в сочетании с употребление алкоголя, но не при абстиненции.

Аналогично, исследование, проведённое в Чикаго проф. Максвеллом и проф. Шиндерманом показали неэффективность налтрексона, когда алкоголики, принимавшие его, воздерживались от алкоголя. Но когда алкоголики, страдающие также умственными расстройствами, употребляли алкоголь при принятии налтрексона, последний был весьма эффективен.

Ещё одним подтверждением метода Синклера было исследование, которое провели Генри Кранцлер и его коллеги на отделении психиатрии университета Коннектикута. Была вновь подтверждена высокая эффективность налтрексона при принятии его «при необходимости» обязательно перед выпивкой. Была подтверждена предложенная Синклером модель снятия алкогольной зависимости Налтрексон + Алкоголь. Результаты были опубликованы в 1997 г. в журнале Addictive Behaviors. Положительные результаты проявились спустя 3 месяца после начала лечения: пациенты теперь или не пили вообще, или пили меньше, если они принимали налтрексон перед выпивкой.

Группа испанских исследователей под руководством Хосе Гвардия обнародовала такие же результаты в 2002.Они провели дважды слепые исследования в нескольких центрах с контролируемым принятием плацебо. Это – своего рода «золотой стандарт» в клинических исследованиях, когда ни врач, ни больной не знают, принимают ли они активный ингредиент. У 202 алкоголиков налтрексон дал положительные результаты. Но существенное улучшение было только у тех из них, кто принимал лекарственный препарат параллельно с алкоголем. Была выявлена хорошая толерантность к налтрексону и пониженная вероятность рецидива пьянства. «Главный результат наших экспериментов, – пишет Гвардия, – это то, что у принимавших налтрексон пациентов с алкогольной зависимостью, понижалась вероятность рецидива пьянства по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Теперь мы знаем, что алкоголизм излечим».

В 1977 г. проф. Лифрак A опубликовал в журнале American Journal of Psychiatry статью о безопасности и пользе налтрексона для взрослых людей, страдающих алкоголизмом. Проф. Ослин сообщил об эффективности налтрексона для алкоголиков старшего возраста, продолжавших пить при принятии данного препарата, тогда как у более молодых пациентов, принимавших его при абстиненции, начало очередной выпивки не отодвигалось во времени.

В общей сложности к настоящему времени позитивные результаты были получены в 72 из 74 клинических исследований с использованием налтрексона или налмафена в случаях, когда отвыкание было в принципе возможно. В то же время, в 35 из 36 случаев, когда отвыкание было невозможно (при лечении больных в стационаре, при обязательной абстиненции, в период, когда отвыкание затруднено (например перед первой выпивкой), ни налтрексон, ни налмафен не были сколько-нибудь эффективны. Больше всего положительных результатов – 85 – пришлось на случаи лечения алкоголизма. Остальные были связаны с лечением зависимости от героина, кокаина или амфетамина, либо от патологической игровой зависимости (см. Приложение A). В этих результатах прослеживается явная логика. Теоретические выкладки, испытания на животных, клинические исследования зависимости от героина и других наркотиков, а также от алкоголя показывают эффективность применения налтрексона по методу Синклера, тогда как при абстиненции налтрексон неэффективен.

К сожалению, врачи нередко прописывают налтрексон при условии, что больной перестанет пить. Одной из причин этого является то, что изготовитель препарата не сообщает врачам о том, что налтрексон полезен только в сочетании с приёмом алкоголя. Кроме того, люди нередко считают, что налтрексон действует только при абстиненции. Даже в США многие врачи, производившие клинические исследования, показавшие, что налтрексон не даёт существенных результатов при абстиненции, говорят, что рекомендуют больному воздерживаться от алкоголя при приёме этого препарата. Признавая что отвыкание необходимо для эффективного действия налтрексона, один активный исследователь категорически заявляет: «Возможно, налтрексон работает только при приёме алкоголя, но это представляет не более чем академический интерес, т. к. нельзя же рекомендовать алкоголику пить. И когда наступит рецидив, тоже невозможно предсказать». К счастью, исследователи в большинстве своём понимают, что налтрексон требует фармакологического отвыкания.

Протоколы лечения зачастую основаны на предположении, что лекарственные препараты можно прописывать алкоголикам лишь после того, как они прошли детоксикацию и перешли к воздержанию. Именно так прописывают дисульфирам и антабьюз (весьма неэффективный препарат, вызывающий тошноту и даже смерть, если пациент, принимающий его, продолжает пить.) Налтрексон часто прописывают вместо антабьюза, хотя он таковым не является. Налтрексон прописывают аналогичным образом при зависимости от опиатов.

Налтрексон можно применять для лечения людей, страдающих алкоголизмом, он намного эффективнее и этичнее. Для этого пациент не должен бросать пить, когда принимает налтрексон.

Итак, налтрексон можно прописывать активно пьющим людям. Эти люди пили и, скорее всего, будут пить, и не нужно требовать от них воздержания. Да, можно посоветовать им контролировать количество потребляемого алкоголя. Но важнее – перед выпивкой принимать налтрексон. Скажите человеку: «Если хотите выпить, примите сначала налтрексон».

Именно так налтрексон применяется в Финляндии с 1995 г., и именно таким образом его применяли финские учёные под руководством проф. Хейняля. Во всех предшествующих контролируемых исследованиях алкоголики подвергались детоксикации, т. е. им предписывалось воздержание от алкоголя в течение 3-х недель, после чего начинался собственно клинический курс лечения. Этим пациентам лишь невзначай сообщали, что они могут выпить, т. к. исследователи не были уверены в этичности предложения выпить, делаемого абстинентному алкоголику. Однако проведённые в Финляндии исследования отодвинули во времени применение налтрексона до детоксикации при приёме алкоголя. Разумеется, безопасность приёма налтрексона человеком, испытывающим физиологическую зависимость, была сначала проверена на крысах. Клинические исследования не только подтвердили безопасность этой процедуры, но и дали удивительные результат: оказалось, что налтрексон вызывает меньше побочных эффектов у пьющих пациентов, чем у абстинентных. Пациенты, которые проходят лечение по методу Синклера, фактически постепенно дерусифицируются в течение курса. В начале курса лечения они имеют физиологическую зависимость от алкоголя, а спустя несколько месяцев, в течение которых они потребляют всё меньше алкоголя, и в конце концов у них исчезает абстинентный синдром. То есть приём налтрексона пьющими алкоголиками – это новая, улучшенная форма постепенной детоксикации. Абстиненция является тяжёлым состоянием, которое может сопровождаться галлюцинациями, тремором, беспокойством, депрессией, судорогами, причём иногда со смертельным исходом. Обычно при тяжёлых симптомах абстиненции больному назначают бензодиазепины, такие как валий® или либрий®. Хотя эти препараты оказываются полезными при наличии абстинентного синдрома, существует реальная опасность того, что у больного выработается серьёзная зависимость от этих препаратов. Кроме того, детоксикация в стационаре является очень дорогостоящей. В отчёте, опубликованном в 1997 г., указано, что её стоимость колеблется от 6 336 без лекарственного препарата до 9 630 с использованием лоразепама и фенобарбитала.

Всегда было известно, что самый безопасный способ абстиненции – постепенное уменьшение количества ежедневно выпиваемого алкоголя. В этом случае организм успевает приспособиться к происходящим изменениям, не будет синдрома абстиненции и не нужно будет давать человеку никаких аддиктивных препаратов. Но дело в том, что алкоголик не в состоянии заставить себя пить меньше. Суть проблемы как раз и состоит в том, что алкоголикам не удаётся контролировать количество потребляемого алкоголя. Зато отвыкания при помощи налтрексон обеспечивает эту более безопасную форму детоксикации. При приёме налтрексона фактическое количество выпиваемого в течение дня алкоголя постепенно уменьшается, и происходит это автоматически и без особых усилий со стороны человека. Налтрексон, в отличие от бензодиазепинов и барбитуратов, не вызывает зависимости. У человека, принимающего налтрексон, не возникает ни наркотического состояния, ни болезненной тяги к нему.

Метод Синклера – налтрексон перед выпивкой – обеспечивает безопасную и эффективную детоксикацию пациента. Постепенно у человека пропадает физиологическая зависимость от алкоголя, а типичные для стационарного и амбулаторного лечения риски отсутствуют.

Метод Синклера имеет также дополнительное преимущество: человек излечивается от алкоголизма: устраняются тяга к алкоголю и прекращается избыточный приём алкоголя.

Было проведено 72 клинических испытания, показавших, что налтрексон и налмафен, используемые так, как этого требует метод Синклера, эффективны при лечении аддикций. Широко распространено понимание того, что это – наиболее эффективный способ борьбы с алкоголизмом. Исследования неоднократно показали, что принимать налтрексон следует параллельно и в сочетании с алкоголем. Об этот свидетельствуют и исследования финских учёных.

Наконец, результаты, полученные в рамках проекта КОМБАЙН, самого большого в истории клинического изучения алкоголизма, когда были изучены 1 383 человек с диагнозом «алкоголизм», а в числе исследователей были ведущие американские специалисты в этой области, были опубликованы в журнале Journal of the American medical Association3 мая 2006 г. Была подтверждена эффективность налтрексона, тогда как у другого препарата, акампросата, существенных преимуществ обнаружено не было. Проект КОМБАЙН позволил сделать важный вывод: налтрексон эффективен для лечения хронического алкоголизма, причём необходимо лишь базовое медицинское сопровождение, тогда как интенсивной психотерапии не требуется. Изначально налтрексон был протестирован лишь в рамках углублённых программ лечения алкоголизма, включающих в себя интенсивное консультирование и терапию. Поэтому Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США одобрило его для использования в качестве вспомогательного средства в рамках таких программ.

Проект КОМБАЙН чётко показал ошибочность этого ограничения. Для эффективного действия налтрексона консультирование не требуется. Аналогичные результаты были получены в более ограниченных исследованиях – налтрексона в Австралии и налмафена – в Финляндии. Поэтому изначальное ограничение, связанное с предписанием данного препарата только при весьма специализированном лечении или реабилитации, было устранено. Теперь ваш семейный врач имеет полное право выписать вам налтрексон.

В клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, установлено, что его эффективность составляет 78 % больных. В клиниках штата Флорида получен результат 85 % эффективности. Первые результаты, полученные индийской неправительственной организацией КОРД, – 75 % эффективности при использовании метода Синклера.

Примерно в 50 % неэффективности налтрексона приходится на случаи отказа от приёма препарата, что является очень низкой степенью несоблюдения правил лечения алкоголизма. Существует, однако, небольшая часть пациентов, возможно, 10 %, которые, как следует из их «дневников выпивки», правильно принимают налтрексон, но не извлекают из этого пользы. В настоящее время ведутся активные поиски «признаков» того, что для данного человека налтрексон неэффективен. Существуют свидетельства того, что таковы люди, не имеющие алкоголиков среди близких родственников, не любящие очень сильные сладкие растворы и, как показал проект КОМБАЙН, имеющие особенную форму опиоидного рецептора.

Положительные клинические испытания, результаты проекта КОМБАЙН, научная репутация журнала Journal of the American Medical Association – всё это свидетельствует, что применение налтрексона а его родственного препарата – налмафена – значительно увеличится в ближайшие месяцы и годы. Иными словами, при широком внедрении формулы Налтрексон + Алкоголь = Излечение с алкоголизмом будет покончено.

Американская медицинская ассоциация обычно ограничивает доступ к публикациям на своём сайте, но когда были опубликованы результаты КОМБАЙН, Ассоциация оценила их настолько высоко, что позволила посетителям сайта скачивать их на свои компьютеры.

Проект КРМБАЙН начался в 2001 г. В мае 2006 г. Были опубликованы его результаты, сразу же получившие широкое признание и огласку в СМИ как ориентир в исследовании алкоголизма. Реймонд Энтон из Медицинского университета Южной Каролины и Стефани О’Мэлли из Йельского университета возглавили исследование совместно с 20-ю ведущими специалистами в данной области. Хотя проект КОМБАЙН формально не был направлен на испытание метода Синклера, он позволил установить, что налтрексон является незаменимым средством лечения алкоголизма и был рекомендован в рамках обычной лечебной практики, без необходимости в интенсивном консультировании или в собраниях Анонимных алкоголиков. Несмотря на то, что до настоящего времени налтрексон был прописан лишь 2 % алкоголикам в США, результаты его применения таковы, что он может стать новым золотым стандартом в лечении миллионов алкоголиков в США, Европе и других странах. Иначе они не избавятся от разрушительного действия своей прогрессирующей болезни. Даже в Англии, где налтрексон, как ни ужасно, можно получить по рецепту только частным образом (т. е. без субсидии от правительственной Национальной службы здравоохранения), данный вид лечения сулит отличные перспективы, алкоголикам, пьяницам, вообще всем, кто хочет контролировать количество потребляемого алкоголя.

Дэвид Синклер написал о долгосрочных преимуществах налтрексона через 3 года после начала курса лечения, в котором пациенты принимали налтрексон за час до выпивки. В те дне, когда пациенты не пили, препарат они не принимали. В результате их пристрастие к алкоголю, количество потребляемого спиртного, а также степень разрушения печени заметно снизились. То есть через 3 года они пили и хотели пить меньше, чем после 5-ти первых месяцев лечения. При традиционных методах лечения алкоголизма, основанных на абстиненции, наилучшие результаты достигаются в начале курса, а затем, с каждой неделей, пациенты снова начинают пить, причём всё больше и больше, и уровень выпитого превосходит изначальный. Как показывают трёхлетние последующие исследования, фармакологическое отвыкание вырабатывает у человека совершенно противоположную модель поведения. Уровни пристрастия к алкоголю и уровни выпитого алкоголя – выше всего в первые недели курса лечения, но в дальнейшем постепенно снижаются, т. к. каждая выпитая доза алкоголя после приёма налтрексона работает как шаг к отвыканию. Иными словами, чем чаще человек, принимающий налтрексон, пьёт спиртное, тем меньше хочет пить.

Новые клинические испытания также демонстрируют эффективность налтрексона. Например, в работе Морли, опубликованной в 2006 г., сообщается о проведённом в Австралии дважды слепом плацебо-контролируемом исследовании 169 алкоголиков. Это исследование, как и предыдущие показало, что налтрексон эффективно действует на алкоголиков, предотвращает рецидивы пьянства, хотя приём налтрексона на начальной стадии абстиненции не отодвигал во времени первое принятие алкоголя.

В США насчитывается 1 630 судов по делам нарушителей закона, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью. В них налтрексон всё чаще дают подзащитным-алкоголикам и вместо того, чтобы сажать их в тюрьму, устанавливается наблюдение за принятием ими лекарства. Судья Верховного суда Калифорнии Стивенс одним из первых ввёл лечение налтрексоном. Результаты произвели на него большое впечатление. Вот что он сказал: «Разве можно не воспользоваться таким отличным методом лечения?»

Судья Стивенс называет себя консерватором, но с энтузиазмом говорит, что тюремное заключение, равно как и традиционные методы лечения не устраняют алкогольную зависимость человека. По его мнению, они неэффективны, т. к. не препятствуют алкогольному и опиатному одурманиванию, а это означает, что у многих правонарушителей происходит рецидив и они снова оказываются на скамье подсудимых. Вы можете найти интервью с Судьёй Стивенсом в Интернете.

Рис. 7 отражает результаты из статьи Агости (1995 г.): сравнивается измеренная в различных клинических экспериментах способность разных способов лечения алкоголизма уменьшать число выпивок. Данные по налтрексону взяты из публикации о результатах исследования, которое в 1992 г. провела группа под руководством О’Мэлли. Эта статья была опубликована довольно давно – в 1995 г., поэтому в ней нет результатов новейших препаратов, таких как акампросат. Однако с тех пор больше не было проведено таких всеобъемлющих исследований, и вывод Агости о том, что если применять налтрексон надлежащим образом, он является самым эффективным средством лечения, он по-прежнему актуален.

Метод Синклера соответствует требованиям экономической эффективности и доказательной медицины. Более подробные научные и академические ссылки на журнальные статьи по клиническим испытаниям см. в Приложении А, в аннотированной библиографии клинических исследований, опубликованных до марта 2008 г.