Книга: Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе
Назад: 1. Когда неудача немыслима
Дальше: 3. Почему системы безопасности кусаются

2. «Банковское дело сложнее всех атомных электростанций, которые я когда-либо изучал»

Для большинства банкиров между банками и ядерными реакторами нет никакой связи. Но для специалистов, которые занимаются изучением техногенных катастроф, таких как аварии на «Тримайл-Айленде», на «Пайпер альфе», в Бхопале или гибель «Челленджера», т. е. для инженеров, психологов и даже социологов, эта связь очевидна. Джеймс Ризон, психолог, который всю жизнь изучал влияние человеческого фактора в авиации, медицине, на море и в промышленности, считает крах банка Barings очень показательным случаем. Barings был старейшим лондонским коммерческим банком, но в 1995 г. он рухнул после 300 лет успешной работы. Один из его сотрудников, Ник Лисон, потерял значительные суммы денег, совершая не разрешенные никем рискованные сделки с банковским капиталом. Он единолично разрушил банк, воспользовавшись тем, что вышестоящее начальство недостаточно его контролировало.
«Когда я разговаривал с банкирами и говорил им о рисках и ЧП, они относились ко мне, как к человеку, который колотит в рельс, – рассказывал мне Ризон. – По-настоящему они поняли, что такое риск, когда произошло ЧП по имени Ник Лисон».
Еще один специалист по катастрофам, который не сомневается в верности такой параллели, – это Чарльз Перроу, почетный профессор социологии Йельского университета. Он убежден в том, что банкиры и банковские регуляторы могут и должны уделять внимание технике и психологии безопасности. Перроу известен как автор книги «Обыденные катастрофы» (Normal Accidents), появившейся после аварии на «Тримайл-Айленде» и перед событиями в Чернобыле. В книге исследуется динамика катастроф и утверждается, что в определенных системах они неизбежны, или «обыденны».
Для Перроу такими системами являются те, что одновременно сложны и жестко связаны. Жестко связанный процесс характеризуется тем, что, если он начат, то его трудно или невозможно остановить, как, например, поднимающийся в печи хлеб. Гарвардский университет, наоборот, не относится к жестко связанным системам, он просто сложен. Изменение в предоставлении американских студенческих виз, или новая правительственная схема финансирования научных исследований, или появление модной книги по экономике, физике или антропологии, или научные споры могут иметь для Гарвардского университета непредсказуемые последствия и запустить множество неожиданных реакций, но ни одна из них не может быстро выйти из-под контроля и полностью разрушить университет.
Пока что в этой книге рассматривались сложные, но слабо связанные системы, такие же, как Гарвардский университет. Сама сложность таких систем обрекает их на неудачи, и искусство быть успешным заключается в том, чтобы извлекать из них пользу.
Но что, если система сложна и одновременно жестко связана? Сложность означает наличие множества путей, ведущих к неудачам. Жесткие связи означают неизбежность непредсказуемых последствий, которые распространяются столь быстро, что не удается адаптироваться к неудаче или испробовать что-то другое. На «Пайпер альфе» первый взрыв мог бы не оказаться роковым, но он разрушил диспетчерскую, затруднив таким образом эвакуацию персонала и не позволив отключить систему, блокировавшую работу пожарных насосов. Бригада, работавшая на платформе, успела перекрыть подачу нефти и газа, но трубопроводы были так сильно повреждены, что утечки продолжались. Это и привело к сильнейшему пожару. Каждое взаимодействие было неожиданным. Многое случилось за считаные минуты после первоначальной ошибки. Времени на реагирование не оставалось.
Для таких людей, как Джеймс Ризон или Чарльз Перроу, мало просто изучать подобные катастрофы. Необходимо извлекать из них уроки, чтобы знать, какие ловушки расставляют нам сложные и жестко связанные системы и как психологически и организационно подготовиться к тому, чтобы в них не попадать. Вряд ли можно найти человеческое изобретение, которое было бы столь сложным и столь жестко связанным, как банковская система. Чарльз Перроу говорит, что «банковское дело сложнее всех атомных электростанций, которые я когда-либо изучал». Но если бы банки и банковские регуляторы уделяли должное внимание опыту экспертов по промышленной безопасности, какой урок они могли бы извлечь?
Назад: 1. Когда неудача немыслима
Дальше: 3. Почему системы безопасности кусаются