Я могу бросить пить когда захочу. У меня нет никакой зависимости, просто я люблю выпить. Сколько раз вы говорили это себе и знакомым? Хорошо, пусть у вас нет зависимости, но ведь бросить пить вы не можете, верно? Вы находитесь где-то посередине. Вам известно, что злоупотребление алкоголем опасно для здоровья, что можете перебрать и ляпнуть что-нибудь не то, а похмелья становятся всё более тяжёлыми. Но и «взять и бросить» не выходит, даже подумать об этом страшно. Значит, выхода нет? Есть. Если хотите узнать о нём – прочитайте эту книгу.

Кто бы мог подумать, что школьник из Западной Вирджинии, которого в школьном автобусе одноклассники дразнили из-за его проблемы с речью, когда-нибудь решит сложнейшую задачу алкогольной зависимости, по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно убивающей 1,8 миллиона человек?

Окружающие не понимали, что он говорит, а его правое полушарие при этом активно развивалось. Он рисовал на уровне вдвое старших его людей. Когда ему было 15 лет, он стал заниматься искусством в местном колледже. Директор колледжа присвоил Синклеру звание «Официального художника школы», чтобы поддержать его и позволить ему научиться читать и писать. Синклер обладал уникальными способностями визуального и пространственного представления, которые помогли ему догнать одноклассников и стать одним из лучших учеников в классе. Он хорошо заговорил и сегодня известен своей способностью отлично излагать абстрактные идеи.

Синклер выиграл одну за другой стипендии в области физики в Технологическом институте Карнеги в Пенсильвании в 1961 г. В то время в Карнеги функционировал один из первых в мире компьютеров, «Бендикс Джи-20», оснащённый вакуумными трубками в количестве 32 тыс. штук. По сравнению с моим сотовым телефоном, это примерно половина мощности, но в те дни это было настоящее чудо. Работая на этом компьютере, Синклер приобрел драгоценный опыт, который пригодился ему позже, когда он занялся неврологией. Дело в том, что написание компьютерной программы – это не рисование в чёрном ящике с пометкой «Награда» или «Наказание», т. к. вы должны точно описать процесс. С другой стороны, наблюдая за сложными процессами, которые выполнял компьютер при помощи всего лишь проводов и вакуумных трубок, Синклер предположил, что ему удастся понять физическую основу поведения людей.

В результате у него возник интерес к проблемам алкогольной зависимости, которую он изучал сначала в университете Цинциннати, а затем в университете штата Орегон. Почти случайно Синклер открыл эффект алкогольной депривации (ЭАД). Это был первый шаг на пути к пониманию сути алкогольной зависимости.

В 1964 г. д-р Р. Дж. Сентер из университета Цинциннати взял энергичного студента Синклера в свою лабораторию на работу по гранту в области алкогольной зависимости. В задачу Синклера входила помощь профессору в наблюдении за подопытными крысами. В то время бытовало мнение, что крысы и другие животные не любят алкоголь и поэтому непригодны для изучения алкоголизма людей. Это вроде бы показывали и опыты, проводимые в университете Цинциннати. Крысам предлагали на выбор 2 бутылки – одну с водой, другую – с алкогольный раствором. Примерно 70 % жидкости крысы потребляли из бутылки с водой и только 30 % – из бутылки с алкоголем. Казалось, что крысы предпочитают воду алкоголю.

Синклер придумал свой собственный эксперимент и попросил Сентера дать ему несколько крыс. Тот согласился, но сказал, что даст Синклеру крыс из контрольной группы одного из предшествующих опытов, т. к. денег на дополнительную партию крыс у них не было. В предшествующем опыте крысам дали возможность выбирать бутылку в течение нескольких недель. По окончании эксперимента крыс оставили в клетках на несколько недель и предоставили им беспрепятственный доступ к пище и воде, но не к алкоголю.

Именно тогда Синклер впервые наблюдал то, что существенно повлияло на его исследования причин и возможности лечения алкоголизма людей. Это был совершенно новый подход к пониманию движущих сил алкогольной зависимости, по своей смелости сопоставимый с открытием земного притяжения Исааком Ньютоном, когда создатель теории гравитации увидел падающее с дерева яблоко. Синклер вспоминает:

«В середине дня, когда крысы обычно спят, я спустился к ним в комнату и начал ставить бутылки с алкоголем на их прежнее место – на клетки. К моему удивлению, крысы тут же проснулись, подошли к дверце клетки и принялись жадно пить алкогольный раствор. На бутылку с водой, которая стояла рядом, они не обращали внимания. В течение следующей недели их пристрастие к алкоголю вернулось на прежний уровень. Но после того, как я наблюдал повышение уровня тяги к алкоголю в результате его «возвращения», мне стало совершенно ясно, что у этих крыс была высокая мотивация потребления алкоголя». (Синклер, 1997)

Оказалось, что эффект алкогольной депривации – это один из самых мощных и стойких факторов, управляющих потреблением алкоголя. Сегодня, 40 лет спустя, ЭАД остаётся одним из наиболее изученных явлений в исследованиях алкогольной зависимости. Результаты этих экспериментов убедительно показали, что абстиненция у крыс, уже приученных к потреблению алкоголя, повышает их мотивацию к его потреблению. И так происходит не только у животных, но и у людей. То есть чем больше алкоголику не давать пить, тем сильнее у него желание выпить.

После публикации в 1968 г. статьи об ЭАД этот эффект считают главным звеном в понимании того, почему алкоголизм и многие другие зависимости становятся пожизненными. Для того чтобы возникла алкогольная зависимость, нужно, в первую очередь, употреблять алкоголь в течение длительного времени. Для крыс этот срок составляет несколько недель. После этого, утверждает Т.К. Ли, директор Национального института проблем алкогольной зависимости и алкоголизма, возникновение мотивации к принятию алкоголя становится неизбежным. Это аналогично мотивации к принятию пищи и воды. Если вы хотите изучать проблемы голода, то не следует приступать к этому сразу же после праздников с их чревоугодием. Наоборот, нужно изучать состояние людей, которые длительное время не ели. А для исследования высокой мотивации к потреблению алкоголя нужно изучать поведение крыс и людей, которых длительное время лишали выпивки.

Лучше всего мотивация к алкоголю проявляется при первом возврате алкоголя. Крысы не скажут вам, что умирают от желания выпить, но как только вы снова поставите бутылки с алкоголем на их клетку, они набросятся на свой алкоголь. В первые несколько минут после окончания депривации они выпивают более чем в 15 раз больше алкоголя, чем если бы их не лишали выпивки.

После восстановления запойного питья у крыс, временно лишённых алкоголя, они восстанавливают свою привычную степень потребления алкоголя. ЭАД (Рис. 1) наблюдается не только у животных, но и у людей-алкоголиков. Графики показывают, как увеличивается тяга к спиртному со временем, если исследуемых алкоголиков – крыс или людей – лишить алкоголя, и какова степень запоя при возобновлении доступа к алкоголю.

Понимание ЭАД имеет глубокие последствия для лечения. Типичным способом лечения алкоголизма считается детоксикация с последующим длительным воздержанием. ЭАД является причиной неэффективности абстиненции. Вместо того чтобы лечить алкоголизм, воздержание фактически усиливает тягу к алкоголю и способствует возникновению рецидивов. В Национальном институте по злоупотреблению наркотиками недавно был обнаружен схожий эффект потребления кокаина. Директор института Нора Волкова сообщила, что само по себе лишение пациента наркотика не является эффективным средством лечения его зависимости от кокаина. Именно ЭАД лежит в основе повышения тяги к алкоголю у алкоголиков, на некоторое время лишённых выпивки. Лишение доступа к алкоголю может произойти в результате госпитализации или тюремного заключения. Нередко человек сам себя лишает алкоголя, как, например, в случае Анонимных алкоголиков, где человека побуждают обратиться к высшим силам, чтобы те помогли им «в один прекрасный день» перестать пить. Другие методы лечения алкоголизма также основаны на включении силы воли пациента для того, чтобы бросить пить.

Эксперименты, проведённые Синклером, и все последующие исследования ЭАД доказывают, что воздержание не устраняет тягу к алкоголю и поэтому, как правило, не является эффективным способом лечения.

ЭАД имеет также важные теоретические последствия для причин пристрастия к алкоголю. Когда был обнаружен ЭАД, превалировало мнение, согласно которому причиной алкоголизма является физиологическая зависимость от алкоголя. В то время специалисты понимали, что злоупотребление алкоголем нельзя объяснить удовольствием, получаемым от выпивки. Многие алкоголики свидетельствуют о том, что удовольствия они почти или совсем не испытывают. Возможно, поначалу удовольствие и было, но не на стадии алкоголизма, так что остатки удовольствия не в состоянии перевесить боль и мучения, уже знакомые алкоголику. Тем не менее, пристрастившись к алкоголю, пить человек не бросает. При попытке объяснить этот парадокс возникло предположение, что алкоголик пьёт потому, что хочет предотвратить или остановить отрицательные последствия абстиненции. Отсюда – существующее ныне определение алкоголизма как «алкогольной зависимости». Но это не значит, что алкоголизм является просто физиологической зависимостью, вырабатываемой организмом в результате его привыкания к длительному употреблению алкоголя. Эта гипотеза стала ещё одним оправданием традиционных методов лечения алкоголизма. Считалось, что после болезненного процесса воздержания от алкоголя, т. е. подвергания алкоголика детоксикации, будет устранена главная причина злоупотребления алкоголем. Действительно, если бы причиной алкоголизма была бы алкогольная зависимость (т. е. физиологическая зависимость, вызванная привыканием организма), то детоксикация приводила бы к излечению.

Но из-за ЭАД физиологическая зависимость не является главной причиной мотивации к принятию алкоголя. Простая физиологическая зависимость уходит уже через несколько дней после начала воздержания. У животных, приученных пить, мотивация к употреблению алкоголя не проходит после устранения зависимости, а, наоборот, увеличивается. Более того, это происходит в течение иного периода времени, чем длилось воздержание.

Ещё один фактор, часто ассоциируемый с алкоголизмом (и считающийся критерием алкоголизма), – это повышенная толерантность к алкоголю. Иногда можно было слышать, что, мол, алкоголики пьют так много просто потому, что могут это делать, и у них такая высокая толерантность к алкоголю, что они могут выпить очень много, пока у них проявятся признаки сильной интоксикации. Эту мысль ЭАД тоже опровергает. Толерантность, т. е. способность потреблять увеличивающиеся объёмы алкоголя, равно как и алкогольная зависимость, снижается при абстиненции. А вот тяга к спиртному со временем не уменьшается, вопреки выводу, который можно было бы сделать на основании снижения физической зависимости и толерантности после нескольких недель абстиненции.

Здравый смысл также подсказывает, что если вы хотите убедить человека не пить, вы помещаете его туда, где у него не будет доступа к алкоголю. Это и было традиционным способом лечения алкоголизма, базирующимся на выдвинутой ранее гипотезе о зависимости и толерантности и на здравом смысле. Однако здравый смысл здесь не работает. Дело в том, что если лишить алкоголика доступа к алкоголю, то тяга к выпивке у него не уменьшится, а увеличится. Если поместить алкоголика в условия, когда он не может употреблять спиртное, и подвергнуть его детоксикации, то он на время перестанет пить, но когда выйдет «на свободу», особенно если будет внезапно появившийся повод, например, он испытает стресс или увидит любимый бар, произойдёт неизбежный рецидив.

К концу 1960-х годов Синклер уже открыл эффект алкогольной депривации и понял, что ЭАД является главной движущей силой в развитии алкогольной зависимости. Для продолжения исследований ему нужны были специально выведенные для этих целей так называемые алко-алкогольные (АлАл) крысы, генетически предрасположенные к алкоголизму. Вывели этих крыс в финских лабораториях «Алко», в лучшем в мире учреждении по изучению алкоголизма. Лаборатории «Алко» входили в состав государственной монополии, активно финансировавшей – причём из налогов на спиртное – исследования, целью которых было «уменьшение вреда, вызываемого потреблением алкоголя».

В то время офис «Алко» находился в Хельсинки. Это было большое здание, окна которого выходили на Балтийское море – покрытое льдом зимой и синее летом. Вино и другие импортные напитки поступали через подвальное помещение. На средних этажах, куда подавалась водка, находились минималистские, чисто скандинавские кабинеты, в которых работали аккуратно одетые сотрудники. А наверху была расположена лаборатория Синклера, и там же находились другие исследовательские коллективы «Алко». Было забавно видеть, что внизу продавали алкоголь, а наверху искали средство от злоупотребления им.

В лабораториях «Алко» Синклер старался найти средство лечения алкоголизма, т. е. состояния, в котором пребывают 10 % пьющих. Одним из главных преимуществ было то, что финны уже на протяжении нескольких лет выращивали особую породу крыс «АлАл», явно склонных к употреблению алкоголя. Это само по себе было большим научным достижением, равно кик и открытие ЭАД, т. к. опровергало мысль о том, что крыс якобы нельзя использовать для изучения алкоголизма, мол они просто не любят алкоголь.

Выращивание крыс «АлАл» в 1960-х г.г. начал финский учёный Калерво Эрикссон. Высокий уровень потребления алкоголя крысами «АлАл» позволил Эрикссону сделать тот же вывод, который сделал в США Синклер, а именно: у крыс выработалась примитивная тяга к алкоголю, очень напоминающая алкоголизм людей. В конце 1960-х г.г. Эрикссон и Синклер обменялись копиями своих публикаций. В 1972 г., когда Синклер завершил работу над докторской диссертацией по алкоголизму, он с радостью воспользовался возможностью понаблюдать особую разновидность крыс, выведенных в Финляндии. Мы должны быть благодарны этим животным за то, что они помогли в исследованиях, которые в конце концов привели к созданию эффективного средства борьбы с этим вредным пристрастием.

Эрикссон вывел 2 группы крыс. Группа «АлАл» была обучена потреблять большое количество алкоголя, когда у них была такая возможность. На протяжении нескольких поколений они стали получать почти весь свой алкоголь из бутылки с алкоголем. Крысы другой группы, «АНА», были выведена путём отбора крыс, потреблявших очень мало алкоголя, причём в конце концов они почти избегали употребления его. Исследования, проведённые Эрикссоном, показали, что генетические факторы играют важную роль в пристрастии к алкоголю. Благодаря многочисленным исследованиям, сначала на крысах, а потом на людях, мы теперь знаем, что наследственность и опыт не являются в равной степени мощными факторами при определении зависимости объёма потребляемого алкоголя и возникновением алкоголизма.

Итак, у Синклера были в распоряжении крысы «АлАл», и от «Алко» он получил практически неограниченное финансирование и карт-бланш на проведение исследований, т. е. даже больше, чем может ожидать исследователь. Исследуя ЭАД, он понял, что причина алкоголизма – не в физиологической зависимости или толерантности. Он также никогда не принимал всерьёз мысль о том, что алкоголизм якобы является проявлением моральной слабости: Синклер говорил в шутку, что у него не было «плохих» крыс. Исследования, описанные в его диссертации, показали, что существует связь с опиатной зависимостью, а также с цинком. Но базовой причины пристрастия к алкоголю он не знал. Если оглянуться назад, то напрашивается простой и довольно очевидный ответ, ведь судить задним числом легко. А в то время ответа не было.

Ответ пришёл как результат кропотливой работы, но всё же довольно неожиданно. Калерво Эрикссон полагал, что все американские физиологи работают с камерами оперантного кондиционирования, также известными как коробки Скиннера.

Поэтому он приготовил Синклеру в подарок новенькую коробку Скиннера, полученную издалека – из Лафайета, штат Индиана. Но Синклер никогда в жизни не работал с коробками Скиннера. К счастью, когда Синклер сотрудничал с Сентером, один из грантов подразумевал работу с оперантными камерами. Большое преимущество Синклера состояло в том, что, как он полагал, крысы действительно любят алкоголь, поэтому он не заставлял их пить. Синклер просто оставил крыс в коробке Скиннера, где они могли нажимать рычажок, требуя алкоголя или воды, и где у них также были бутылка воды и пища. Поэтому они не страдали ни от голода, ни от жажды.

В течение одного дня все крысы «АлАл» научились нажимать рычажок, требуя алкоголя. Вскоре они уже нажимали его по несколько сот раз в день, чтобы им дали выпивку, а воду и соответствующий ей рычажок полностью игнорировали. Позже Синклер попробовал поставить на заднюю часть рычагов гирьки, чтобы затруднить крысам получение алкоголя. Например, учёный может исследовать, какой силы электрический удар крыса может выдержать, чтобы получить алкоголь. Этого Синклер никогда не делал – отчасти потому, что испытывал к своим крысам симпатию, отчасти потому, что полученный ими стресс мог исказить результаты исследований. Утяжеление рычагов показало, что крысы «АлАл» имеют более высокую мотивацию к алкоголю. Они продолжали нажимать на рычаг, когда вес гирек составлял 1/3 веса их тела и единственным способом опустить рычаг было засунуть нос и передние лапы на рычаг и прыгнуть.

Эти эксперименты, а также исследования, проведённые его студентом Петри Хюттия, показали, что алкоголь приводит к закреплению рефлекса. Отсюда следовал простой вывод: алкоголизм является приобретённым нарушением поведения. Некоторые люди с достаточным опытом употребления алкоголя и, подобно крысам «АлАл», имеющие генетические свойства, приведшие их к значительному закреплению рефлекса благодаря алкоголю, так освоили употребление алкоголя, что оно уже не поддавалось контролю. От понимания, что употребление алкоголя является приобретённым навыком, – один шаг до теории Синклера о фармакологическом отвыкании и лечении пристрастия к алкоголю. Со времён академика Павлова известно, что в случае приобретения ответной реакции, способом ослабления и устранения этой ответной реакции является отвыкание. Метод Синклера состоит в использовании лекарственного препарата – налтрексона или налмафена – с целью активизировать собственные механизмы отвыкания данного организма. В результате, впервые в истории, удалось устранить реакции, приводящие к алкоголизму.

Синклер обратил внимание на ранние эксперименты Ивана Павлова, русского физиолога, удостоенного Нобелевской премии в 1904 г. за работу о приобретении и уничтожении моделей поведения. Знаменитые опыты Павлова позволили понять, как собаки научаются выделять слюну по звонку перед тем, как им дают пищу (поощрение). Обучение связано с вознаграждением собаки едой при каждом звонке. После того как данная модель поведения была обусловлена и собака выделяла слюну по звонку, Павлов звонил в колокольчик, но еду не давал. Вскоре собака начинала выделять всё меньше слюны при каждом звонке. Не давая собаке еду при звонке, Павлов предотвратил возникновение в её мозгу позитивного рефлекса. Каждый раз, когда это происходило, нервная система собаки реагировала ослаблением ранее приобретённой модели поведения. Выделялось всё меньше слюны, и в конце концов звук колокольчика перестал вызывать слюноотделение. Этот механизм был назван отвыканием. Это – обманчиво простой, но в действительности очень мощный механизм отрицания приобретённой модели поведения.

Отвыкание – это не просто обучение тому, что звонок больше не означает еду. Это – механизм, существующий отдельно от обучения и подчиняющийся другим правилам. Например, обучение лучше всего работает, когда между испытаниями проходит много времени, а отвыкание требует «массированных испытаний». Если бы Павлов звонил в звонок только 1 раз в неделю, не давая при этом еду, слюноотделения было бы мало или вообще не было бы. Но ему приходилось звонить постоянно и часто.

Эксперименты с крысами «АлАл», генетически предрасположенными к алкоголизму, привели Синклера к заключению о том, что пристрастие к алкоголю – это результат обучения и его можно устранить посредством отвыкания. Он знал, что отвыкание происходит, если есть ответ, но ожидаемое поощрение заблокировано. Однако возникает вопрос: как заблокировать это поощрение? Как заставить крысу или человека принимать алкоголь, чувствовать интоксикацию, не получая при этом поощрения? Ответ на вопрос означал бы, что Синклер в состоянии устранить пристрастие к выпивке и вылечить болезнь.

Но чтобы ответить на этот вопрос, было необходимо понять, каким образом алкоголь вызывает привыкание. Ответ был подсказан исследованиями, которые Синклер начал в университете Орегона, когда изучал влияние морфия на употребление алкоголя. Если морфий утоляет страсть к алкоголю (а алкоголь утоляет страсть к опиатам), то вполне вероятно, что оба средства производят усиление одинаково. Исследования показали, что морфий и другие опиаты (напр., героин) действуют как поощрение путём связывания с особыми опиоидными рецепторам в мозгу. Понятно, что мозг не вырабатывает опиоидные рецепторы для связывания экстрактов опийного мака. Вскоре было установлено, что тело имеет собственные эндогенные опиоиды – эндорфины, которые являются натуральным веществом связывания с опиоидными рецепторами. Опиум, героин, морфий и другие опиаты способны оказывать влияние на мозг потому, что у всех этих веществ молекулы по форме аналогичны эндорфинам и поэтому, так же, как эндорфины, они могут связывать и активизировать опиоидные рецепторы.

Поэтому возникло предположение, что алкоголь действует как усиление, выделяя эндорфины. Решением проблемы зависимости была простая блокировка вызываемого эндорфинами усиления при каждом потреблении алкоголя. Синклер решил, что для этого нужно заблокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им связаться с эндорфинами, высвобождаемыми при каждом потреблении алкоголя. Далее нужно было решить, как это сделать. К счастью для Синклера, уже существовали механизмы проникновения в мозг и блокирования эндорфинов. Это соединения под названием опиоидные антагонисты – препараты, фактически блокирующие опиаты, такие как морфий и героин, и такие опиоиды, как эндорфины, не позволяя им связывать опиоидные рецепторы в мозгу. Они широко известны с начала 1960-х г.г. Синклер воспользовался способностью этих препаратов блокировать влияние эндорфинов и приступил к самому своему успешному исследованию алкогольной зависимости – поиску средств отвыкания. Для снятия зависимости Синклер использовал такие средства блокирования опиатов, или антагонисты, как налоксон короткого действия и близкие к нему препараты длительного действия – налтрексон и налмафен.

Опиоидные антагонисты долгое время применялись при обычной анестезии для устранения действия таких опиатов, как морфий. Опиоидные антагонисты способны блокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им получать опиоиды. Синклер сравнивает это с ключом, который не подходит к замку. До тех пор, пока налтрексон находится в замке, предназначенном для эндорфина, сам по себе эндорфин и другие опиаты отскакивают, не производя никакого действия. Но налтрексон как таковой – это неподходящий «ключ», и открыть замок он не может. Иначе говоря, когда организм абсорбирует такой опиоидный антагонист, как налтрексон, опиоидная система мозга закрывается и эндорфины не могут активизировать или стимулировать опиоидные рецепторы мозга.

Опиодидные антагонисты не вызывают никаких других процессов и не позволяют вам чувствовать ни подъёма, ни упадка. Но они настолько сильны, что могут устранить действие опиатов в мозгу, даже если вы уже приняли избыточную дозу опиатов. Налоксон, краткосрочный опиоидный антагонист, применяют в клиниках во всём мире в качестве спасительного противоядия для ликвидации последствий наркотического опьянения от передозировки героина.

Перед тем как провести клинические испытания на людях, Синклер провёл десятки экспериментов по исследованию налтрексона, налмафена и налоксона на сильно пьющих крысах «АлАл» и других крысах, привыкших к алкоголю. Опыты показали, что если наркотически зависимым крысам дать антагонист для блокирования в мозгу опиоидных (эндорфинных) рецепторов, то отмечается уменьшение потребления алкогольного раствора. Это было важное открытие, т. к. стало понятно, что данные лекарственные препараты могут помочь алкоголикам. Не менее важно было понимание сути уменьшения потребления алкоголя: стал понятен механизм действия антагонистов и, следовательно, выяснилось, как именно людям следует применять эти препараты.

На Рис. 2 приведены результаты типичного эксперимента. Крысы ранее пили алкогольный раствор в течение нескольких месяцев, а теперь им его давали только на 1 час в день – это был «час радости». Вода и пища были им доступны постоянно, но каждый раз, когда на клетках появлялись бутылки с алкоголем, крысы набрасывались на него и принимались жадно пить – вследствие ЭАД. Первый столбик показывает среднее количество алкоголя, выпиваемого в каждый «час радости» в течение недели до начала лечения. Затем крысам давали антагонист (в данном случае – налмафен): его им вводили незадолго до каждого из следующих 5-ти ежедневных сеансов. Отметим, что потребление алкоголя в первом сеансе не уменьшилось. Более того, потребление в первый день лечения было даже чуть выше. Это очень важно. Сам по себе препарат не уменьшал тягу животных к алкоголю. Когда бутылки с алкоголем появлялись на клетках, все крысы подбегали к ним и моментально принимались пить. Лекарство давало результат только после того, как крысы выпивали алкоголь, который абсорбировался, поступал в мозг и высвобождались эндорфины. В этот момент препарат блокировал влияние эндорфинов, препятствуя ожидаемому привыканию, которое обычно создают эндорфины. Тем самым модель потребления алкоголя и тяга к нему становились несколько слабее благодаря механизму отвыкания. Впервые это происходило только на второй день курса лечения. На этот раз крысы не так быстро подходили к бутылкам и выпивали намного меньше алкоголя. Затем, после того, как алкоголь абсорбировался и высвобождались эндорфины, препарат снова блокировал привыкание. Тем самым усвоенная ранее модель поведения ослаблялась ещё больше. На 3-й день крысы проявляли ещё меньший интерес к алкоголю. Каждый раз потребление алкоголя при отсутствии последующего подкрепления было шагом на пути к отвыканию, а тяга к алкоголю уменьшалась. На 5-й день только одна крыса подошла к бутылке во время «часа радости».

На следующий день, помеченный на рисунке как Post 1, крысам до приёма алкоголя не давали антагониста. Хотя почти всё предшествующее воздействие лекарственных препаратов было устранено, крысы всё равно выпили очень мало алкоголя. Следующий сеанс, Post 2, состоялся через неделю, когда все антагонисты наверняка вышли из организма, но алкоголя по-прежнему потреблялось намного меньше.

Это тоже важный момент. Снова становится очевидным, что количество выпиваемого алкоголя уменьшается не просто благодаря лекарственному препарату: после окончания приёма препаратаколичество потребляемого алкоголя продолжало уменьшаться. А принятие алкоголя с одновременным принятием лекарства – налтрексон + алкоголь – ослабляло в мозгу крыс потребность употреблять алкоголь. Заметим, однако, что употребление алкоголя в отмеченные на графике дни имеет тенденцию дать задний ход. В эти дни испытуемые не принимали антагониста и потреблялся алкоголь: тогда снова возникало усиление и прежняя модель поведения – принятие алкоголя – возвращалась. Это и понятно, ведь известно, что отвыкание часто уступает место новому привыканию. Зависящие от алкоголя животные переставали пить, т. к. антагонист препятствовал усилению от эндорфинов после приёма алкоголя. Синклер назвал этот процесс снятия зависимости фармакологическим отвыканием, которое сейчас известно как метод Синклера.

Синклер чётко показал, что причиной ослабления алкогольной зависимости является отвыкание. Он повторял эти опыты множество раз, в различных вариантах. Эта же модель снижения потребления постоянно наблюдалась для алкоголя и сахарина, которые высвобождают эндорфины в мозгу. Кроме того, при правильном применении опиоидные антагонисты снимают потребление этих веществ, как, например, метадон, действующий подобно морфию. Крысы и люди имеют идентичные кривые привыкания и отвыкания, хотя отвыкание происходит быстрее у крыс, усвоивших приём алкоголя только в одних лабораторных условиях (Рис. 2), чем у людей (Рис. 3 и 4), у которых привычка пить вырабатывалась годами в самых разных ситуациях.

Кривая на Рис. 3 показывает модель снижения у 115 пациентов, страдающих алкоголизмом. Принятие алкоголя уменьшается со среднего значения в 37 единиц до 9 единиц в неделю (описание мер потребления алкоголя см. в Гл. 9).

Такая же модель снижения – кривая отвыкания – наблюдалась у крыс, получавших налоксон, налмафен или налтрексон перед принятием алкоголя (Рис. 2).

Отметим, что принятие алкоголя не очень уменьшилось, когда пациенты впервые стали принимать налтрексон перед выпивкой. Через 10 дней, при первом повторном посещении, у них в контрольных записях было сказано, что они по-прежнему потребляли около 32 единиц. Так же, как у крыс, налтрексон не приводит к немедленному снижению тяги к алкоголю. Но комбинация потребления алкоголя с блокированием усиления при помощи налтрексона постепенно ослабляет данную модель поведения. Эти данные получены при исследовании первых 147 пациентов в Финляндии. Курс лечения оказался успешным у 115 из них, – это 78 % на графике. Многие, но не все неудачи приходятся на пациентов, не применявших лекарственного препарата.

(Перепечатано из: Sinclair, J. D. (2001) Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 36: 2-10, 2001.)

Синклер попросил пациентов также оценивать своё личное пристрастие к алкоголю по мере продолжения курса лечения. Оказалось, что пристрастие уменьшалось при продолжении приёма алкоголя и налтрексона. Здесь мы видим, как уровни пристрастия, отмеченные на визуальной шкале аналогий (см. Гл. 9 – Шаг 4: Диаграмма уменьшения пристрастия к алкоголю), уменьшались (Рис. 4). К моменту, когда эти данные были собраны, 75 % больных завершили серию из первых 6 посещений (около 100 дней). Белой линией отмечены показанные ими результаты. В то же время, другие пациенты находились на более ранних стадиях лечения. Результатам, показанным всеми пациентами, в т. ч. находящимися на ранних стадиях, соответствуют красные кружочки и жёлтые линии. В обоих случаях уменьшение тяги к алкоголю соответствовало кривой отвыкания (синяя линия). Примерно через 3 года потребность в алкоголе снова измерили, и она снова, как и ожидалось, оказалась ниже, т. к. каждый раз, когда пациент принимал алкоголь в период между сессиями, продолжая принимать налтрексон, имела место одна или несколько стадий отвыкания, продолжающих подавлять потребность в алкоголе.

Как показано на Рис. 5 на следующей странице, внешние (бутылка вина, бар поблизости) и внутренние механизмы (мысли, мечты о выпивке, душевное состояние, например, депрессия или, наоборот, желание кутить) способны вызвать желание выпить. Пользуясь терминами физиологии, эти механизмы заставляют некоторые нейронные пути выстрелить, и когда это происходит, человек испытывает потребность в алкоголе. При достаточной мощности этого действия нейронов человек начинает пить.

Когда абсорбированный кровеносной системой алкоголь поступает в нервную систему, он высвобождает эндорфины. Молекулы эндорфинов диффундируют вокруг мозга, как местный гормон, и привязываются к опиоидным рецепторам. Рецепторы активизируются, усиливая только что использованные нейронные пути. При этом именно только что использованный путь заставляет пить и вызывает тягу к алкоголю. Чем чаще это происходит, тем сильнее становятся пути, принуждающие к принятию алкоголя и возбуждающие желание пить.

Усиление упрощает будущее выстреливание нейронов. Изначально, бутылка вина или приподнятое настроение не заставляют человека думать об алкоголе и редко заставляют его пить. Но после усиления нейронных путей в результате многочисленных приёмов алкоголя, человек испытывает желание выпить.

После многих месяцев и лет употребления алкоголя и получения усиления от эндорфинов, пути, создающие модель поведения, ориентированную на выпивку, становятся постоянно зашитыми в мозг. По достижении этого состояния человек почти или совсем не контролирует потребление алкоголя, у него возникает алкогольная зависимость. Зависимость наступает быстрее при наличии генетической предрасположенности человека к алкоголизму. При отсутствии таковой у человека вряд ли возникнет алкогольная зависимость.

Даже люди, имеющие генетическую предрасположенность к алкоголизму, не станут алкоголиками, если в первую очередь не станут пить.

У тех, кто имеет наследственный потенциал алкоголика и при этом пьёт, пути в мозгу, отвечающие за приём алкоголя, в конце концов расширяются и становятся «супер-магистралями». Годы принятия алкоголя приводят к запоминанию этих путей, и они остаются отрытыми на всю жизнь, не исчезая и не переходя в пассивное состояние. Вот почему алкоголику так трудно не пить. Вне зависимости от методов лечения, физических и духовных, большинство алкоголиков возобновляют приём алкоголя через несколько месяцев после начала лечения. Организация «Анонимные алкоголики» говорит: «Алкоголик – это навсегда». Алкоголизм является перманентным состоянием, но при условии, что не удалены управляющие им аддиктивные нервные пути. К счастью, теперь мы можем устранить эти пути, записанные в мозгу. Если постепенно закрывать эти супер-магистрали, аддикция уйдёт. Синклер показал, что аддикцию можно устранить через фармакологическое отвыкание, благодаря налтрексону, который блокирует усиление, вызываемое высвобождаемыми при выпивке эндорфинами.

Для лечения методом фармакологического отвыкания необходима комбинация «Налтрексон + Алкоголь». При этом сверхупрочнённая система потребления алкоголя постепенно возвращается в своё предшествующее состояние, когда зависимость отсутствовала. Фармакологическое отвыкание происходит постепенно, постоянно увеличиваясь при каждом принятии алкоголя, а налтрексон при этом блокирует действие эндорфинов на опиоидные рецепторы в мозгу человека. супер-магистрали снова становятся узкими просёлочными дорогами. Рис. 5 показывает, что на Шаге 6 налтрексон не позволяет эндорфинам связывать опиоидные рецепторы. Соответственно, рецепторы не активизируется и усиления не происходит, а Шаг 7 не наступает. Вместо этого включается механизм отвыкания, ослабляющий пути, неспособные обеспечить усиление. При этом ослабляются нейроны, ответственные за тягу к алкоголю и выпивку.

Налтрексон сам по себе, без алкоголя, не может подавить алкогольную зависимость. Если человек не потребляет алкоголь, в его мозгу не высвобождаются эндорфины. Если принимать налтрексон без алкоголя, он просто осядет на опиоидные рецепторы и ему ничего будет блокировать.

Вообще-то это некоторое преувеличение, т. к. другие компоненты также высвобождают эндорфины. Принятие налтрексона без алкоголя может чуть уменьшить потребность в сладком или в сексе, но не в алкоголе. Отвыкание влияет только на те зависящие от эндорфинов модели поведения, которые возникают при принятии этого препарата.

Даже если принимать налтрексон с алкоголем, зависимость уходит постепенно, прогрессирующим образом. У людей алкоголиков результат проявляется не сразу. На Рис. 6 показано сходство результатов, полученных при исследовании людей-алкоголиков и лабораторных крыс. В обоих случаях препарат действовал гораздо эффективнее, чем плацебо, в сочетании с приёмом алкоголя, делая возможным отвыкание, но не при абстиненции, т. к. при этом отвыкание не было возможно. Нижняя часть Рис. 6 иллюстрирует эффективность метода Синклера (Налтрексон + Алкоголь = Излечение) в сравнении с отсутствием эффективности налтрексона, принимаемого при абстиненции. Финские учёные провели 2 параллельных клинических исследования с использованием плацебо. В одном из них пациентам разрешалось употреблять алкоголь, и процесс выпивки контролировался. В другом – пациентам было сказано воздержаться от приёма алкоголя, но принимать препарат. Оказалось, что налтрексон, принимаемый перед контролируемым приёмом алкоголя, даёт намного лучшие результаты, чем при абстиненции, и чем плацебо (напр., неактивная таблетка сахара) при контролируемом приёме алкоголя. Те, кто стремится к контролируемому принятию алкоголя и, в то же время, принимает плацебо, имеют наибольший шанс вернуться к пьянству. Как говорит по этому поводу организация «Анонимные алкоголики», «социальная выпивка» – это недостижимая цель для алкоголика, не принимающего налтрексон. Но если принимать налтрексон и не переставать пить, всё будет иначе. В этом случае контролируемое принятие алкоголя становится реальной целью. Налтрексон + Алкоголь – вот формула успеха данного препарата. При фармакологическом отвыкании, т. е. при реализации формулы Налтрексон + Алкоголь, человек контролирует приём алкоголя до тех пор, пока он выполняет то, что в Разделе 2 называется «Шаг 5», или «Золотой шаг», т. е. никогда не позволяет себе выпить, не приняв лекарство. Многие пациенты говорят после 1–2 месяцев лечения, что могут вообще не пить, а те, кто продолжает пить, пьют умеренно. Финские учёные провели катамнестическое исследование через 3 года после начала курса лечения. Оказалось, что пациенты, продолжающие принимать налтрексон перед выпивкой, теперь в среднем пьют не чаще, чем 1,5 раза в неделю, причём не более 4-х раз за вечер.

Клинические исследования финских учёных и предыдущие лабораторные исследования показали, что при абстиненции налтрексон даёт менее высокие результаты, чем плацебо. Почти идентичные графики были получены при клинических исследованиях алкоголизма в Йельском университете и в проведённых в Техасском университете клинических исследованиях налтрексона для лечения кокаиновой зависимости.

Приведённые здесь результаты клинических испытаний степень снижение степени рецидивов пьянства. Это – главная мера успешного действия налтрексона. Главной причиной является отсутствие отвыкания, пока пациент не начнёт активно принимать налтрексон. В большинстве же других исследований сначала осуществлялась детоксикация больного, а затем уже начинался курс лечения. После этого и перед первой выпивкой пациенты, принимающие налтрексон, чувствовали себя не лучше, чем принимающие плацебо. Соответственно, во всех этих испытаниях налтрексон не способствовал задержке рецидива до первой повторной выпивки. Но после того, как пациент снова принимал алкоголь, налтрексон сильно задерживал рецидив запоя.

Многие лабораторные исследования приводили к разработке метода лечения алкогольной зависимости. Но вот что интересно: Синклер Указывает на ещё одно важное исследование, причём не на крысах. По сообщению д-ра Дона Шумского, профессора психологии, у которого Синклер учился в университете Цинциннати, этот эксперимент был поставлен на самом Шумском.

Шумский читал студентам лекции о закреплении, привыкании и отвыкании. В один прекрасный день студенты решили проверить то, чему учил их профессор. Они решили изменить модель поведения Шумского путём усиленного привыкания с последующим отвыканием. В течение первых 30-та минут лекции студенты закрепляли модель поведения Шумского: когда он шёл влево, каждый из них поднимал голову. При этом они улыбались, делая вид, что им интересно то, что он говорит. А когда он двигался вправо или стоял на месте, они всего этого не делали. Результат был отличным. По истечении получаса у Шумского закрепилась привычка двигаться в левую часть аудитории, и в конце концов попытался втиснуться всем своим грузным телом в оконную нишу в левом углу классной комнаты. В следующие 20 минут студенты сменили тактику: теперь они не поощряли пребывание Шумского в левой части аудитории. В конце концов он вышел оттуда и перешёл в середину помещения.

После лекции студенты рассказали Шумскому о своём «эксперименте». Он вспомнил, что, находясь в левой части комнаты, хотел сесть на подоконник, не осознавая при этом, что происходит.

«Я заметил, что сегодня вы все более внимательны, но подумал, что вам просто нравится моя лекция», – сказал профессор.

Что же показал этот эксперимент?

Закрепление сильно влияет на поведение человека на бессознательном уровне. Шумский не осознавал, что хочет идти в левую часть комнаты, не осознавал, что стремится к получению удовольствия. Но при этом очень хорошо усвоил данную модель поведения.

Отвыкание, вызванное предотвращением предыдущего закрепления, производит ещё более сильный эффект: оно устраняет приобретённую модель поведения. Отвыкание также действует на бессознательном уровне: Шумский не имел осознанного понимания того, что у него происходит отвыкание. И не принял осознанного решения больше не идти в левую часть комнаты. И тем не менее, приобретённая модель поведения ушла.

Так же, как алкоголизм приобретается через закрепление посредством высвобождения эндорфинов в мозгу при потреблении алкоголя, его можно устранить благодаря блокированию закрепления путём принятия налтрексона при продолжении принятия алкоголя. Это и есть отвыкание. Оно не является результатом осознанного решения, и многие люди могут даже не отдавать себе отчёт в том, что происходит.

Наконец, много лет спустя после того, как Синклер начал свои эксперименты, его формула Налтрексон + Алкоголь помогает людям избавиться от пристрастия к алкоголю. Нечасто учёному удаётся дожить до практической реализации своих идей. А Синклер собственными глазами видел спасённые жизни, лично общался со многим благодарными людьми, членами их семей. Польза, приносимая налтрексоном при лечении алкоголизма, была признана в 2006 г., когда в журнале Journal of the American medical Associationбыли обнародованы результаты самого большого в истории изучения алкогольной зависимости. Метод Синклера был внедрён в нескольких клиниках за пределами Финляндии, в т. ч. в США. Но, к сожалению для многих больных и членов их семей, этот метод до сих пор не приобрёл должного распространения. Хотя он и является довольно новым, основан он на консервативных научно-медицинских методиках и должен быть широко доступен как надёжное средство от алкоголизма.

В многочисленных научных публикациях Синклер убедительно изложил суть своего метода: препарат действует эффективно только при приёме за час до выпивки. Приведённые им результаты лабораторных исследований показали, что это – первое в истории поистине эффективное средство лечения алкоголизма. Первые два клинических испытания – в университете Пенсильвании и Йельском университете – продемонстрировали эффективность налтрексона. Более того, результаты обоих исследований подтвердили вывод о том, что эффективность налтрексона достигается, только если пациент продолжает пить, но не при абстиненции (см. Главу 3.) На основании теории, результатах лабораторных опытов над животными, клинических исследований и изучения людей-алкоголиков, правильно принимавших налтрексон, можно было ожидать, что вопрос с применением формулы Налтрексон + Воздержание (т. е. отсутствие отвыкания) будет снят по крайней мере в 1992 г., после обнародования результатов клинических исследований, или в 1999 г., после того, как финские учёные опубликовали результаты клинических исследований, подтверждающих ранее сделанные выводы.

Но нет. Учёные продолжали проводить клиническое изучение Налтрексона в условиях абстиненции. Так, исследованию подверглись 63 алкоголика – пациенты стационарного отделения лечебного центра. Результат был негативным. В других исследованиях пациентов сначала подвергали детоксикации, а затем давали налтрексон без последующего приёма алкоголя. Снова и снова оказывалось, что налтрексон ничего не давал до тех пор, пока пациенты снова не начинали пить. Как и предсказывал Синклер, налтрексон не помогал увеличить промежуток времени до следующего приёма алкоголя пациентом, прошедшим детоксикацию. При принятии этого препарата очевидна абсолютная необходимость принимать алкоголь.

И всё же, несмотря на публикацию к 2000 г. 18 статей и отчётов о клинической неэффективности налтрексона в сочетании с абстиненцией и ещё двух аналогичных публикаций по поводу налмафена, ещё одна группа видных учёных Йельского университета провела широкомасштабное исследование методики Налтрексон + Абстиненция, в котором участвовали 627 пациентов. Учёные изучали в первую очередь ранее опровергнутую идею: принимать налтрексон, но отказаться при этом от алкоголя. Ясно, что результаты были удручающие.

Сначала пациенты, как им и рекомендовали, принимали препарат и воздерживались от алкоголя, но не видя улучшений, бросали курс лечения, снова начинали пить, но препарат уже не принимали. Это и понятно, ведь налтрексон никак не понизил из алкогольную зависимость.

К сожалению, пациенты, которым врачи рекомендуют бросить пить и при этом принимать налтрексон, перестают принимать его, как только возобновляют выпивки, т. к. результат такой комбинации – самый плохой. В начале курса лечения у них наблюдается высокая мотивация, и обе инструкции они выполняют охотно: каждый день принимают налтрексон и отказываются при этом от алкоголя. Возможно, они принимают налтрексон за антабьюз. Что касается антабьюза, его действительно нельзя принимать при употреблении алкоголя, т. к. сочетание алкоголя с антабьюзом приводит к очень неприятным, иногда даже фатальным последствиям. Но что касается налтрексона, если принимать его и продолжать выпивать, отвыкание не наступит.

Первый возврат к употреблению алкоголя приводит к чрезвычайно существенному закреплению, в результате чего страсть к алкоголю и объём его потребления повышаются как никогда. Это – следствие фармакологически усиленного привыкания, о котором ранее было сказано как об одном из открытий, сделанных Синклером, способствовавших успеху его методики. При правильном использовании фармакологически усиленного привыкания оно может оказать большую помощь алкоголику в привыкании к иной модели поведения. Но оно может иметь и пагубные последствия в случае формулы Налтрексон + Отсутствие алкоголя. Вот почему, в частности, в клинических исследованиях финских учёных (Рис. 6), результаты группы Налтрексон + Воздержание были ниже, чем у группы Плацебо

+ Воздержание. Исследования, проводимые в неправильном направлении, как, например, это, просто-напросто задерживают получение больными реальной помощи. Они стоят человеческих жизней и никак не облегчают травм, вызванных пристрастием к алкоголю. Это как проведение клинического исследования, в котором вакцину от полиомиелита давали уже после того, как человек заболел полиомиелитом. Но вакцины так не работают. Если их принимали таким образом, то можно было бы сделать ошибочный вывод, что вакцина от полиомиелита бесполезна, её никогда официально не утвердили бы, и тысячи людей становились бы жертвой этого заболевания. А ведь вакцина даёт ожидаемый результат только при правильном применении. То же самое относится к формуле Налтрексон + Алкоголь = Излечение. Исследования, подразумевающие абстиненцию при параллельном приёме лекарственного препарата, обречены на провал, поэтому исследователи сделали вывод, что налтрексон бесполезен при лечении алкоголизма. Хуже того, врачи и клиницисты, работающие с алкоголиками, читают об отрицательных результатах и делают для себя вывод о неэффективности налтрексона. Очевидно, это одна из причин того, что в США мало кто из алкоголиков принимают этот препарат.

Есть одно важное отличие «пациентов Синклера» от «традиционных». Люди, которых лечат одним из традиционных методов, покажут оптимальные результаты в самом начале курса, но затем результаты пойдут вниз. Типичный график результатов лечения традиционными методами называется «Кривая выживания». Он показывает постоянно уменьшающееся число пациентов, с течением времени остающихся в программе, т. е. не вышедших из неё и не вернувшихся к употреблению алкоголя.

Эти графы бесполезны для тех, кто лечится по методу Синклера, т. к. эти люди движутся в противоположном направлении: их результаты со временем только улучшаются. В первую неделю они все пьют. Затем уровни тяги к алкоголю и объёма выпитого понижаются.

Результаты научных исследований показывают, что фармакологическое отвыкание помогает полностью избавиться от алкогольной зависимости. Её простая формула, Налтрексон + Алкоголь = Излечение, подразумевает, что человек будет продолжать потреблять алкоголь, параллельно принимая налтрексон для блокирования закрепления в мозгу, вызванного высвобождаемыми алкоголем эндорфинами.

Теперь причины эффективности и жизненности метода Синклера стали вам яснее.